Рак тела матки дифференциальная диагностика

Диагностика рака тела матки имеет свои особенности и нередко бывает сложной. В отличие от рака шейки матки рак тела матки является поражением внутреннего органа, недоступного наружному осмотру и скрытого от глаза исследователя. Поэтому диагностика этого заболевания должна быть комплексной.

При подозрении на рак тела матки обязательно учитывают:

Данные анамнеза (бесплодие, наличие дисфункциональных маточных кровотечений в прошлом, позднее наступление менопаузы, боли внизу живота, кровянистые выделения с неприятным запахом, лимфорея);

Сопутствующую патологию (ожирение, гипертоническая болезнь, диабет).

Результаты бимануального исследования: матка при бимануальном исследовании обычно несколько увеличена в размерах, но и бывает атрофичной, с неровной, бугристой поверхностью. Иногда наблюдаются асимметрия матки и неравномерность ее консистенции.

Результаты УЗИ исследования, которое позволяет визуализировать размеры новообразования, наличие прорастания в окружающие ткани и органы;

Диагностическое выскабливание с последующим отправлением материала из полости матки на гистологию;

Гистероскопия с биопсией эндометрия;

Кровь на онкомаркеры (ТБГ); Из дополнительных методов необходимо использовать:

Рентгенография грудной клетки;

Рентгенография желудка и ДПК/ФГДС;

Дифференциальная диагностика рака тела матки

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с патологическими состояниями гениталий, имеющих сходную симптоматику: кольпитом, раком шейки матки, дисфункциональными маточными кровотечениями, фибромиомой, саркомой матки, хорионэпителиомой, гормонально-активными опухолями яичников, раком маточных труб и некоторыми другими. Многие из этих заболеваний могут быть как самостоятельными, так и сопутствовать раку тела матки.

При наличии кольпита, особенно у женщин пожилого и старческого возраста, находящихся в периоде менопаузы, необходимо помнить, что рак эндометрия может проявляться не только различного рода кровянистыми выделениями, но и белями. Поэтому необходимо полное цитологическое обследование (аспирационная биопсия содержимого полости матки и соскоб из цервикального канала) для выделения атипичных клеток.

При дифференциальной диагностике рака шейки матки и тела матки учитывают возраст больной и сомато-функциональные особенности организма, характерные для больных раком тела матки (пикническое телосложение, ожирение, сопутствующая патология), результаты наружного осмотра гениталий и данные исследования шейки матки с помощью зеркал и проведение ряда тестов.

Симптоматика, характерная для рака тела матки, может наблюдаться при дисфункциональных маточных кровотечениях детородного и климактерического периодов. В основе последних нередко лежат предраковые заболевания эндометрия (полипы). Полное цитологическое обследование с изучением соскоба эндометрия позволяет уточнить или отвергнуть предполагаемый диагноз.

Как было указано, рак тела матки может сочетаться с фибромиомой матки, поэтому дифференциальная диагностика этого заболевания с карциномой эндометрия имеет большое практическое значение. У больной фибромиомой матки целесообразно проводить не только зондирование, но и ее полное цитологическое обследование или фракционное выскабливание с последующим гистологическим изучением соскоба. При быстром росте отдельных узлов опухоли, ухудшении общего состояния больной и появлении анемии речь может идти о саркоме матки.

Рак тела матки (рак эндометрия) — это злокачественная опухоль, вызванная ростом патологических клеток эндометрия, оболочки, покрывающей внутреннюю полость матки. Это заболевание также называют раком матки или раком эндометрия. Примерно в 8% случаев, выявляется редкий тип опухоли матки — саркома матки. Она возникает, когда опухоль появляется в миометрии, мышечной ткани органа.

В последнее десятилетие рак тела матки занимает лидирующие позиции среди онкологических заболеваний женских половых органов. Более чем в 80% случаев он диагностируется у пациенток в пери- и постменопаузе, однако встречается и у женщин моложе 40 лет.

Факторы риска рака эндометрия

Большинство пациентов с опухолями тела матки страдает обменными нарушениями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, повышенным артериальным давлением.

• повышенная масса тела (ожирение)
• отсутствие беременностей
• поздняя менопауза
• сахарный диабет
• гормональная заместительная терапия.

Однако, несмотря на сложность патогенетического механизма развития злокачественного процесса, рак тела матки выявляется на ранних стадиях благодаря доступным современным методам исследований.

Симптомы и первые признаки рака тела матки

Одним из основных проявлений рака эндометрия являются выделения из половых путей с примесью крови, тянущие боли внизу живота. При этом большинство пациенток чувствуют себя здоровыми. Важно понимать, что после наступления менопаузы любые кровянистые выделения из половых путей считаются патологией.

До наступления климакса заподозрить заболевание возможно, если менструации стали более обильными или есть кровомазанье в межменструальный период. При появлении данных симптомов необходимо обратиться к врачу гинекологу-онкологу. Только онкогинеколог сможет после квалифицированного осмотра назначить необходимо важные для диагностики рака тела матки методы исследования.

Диагностика рака эндометрия

Во время гинекологического осмотра врач может определить изменение формы, плотности, размера матки и заподозрить заболевание. Более точным методом считается ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. При выявлении патологии полости матки необходимым является выполнение биопсии эндометрия.

После выполненной биопсии полученный материал отправляется на гистологическое исследование. Если выявляются опухолевые клетки, то необходимо проведение дополнительного обследования для постановки стадии рака тела матки и определения индивидуальной тактики лечения.

• Рентгенографии органов грудной полости
• Магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза
• Компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости

Исследование онкологических маркеров в сыворотке крови не является достоверным способом диагностики рака тела матки, хотя уровень маркера CA-125 может повышаться.

На основании проведенного обследования выставляют клиническую стадию заболевания (рисунок 1):

Рис. 1. Стадии рака тела матки (FIGO CANCER REPORT 2012)

Выделяют 4 стадии рака эндометрия:

• I стадия : Опухоль ограничена телом матки.
• II стадия : Опухоль распространяется на шейку матки, но не распространяется за пределы матки.
• III стадия : Опухоль выходит за пределы матки, с поражением придатков матки/ влагалища/ околоматочной клетчатки и/или тазовых лимфатических узлов.
• IV стадия : Опухоль прорастает в близлежащие органы: мочевой пузырь и/или прямую кишку. Или же раковые клетки, образуя метастазы, поражают органы, расположенные вне малого таза — печень, легкие или кости.

Лечение рака тела матки

Ведущим и эффективным методом лечения рака тела матки является хирургический. Объем вмешательства определяется для каждой пациентки индивидуально в соответствии со стадией заболевания. Операция включает в себя удаление матки с придатками (маточные трубы и яичники) и регионарных лимфатических узлов. (рисунок 2).

Данный объем хирургического лечения является абсолютно радикальным.

С клинической точки зрения объемы хирургических вмешательств, выполняемых в онкогинекологии, не сопоставимы с операциями при доброкачественных заболеваниях, и требуют очень высокой квалификации и опыта хирурга. Тем не менее, в ведущих онкологических клиниках нашей страны лапароскопические операции не являются редкостью.

Рис. 3– положение троакаров при выполнении лапаросокпического вмешательства при раке тела матки.

На рисунке 4 представлен вид удаленной матки с придатками и регионарные тазовые лимфоузлы. В матке определяется опухоль, занимающая практически всю ее полость.

Рис.4 операционный макропрепарат (матка с правыми и левыми придатками, правыми и левыми подвздошными лимфатическими узлами).

Лапароскопические операции могут быть выполнены пациенткам любого возраста и предпочтительны женщинам с повышенной массой тела, так как косметический эффект после видеоэндоскопических вмешательств позволяет избежать множества осложнений со стороны послеоперационной раны.

Лапароскопия характеризуется значительно низкой частотой послеоперационных осложнений, что крайне важно для пациенток с серьезными сопутствующими заболеваниями органов сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем. Благодаря этому сокращаются сроки пребывания пациенток в стационаре. Качество жизни пациенток после лапароскопических вмешательств значительно выше, что обусловлено быстрым восстановлением после операции, хорошим косметическим эффектом.

Выполненные лапароскопические операции у пациенток раком матки не ограничивают показания для проведения необходимого послеоперационного лечения лучевой терапией и способствуют сокращению сроков до ее начала, что крайне важно для эффективного комбинированного лечения данного заболевания.

• Радиотерапевтический метод лечения
• Химиотерапевтический метод лечения
• Гормональная терапия

При проведении лучевого лечения возможны осложнения, связанные с попаданием в зону облучения смежных органов: мочевого пузыря и толстого кишечника.

При проведении химиотерапии не исключены выпадение волос, тошнота, рвота, слабость.

Прогноз заболевания и динамическое наблюдение

Злокачественные опухоли тела матки начальных стадий можно отнести к заболеваниям с относительно благоприятным прогнозом. По данным госпитальных регистров, общая 5-летняя выживаемость больных раком тела матки, получивших лечение в ведущих мировых клиниках, достигает практически 80% (рисунок 5).

Рис. 5. Общая 5-летняя выживаемость больных раком эндометрия (Annual report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer FIGO, 2006)

После завершения лечения пациенту необходимы контрольные визиты к врачу онкологу-гинекологу и регулярные обследования для исключения возврата заболевания.

Авторская публикация:
СМИРНОВА ОЛЬГА АЛЕКСЕЕВНА
врач-онколог, акушер-гинеколог
НИИ онкологии им Н.Н. Петрова

Немалые трудности может представить отличие фибромы от рака тела матки в случае глубокого прорастания злокачественной опухоли в мышцу и, в особенности, на брюшинный покров ее и на окружающие органы. Это ведет нередко к заметному увеличению и деформации матки; она может представляться плотной, бугристой, малоподвижной из-за сращений с окружающими органами. Клинико-анатомическая классификация рака тела матки , разработанная в СССР, рассматривает 4 стадии заболевания.

I стадия: рак тела матки ограничен пределами эндометрия. При этом может не обнаруживаться никаких пальпаторных изменений.

II стадия может представляться в следующих трех вариантах:

• рак с инфильтрацией миометрия;
• рак тела матки с инфильтрацией параметрия на одной или обеих сторонах, не доходящей до стенки малого таза;
• рак тела матки с переходом на шейку матки.

Пальпаторные данные в смысле величины, плотности матки и степени ее подвижности зависят от наличия и степени выраженности того или иного варианта.

III стадия также может проявляться в виде трех вариантов:

• рак тела матки с инфильтрацией параметрия на одной или обеих сторонах, переходящей на стенку таза;
• рак тела матки с метастазами в регионарные лимфатические узлы, в придатки, во влагалище;
• рак тела матки с прорастанием в брюшину, но без вовлечения близлежащих органов.

При раке III стадии вполне возможны диагностические ошибки, связанные с увеличением, неравномерной плотностью и неровностью матки, что может, как уже говорилось, симулировать фиброматозную опухоль, а увеличенные придатки – воспалительное поражение (аднекстумор), в то время как инфильтрация в параметрии легко принимается за обусловленную воспалительным процессом (параметрит). Это значительно повышает процент клинически операбельных больных.

Из органов половой системы чаще метастатическим путем поражаются придатки (трубы и яичники). Наиболее часто метастазы наблюдаются в регионарных лимфатических узлах (тазовые и нижние люмбальные узлы). При прорастании опухоли в стенки матки в процесс быстро вовлекается клетчатка параметрия, а нередко и брюшинный покров с фиксацией к опухоли прямой кишки и мочевого пузыря, а иногда и кишечных петель.

Из вышесказанного ясно, что применяемая в настоящее время в большинстве отечественных клиник классификация рака матки, рассматривающая 4 стадии процесса, в зависимости от степени его распространения как в половом аппарате, так и в окружающих органах, страдает рядом существенных недостатков.

Как справедливо указывает Я. В. Бохман (1972), серьезные сомнения вызывает трактовка Тх как первой стадии заболевания, когда предполагается, что рак тела матки ограничен пределами эндометрия. Дело в том, что фактически в огромном большинстве случаев имеет место прорастание опухоли в миометрий(по Я. В.Бохману, из 212 случаев предполагавшейся I стадии рака тела матки только в 10,4% случаев было установлено отсутствие прорастания новообразования в миометрий). По более совершенной классификации TNM регионарными лимфатическими узлами (N) рака тела матки считаются интраабдоминальные поддиафрагмальные лимфоузлы. Однако подобное обозначение интраабдоминальных лимфатических узлов представляется, по обоснованному мнению Я. В. Бохмана, малоубедительным и весьма неопределенным. Более целесообразным следовало бы считать отнесение символа N только к тазовым (наружным подвздошным, запирательным и внутренним подвздошным) лимфоузлам.

IV стадия проявляется в двух вариантах:

• рак тела матки с прорастанием брюшины и переходом на мочевой пузырь, на прямую кишку или на припаянные другие отделы кишечника;
• рак тела матки с отдаленными метастазами.

В этих случаях, как и при III стадии, легко возможны диагностические ошибки.

На основании гистологических данных необходимо разделение раковых опухолей на 2 группы: а) анапластические опухоли и б) опухоли, показывающие различную степень дифференцировки (А. И. Серебров).

Для определения категорий должны быть использованы общие принципы, приложимые к классификации рака шейки матки – система TNM.

Течение заболевания при раке тела матки относится к относительно наиболее благоприятным среди всех остальных локализаций рака половых органов, что объясняется обычно медленным течением этих опухолей и менее.

Указанная классификация рака тела матки по стадиям и по системе TNM предусматривает установление степени распространения процесса до начала лечения, что особенно важно, так как в 20–30% случаев клинические наблюдения показывают расхождение предоперационного заключения с заключениями, сделанными на основании исследования операционных препаратов.

Многих ошибок в установлении степени распространения опухоли можно избежать при сочетанном применении гистероцервикографии и лимфангиографии до начала лечения. Особенно большое значение имеет метод прямой лимфографии , который, по данным Я, В. Бохмана, в 85,9% позволил правильно оценить состояние регионарных лимфатических узлов. Этот метод имеет также существенное значение для выявления отдаленных метастазов.

В последнее время для диагностики рака тела матки стал применяться радиоизотопный метод. По В. Н. Серову и соавт., исследуемой больной дают внутрь раствор радиоактивного фосфора Р32; на вторые или третьи сутки проводят радиометрию полости матки с помощью миниатюрного маточного зонда-счетчика.

Датчик счетчика размером в 1 см находится на конце зонда. Вначале измеряют радиоактивность в цервикальном канале, и полученную величину принимают за 100% . Затем счетчик вводят до дна матки и по мере извлечения его измеряют радиоактивность на каждом сантиметре полости матки. Последнее измерение производят в сводах влагалища, что является контролем для исключения патологии в цервикальном канале, так как в норме накопление Р32 в слизистой свода влагалища такое же, как и в слизистой цервикального канала.

При наличии злокачественной опухоли тела матки отмечалось резкое очаговое усиление радиоактивности .

Г. М. Савельева и соавт., проведя сравнительную оценку некоторых методов диагностики рака и предраковых состояний эндометрия, подчеркивают повышенное накопление радиоактивного Р82 в тканях с интенсивным ростом; этим и объясняется увеличение числа импульсов в теле матки по сравнению с таковым в шеечном канале.

При аденокарциноме эндометрия накопление Р32 составляло в среднем 427 ±22,1%; однако, в единичных случаях при наличии некротических изменений в опухоли содержание изотопа не превышало нормы. Сопоставив результаты сцинтиграфии при доказанном или предполагаемом раке эндометрия с другими принятыми в практике методами (цитологическое исследование аспирата, гистологическое исследование соскоба, и др.), авторы пришли к заключению, что радиоизотопный метод может быть использован для диагностики не только злокачественного процесса, но и предраковых состояний эндометрия (аденоматоз, выраженная гиперплазия, полипоз). В комплексе с цитологическим и гистологическим методами радиоизотопное исследование дает важные данные для выяснения степени риска возникновения ракового процесса при патологии эндометрия, а отсюда и для решения вопроса о дальнейшем ведении больных.

Согласно опубликованным данным, радиоактивный метод является нетравматичным, безболезненным и безопасным (Г. А. Зедгенидзе, Г. А. Зубровский). Он дает представление как о локализации процесса, так и о характере его. Достоинством метода является возможность применения его в поликлинических условиях. Точность метода составляет 85–95% (Ю. Ю. Табакман, 1969).

В ряде публикаций сообщается о нередком совпадении развития рака тела матки в возрасте до 40 лет у женщин, страдающих синдромом Штейна – Левенталя. Так, Jackson, Dockerty (1957) описали 43 наблюдения склерокистоза яичников, среди которых 16 сопровождались гистологически доказанным раком эндометрия. Я. В. Бохман (1972) установил в 9 из 26 случаев рака тела матки одновременное сочетание его с синдромом Штейна – Левенталя, когда было произведено детальное исследование состояния яичников в удаленном препарате. Все эти больные были в возрасте до 45 лет.

Вопрос о частоте сочетания рака тела матки и синдрома Штейна – Левенталя до последнего времени оставался мало изученным. Если применительно к общему числу 282 больных раком тела матки, подвергшихся оперативному лечению, он составлял, по Я. В. Бохману, 3,2%, то среди женщин до 45 лет он оказался значительно больше, а именно у каждой третьей больной указанного возраста.

Изучение менструальной функции этих больных показало, что у большей части из них нарушения месячных начались до 15 лет, эндометрий у большинства больных в течение многих лет подвергался пролиферативным воздействиям в условиях полного или частичного выпадения овуляции (78% страдали вторичной аменореей или же опсоменореей, а 12,7% – опсоменореей в сочетании с маточными кровотечениями) (А. С. Слепых).

По Я. В. Бохману, сочетание синдрома Штейна – Левенталя и рака тела матки является не случайным , а скорее результатом некоторых общих патогенетических особенностей организма больных, страдавших комплексом указанных заболеваний: они могут быть сведены к комбинации нарушений овуляции и метаболизма жирового и углеводного обмена. Таким образом, обоснованно заключение, что синдром Штейна – Левенталя является одним из факторов, создающих предрасположенность к заболеванию раком тела матки.

С точки зрения дифференциальной диагностики и более широкого понимания патогенеза рака тела матки, который чаще всего развивается в климактерии и особенно в период менопаузы, заслуживает внимания монография Я. В. Бохмана (1972).

Знакомство с приводимыми данными настораживает врача, помогая правильно оценить даже слабые признаки подозреваемого рака тела матки при учете указанных эндокринно-обменных расстройств у обследуемых женщин.

В частности, установленная высокая частота гиперпластических процессов, отмеченных в эндометрии и яичниках у больных раком тела матки, а также анализ сочетаний рака матки с феминизирующими опухолями яичников в менопаузе или с синдромом Штейна – Левенталя в репродуктивном возрасте свидетельствуют об определенной роли длительной пролиферации эндометрия без последующей секреторной трансформации в возникновении предраковых состояний и рака эндометрия. Нарушения овуляции, гиперпластические состояния тека-ткани яичников и нарушения метаболизма жиров и углеводов указывают на патологические изменения механизмов гипоталамической регуляции этих процессов как имеющих значение в патогенезе рака тела матки.

Однако имеются и достаточные основания говорить о существовании 2 основных патогенетических вариантов рака тела матки. При I варианте у 60–70% больных женщин с установленными упомянутыми многообразными нарушениями функции яичников, жирового и углеводного обмена и гиперпластическими процессами в яичниках, эндометрии и миометрии наиболее часто выявляются высокодифференцированные и незрелые формы железистого рака, причем клиническое течение заболевания сравнительно благоприятное. При II варианте (30–40% больных) эндокринно-обменные нарушения либо не выявляются, или выражены нечетко. Характерным является сочетание фиброза стромы яичников с атрофией эндометрия в участках, не пораженных опухолью; чаще встречаются железисто-солидные и солидные раки с лимфогенными метастазами, причем клиническое течение болезни у этих женщин менее благоприятное.

Анатомическую зону регионарных метастазов рака тела матки составляют в основном тазовые лимфатические узлы. Лимфо-гематогенное и имплантационное метастазирование отмечается только при значительном местнорегионарном распространении опухоли.

Частота возникновения регионарных лимфогенных метастазов рака тела матки (свыше 17% при I стадии, установленной до операции) в значительной мере определяется снижением степени дифференцировки опухоли и тем или иным прорастанием ее в миометрии. Сочетание клинических методов исследования с применением гистероцервикографии и лимфографии позволяет уточнить общие особенности организма и местнорегионарное распространение опухоли. Поэтому для выбора индивидуализированного метода лечения и дальнейшего контроля его результатов необходимо применять классификацию по системе TNM.

Вышеприведенные данные свидетельствуют о многообразии форм патологии матки, требующих дифференциальной диагностики.

Хотя распознавание опухолей и опухолевидных образований матки в большинстве случаев вполне удовлетворительно удается на основании комплекса физических, лабораторных, рентгенологических и инструментальных исследований, однако эти данные не всегда позволяют высказаться с полной убедительностью о характере заболевания, в особенности провести дифференциальную диагностику между злокачественными опухолями и другими, незлокачественными заболеваниями матки и ее придатков. В ряде случаев окончательный диагноз устанавливается только после оперативного вмешательства с последующим гистологическим исследованием удаленного препарата.

С этой точки зрения большого внимания заслуживает работа А. И. Емельяновой (1973), которая поставила перед собой задачу улучшения диагностики путем применения математических и кибернетических методов для распознавания патологических процессов, касающихся заболеваний матки. В список подлежащих диагностике заболеваний матки было включено 23 различные нозологические формы, из которых 11 относились к миомам различной локализации, 5 представляли собой сочетание миомы с другими заболеваниями, в том числе и злокачественными.

В перечне заболеваний, требующих дифференциальной диагностики, указаны также состояния, связанные с беременностью: пузырный занос, неполный аборт, плацентарный полип, а также шеечная беременность, при которой, несмотря па редкость подобной локализации, неоднократно допускались серьезные диагностические ошибки. Наконец, в число нозологических форм, заслуживающих распознавания с помощью ЭВМ, были включены и такие редкие заболевания, как аномалии развития матки и туберкулез эндометрия. Хотя последние две формы не относятся к опухолям или опухолевидным образованиям тела матки, однако в клиническом отношении они подчас вызывают диагностические ошибки из-за весьма нередких нарушений менструальной функции и болей внизу живота, т. е. жалоб, которые столь обычно предъявляются больными, страдающими опухолями матки, эпдометриозом и другими видами патологии.

С применением ЭВМ была проведена дооперационная диагностика заболеваний матки у 153 больных, из которых большинство (112) были в возрасте от 31 до 50 лет.

Поскольку все наблюдаемые больные были подвергнуты оперативному лечению, имелась возможность сравнить дооперационную диагностику, клиническую и машинную, с истинным диагнозом, проверенным на операции и при последующем тщательном исследовании удаленных препаратов.

С помощью методов клинической диагностики правильный диагноз класса заболеваний был установлен с высокой точностью (96,7%): машина правильно определила наличие заболевания матки в 98,1%. У 74 больных фибромиомой матки клиническая и машинная диагностика дали одинаково точные результаты. Однако из 22 женщин, у которых имелось в 14 случаях сочетание миомы с аденомиозом, правильный клинический диагноз был установлен только у 8, в то время как с помощью ЭВМ правильный диагноз был поставлен у 18.

Значительный интерес представляет распознавание полипоза эндометрия , особенно в преклимактерическом и климактерическом периодах.

Клинически правильный диагноз был поставлен у 5 женщин, между тем как точное распознавание с помощью ЭВМ (до диагностического выскабливания) было достигнуто у 9 из 11 больных.

Большие затруднения, как при клинической, так и при машинной диагностике представляет распознавание саркомы матки. Из 8 больных данной группы по клиническим данным была диагностирована миома матки; при машинной же диагностике у всех обследованных саркома указывалась как один из возможных диагнозов, причем он был правильно установлен у 5 женщин.

Сопоставление результатов клинической и машинной диагностики по всем вышеуказанным нозологическим формам заболеваний матки показало, что клинический диагноз был правильно установлен у 91 больной (59,5%), существенные ошибки допущены у 42 (27,4%) и несущественные – у 20 женщин (13,1%). Правильный машинный диагноз удалось установить у 127 женщин (83%), существенные диагностические ошибки допущены у 18 (11,8%), несущественные – у 8 (5,2%).

Под существенными ошибками автор понимал такие, как определение наличия заболевания придатков вместо опухоли матки, диагностирование доброкачественного процесса вместо злокачественного, неустановление аденомиоза как в чистых случаях, так и при сочетании его с фибромиомой матки.

Проведенные исследования показали, что с помощью машинной диагностики с высокой степенью достоверности удается (до применения дополнительных методов исследования) диагностировать злокачественные опухоли матки, аденомиоз, устанавливать локализацию миоматозных узлов, наличие дистрофических изменений в них и т. д.

Опухоли женских половых органов занимают одно из первых мест среди других злокачественных новообразований. Рак тела матки встречается значительно реже, чем рак шейки матки.
В среднем соотношение между частотой рака шейки и тела матки составляет 1:10. Согласно некоторым данным, особенно зарубежным, в последнее время отмечается тенденция к нарастанию частоты рака тела матки, при этом соотношение обоих заболеваний приближается к 1:5.
Многие исследователи связывают рост частоты рака эндометрия с увеличением продолжительности жизни женщины, улучшением методов ранней диагностики, повышенным интересом к этой патологии в последнее время и, наконец, наметившейся тенденцией к снижению частоты, рака шейки матки.
Рак тела матки является гормонально-зависимой опухолью, и развитие этого заболевания связывают с состоянием гиперэстерогении. Эта точка зрения подтверждается следующими фактами. Довольно часто рак тела матки сочетается с ее фибромиомой, которая обычно развивается на фоне повышенного уровня эстрогенов в организме. Кроме того, рак эндометрия может сочетаться и с гормонпродуцирующими опухолями яичников (текома, гранулезоклеточная опухоль). В анамнезе больных раком эндометрия довольно часто можно выявить длительное применение эстрогенов с лечебной целью. В эксперименте рак тела матки удавалось получить путем длительного введения больших доз эстрогенов.
Среди рака тела матки наиболее часто встречается аденокарцинома - железистый рак различной степени зрелости.
Рак тела матки имеет различную клиническую картину. По сравнению с раком шейки он протекает несколько медленнее. Заболевание встречается в основном в возрасте 50-60 лет, однако в последнее время оно все чаще выявляется у женщин моложе 40 лет. Описаны единичные случаи рака тела матки у девушек и даже у девочек.
Рак тела матки чаще встречается при раннем половом созревании и позднем наступлении климакса, а также у женщин, страдающих бесплодием, функциональными маточными кровотечениями, синдромом Штейна - Левенталя (в анамнезе). Из сопутствующих заболеваний довольно часто выявляются такие болезни, как сахарный диабет, гипертония, нарушение жирового обмена.
Жалобы больных сводятся к появлению белей и кровянистых выделений из половых путей. Бели бывают водянистые или гнойные (при присоединении инфекции). Кровянистые выделения из влагалища обычно появляются после установившейся менопаузы. Кровотечения типа мено- и метро-ррагий имеют место у молодых женщин. Особенно подозрительны в отношении рака меноррагии у молодых женщин. Следует учитывать, что иногда даже однократное кровоотделение может обусловливаться раком эндометрия. Боли являются поздним симптомом заболевания.
Рак тела матки может распространяться на мышечный слой вплоть до серозной оболочки матки, даже по лимфатическим путям и кровеносным сосудам.
Различают регионарные и ретроградные метастазы. Регионарное мета-стазирование происходит по верхнему краю широких связок матки вплоть до подвздошных и люмбальных узлов. Нижний край широких связок и тазовые лимфатические узлы обычно вовлекаются в процесс при раке шейки матки. В последнее время отдельные авторы отмечают, что рак тела матки метастазирует также как и рак шейки матки в тазовые лимфатические узлы (от 15 до 25 - 27% случаев).
Ретроградное метастазирование осуществляется по венам таза, которые не имеют клапанов. Таким путем опухолевой процесс распространяется на слизистую оболочку влагалища и паховые лимфатические узлы.
Если во влагалище при биопсии обнаруживают аденокарциному, то необходимо прежде всего выявить рак тела матки, так как первичный рак влагалища чаще имеет плоскоклеточное строение. Для метастазов рака тела матки характерно расположение узлов опухоли под уретрой.
Отдаленное метастазирование у больных раком тела матки чаще всего происходит в паренхиматозные органы (легкие, печень) и в позвоночник.
В нашей стране принята следующая классификация рака тела матки в зависимости от степени распространенности процесса: I стадия - поражение только эндометрия; II-поражение эндо- и миометрия; III - переход процесса на маточные трубы, яичники, регионарные лимфатические узлы, инфильтрация параметрия; IV - вовлечение в процесс органов малого таза (мочевого пузыря и прямой кишки). Отдаленные метастазы.
В 1966 г. Международный онкологический комитет утвердил классификацию ТНМ, которая охватывает все виды опухолей и используется при раке тела матки.

Профилактика. Профилактика рака тела матки предусматривает своевременное лечение эндокринных заболеваний и отказ от длительного применения высоких доз эстрогенов с лечебной целью. Большое значение имеют массовые профилактические гинекологические осмотры.