Рак печени патологоанатомический диагноз

Варианты написания патологоанатомических диагнозов при некоторых заболеваниях пищеварительной системы.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: К85

Острый геморрагический панкреатит: обширные геморрагии и множественные стеатонекрозы в ткани и капсуле железы, большом сальнике.

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: К80.1

ЖКБ: хронический калькулезный холецистит; холестериновый конкремент дм 1,5 см в области шейки желчного пузыря.

Острый серозно-геморрагический перитонит: 70 мл экссудата в сальниковой сумке и 200 мл в брюшной полости. Острая сердечно-сосудистая недостаточность: полнокровие и паренхиматозная дистрофия миокарда, печени, почек; альвеолярный отек легких; полнокровие серозной оболочки кишечника. Эндотоксический шок с полиорганным расстройством микроциркуляции.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: I25.1/I13

ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 3 анатомической стадии: гипертрофия микарда (толщина стенки левого желудочка 1,6 см, масса сердца 400г); атеросклероз аорты и коронарных артерий IV стадии, 4 степени.

Больной, 1933 года рождения длительное время наблюдался поликлиникой № 00 по поводу ЖКБ, рецидивирующего холецистопанкреатита; в 2001 году по поводу ЖКБ лечился в больнице N . Последнее наблюдение поликлиникой в день смерти больного 25.03.002г.

Из записи терапевта:"АД 80/50. Живот увеличен в объеме, вздут, резко болезнен в эпигастрии. Асцит? Больной осмотру сопротивляется. Конс. хирурга.". Диагноз: ЖКБ? О.холецистит? ИБС.

На вскрытиии выявлен тотальный геморрагический панкреатит с тотальным поражением железы и с наличием множественных стеатонекрозов в ткани железы и в большом сальнике, ограниченный серозно-геморрагический перитонит; обнаружены морфологические признаки шока в виде полиорганного расстройства микроциркуляции. Шок, обусловленный панкреатитом, послужил непосредственной причиной смерти больного. Механизм смерти: сердечный (левожелудочковый). Такой панкреатит требовал срочного хирургического вмешательства в стационаре. Вирсунгов проток проходим. При сопоставлении диагнозов имеет место РАСХОЖДЕНИЕ 3 категории: не распознана острая хирургическая патология, больной не госпитализирован. Дефекты документации: в амбулаторной карте не указано время осмотра, диагнозы в направление на вскрытие и в амбулаторной карте не идентичны.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: К 86.1

Хронический панкреатит: множественные хронические абсцессы и очаги деструкции с псевдокистами в поджелудочной железе. Парапанкреатит.

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: К 91.1

Синдром оперированного желудка. Резекция 2/3 желудка по Бильрот II от 01.09.98г. в Дорожной клинической больнице по поводу каллезной язвы малой кривизны желудка с пенетрацией в поджелудочную железу.

ОСЛОЖНЕНИЯ: А 41.8/ D 64.8/ R 64

Спайки между капсулой печени и передней брюшной стенкой в области послеоперационной раны. Хронический абсцесс забрюшинной паранефральной клетчатки слева. Сепсис: гиперплазия селезенки (масса 350г). Анемия: малокровие кожного покрова и слизистых оболочек. Мелкоочаговая нижнедолевая пневмония. Кахексия.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: К 70.0

Алкогольный стеатоз печени.

БПС: Панкреатит. НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ: Сепсис.

Больной N ., 1955 года рождения длительное время страдал хроническим псевдокистозным панкреатитом и язвенной болезнью желудка. В 1998 году был оперирован в N больнице по поводу каллезной язвы желудка, пенетрирующей поджелудочную железу, и был диагностирован хронический панкреатит. Судя по записям в амбулаторной карте, больной до и после оперативного вмешательства злоупотреблял алкоголем. Смерть больного наступила 07.04.2000г.

При патоморфологическом исследовании выявлен хронический псевдокистозный панкреатит с абсцессами и очагами деструкции, осложнившийся абсцессом забрюшинной клетчатки; морфологические проявления сепсиса, анемии, стеатоза печени. Причина смерти: сепсис. СОВПАДЕНИЕ ДИАГНОЗОВ. Смерть прогнозируемая.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: К 80.0

ЖКБ: острый деструктивный, гангренозно-перфоративный холецистит; конкременты желчного пузыря.

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: К 91.1

Синдром оперированного желудка. Резекция 2/3 желудка в 1988г. Рубцы на передней брюшной стенки после операции в 1998г по поводу ущемленной послеоперационной вентральной грыжи. Спайки между капсулой печени и передней брюшной стенкой в области послеоперационных рубцов.

ОСЛОЖНЕНИЯ: D 62/ K 65.9

Сквозной перфоративный дефект стенки в области шейки гангренозно измененного желчного пузыря. Дефект стенки пузырной артерии дм 0,1 см., прикрытый красным тромбом в проекции перфоративного отверстия желчного пузыря. Кровоизлияние в брюшную полость: гемоперитонеум (сгусток крови 250г и 300 мл жидкой крови). Местный желчный перитонит. Анемия: малокровие кожного покрова и слизистых оболочек. Полосовидные кровоизлияния под эндокардом, по ходу левого выносящего тракта сердца (пятна Минакова). Альвеолярный отек, очаговые дистелектазы легких.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: I 25.1

Гипертоническая болезнь III анатомической стадии: гипертрофия миокарда (толщина стенки левого желудочка = 1,6 см; масса сердца 380г). Атеросклероз аорты и коронарных артерий IV стадии, 4 степени. ИБС: мелкоочаговый кардиосклероз; стенозирование коронарных артерий на 1/3. Атеро- и артериолосклеротический нефросклероз.

Больная N ., 1926 года рождения, судя по записям в амбулаторной карте, страдала гипертонической болезнью, ИБС, язвенной болезнью желудка. В 1988 году была оперирована по поводу язвы желудка. В 1998г была оперирована по поводу ущемленной послеоперационной вентральной грыжи. Смерть больной наступила 20.12.2000г.

При патоморфологическом исследовании выявлен острый гангренозный холецистит с перфорацией стенки в области шейки желчного пузыря с острым желчным местным перитонитом и кровоизлиянием в брюшную полость (сгусток крови 250г и 300мл жидкой крови); морфологические признаки постгеморрагической анемии; очаговые спайки в верхнем этаже брюшной полости (последствия перенесенных оперативных вмешательств на желудке в 1988г. и операции по поводу ущемленной послеоперационной вентральной грыжи в 1998г.). Кровотечение в брюшную полость возникло вследствие разъедания пузырной артерии воспалительным процессом ( haemorrahia per diabrosin ). Спайки в брюшной полости могли способствовать возникновению холецистита, поэтому синдром оперированного желудка отнесен к фоновым заболеваниям. Причина смерти: постгеморрагическая анемия. СОПОСТАВЛЕНИЕ ДИАГНОЗОВ НН. Дефект документации: в направлении на патологоанатомическое исследование дата смерти 21.12.00г., а сигнальном талоне “ c мерть до прибытия, 20.12.00.”

БПС: острый холецистит. К 80.0 НПС: постгеморрагическая анемия. D 62

Мелкоузловой цирроз печени в активной фазе.

Очаговое утолщение мягкой мозговой оболочки по конвекситальной поверхности - состояние после закрытой черепно-мозговой травмы в 1985г.

ПРИЧИНА СМЕРТИ: Постгеморрагическая анемия.

Смерть больного наступила от постгеморрагической анемии, обусловленной кровотечением в желудочно-кишечный тракт из разорвавшихся варикозно расширенных вен пищевода.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: В 18.1

Хронический активный гепатит В (Hb s Ag+, HbcorAg+) с трансформацией в мелкоузловой цирроз печени.

Гистологический индекс степени активности по схеме В.В. Серова, Л.О. Севергина (1996г).

Некрозы гепатоцитов - 12 баллов. Дистрофия гепатоцитов - 6 баллов. Воспалительный инфильтрат – 6 баллов. Изменения синусоидов – 6 баллов. Поражение желчных протоков – 3 балла. Фиброз 12 баллов.

Степень активности ХВГ-В – выраженная (28 баллов). Степень фиброза III (тяжелый). Фиброз с образованием порто-портальных септ (более 1) и нарушением строения печени.

Хроническая печеночно-почечная недостаточность: выраженная паренхиматозная дистрофия печени, почек; желтушность кожного покрова и слизистых оболочек. Портальная гипертензия: спленомегалия оболочек. Портальная гипертензия: спленомегалия. (масса селезенки 450г); асцит (2000 мл). Отек головного мозга, желтушное окрашивание мозговых оболочек.

По результатам вскрытия смерть больной хроническим гепатитом В наступила от нарастающей печеночно-почечной недостаточности. СОВПАДЕНИЕ ДИАГНОЗОВ.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: С 20

Экзо-эндофитный рак нижнеампулярного отдела прямой кишки, с обширными очагами некроза прорастающий до субсерозного слоя и неперитонизированных участков, циркулярно суживающий просвет кишки. Метастазы рака в регионарные лимфоузлы, печень, легкие. рТ3 N 2М1( PUL , HEP ) G 2 (умереннодифференцированная аденокарцинома). Стадия 4.

ОСЛОЖНЕНИЯ: J 18.0, R 64

Двусторонняя ниженедолевая очаговая пневмония. Кахексия. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: I 70.0

Атеросклероз аорты IV стадии, 4 степени.

ПРИЧИНА СМЕРТИ: Прогрессирование рака, пневмония. C 20

Больная P ., 1926 года рождения наблюдалась поликлиникой № 0. Клинический диагноз предположительный: инфильтративный полип нижнеампулярного отдела прямой кишки. По результатам вскрытия смерть больной наступила от прогрессирования рака прямой кишки 4 стадии с метастазами в регионарные лимфоузлы, печень, легкие, осложнившегося пневмонией, интоксикацией, раковой кахексией. Непосредственная причина смерти – пневмония. СОВПАДЕНИЕ ДИАГНОЗОВ. Смерть прогнозируемая.

БПС: Рак прямой кишки С20 НПС: Пневмония J 18.0

Экзо-эндофитный рак сигмовидной кишки, прорастающий все слои стенки и висцеральную брюшину, инфильтрирующий окружающую клетчатку с образованием конгломерата 20х20х12 см. Обширные участки некротического распада опухолевой ткани. Опухоль почти полностью стенозирует просвет кишки. Метастазы рака в периколические лимфоузлы. pT 4 N 2 M 0 Стадия 3. Умереннодифференцированная аденокарцинома.

ОПЕРАЦИЯ от 03.04.00г. Лапаротомия, наложение 2-ствольного ануса на поперечную ободочную кишку, санация, дренирование и тампонирование брюшной полости.

ОСЛОЖНЕНИЯ: КОД К65.0/ R 64/ D 63.0/ I 26.9/ J 18.2

Перфорация опухоли. Разлитой гнойный перитонит (по данным истории болезни). Кахексия: субтотальное опустошение жировых депо. Анемия: малокровие кожного покрова и слизистых оболочек; (в анализе крови от 03.04.00. эритроцитов 3,0х10 12 /л, Нв = 73г/л). Серозно-фибринозный перитонит с вовлечением более 5 анатомических областей: очаговые наложения фибрина на петлях кишок и капсуле печени, по ходу левого бокового канала; 100 мл серозного экссудата. Двусторонняя очаговая нижнедолевая пневмония. Паренхиматозная дистрофия миокарда, печени, почек.

ПУНКЦИЯ и катетеризация правой подключичной вены от 03.04.00г. Пристеночные красные тромбы в правой подключичной и верхней полой венах. ТЭЛА: обтурирующие красные тромбы в сегментарных ветвях правой и левой легочных артерий.

СОПУТСТВУЮЩИЕ: I 25.1/ I 70.0/ D 25.2

ИБС: мелкоочаговый кардиосклероз. Атеросклероз аорты и коронарных артерий IV стадии, 4степени. Стенозирование коронарных артерии до 50%. Множественные субсерозные и интрамуральные фибромиомы тела матки дм от 0,5 до 1,5 см.

ПРИЧИНА СМЕРТИ ПО ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИМ

ДАННЫМ: КОД 26.9 ТЭЛА.

ИЗ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ЭПИКРИЗА:

РЕЗУЛЬТАТЫ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. На аутопсии выявлен массивный рак сигмовидной кишки с прорастанием всех слоев кишечной стенки и прилежащей клетчатки с развитием перитуморозного воспалительного инфильтрата, в котором обнаружены участки некротического распада. Распад опухолевой ткани способствовал развитию перитонита. Кроме того, опухоль обтурировала просвет кишки, что прижизненно могло сопровождаться явлениями непроходимости. Также обнаружены морфологические проявления атеросклеротической болезни сердца в виде мелкоочагового кардиосклероза; пристеночные тромбы в правой подключичной и верхней полой венах (место расположения подключичного катетера); тромбоэмболия мелких внутрилегочных ветвей легочной артерии. Дефектов со стороны зоны оперативного вмешательства не обнаружено. Оперативное вмешательство выполнено по показаниям. Смерть больной с запущенным раком сигмовидной кишки наступила от комплекса осложнений, обусловленных прогрессированием основного заболевания: раковой кахексии и интоксикации; анемии; перитонита, связанного с некротическим распадом опухоли; пневмонии. Несомненно, важное танатогенетическое значение имела ТЭЛА. Источник эмболизации: верхняя полая вена. Факторы, способствовавшие тромбозу: склонность к тромбообразованию у больных с онкопатологией; осложнение катетеризации правой подключичной вены; послеоперационный период. Достоверный участок перфорации опухоли сигмовидной кишки не выявлен.

СОВПАДЕНИЕ ДИАГНОЗОВ. Смерть прогнозируемая.

1. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: острый деструктивный (флегмонозный) аппендицит (К.35.0).

ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: перфорация червеобразного отростка в средней трети (диаметр перфоративного отверстия 0,1 см). Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Операция: лапаротомия, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости (07.06.10); некротический нефроз, отек легких и головного мозга.

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: эссенциальная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 420 г., толщина стенки левого желудочка сердца - 1,6 см, правого - 0,2 см), диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз артерий сердца (3-я степень, III стадия, стеноз до 60 %) (I11.9).

2. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: бляшковидный рак желудка в области средней трети малой кривизны (низкодифференцированная аденокарцинома - гистологически); метастазы рака в перигастральные, парааортальные лимфатические узлы, в печень, яичники; карциноматоз брюшины (Т4N2M1) (C16.2).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: кахексия: бурая атрофия миокарда, печени, скелетных мышц; двухсторонняя очаговая пневмония в задненижних отделах легкого.

3. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: атеросклеротическая аневризма аорты (размеры 158 см) в брюшном отделе с разрывом. Атеросклероз аорты (3-я степень, III стадия с крупным цилиндрическим организующимся тромбом в области аневризмы) (I71.3).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: забрюшинная гематома (400 мл) с прорывом крови в брюшную полость (1800 мл). Острое общее малокровие внутренних органов.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: хронический пиелонефрит (N11.8)

4. Патологоанатомический диагноз:

КОМБИНИРОВАННОЕ ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

1. Внутримозговая гематома в области подкорковых ядер теменной доли правого полушария головного мозга (размер очага некроза 23 см); стенозирующий атеросклероз артерий основания головного мозга (3-я степень, II стадия, стеноз до 75 %) (I61.0).

2. Острый трансмуральный инфаркт миокарда в области передней и боковой стенок левого желудочка (давностью около 3 суток, размеры очага некроза 43 см). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3-я степень, III стадия, стеноз до 75 %, обтурирующий тромб в огибающей ветви левой коронарной артерии).

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: реноваскулярная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 450 г, толщина стенки левого желудочка 1,8 см, правого - 0,3 см); стенозирующий атеросклероз почечных артерий (3-я степень, III стадия, стеноз правой почечной артерии до 75 %, левой почечной артерии до 25 %); первично-сморщенная правая почка (вес 120 г), атеросклеротический нефросклероз левой почки (I15.0).

ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: прорыв крови в полости правого бокового и III желудочков головного мозга, хроническое венозное полнокровие внутренних органов: мускатная печень, отек и набухание головного мозга с дислокацией его ствола, цианотическая индурация почек и селезенки. Отек легких.

5. Патологоанатомический диагноз:

КОМБИНИРОВАННОЕ ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

СОЧЕТАННЫЕ И ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

1. Крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз передней стенки левого желудочка сердца; стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3 степень, III стадия, стеноз до 70 %); атеросклероз аорты (3-я степень, III стадия (I 25.2).

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: эссенциальная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 600 г, с толщина стенки левого желудочка 1,8 см).

2. Хронический катарально-гнойный обструктивный бронхит; перибронхиальный и диффузный пневмосклероз, хроническая диффузная обструктивная эмфизема легких (J44.1).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: Легочное сердце (гипертрофия стенки правого желудочка - 1 см); острое общее венозное полнокровие: мускатная печень, бурая индурация легких, цианотическая индурация почек и селезенки, отек легких.

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: хронический калькулезный пиелонефрит.

6. Патологоанатомический диагноз:

КОМБИНИРОВАННОЕ ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: фиброзно-кавернозный туберкулез верхней и средней долей правого легкого, фаза прогрессирования, БК+ (подтверждено бактериологически) (А15.2).

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: хронический алкоголизм (по данным истории болезни) с полиорганными проявлениями: алкогольный мелкоузловой цирроз печени в стадии ремиссии, алкогольная энцефалопатия, алкогольный гастрит, хронический индуративный панкреатит (F10.2).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: острое общее венозное полнокровие, отек легких и головного мозга.

7. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: хронический абсцесс (диаметр - 5 см) в средней доле правого легкого.

ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: прорыв абсцесса в правую плевральную полость; эмпиема плевры справа; кахексия: бурая атрофия миокарда, печени, скелетных мышц.

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: сахарный диабет 2-го типа, средней тяжести, декомпенсированный (по клиническим данным, глюкоза крови -
15 ммоль/л); атрофия, склероз, липоматоз поджелудочной железы; диабетическая макро- и микроангиопатия; диабетический нефросклероз (Е11.7).

8. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: крупозная пневмония нижней доли правого легкого, стадия серого опеченения (бактериологически - Streptococcus pneumonia, 05.05.09) (J13).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЕ: очаги абсцедирования в нижней доле правого легкого; острое общее венозное полнокровие, отек легких и головного мозга.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: шизофрения, непрерывный тип (по данным истории болезни) (F20).

9. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: полный самопроизвольный разрыв тела матки по левому ребру при преждевременных родах на 35-й неделе беременности (О71.1).

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: рубцовые изменения стенки матки после операции кесарева сечения (2007 г.).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: профузное кровотечение из артерий в месте разрыва стенки матки (общая кровопотеря 3,5 л), гематома в параметральной клетчатке (300 мл.); операция: экстирпация матки без придатков (05.05.08); коагулопатия потребления (по клиническим данным); геморрагический шок: жидкое состояние крови в полостях сердца, множественные петехиальные кровоизлияния в слизистые оболочки; отек легких и головного мозга.

10. Патологоанатомический диагноз:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: массивная аспирация околоплодных вод (Р22.0).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: интранатальная асфиксия плода: жидкая темная кровь в полости сердца и в просвете крупных сосудов, множественные точечные субплевральные кровоизлияния, кровоизлияния в эндокард, острое венозное полнокровие головного мозга и внутренних органов.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: незрелость: низкая масса тела, мягкие кости черепа, низко расположенное пупочное кольцо, малое ядро Беклара.

ПАТОЛОГИЯ МАТЕРИ, БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ: возрастная первородящая, 35 лет; первичная слабость родовой деятельности (О62.0).

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Общая информация

Классификация

G4 - недифференцируемый рак.

Группировка по стадиям:

Стадия 0	Тis	N0	М0
Стадия І	Т1	N0	М0
Стадия ІІ	Т2	N0	М0
Стадия ІІІА Стадия ІІІВ Стадия ІІІС	Т3	N0	М0
	Т4	N0	М0
	Любая Т	N1	М0
Стадия ІV	Любая Т	Любая N	М1

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Патогномоничных симптомов рака печени не установлено. Жалобы больного могут соответствовать проявлениям различных заболеваний печени (хронический гепатит, цирроз и т.д.). Похудание и слабость, анемия, тошнота, так же, как и при других локализациях рака, являются общими симптомами интоксикации.

При типичной картине заболевания ведущими симптомами являются прогрессирующая слабость, адинамия, потеря аппетита, кахексия, нередко тошнота и рвота. Появляется чувство тяжести и постоянные боли в правом подреберье или эпигастрии, развивается анемия.

При развитии рака печени на фоне цирроза в клинической картине заболевания все чаще преобладают симптомы злокачественного новообразования. Быстро прогрессирует ухудшение состояния больного, усиливаются боли в области печени, появляются и нарастают асцит, желтуха, лихорадка, возникают частые носовые кровотечения, нередко обнаруживаются кожные телеангиэктазии.

Малосимптомная форма первичного рака печени протекает часто по типу хронического гепатита, без постоянных и типичных клинических признаков злокачественного новообразования. В ряде случаев в клинической картине первичного рака печени ведущими могут быть симптомы возникшего осложнения либо признаки метастазирования опухоли.

При ранних стадиях заболевания - консервативная, инфузионная, спазмолитическая и общеукрепляющая терапия способствуют купированию этих симптомов.

Физикальное обследование

Печень довольно быстро увеличивается в размерах, при этом ее нижний край нередко определяется на уровне пупка и ниже, при пальпации она умеренно болезненна, плотная, бугристая, иногда определяется изолированный опухолевый узел.

В некоторых случаях первичного рака печени отмечается высокая лихорадка, неподдающаяся терапии; симптомы поражения печени в этих случаях появляются позже.

В клинической симптоматике осложнений характерны: обтурационная желтуха (сдавление магистральных желчных протоков опухолью либо ее метастазами), спленомегалия, асцит, расширение подкожных вен передней брюшной стенки, желудочно-кишечные кровотечения (сдавления воротной вены), признаки разрыва опухоли спонтанной или под влиянием незначительной травмы с внутрибрюшным кровотечением и последующим перитонитом.

Метастазы рака печени наиболее часто выявляются в самой печени (внутриорганное метастазирование), в лимфатических узлах ворот печени, малого сальника, чревных, параортальных, а также других органах (легкие, плевра, брюшина, почки, поджелудочная железа, кости).

Распознавание рака печени, особенно в начальной стадии, довольно трудно, так как нет специфических симптомов заболевания. Поэтому рак печени часто диагностируется уже в далеко зашедших стадиях. Важное значение имеют данные анамнеза (лихорадка, боли в правой половине живота, увеличение печени), клинического обследования (увеличение или деформация живота, выраженная подкожная сосудистая сеть в верхней половине живота, изменение формы и размеров печени).

Инструментальные исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет обнаружить опухоль и в некоторых случаях ее тип.
Компьютерная томография (КТ) очень эффективна при диагностике опухолей печени. В некоторых случаях для улучшения изображения печени внутривенно вводится контрастное вещество.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет не только обнаружить опухоль в печени, но и иногда дает возможность отличить злокачественную опухоль от доброкачественной.

Ангиография. В артерию вводится контрастное вещество, что позволяет обнаружить сосуды, кровоснабжающие опухоль печени, и решить вопрос об объеме операции.

При подозрении на опухоль печени природа и характер образования должны быть твердо установлены во время обследования, включающее сбор анамнеза, осмотр, визуализацию опухоли (УЗИ, МРТ, КТ), а также определение опухолевых маркеров.

Динамическое наблюдение больного с целью уточнения природы образования недопустимо!

Схематично алгоритм действий при подозрении на новообразование печени можно представить следующим образом:

Консультация сосудистого хирурга при распространенном процессе на предмет возможности проведения комбинированной операции.

Диагностические мероприятия

Основные, проводятся на догоспитальном этапе:

1. Общий анализ крови.

2. Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, амилаза, трансаминазы, электролиты, глюкоза.

3. УЗИ органов брюшной полости с чрескожной пункционной биопсией печени.

4. КТ/МРТ ОБП с контрастированием (артериальная фаза).

7. Рентгенологическое исследование легких.

8. УЗИ периферических лимфатических узлов, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр гинеколога (у женщин).

9. Группа крови, резус-фактор.

Дополнительные:

1. Сцинтиграфия печени, лапароскопия, ангиография, сцинтиграфия костей скелета.

2. Спленопортография, трансумбиликальная портогепатография, целиакография, радиоизотопное сканирование печени, ПЦР-диагностика, ПЭТ-исследование.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови.

3. Кровь на онкомаркер АФП, РЭА, СА 19-9.

Лабораторные исследования обнаруживают гипохромную анемию, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, увеличение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы, увеличение уровня онкомаркеров.

Рак печени входит в пятерку лидирующих причин смертности от онкологических заболеваний, вместе с раком желудка, молочной железы, легкого и толстой кишки. Ежегодно во всем мире его диагностируют у 700 тысяч человек, около 600 тысяч больных погибают. В России ежегодное число вновь диагностированных случаев за последние 10 лет выросло с 3500 до 5000. Число смертей от рака печени в мире ежегодно растет на 3%. Мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины. Метастазы в печени при злокачественных опухолях других органов встречаются примерно в 30 раз чаще, чем первичный рак (то есть такой, который изначально развился из печеночной ткани).

Как возникает рак печени?
Виды рака печени
Распространенность и частота
Факторы риска
Симптомы рака печени
Цирроз печени — это рак или нет?
Метастазы в печени
Диагностика
Рак печени в МКБ
Лечение злокачественной опухоли печени
О лечении рака печени в Европейской онкологической клинике
Питание при раке печени
Сколько живут с раком печени?
Возможна ли профилактика?
Диета при раке печени

Как возникает рак печени?

Под влиянием неблагоприятных провоцирующих факторов обычное обновление клеток печени нарушается, они начинают делиться бесконтрольно и быстро, не успевая достигнуть зрелого состояния. Рак печени может возникать как из-за мутации генов, спровоцированной вирусами гепатитов, так и в результате вызванного инфекцией хронического воспаления.

Виды рака печени

Можно выделить следующие основные разновидности злокачественных опухолей печени:

Злокачественное новообразование, которое развивается из клеток паренхимы печени, называют гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК), или гепатоцеллюлярным раком печени. В одних случаях обнаруживается единственная опухоль, которая со временем увеличивается в размерах, и лишь на поздних стадиях начинает распространяться на другие части органа. При диффузной форме рака очагов много, и они находятся в разных частях печени. Такой вариант наиболее характерен в случаях, когда онкологическое заболевание развилось на фоне цирроза.
Фиброламеллярная карцинома — разновидность гепатоцеллюлярного рака. Она составляет менее 1% от всех остальных подтипов, и ее важно распознать во время обследования. Такие опухоли обычно встречаются у женщин младше 35 лет.
Если опухоль образуется из эпителия желчных протоков, то ее называют холангиокарциномой. Этот тип рака печени встречается в 10–20% случаев.
Вторичный рак — это метастазы в печень опухолей, возникших в других органах. Чаще всего встречаются метастазы колоректального рака (из опухолей толстой и прямой кишки), что связано с особенностями кровотока. Реже опухолевые клетки происходят из легких, молочной железы, простаты и др. По своему строению метастатические очаги сходны с первичной опухолью.
Редко в печени встречаются ангиосаркомы и гемангиосаркомы — злокачественные опухоли, развивающиеся из кровеносных сосудов. Они очень агрессивны и быстро распространяются в организме.

Распространенность и частота

По частоте выявления рак печени занимает 5 место среди всех онкологических заболеваний у мужчин и 8 место — у женщин. Первичный, то есть тот, который изначально развивается из печеночных клеток (гепатоцеллюлярный рак печени), встречается довольно редко. Намного чаще в печени обнаруживают вторичный метастатический рак. Таких случаев выявляют в 20–30 раз больше, чем случаев первичного рака.

Факторы риска

Известно несколько факторов риска рака печени. Так, установлена прямая взаимосвязь между гепатоцеллюлярной карциномой и хроническими вирусными гепатитами. До 80% людей, страдающих хроническим гепатитом В и С, заболевают карциномой печени в течение 20 лет после инфицирования. Именно из-за высокой распространенности этих вирусов в странах Азии и Африки первичный рак печени встречается там в несколько раз чаще, чем в Европе и США.

В России самая высокая заболеваемость печеночноклеточным раком зарегистрирована в Западной и Восточной Сибири. По статистике, средний возраст заболевших колеблется от 50 до 65 лет, и у мужчин эта опухоль встречается чаще.

Нередко злокачественная опухоль развивается как итог цирроза — патологического состояния, при котором нормальная ткань печени замещается фиброзной соединительной тканью. В свою очередь, причины цирроза бывают разными:

Хронические вирусные гепатиты B и C.
Неалкогольная жировая болезнь печени — довольно распространенное заболевание, риск которого повышен у людей с лишним весом.
Первичный билиарный цирроз — заболевание, при котором разрушаются желчные протоки, в результате нарушается отток желчи, поражается ткань печени.
Наследственный гемахроматоз — наследственная патология, при которой организм слишком сильно поглощает железо из пищи, и оно откладывается в разных органах, включая печень.
Чрезмерное увлечение алкоголем приводит к алкогольному гепатиту, а затем к циррозу.

Другие факторы риска:

Избыточная масса тела. Возможно, здесь играет роль повышенная вероятность развития неалкогольной жировой болезни печени.
Сахарный диабет II типа. Такие больные зачастую имеют избыточный вес.
Некоторые редкие заболевания: тирозинемия, дефицит альфа1-антитрипсина, порфирия кутанеа тарда, болезни накопления гликогена, болезнь Вильсона-Коновалова.
Применение анаболических стероидов.
Воздействие на организм некоторых токсичных веществ: афлатоксина (вырабатывается грибком, который поражает пшеницу, кукурузу, молотые орехи и другие продукты), винилхлорида (применяется для производства некоторых пластмасс), мышьяка (может быть загрязнена вода из скважин).
Курение. У людей, которые бросили курить, риск снижается, но все же остается более высоким, чем у никогда не куривших.

Есть данные о том, что, видимо, существует небольшая связь между приемом гормональных контрацептивов и несколько повышенным риском рака печени. Но серьезных исследований, которым можно было бы полностью доверять, на эту тему не проводилось, поэтому пока нельзя что-либо однозначно утверждать.

Симптомы рака печени

И первичный, и вторичный рак печени имеют одинаковые признаки. Они неспецифичны именно для онкологических заболеваний, поэтому их легко спутать с другими заболеваниями печени — обострением хронического гепатита, желчнокаменной болезнью и пр. Ранние признаки злокачественной опухоли печени:

ощущение дискомфорта из-за вздутия живота;
тошнота, иногда рвота;
запоры и поносы;
сниженный аппетит;
постоянное недомогание и усталость;
снижение веса;
иногда — озноб и повышение температуры.

Когда опухоль достигает достаточно больших размеров, она блокирует отток желчи из печени в кишечник. У пациента появляются признаки механической желтухи, это происходит из-за того, что желчь попадает из внутрипеченочных протоков прямо в кровь.

Более поздними признаками опухолевого процесса в печени является механическая желтуха — пожелтение кожи, слизистых и склер, зуд кожи, потемнение мочи и осветление стула. Эти симптомы также неспецифичны и обнаруживаются при любых затруднениях оттока желчи. Кроме того, на этом этапе у больных появляются постоянные ноющие боли в правом подреберье.

На поздних стадиях злокачественные новообразования печени приводят к развитию анемии, кровотечений из разных органов, скоплению жидкости в брюшной полости, отравлению организма продуктами распада желчных кислот.

Цирроз печени — это рак или нет?

Цирроз — это не онкологическое заболевание, но он является одним из главных факторов риска рака печени. Примерно в 70% случаев гепатоцеллюлярная карцинома развивается на фоне цирроза. У 3% больных циррозом ежегодно выявляют рак печени.

Циррозом называется заболевание, при котором нормальные клетки печени погибают и замещаются фиброзной соединительной тканью. Обычно этому предшествует алкогольный гепатит, неалкогольный стеатогепатит, хронические вирусные гепатиты B и C.

Метастазы в печени

Метастазы в печени встречаются примерно в 30 раз чаще, чем первичный рак. Основная опухоль при этом находится в другом органе. Чаще всего в печень метастазирует рак толстой и прямой кишки, легких, молочной железы, желудка, поджелудочной железы, а также меланома и нейроэндокринные опухоли.

Вторичные очаги могут находиться в любой части печени. Иногда метастаз всего один, но у большинства пациентов они множественные, находятся в обеих долях.

Диагностика

При осмотре пациента с подозрением на рак врач может определить увеличение размеров печени, ее уплотнение или неоднородность поверхности. При прощупывании печени больной может ощутить небольшой дискомфорт. В ходе визуального осмотра легко обнаружить желтушное окрашивание кожи и склер, однако на ранних стадиях этих симптомов обычно не бывает.

Диагностика злокачественной опухоли стандартизована – необходимо получить не просто анализ клеток, но и исследовать под микроскопом кусочек опухолевой ткани. При изменениях в печени данная тактика подходит не всегда, во всяком случае, в клинических рекомендациях биопсии отводится определённая важная роль, но очередность её далеко не первая. На первый план в диагностике злокачественных новообразований печени выходят инструментальные высокотехнологичные исследования.

Рак печени в МКБ

C22.0 — печеночноклеточный рак (гепатоцеллюлярная карцинома);
C22.1 — рак внутрипеченочных желчных протоков;
C22.2 — гепатобластома;
C22.3 — ангиосаркома;
C22.4 — другие разновидности сарком (опухолей из соединительной ткани) печени;
C22.7 — иные уточненные злокачественные опухоли печени;
C22.9 — неуточненные злокачественные опухоли печени.

Лечение злокачественной опухоли печени

Рак печени с трудом поддается лечению, при метастазах прогноз обычно хуже.

Радикальным способом является удаление опухоли после предварительной химиотерапии. К хирургическому способу прибегают в тех случаях, когда опухоль локализована, не имеет внепеченочных метастазов, небольшого размера, не проросла кровеносные сосуды, а печеночная ткань не изменена циррозом. При этом можно удалить достаточно большую часть органа, так как печень обладает хорошей способностью к регенерации и уже через 6 месяцев способна полностью восстановить прежний объем. Но такие операции достаточно сложны технически и показаны не всем пациентам. После удаления части печени при раке выживаемость в течение 5 лет составляет не более 20%.

Химиотерапию, как самостоятельный способ борьбы с печёночноклеточным раком, применяют лишь в неоперабельных случаях. Она облегчает самочувствие пациентов. Химиотерапия оказывается более действенной и легче переносится, если препараты вводить непосредственно в печеночную артерию.

Лучевая терапия при злокачественных опухолях печени не используется. Она малоэффективна, а печень очень чувствительна к радиации, и пациенты тяжело переносят данный вид лечения. Из альтернативных способов лечения рака в последнее время все активнее применяют радиочастотную аблацию и криоаблацию, таргетную терапию нексаваром, введение этанола в опухолевые узлы, протонную терапию.

В Европейской онкологической клинике малотравматичные резекции печени и радиочастотная аблация метастазов печени проводятся учеником профессора Ю. И. Патютко – ведущим онкологом клиники, к.м.н. Андреем Львовичем Пылёвым.

О лечении рака печени в Европейской онкологической клинике

Лечение рака печени это вообще одна из самых сложных задач в онкологии. Я это узнал, когда мне поставили диагноз T2N0M0 — вторая стадия рака печени в районном центре. Это было очень неожиданно, так как у меня кроме температуры и полной потери аппетита вообще не было никаких особенных симптомов не было. Врач мой хороший знакомый и по каким-то своим признакам он отправил меня на анализ крови на альфа-фетопротеин и на узи. По результатам он же посоветовал мне обратиться в хорошую частную онкологическую клинику. Я выбрал Европейскую. И абсолютно правильно сделал. Там меня дообследовали, выяснили, что очаг всего один, хоть и большой, а сама опухоль не выходит за пределы одной трети. Резекцию проводил доктор Пылёв. Прошло всё очень хорошо. По самочувствию — всё нормально. Знаю, что всё будет хорошо. Спасибо!

Питание при раке печени

Рацион при злокачественных опухолях печени должен быть разнообразным, включать все необходимые питательные вещества, витамины и минералы, соответствовать функциональным возможностям печени. Недоедание — очень распространенная проблема при гепатоцеллюлярной карциноме, но ей далеко не всегда уделяют должное внимание. Из-за того что организм пациента не получает необходимые вещества, снижается качество жизни, ухудшается прогноз.

У таких больных нужно регулярно контролировать нутритивный статус. Им нужна специальная диета, максимально полноценная, но в то же время не оказывающая лишнюю нагрузку на печень. Пациент должен получать:

Достаточное количество белка: 1–1,5 г на каждый килограмм массы тела.
Достаточное количество жиров, не менее 50% которых должны иметь растительное происхождение.
Достаточное количество углеводов.

Больным раком печени рекомендуется есть постное мясо, птицу, рыбу, молочные продукты, различные овощи и фрукты, злаки, бобы, крупы, оливковое и кукурузное масло. Из напитков разрешены соки, вода, молоко. Продукты необходимо готовить путем варки или запекания: жареное противопоказано. Нужно постараться полностью исключить соль: вместо нее используют различные специи. Запрещены консерванты, химические добавки, алкоголь. Если функция печени сильно нарушена, белковые продукты следует максимально ограничить.

Сколько живут с раком печени?

Врачи ориентируются на показатель пятилетней выживаемости. Он обозначает процент пациентов, которые остались живы в течение 5 лет с момента диагностики рака. Пятилетняя выживаемость зависит от стадии опухоли:

При локализованной опухоли, ограниченной пределами органа (рак печени 3, 2 и 1 стадии) — 31% (при раке протоков печени — 15%).
При опухоли, распространившейся на соседние органы и лимфоузлы (стадии IIIC и IVA) -11% (при раке протоков печени — 6%).
При онкологии печени с метастазами — 3% (при раке протоков печени — 2%).

Возможна ли профилактика?

Так как основным фактором риска рака печени является инфекция — вирусные гепатиты B и C — то меры профилактики в первую очередь должны быть направлены на предотвращение заражения. Главные факторы риска: беспорядочные и незащищенные половые связи, инъекции нестерильными, использованными иглами.

Снизить риск заболеваний печени, в том числе онкологических, помогает отказ от вредных привычек, поддержание здорового веса, своевременное лечение и наблюдение у врача при гемохроматозе и других наследственных заболеваниях, которые повышают риск рака.

Диета при раке печени

Главный принцип составления рациона при лечении рака печени, как, впрочем, и при любом другом раке — разнообразие, полноценность, натуральность. Это значит, что больному должны в полной мере доставаться все необходимые вещества и микроэлементы, необходимые для функционирования организма. При этом, еда должна как можно меньше нагружать поражённую печень. В таких условиях, меню пациента выглядит примерно так:

Фрукты, ягоды, соки из них и овощи, кроме томатов — без ограничений. Особое внимание следует уделить свекле — очень полезному для печени продукту.
Супы — молочные, крупяные, овощные.
Продукты молочнокислого и смешанного брожения.
Морская рыба и морепродукты.
Белое мясо.
Хлеб из пшеничной муки грубого помола.
Злаковые хлопья, орехи, ростки зерен, травяные отвары и зеленый чай.

The prognostic value of tumor cells blood circulation after liver surgery for cancer lesions — Patiutko IuI, Tupitsyn NN, Sagaĭdak IV, Podluzhnyĭ DV, Pylev AL, Zabezhinskiĭ DA. — Khirurgiia (Mosk). 2011. [1]
Surgical and combined treatment of multiple and bilobar metastatic affection of the liver. — Patiutko IuI, Sagaĭdak IV, Pylev AL, Podluzhnyĭ DV. — Khirurgiia (Mosk). 2005. [2]
Современные подходы к лечению метастазов колоректального рака в печени — А. Л. Пылёв, И. В. Сагайдак, А. Г. Котельников, Д. В. Подлужный, А. Н. Поляков, Патютко Ю.И. — Вестник хирургической гастроэнтерологии — Номер: 4 за 2008 Страницы: 14–28.
Десятилетняя выживаемость больных злокачественными опухолями печени после хирургического лечения — Ю. И. Патютко, А. Л. Пылёв, И. В. Сагайдак, А. Г. Котельников, Д. В. Подлужный, М. Г. Агафонова, — Анналы хирургической гепатологии 2010.
Surgical and combined treatment of patients with metastatic liver and lymph nodes invasion by colorectal cancer — Patiutko IuI, Pylev AL, Sagaĭdak IV, Poliakov AN, Chuchuev ES, Abgarian MG, Shishkina NA. — Khirurgiia (Mosk). 2010. [3]

Главный врач Европейской клиники, онколог, к.м.н.

Читайте также: