Мрт костного мозга при лейкозе

Костный мозг — это особый орган, главной функцией которого является кроветворение — создание новых клеток крови вместо погибающих. Он располагается внутри пластинчатых и губчатых костей. У взрослых людей в костном мозге содержится самое большое количество недифференцированных (незрелых) клеток (стволовых). Под влиянием факторов внутренней среды они могут развиваться в любой росток гемопоэза (кроветворения).

  • Причины возникновения рака костного мозга
  • Кто входит в группу риска
  • Симптомы рака костного мозга
  • Диагностика
  • Лечение
  • Особенности болезни у беременных и пожилых
  • Осложнения
  • Рецидив
  • Прогноз и профилактика рака костного мозга

Такой термин, как рак костного мозга некорректен. Однако под ним пациенты, как правило, понимают злокачественную опухоль, которая произрастает из клеток костного мозга. Это могут быть следующие заболевания:

  • Миелома — злокачественная опухоль, произрастающая из плазматических клеток (дифференцированных В-лимфоцитов).
  • Лейкозы — злокачественные новообразования кроветворной системы. Это наиболее обширная и часто выявляемая группа заболеваний данной локализации.
  • Лимфомы — злокачественные опухоли лимфатической ткани. Обычно лимфомы дебютируют с поражения лимфоузлов, но есть редкие случаи, когда первичные очаги обнаруживаются сразу в костном мозге. В основном же он поражается при 4 стадии лимфомы, когда опухоль покидает пределы лимфатической системы и начинает распространяться на внелимфатические органы и ткани.

Причины возникновения рака костного мозга

Чаще всего причинами развития так называемого рака костного мозга являются мутации в гемопоэтических стволовых клетках. Следует отметить, что мутации в человеческом организме возникают каждую секунду, но в норме есть много механизмов, которые исправляют ошибки, либо уничтожают поврежденные клетки. При раке эти механизмы нарушаются и злокачественно трансформированные клетки начинают активно делиться, колонизируя собою костный мозг и вытесняя здоровые клетки.

Чтобы развился рак, нужны особые обстоятельства, например, повторные мутации в уже мутировавших клетках, или нарушения иммунной защиты, которая вовремя не распознает патологию и пропускает ее.

Кто входит в группу риска

  • Лица, ближайшие кровные родственники которых страдали миеломой, лейкозом или лимфомой.
  • Больные первичными и вторичными иммунодефицитами.
  • Лица, подвергавшиеся воздействию ионизирующего излучения (проходившие лучевую терапию, ликвидаторы последствий катастрофы на ЧАЭС) или химических канцерогенов.
  • Лица, принимавшие или принимающие лекарственную противоопухолевую терапию.
  • Наличие предрасполагающих заболеваний — мононуклеоз, моноклональная гаммапатия.

Симптомы рака костного мозга

Симптомы рака костного мозга определяются видом опухоли и ее патогенезом. Например, для миеломы характерны боли в костях. Сначала они носят мигрирующий характер и усиливаются при движении. Со временем симптоматика нарастает, боль становится нестерпимой и даже может полностью обездвижить больного.

Помимо этого, развиваются следующие проявления:

  1. Из-за расплавления костной ткани в крови повышается уровень кальция, что приводит к развитию симптомов интоксикации, тошноты и рвоты, нарушения сознания вплоть до комы.
  2. Поражение почек.
  3. Синдром гипервязкости крови: кровотечения, нарушение зрения и сознания.
  4. Неврологические проявления: парезы, параличи, онемение, боль. Развиваются при поражении позвонков и сдавлении корешков спинномозговых нервов.

Симптомы лейкозов в основном связаны с вытеснением опухолевыми клетками нормальных ростков кроветворения, что приводит к развитию анемии, глубоким иммунодефицитам и кровотечениям. При развитии нейролейкемии наблюдаются менингиальные симптомы: головная боль, тошнота и рвота, ригидность затылочных мышц. На поздних стадиях наблюдается увеличение лимфатических узлов, селезенки и печени.

Диагностика

Для диагностики рака костного мозга требуется комплексный подход. Первым моментом является сбор анамнеза с оценкой имеющихся жалоб и проведением физикального осмотра. Далее пациент направляется на обследование. Заподозрить миелому можно на основании рентгенограммы костей, лейкозов — по общему анализу крови.

Для подтверждения диагноза требуется морфологическое исследование опухолевого субстрата. С этой целью проводят биопсию или пункцию костного мозга. Помимо этого, проводят дополнительные тесты, направленные на уточнение молекулярно-генетического профиля рака. Это необходимо для определения тактики лечения и выбора оптимального метода химиотерапии.

Лечение

В подавляющем большинстве случаев так называемый рак костного мозга является системным заболеванием с большим объемом опухолевой массы, распространенной по всему организму. Поэтому для радикального лечения требуется системное воздействие на организм, что достигается с помощью химиотерапии, иммунотерапии и таргетной терапии.

Схема лечения будет определяться видом рака. Например, при лейкозах терапию проводят в несколько стадий:

При высокозлокачественных формах рака костного мозга (миеломы, агрессивные формы лейкозов, рецидивы заболевания) проводят мощную высокодозную химиотерапию, которая позволяет преодолеть резистентность опухоли. Однако она оказывает мощный уничтожительный эффект на костный мозг, оставляя больного фактически без кроветворения. Чтобы преодолеть это осложнение, проводят трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, которые в последующем послужат основой для восстановления кроветворения.

Стволовые клетки могут забираться у самого пациента на этапе консолидации ремиссии, или от донора. В последнем случае новый клон лейкоцитов будет оказывать противоопухолевое действие на возможные оставшиеся раковые клетки. Таким образом, лечебный эффект будет усиливаться. Однако аллогенные трансплантации могут приводить к развитию такого грозного осложнения, как реакция трансплантат против хозяина, которая в тяжелых случаях может привести к гибели реципиента.

Аллогенные трансплантации показаны далеко не всем пациентам. Их рекомендуют делать, например, при лечении миеломы. Некоторым таким пациентам показана двойная или тандемная трансплантация, при которой проводится две пересадки стволовых клеток.

Особенности болезни у беременных и пожилых

Рак костного мозга более неблагоприятно протекает у пожилых людей. Это связано с наличием сопутствующей патологии и наличием ограничений при применении высокодозной химиотерапии, которая потенциально могла бы привести к стойкой ремиссии. Например, при миеломе пациентам старше 65 лет двойная трансплантация стволовых клеток не проводится ввиду высоких рисков летальности.

Что касается беременности, то рекомендуется использовать надежную контрацепцию минимум в течение 2-х лет после достижения ремиссии. Если заболевание было впервые диагностировано на фоне беременности, то тактика выбирается индивидуально с учетом срока гестации и вида опухоли. Пациенткам в первом триместре беременности рекомендуется прерывание и незамедлительное начало химиотерапии. При вялотекущих формах лейкоза возможна выжидательная тактика. Начиная со второго триместра беременности, есть возможность проведения химиотерапевтического лечения препаратами, не оказывающими негативного влияния на плод. За несколько недель до родов терапию приостанавливают, чтобы костный мозг успел восстановиться. Метод родоразрешения избирается исходя из акушерской ситуации.

Если рак костного мозга диагностирован в конце третьего триместра, возможен вариант досрочного родоразрешения с последующим назначением полноценного курса химиотерапии.

Осложнения

При прогрессировании заболевания и неэффективности терапии происходит тотальное замещение костного мозга раковыми клетками. Это радикально угнетает кроветворение и приводит к тяжелым анемиям, иммунодефицитам, тромбоцитопениям с развитием кровотечений. Также для многих видов лейкозов и миеломы характерно нарастание болевого синдрома, который требует применения наркотических анальгетиков.

Рецидив

Вероятность развития рецидива зависит от вида рака. Например, большинство форм острого лейкоза хорошо поддаются терапии и дают высокую вероятность полного излечения. Хронические лейкозы склонны к медленному течению, но очень сложно поддаются излечению. Миелома также относится к неизлечимым формам рака костного мозга. Время до рецидива при применении стандартной терапии составляет около 29 месяцев, а при тандемной трансплантации — около 42 месяцев.

При развитии рецидива тактика лечения определяется в зависимости от периода безрецидивной выживаемости. Как правило, если прошло более 6-12 месяцев, можно использовать схемы химиотерапии первой линии. При меньших сроках тактику меняют и назначают препараты второй и последующих линий терапии, к которым рак еще не выработал устойчивость.

Прогноз и профилактика рака костного мозга

Прогноз при раке костного мозга определяется видом опухоли. Например, при острых лейкозах пятилетняя безрецидивная выживаемость колеблется в пределах 80%. При этом, чем больше времени прошло от начала ремиссии, тем вероятнее, что болезнь отступила полностью. Но в любой момент может развиться рецидив — возврат заболевания, который потребует повторного лечения. У некоторых больных таких рецидивов может быть несколько, при этом с каждым разом добиться ремиссии сложнее, но это не значит, что невозможно. У ряда пациентов даже после нескольких рецидивов можно добиться выздоровления.

Что касается хронических лейкозов, то они очень сложно поддаются излечению, но протекают длительное время с периодами обострения и затухания. Учитывая то, что в большинстве случаев они развиваются у людей старшего возраста, радикальное лечение может быть противопоказано ввиду наличия сопутствующей патологии. В этих случаях назначают поддерживающую терапию.

Миелома также относится к неизлечимым патологиям. Даже при успешном ответе на двойную пересадку стволовых клеток вероятность развития рецидива в ближайшие 3-4 года остается очень высокой.

Методов профилактики рака костного мозга на сегодняшний день нет. Единственное что можно рекомендовать, это защиту от воздействия канцерогенных факторов и по возможности предотвращение развития приобретенных иммунодефицитов. Пациентам, находящимся в группе риска, необходимо не пренебрегать ежегодной диспансеризацией.

Отвечаем на самые важные вопросы про лейкоз


" title="Показать лейкоз может исследование периферической крови
" itemprop="contentUrl">

Показать лейкоз может исследование периферической крови

Фото: Сергей Яковлев

В сентябре мы познакомились с архангелогородкой Вероникой Рожновской, жизнь которой изменилась, когда у её дочери Даши диагностировали лейкоз. Девочка в тот момент училась в пятом классе, а на недомогания врачи не обращали должного внимания. Специалисты отмечают, что рак крови действует тем агрессивнее, чем моложе организм, который поражает болезнь. На другие важные вопросы об этом раке отвечают профессор кафедры онкологии и медицинской радиологии Уральского государственного медицинского университета Сергей Берзин и гематолог из Уфы Нэлли Янтурина.

Лейкоз — опухолевое заболевание клеток крови. При лейкозе происходит патологическая трансформация лейкоцитов и их бесконтрольное деление. В итоге они замещают собой нормальные клетки костного мозга, из которых образуются циркулирующие в крови лейкоциты, эритроциты и тромбоциты.

При хронических лейкозах деление клеток идёт медленнее, и клиника тоже развивается с меньшей скоростью. Лейкозный клон током крови разносится по всей кроветворной ткани. Органами-мишенями, где откладываются метастазы, становятся почки и кости. Оседая в костной ткани, эти клетки, по-другому они называются миеломные, нарушают ее структуру. Это может проявляться частыми переломами, болью в позвоночнике, ребрах. Хронические лейкозы могут годами протекать без каких-либо явных отклонений в самочувствии, тогда выявить их можно только при исследовании крови.

Начало заболевания нередко протекает без выраженных симптомов. Больные отмечают общую слабость, утомляемость, неопределенную боль в костях, непостоянную температуру по вечерам в пределах 37,1–38 градусов. Но уже в этот период у некоторых больных можно обнаружить небольшое увеличение лимфатических узлов, селезенки. В анализе крови тоже будут изменения — повышение или снижение количества лейкоцитов, анемия.

Лейкоз может проявляться разнообразными симптомами. При острой форме пациенты могут жаловаться, что стали часто простывать, у них возникли инфекционные осложнения или синяки на теле, а кого-то будет беспокоить резкая потеря веса, появление шишек на теле или увеличение лимфоузлов.

Симптомы лейкоза неспецифичны, они таковы:

  • слабость;
  • головокружения;
  • высокая температура без явных на то причин;
  • боли в руках и ногах;
  • кровотечения.

При замещении патологически размножающимися лейкоцитами других клеток крови на первое место выходят анемии и кровотечения из-за уменьшения числа других клеток крови — эритроцитов и тромбоцитов. Из-за накопления лейкоцитов в лимфоузлах, печени или селезёнке эти органы могут увеличиться, но обнаружить эти симптомы уже может только врач.

При лейкозе субстратом опухоли является костный мозг, который находится во всех трубчатых и плоских костях. Здесь же развиваются предшественники крови: эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Когда в ткани начинают развиваться опухолевые клетки, места для нормальных здоровых клеток крови просто не остается. Если в случае с раком желудка пораженный участок можно удалить, вовремя провести химиотерапию и добиться длительной ремиссии, то при раке крови такая тактика не приемлема.

Есть формы острого лейкоза, которые могут развиваться с первых дней жизни человека. Хроническим формам лейкоза подвержены люди старшего возраста. Чем моложе возраст, тем агрессивнее протекает болезнь, но при современных методиках лечения больной может жить до 5–7 лет. На течение хронического миелолейкоза (и это научно доказано) большое влияние оказывает состояние нервной системы больного — если есть стрессы, депрессии, люди сгорают буквально на глазах.

Лечение лейкоза — это достаточно длительный процесс. В среднем на достижение ремиссии при острых лейкозах уходит от 3 месяцев до 2–3 лет.

Первый и самый сложный этап в лечении острого лейкоза — это интенсивная химиотерапия, с помощью которой мы должны убить опухолевые клетки. Пациенты должны находиться в специальном асептическом блоке, в котором созданы стерильные условия, чтобы исключить их контакт с любой инфекцией. Больные в этот момент не имеют никаких собственных факторов защиты, потому что кроветворение у них пострадало от самой болезни и применяемых химиопрепаратов. Для закрепления результатов терапии после этапа восстановления (или поддержки ремиссии) принимается решение о необходимости трансплантации костного мозга.

Пересадку можно делать, если пациента ввели в ремиссию. Она бывает двух видов: аутотрансплантация, когда пересаживается костный мозг самого больного, и аллотрансплантация, в этом случае ткани забирают у донора.

В первом случае у пациента из вены берется периферическая кровь, из нее при помощи сепаратора извлекают стволовые клетки, консервируют и передают на хранение в банк. Затем пациенту проводят сильнейшую химиотерапию, а следом проводят пересадку — так же, через вену, вводят стволовые клетки, и они начинают творить новое потомство. Технически это выглядит как переливание крови. Пересадка может быть сделана и при хроническом лейкозе.

Аллотрансплантация дает хорошие результаты, если доноры — родные сестра или брат, у них самый близкий фенотип. Пересадка даже от двоюродных родственников не всегда бывает столь успешна, но все равно это шанс на то, что человек будет жить.

Лучшие доноры костного мозга — это мужчины в возрасте 30–40 лет, семейные, имеющие постоянное место работы. Желательно — на промышленном производстве, на заводах. Практика показывает, что именно такие люди относятся к донорству с наибольшей ответственностью.

Женщина тоже может стать донором костного мозга. Но здесь важно учесть, что после родов и беременностей в крови у женщин циркулируют антитела, и их лейкоциты уже настроены бороться с чужеродными антигенами. Поэтому результат пересадки может оказаться хуже.

Казалось бы, о состоянии системы крови можно и нужно судить по общему анализу – с детства известной рутинной медицинской процедуре. Но на самом деле, данные этого анализа — отражение процессов, происходящих в кроветворной системе, и ее главном органе – костном мозге. Поэтому при подозрении на болезнь кроветворной системы анализируют состояние костного мозга. Пункция костного мозга – это вмешательство, которое позволяет получить 0,5-1мл. этой субстанции для дальнейшего исследования.

Что такое костный мозг и зачем его изучают?

Красный костный мозг находится в плоских костях – ребрах, грудине, позвонках, костях черепа и таза – и в эпифизах (концевых частях) трубчатых костей. Он состоит из двух типов клеток – стромы, или, говоря простым языком, основной структуры, и кроветворных ростков из которых, собственно, и формируются форменные элементы: эритроциты, лейкоциты и тромбоциты.


Все элементы крови развиваются из одинаковых стволовых клеток-предшественников. Созревая (в медицине этот процесс называется дифференцировкой), клетки формируют два ростка кроветворения: лимфоидный, из которого потом созревают лимфоциты и миелоидный, создающий остальные форменные элементы. Незрелые клетки крови называются бластами. Обычно 90% всех стволовых клеток находятся в состоянии покоя.

В организме взрослого мужчины в сутки созревает 300г. форменных элементов крови, то есть 9 кг за год и около 7 тонн за 70 лет жизни. Новые клетки формируются взамен состарившихся или погибших по другим причинам (например, в борьбе с инфекциями).

В норме количество вновь созревших клеток строго равно числу погибших. При гемобластозах (лейкозах) клетки кроветворного ростка мутируют, перестают реагировать на регуляторные сигналы организма, и начинают бесконтрольно делиться. Если активность этого процесса настолько велика, что вновь сформированные клетки не успевают созреть, лейкоз называется острым. Если преобладают зрелые формы – хроническим.

Прежде чем выйти в кровоток, измененные лейкозные клетки накапливаются в красном костном мозге. И только инфильтрировав (заполонив) его, поступают сосуды. Изменения в анализе крови далеко не всегда соответствуют происходящему в костном мозге: на некоторых стадиях развития лейкоза количество форменных элементов в крови может не только не увеличиваться, но и уменьшаться.

Именно по этим причинам пункцию костного мозга и миелограммы выполняют при подозрении на любые болезни кроветворной системы.

Как и для чего выполняют пункцию костного мозга?

Чтобы получить материал для исследования, нужно проткнуть (пунктировать) кость там, где она находится близко к коже. В зависимости от возраста (а количество костного мозга в разных анатомических структурах изменяется со временем), это могут быть:

  • у детей младше 2 лет – пяточная или большеберцовая кость;
  • у детей старшего возраста – гребень подвздошной кости;
  • у взрослых – грудина или гребень подвздошной кости.

Прокол делают специальной иглой с ограничителем – иглой Кассирского.

Она может выглядеть по-разному. Но суть в том, что ограничитель позволяет зафиксировать глубину прокола.

Иногда полученный материал бывает неинформативен. Тогда (и при некоторых других показаниях) делается трепанобиопсия – метод, при котором специальной толстой иглой одним блоком забирают не только красный костный мозг, но и участок костного фрагмента над ним. Такую биопсию обычно делают в области гребня подвздошной кости.


Место прокола закрывается стерильной повязкой или пластырем. Боль может беспокоить и некоторое время после процедуры. Если нет противопоказаний, можно принять обезболивающие. Место прокола нельзя мочить в течение суток, соответственно, не рекомендуют принимать душ или ванну. Какого-то дополнительного ухода после пункции костного мозга не требуется.

Процедура эта безопасна, единственное абсолютное противопоказание – тяжелые нарушения свертывающей системы крови, когда любая травма приводит к обширным гематомам. Относительные противопоказания (когда сравнивают возможную пользу и вред), это:

  • острый инфаркт миокарда;
  • декомпенсированная сердечнососудистая патология;
  • декомпенсированный сахарный диабет;
  • гнойные поражения кожи в области предполагаемой пункции.

  • кровотечение;
  • инфицирование;
  • аллергия – при непереносимости обезболивающих средств;
  • сквозной прокол грудины, перелом (если пункция выполняется из грудины).

Вероятность осложнений невелика – по данным Британского общества гематологов за время с 1995 по 2001 год на 54890 проведенных пункций пришлось 26 осложнений разной степени тяжести.

Расшифровка и оценка результатов: миелограмма.

В первую очередь, в счетной камере подсчитываются мегакариоциты и миелокариоциты.

Мегакариоциты – это крупные клетки с большими ядрами, предшественники тромбоцитов. Их должно быть более 20, но менее 50 в 1 мкл.

Далее в окрашенных мазках подсчитывают процентные соотношения клеток различных рядов кроветворения. Полученный результат называется миелограммой.


Чтобы оценить по миелограмме качество костного мозга, важно знать не только процентное и количественное содержание гемопоэтических (кроветворных) элементов, но и их соотношение. Вот расшифровка некоторых показателей.

Высчитывается по формуле: (Промиелоциты + миелоциты + метамиелоциты) / (Палочкоядерные + сегментоядерные нейтрофилы). Нормальное значение 0,6 – 0,8.

Формула расчета: (Полихроматофильные + оксифильные нормобласты) / (Все ядросодержащие клетки красного ростка этого пунктата). Норма 0.8 – 0.9 и снижение индекса говорит о чрезмерно медленном наполнении гемоглобином эритроцитов (например, при железодефицитной анемии).

Как и у любого инструментального исследования, референсные значения (нормы) миелограммы могут изменяться в зависимости от лаборатории и используемых аппаратов.

Особенности миелограммы при лейкозах.

Как при остром, так и при хроническом лейкозе усиленный рост патологических клеток сопровождается уменьшением количества эритроцитов и тромбоцитов на всех стадиях созревания.

Если в миелограмме видны признаки лейкоза, пунктат костного мозга дополнительно проходит иммуногистохимическое, цитохимическое и генотипическое исследования – они нужны чтобы определить характерные особенности мутации опухолевого клона. Это важно для выбора схемы лечения конкретного пациента.

а) Терминология:

1. Сокращения:
• Экстрамедуллярные лейкемические опухоли (ЭЛО)
• Экстрамедуллярная миелобластома, экстрамедуллярные миелоидноклеточные опухоли (ЭМКО)

2. Синонимы:
• Гранулоцитарная саркома, хлорома

3. Определения:
• Солидная опухоль, состоящая из миелобластов/миелоцитов/промиелоцитов:
о У пациентов с миелопролиферативным заболеванием
• Множественные иные внутричерепные проявления лейкоза/осложнений терапии:
о Синдром задней обратимой энцефалопатии (СЗОЭ):
о Инвазивный микоз
о Развитие кавернозных ангиом в позднем периоде после проведения лучевой терапии
о Посттрансплантационная лимфопролиферативная болезнь (ПЛБ) после трансплантации костного мозга
о Венозный тромбоз в сочетании с химиотерапией (L-аспараги-наза)
о Васкулит:
- Основное проявление лейкоза
- Развивается в ответ на терапию (транс-ретиноевая кислота)
- Развивается в ответ на инфекцию (например, аспергиллез)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики лейкоза головного мозга:
• Лучший диагностический критерий:
о Гомогенная контрастируемая опухоль(и) у пациентов с диагностированным или предполагаемым миелопролиферативным заболеванием
о Наиболее частое осложнение острого миелоидного лейкоза (ОМЛ)
• Локализация:
о Менингеальные (с основанием в твердой или мягкой мозговой оболочке) > интрапаренхиматозные поражения

2. КТ при лейкозе головного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Изо-/гиперденсное по отношению к мозговым тканям образование
- Быстро может стать гиподенсным (некротические изменения, расплавление)
о Может проявляться в виде гематомы (или имитировать ее)
о Оцените вовлечение основания черепа/околоносовых пазух
• КТ с контрастированием:
о Гомогенный характер контрастирования:
- Повышенная КТ-плотность или наличие кровоизлияния могут маскировать накопление контраста
о Может наблюдаться кольцевой характер контрастирования, имитирующий абсцесс


(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента с острым миелоцитарным лейкозом определяется гиперденсное объемное образование с основанием в твердой мозговой оболочке, которое имитирует субдуральную гематому.
(б) КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется гомогенное контрастирование образования, что исключает кровоизлияние. Мелкие неконтрастируемые участки обусловлены скорее некротическими изменениями/расплав-лением, чем интенсивным кровотечением. Подобные находки характерны для лейкозных инфильтратов с основанием в твердой мозговой оболочке у пациентов с ОМЛ.

3. МРТ при лейкозе головного мозга:
• Т1-ВИ:
о Гипо-/изоинтенсивный по отношению к мозговой ткани сигнал о Может позволить дифференцировать острую гематому от негеморрагического объемного образования
• Т2-ВИ:
о Вариабельный сигнал, может быть гипоинтенсивным
о Поражение мягкой мозговой оболочки может распространяться по периваскулярным пространствам, визуализируется как очаги гиперинтенсивного сигнала в БВ
• FLAIR:
о Более чувствительно к образованиям мягких мозговых оболочек, чем Т2-ВИ
• Т2* GRE:
о Полезно для определения кавернозных ангиом-крайне поздних осложнений лечения лейкоза
• ДВИ:
о Возможно ограничение диффузии (гиперинтенсивное на ДВИ, гипоинтенсивное на ИКД)
о Помогает дифференцировать ишемические осложнения от ЗЭО
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Гомогенный характер контрастирования:
- Может стать гетерогенным при некротических изменениях/расплавлении
о Контрастирование мягких мозговых оболочек или периваскулярного пространства
о Методики подавления жира крайне важны для оценки поражений основания черепа
• МР-ангиография:
о Возможен вазоспазм при наличии СЗЭО
о Позволяет определить наличие васкулита сосудов среднего калибра
• МР-венография:
о Необходима для оценки геморрагических образований
о Оцените наличие или выраженность венозного тромбоза

4. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия костей:
о Tc-99m MDP используется при поражении костей при лейкозе
о Поглощение мягкими тканями обычно является проявлением гиперкальциемии, а не хлоромы
• ПЭТ:
о Интенсивное поглощение ФДГ при проведении ПЭТ

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ с контрастным усилением
• Советы по протоколу исследования:
о МРТ с получением постконтрастных Т1-ВИ в режиме подавления сигнала от жира


(а) MPT, Т2* GRE, аксиальный срез: у пациента с острым миелобластным лейкозом (ОМЛ) и бластным кризисом определяется гипоинтенсивный сигнал от лептоменинкс. При исследовании СМЖ были выявлены кровоизлияние и лейкоцитарные инфильтраты.
(б) МРТ, ИКД, аксиальный срез: у девочки 13 лет с синуситом и отеком кожи головы определяется выраженно гипоинтенсивное ограничивающее диффузию объемное образование, которое было гиперденсным при КТ и интенсивно накапливало контраст (изображения не представлены). При биопсии и исследовании крови был выявлен острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) высокой степени риска.

в) Дифференциальная диагностика лейкоза головного мозга:

3. Внемозговая гематома:
• Отек внечерепных мягких тканей или перелом черепа
• При отсутствии характерного анамнеза предполагайте возможность жестокого обращения с ребенком

4. Экстрамедуллярный гематопоэз:
• Выражение гипоинтенсивный на Т2-ВИ сигнал
• Одинаковая популяция пациентов по группе риска

5. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ):
• Деструкция без периостальной реакции
• Несахарный диабет

6. Саркома Юинга:
• Агрессивный характер роста
• Деструкция прилегающей кости

7. Нейросаркоидоз:
• Имитирует поражение лептоменинкс
• Менее часто проявляется в виде объемных образований с основанием в твердой мозговой оболочке


(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у пациента с лейкемией и прогрессирующей энцефалопатией определяются множественные контрастируемые интра- и периваскулярные инфильтраты. Карциноматозный энцефалит является редким осложнением лейкоза.
(б) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с лейкозом и поражением костей черепа определяются крупные двусторонние, конвекситальные, эпидуральные лейкозные объемные образования. Обратите внимание на поднадкостничную локализацию опухолей. Игольчатый вид наружной и внутренней пластинок костей свода черепа является признаком экстенсивного вовлечения костного мозга.

г) Патология:

г) Клиническая картина:

1. Проявления лейкоза головного мозга:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Появление клинических симптомов может опережать диагностику лейкоза по анализу костного мозга
о В 50% случаев диагностируются только при аутопсии
о Для поражений ЦНС характерна клиническая манифестация
о Очаговая симптоматика вследствие локального масс-эффекта
о Головная вследствие кровоизлияния
• Клинический профиль:
о Ребенок с ОМЛ, у которого появились новые неврологические симптомы

2. Демография:
• Возраст:
о 60% пациентов африканских детей

3. Течение и прогноз:
• Общая выживаемость при ОМЛ - 40-50%
• Хлорома как часть другого миелопролиферативного синдрома:
о Предполагается бластная трансформация
о Признак неблагоприятного прогноза

4. Лечение:
• Индукционная химиотерпия:
о Цитарабин (Ара-С)
о Антрациклин
• Трансплантация костного мозга с целью консолидации ремиссии
• Обратите внимание: лечение метотрексатом может приводить к развитию инсультоподобных симптомов:
о МРТ → округлые поражения БВ с ограничением диффузии

д) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Экстрамедуллярный гемопоэз может быть в той же популяции пациентов со схожими проявлениями
• Геморрагические поражения у детей с ОМЛ могут являться манифестацией хлоромы или осложнениями терапии
2. Советы по интерпретации изображений:
• Множественные поражения множественной локализации позволяют поставить диагноз
• Хлоромы с кольцевым характером контрастирования (редко) могут имитировать абсцесс

е) Список литературы:

  1. Bar М et al: Central nervous system involvement in acute myeloid leukemia patients undergoing hematopoietic cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 21 (3):546-51, 2015
  2. Cheng CL et al: Risk factors and clinical outcomes of acute myeloid leukaemia with central nervous system involvement in adults. BMC Cancer. 15(1):344, 2015
  3. Bhojwani Detal: Methotrexate-induced neurotoxicity and leukoencephalopathy in childhood acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol. 32(9):949—59, 2014
  4. Rozovski U et al: Incidence of and risk factors for involvement of the central nervous system in acute myeloid leukemia. Leuk Lymphoma. 1-6, 2014
  5. Morioka S et al: Effects of chemotherapy on the brain in childhood: diffusion tensor imaging of subtle white matter damage. Neuroradiology. 55(10):1251—7, 2013
  6. Spataro R et al: Neurological picture. Petechial brain haemorrhages in acute lymphoblastic leukaemia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 84(8):908, 2013
  7. Farad M et al: Magnetic resonance imaging in childhood leukemia survivors treated with cranial radiotherapy: a cross sectional, single center study. Pediatr Blood Cancer. 57(2):240-6, 2011
  8. Dicuonzo F et al: Posterior reversible encephalopathy syndrome associated with methotrexate neurotoxicity: conventional magnetic resonance and diffusion-weighted imaging findings. J Child Neurol. 24(8): 1013-8, 2009
  9. Koenig MK et al: Central nervous system complications of blastic hyperleukocytosis in childhood acute lymphoblastic leukemia: diagnostic and prognostic implications. J Child Neurol. 23(11): 1347-52, 2008
  10. Hakyemez В et al: Parlak M. Intracranial myeloid sarcoma: conventional and advanced MRI findings. Br J Radiol. 80(954):e109-12, 2007

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.4.2019

Читайте также: