Основной диагностический метод при опухоли почек

Какие исследования необходимо пройти, чтобы выявить злокачественное заболевание почек? Как происходит стадирование рака почки?

Рассказывает Джалилов Имран Бейрутович, хирург-онколог Отделения онкоурологии и общей онкологии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова.

Опухоль почки может быть обнаружена на основании симптомов, которые есть у пациента, либо на основании данных лабораторных и инструментальных методов исследования, назначенных пациенту по какой-либо другой причине. Если после этого врач заподозрил опухоль, для подтверждения диагноза необходимо выполнение исследований.

Общий анализ крови

Это метод диагностики, показывающий количество различных клеток в крови: лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Результаты этого теста часто изменяются у людей с раком почек. Наиболее частым признаком является анемия (снижение эритроцитов в крови). Менее часто может встречаться слишком большое количество эритроцитов (называемое полицитемией) из-за того, что клетки рака почки производят слишком много гормона (эритропоэтина), заставляющего костный мозг производить больше эритроцитов.

Биохимическое исследование крови

Это исследование обычно проводится людям с подозрением на рак почки, из-за того, что опухоль может воздействовать на уровень некоторых параметров крови. Например, иногда обнаруживается повышение печеночных ферментов. Высокий уровень кальция крови может свидетельствовать о распространении рака в кости, тем самым, направив врача на мысль о радиологическом исследовании костей (остеосцинтиграфии). Также биохимическое исследование показывает функцию почек, что особенно важно при планировании хирургического лечения.

Анализ мочи

Общий анализ мочи является частью необходимого первичного обследования пациента. Микроскопические и химические исследования проводятся для выявления небольших количеств крови и других веществ, недоступных человеческому глазу. Около половины из всех пациентов с раком почки имеют примесь крови в моче. Если у пациента есть уротелиальный рак (лоханки, мочеточника, или мочевого пузыря), специальное микроскопическое исследование, называемое цитологическим исследованием, покажет наличие опухолевых клеток в моче.

Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и УЗИ могут быть незаменимы в диагностике опухолей почек, однако пациент редко нуждается во всех этих исследованиях сразу. Онколог сам выберет наиболее подходящее исследование.

Компьютерная томография

Это одно из самых нужных исследований для обнаружения и изображения опухоли почки. КТ может представить точную информацию о размере, границах и месте расположения опухоли в почке. Также это исследование полезно для проверки наличия распространения опухоли в ближайшие лимфоузлы или органы и ткани вне почки. Если необходима биопсия (взятие небольшого кусочка опухоли), КТ можно использовать для выбора траектории проведения биопсийной иглы в опухоль.

Контрастирование при КТ может вызывать повреждение почек. Это возникает чаще у пациентов, у которых на момент исследования уже были проблемы с почками. На основании этого, до исследования необходима обязательная оценка функции почек, например при биохимическом анализе крови.

Магнитно-резонансная томография

МРТ реже используется у пациентов с подозрением или установленным диагнозом опухоли почки, чем КТ. Наиболее часто этот метод может применяться при подозрении на распространение опухоли в просвет крупных сосудов, таких как почечная вена и нижняя полая вена, так как МРТ дает изображения кровеносных сосудов более высокого качества, чем КТ. Также МРТ может применятся при подозрении на распространение опухоли в головной или спинной мозг.

При МРТ часто используется контрастное вещество Гадолиний, которое вводится в вену для улучшения детализирования изображения. Однако этот контраст не используется у пациентов на диализе из-за того, что может вызывать редкое и тяжелое осложение – нефрогенный системный фиброз.

МРТ исследование занимает дольше времени чем КТ – часто около часа – и является немного более дискомфортным. Вы будете находиться в узкой трубе, и это иногда может вызывать клаустрофобию (боязнь закрытых пространств). Также МРТ установки могут производить шум, подобных щелчкам или трескам, который также может беспокоить Вас.

УЗИ

УЗИ- использование высокочастотных звуковых волн для создания изображения внутренних органов. Это исследование безболезненное и не излучает радиации.

Ульразвук может определить наличие какого-либо образования в почках и определить, плотной ли оно структуры или наполнено жидкостью (опухоли почки чаще имеют плотную структуру). Если необходима биопсия опухоли, то часто может быть использовано УЗИ-наведение иглы для получения материала.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). При этом исследовании в кровь вводится особая форма радиоактивного сахара, глюкозы. Количество радиации при этом очень мало и вещество выводится из организма уже на следующий день.

Это исследование может пометить совсем небольшие скопления опухолевых клеток и может быть использовано, например, при определении распространения рака на лимфатические узлы около почки. В настоящее время ПЭТ и ПЭТ-КТ не являются стандартом в алгоритме диагностики и лечения опухолей почек.

Стадия злокачественного образования зависит от его распространения. Лечение и прогноз заболевания определяется в зависимости от стадии. При постановке диагноза врач определяет стадию заболевания, основываясь на результатах врачебного осмотра, биопсии и диагностических исследований.

Стадия злокачественной опухоли - важный фактор, позволяющий оценить прогноз у пациента, однако помимо стадии рака почки значимыми являются еще несколько факторов. К ним относятся:

Высокий уровень фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ)
Высокий уровень кальция крови
Анемия (снижение гемоглобина и эритроцитов крови)
Распространение рака в 2 или более органа
Время от диагностики до начала системного лечения (химиотерапии, таргетной терапии или иммунотерапии) менее 1 года.
Плохой общий статус (оценка того, насколько хорошо пациент может выполнять свою обычную деятельность)

По данным исследователей, эти факторы ассоциированы с более короткой продолжительностью жизни у больных раком почки, распространяющегося на другие органы. Лица, у которых нет ни одного из этих факторов, как правило, имеют хороший прогноз. 1-2 фактора ассоциированы с промежуточным прогнозом, 3 или более фактора, как правило, ассоциированы с плохим прогнозом и ожидаемо меньшим ответом на лечение.

С одной стороны, такая ситуация привела к росту заболеваемости. С другой – появилась, наконец, возможность, выявить проблему на ранних стадиях (85% впервые диагностированных опухолей – локализованные формы) и успешно вылечить.

Отечественные клинические рекомендации предлагают следующие диагностические мероприятия:

общий и биохимический анализы крови;
коагулограмма;
общий анализ мочи;
КТ брюшной полости и малого таза;
рентгенография или КТ грудной клетки.

При необходимости, назначаются и другие исследования.

Лабораторные методы диагностики

Почки синтезируют множество биологически активных веществ, которые регулируют обмен кальция, выделение избытка воды, создание новых эритроцитов и другие важные функции. Раковые клетки вырабатывают эти вещества в патологических количествах, и возникающие изменения отражаются, в том числе, в общем клиническом и биохимическом анализе крови.

Из-за избыточной продукции активной формы витамина D и пептида, подобного гормону паращитовидной железы, увеличивается уровень кальция (гиперкальциемия ≥ 2,6 ммоль/л возникает примерно в 20% случаев).

Синтезируемый опухолевыми клетками эритропоэтин повышает количество эритроцитов, причем число других клеток крови остается нормальным (значимым считается эритроцитоз более 8 х 10 9 /л.).

В тканях почек высок уровень фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ), тогда как в крови его немного: рост концентрации этого метаболита отмечается примерно у трети больных раком почки женщин и у пятой части мужчин.

Гормоноподобные вещества, выделяемые опухолью, нарушают функцию печени (нефрогенная гепатопатия): повышается уровень щелочной фосфатазы крови, уменьшается количество белков – альбуминов крови и увеличивается показатель белков – глобулинов (это называется диспротеинемия), повышается концентрация билирубина, трансаминаз (АСТ и АЛТ), интерлейкина-6. В коагулограмме (анализ на свертываемость крови) удлиняется протромбиновое время.

Онкомаркеры для рутинной диагностики рака почки не используются. В научных исследованиях анализируют влияние уровня фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), ангиогенных факторов (CAF), опухолевой М2-пируваткиназы (TuM2PK) на эффективность различных препаратов и прогноз заболевания, но в России подобные анализы пока возможны далеко не везде.

Итак, довольно долго единственными симптомами могут быть измененные анализы при раке почки. Увеличивается количество:

эритроцитов;
лактатдегидрогеназы;
щелочной фосфатазы;
билирубина;
трансаминаз;
глобулинов

удлиняется протромбиновое время;
уменьшается количество альбуминов.

Эти изменения могут быть единственными симптомами рака почки довольно долго и исчезают после удаления органа. Если и после лечения биохимические изменения сохраняются, это может быть признаком рецидива болезни.

Инструментальные методы диагностики

Чаще всего, профилактическое УЗИ впервые выявляет опухоль. Рак почки на УЗИ выглядит как узлы средней эхогенности неоднородной структуры. Информативность исследования составляет 100% для новообразований диаметром более 3 см, опухоли размером от 1,5 до 3 см обнаруживаются в 80% случаев, в ситуациях, когда диаметр онкологии менее 1,5 см, возможности для УЗИ-диагностики ограничены.

Компьютерная томография с контрастом позволяет обнаружить опухоль диаметром более 0,5 см в 90 – 97% случаев. На сегодня это золотой стандарт диагностики. Она позволяет определить не только первичную опухоль, но и метастазы, в том числе в головной мозг, грудную клетку и так далее.

Радиоизотопное исследование. Бывает необходимо, когда на КТ плотность и структура новообразования не отличается от нормальных тканей, и нужно определить, вызвана ли проблема врожденной аномальной формой почки или действительно имеется злокачественная опухоль. В кровь пациента вводят вещество под названием глюкохептонат технеция, который накапливается в клетках с активным метаболизмом и раковых клетках в частности. После чего повторяют компьютерную томографию. Повышенное накопление изотопа на участке новообразования говорит о его злокачественности.

Рентгенография грудной клетки используется для обнаружения возможных метастазов (при невозможности КТ).

Магнитно-резонансная томография применяется, когда сделать КТ с контрастом невозможно (например, из-за непереносимости контрастного вещества). Также МРТ назначают если необходимо диагностировать опухолевое поражение нижней полой вены.

Сканирование костей (сцинтиграфия) применяется при высоком уровне щелочной фосфатазы крови или при жалобах на боли в костях.

Цитологическое исследование мочи проводят если объемное образование находится ближе к центру почки, чтобы выявить возможный рак почечной лоханки. В отличие от других анализов мочи, материал для цитологии лучше собирать не утром сразу после пробуждения, а днем, так как за ночь находящиеся в мочевом пузыре клетки могут разрушиться под действием мочи.

Гистологическое исследование на дооперационном этапе проводится редко. Обычно его назначают, если планируется малоинвазивное вмешательство, например, крио – или радиочастотная абляция. В остальных случаях материал для гистологической верификации диагноза берут уже в процессе самой операции.

Дифференциальная диагностика

Чаще всего приходится дифференцировать рак почки с кистой. Основные признаки озлокачествления новообразования:

неровные контуры;
повышенная плотность;
неоднородное содержимое (из-за некроза, кальфицикации и других патологических процессов внутри опухоли);
многокамерность, утолщенные стенки, перемычки.

При этом заболевании, как и при раке прощупывается объемное образование в подреберье. Но при гидронефрозе не бывает крови в моче. а само образование гладкое. Окончательно решить вопрос помогает УЗИ.

Можно принять за рак, когда он развивается только в одном органе: прощупывается одностороннее плотное бугристое образование. Заболевание часто сопровождается гематурией. В отличие от рака, для гидронефроза характерны проявления почечной недостаточности. При пиелографии отмечаются двусторонняя повышенная ветвистость чашечек, удлинение и сдавление лоханок.

Доброкачественное новообразование, содержащее сосуды, жировую ткань и гладкомышечные клетки. В отличие от рака имеет в структуре островки жира и никогда не содержит кальцификатов. В трети случаев для окончательной диагностики необходима биопсия.

Диагностика рака почки в последние 10-15 лет претерпела существенные изменения, что связано главным образом с прогрессом методов лучевой диагностики.

Клинические признаки болезни в настоящее время перестали играть решающую роль в выявлении рака почки.

В подавляющем большинстве наблюдений заболевание выявляется случайно на той стадии своего развития, когда клинических проявлений еще нет или они минимальны.

Тенденция к увеличению количества выявляемых бессимптомных опухолей почки отчетливо прослеживается во времени.

Так, в 80-х гг. XX в. бессимптомные опухоли почки выявлялись в 13-20% наблюдений, а в 1990-2000 гг. — уже в 60-74%. Известная классическая триада симптомов (боль в пораженном органе, пальпируемое образование почки, макрогематурия) встречается в настоящее время редко и является свидетельством плохого прогноза заболевания, но, конечно, не является способом диагностики рака почки.

Ультрасонография

Выявление новообразования почки в настоящее время осуществляется, как правило, во время ультрасонографии. Следует отчетливо понимать, что ультрасонография, как и другие современные методы лучевой диагностики, может констатировать факт наличия именно новообразования, но не его морфологическую природу.

В связи с этим мы не должны применять при производстве заключений и постановке диагноза, на основании данных любого метода лучевой диагностики, термины и понятия гистологической диагностики. Новообразование почки, выявленное при ультрасонографии или компьютерной томографии, не может быть названо раком до тех пор, пока такой диагноз не установит морфолог на основании гистологического анализа ткани опухоли.

При ультрасонографии опухоль, исходящая из почечной паренхимы, определяется как округлое или овальное образование, различное по эхоплотности. По этому признаку опухоли почки можно разделить на солидные (плотные) и неоднородные с большим или меньшим количеством жидкостных включений (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Ультрасонограмма почки. Неоднородное (преимущественно солидное, с участками пониженной эхогенности в центре) новообразование занимает средний и частично нижний сегменты почки

Жидкостные включения в опухоли, часто симулирующие простые кисты, могут быть обусловлены кровоизлияниями или очагами некроза в опухоли. В отличие от простых кист, в описываемых ситуациях на эхограммах будет отсутствовать эффект усиления отраженных ультразвуковых волн на дистальной границе опухоли и нижележащих тканей. В зависимости от формы роста и локализации опухоль может быть экстраренальной и изменять размер и контур почки; целиком интраренальной, располагаясь в синусе почки и деформируя его без изменения размеров и контуров органа; или смешанной.

При опухоли больших размеров, занимающей всю почку, почечный синус может не определяться. При смещении и сдавлении элементов чашечно-лоханочной системы может быть выявлена их дилатация. При многоузловом новообразовании почки наружный контур его будет неровным, а при инвазии в окружающие органы и ткани — нечетким. Рак почки может иметь любые характеристики опухолевого узла при ультрасонографии.

Нередко, особенно при небольшом размере новообразования, опухоль почки по своим акустическим свойствам практически не отличается от нормальной паренхимы. Минимальный размер опухоли почечной паренхимы, которая достоверно может быть обнаружена при ультрасонографии, — 2 см. Диагностическая достоверность ультрасонографии при опухоли почки достигает 97%.

Методология исследования (обязательное полипозиционное сканирование), квалификация исследователя и качество аппаратуры — факторы, определяющие информативность и достоверность ультрасонографии в диагностике, в том числе и опухоли почки.

Допплерография

Допплерография почек может дать дополнительную важную информацию, поскольку в опухолевой ткани всегда имеют место особенности кровообращения, отличные от нормальной ткани почки, а также возникают деформация и изменения параметров кровотока в паренхиме вокруг опухоли (рис. 2.2).

Рис 2.2. Допплерограмма правой почки (энергетический режим). Новообразование занимает центральную часть почки. Хорошо видны огибающие опухоль сосуды

При выявлении опухоли почки по данным ультрасонографии или при любом подозрении на ее наличие показана компьютерная томография с контрастированием, информативность которой приближается к 100%. Магнитно-резонансная томография обычно применяется в качестве дополнительного метода диагностики, когда компьютерная томография не дает ответа на все вопросы исследователей.

Встречаются ситуации, когда выполнение компьютерной томографии невозможно или нежелательно (аллергия на иодсодержащие контрастные вещества, беременность и др.). В таких наблюдениях магнитно-резонансная томография всецело может заменить традиционную компьютерную томографию. Их информативность в диагностике опухоли почки в целом одинакова.

Контрастирование во время компьютерной томографии по поводу опухоли почки обязательно. С одной стороны, динамика накопления контрастного вещества в опухоли является важным диагностическим критерием, с другой — без контрастирования невозможно использовать все диагностические возможности современной компьютерной томографии (ангиография, урография). Для рака почки характерна плотность опухоли +20-+40 HU.

После контрастирования плотность опухоли повышается до +70-+80 HU, но в меньшей степени, чем плотность неизмененной почечной паренхимы (до +200 HU), Отдельно следует отметить вопросы довольно сложной диагностики новообразований жидкостной природы и оценки их злокачественности, которые нередко порождают споры, а иногда и диагностические ошибки. Несмотря на значительный прогресс диагностических методик за последние 10-20 лет, решение этих вопросов остается серьезной проблемой.

Известна классификация кистозных образований почек, предложенная Bosniak в 1986 г., в которой выделены 4 класса кист на основании радиологических данных. К I классу относятся простые доброкачественные кисты, имеющие правильную округлую или овальную форму, неутолщенные ровные стенки, гомогенное содержимое с характеристиками воды.

Ко II классу рекомендовано относить кисты: с одной или двумя перегородками толщиной не более 1 мм; единичными кальцификатами в стенках или перегородках; или кисты с более плотным содержимым, что может быть результатом повышенного содержания в кистозной жидкости белка или наличия в ней крови. Ни один из элементов кист этой группы не накапливает контрастное вещество после внутривенного его введения. Кроме того, кисты этой категории должны быть не более 3 см в диаметре.

К III классу относят кисты, имеющие толстые неоднородные стенки; неравномерную кальцификацию стенок; единичные пристеночные дополнительные структуры; толстые или накапливающие контрастное вещество перегородки; мультилокулярные кисты. При наличии подобных изменений трудно исключить почечно-клеточный рак, в связи с чем рекомендовано рассматривать кисты III класса как потенциально злокачественные.

К IV классу относят гетерогенные кистозные структуры с необычно толстыми, накапливающими контрастный препарат стенками, имеющие дополнительные солидные включения. Эти изменения являются результатами либо некроза, геморрагии и кистообразования в солидной опухоли, либо развития опухоли в стенке кисты (рис. 2.3).

Рис. 2.3. MP-томограммы: а — Т2-взвешенное изображение, аксиальная плоскость. Киста в среднем сегменте правой почки (по Bosniak — I класс) и неоднородная, со множественными жидкостными включениями опухоль в задней губе правой почки (по Bosniak — IV класс); б — Т1-взвешенное изображение

Наличие кистозных структур IV и III класса является показанием к хирургическому вмешательству, II класс требует наблюдения, I класс не требует наблюдения. Современная мультиспиральная компьютерная томография, помимо высококачественной оценки традиционных аксиальных срезов, дает возможность построения трехмерного отображения патологического процесса, сосудистой архитектоники и мочевых путей.

В настоящее время нет необходимости при обследовании больного с опухолью почки выполнять экскреторную урографию и ангиографию, которая еще 20 лет назад являлась одним из ведущих методов диагностики при опухоли почки. Вся необходимая информация может быть получена на основании данных мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием (рис. 2.4).

Рис. 2.4. Мультиспиральная компьютерная томограмма, трехмерное отображение почек и их сосудов. Опухоль правой почки на границе верхнего и среднего сегментов

Компьютерная томография

Современная диагностика рака почки подразумевает уже не только выявление болезни, но и ее стадирование. Оценка местной распространенности процесса производится следующим образом. Как известно, границей между локализованным и местно-распространенным раком почки является фиброзная капсула органа.

Но, к сожалению, фиброзная капсула — структура до 0,2 мм толщиной, плотно прилегающая к паренхиме, — не поддается четкой визуализации ни одним современным методом лучевой диагностики. Поэтому оценка ее инвазии всегда субъективна. На практике Т3а предполагается, если опухоль выходит за контур почки, но при этом далеко не всегда имеет место инвазия в капсулу.

Действительно, даже без контрастирования МРТ позволяет диагностировать опухолевый тромбоз почечной и нижней полой вены и определить верхнюю границу тромба. Следует отметить, что явное преимущество магнитно-резонансной томографии в диагностике опухолевого тромбоза касается эры до появления спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии, когда более точная диагностика тромбоза при МРТ была обусловлена не только более качественной межтканевой дифференциацией, но и возможностью получения истинных томографических срезов в любой плоскости.

Компьютерная томография дает нам истинную картину только аксиальных срезов. Но современные мультиспиральные компьютерные томографы способны представлять мультипла-нарные реконструкции и, так же как и магнитно-резонансные томографы, дают возможность оценить органы в различных ракурсах (рис. 2.5).

Рис. 2.5. Опухоль правой почки и опухолевый тромб в почечной вене, выступающий в просвет нижней полой вены: а — МР-томограмма (Т2-взвешенное изображение), фронтальная плоскость: б — мультиспиральная компьютерная томограмма

Магнитно-резонансная томография

На сегодняшний день и магнитно-резонансная томография, и многосрезовая (мультиспиральная) компьютерная томография (МСКТ) одинаково информативны в отношении диагностики интравенозной инвазии рака почки.

Следующая задача — определение инвазии опухоли в соседние органы. Отсутствие границы между опухолью и рядом расположенными органами на томограммах, слияние их структур заставляют предполагать факт инвазии.

Более качественная межтканевая дифференциация при МРТ определяет большую точность этого метода, чем современной компьютерной томографии, при выявлении стадии Т4 опухоли почки (рис. 2.6).

Рис. 2.6. Опухоль левой почки: а — мультиспиральная КТ. Подозрение на инвазию опухоли в левую поясничную мышцу; б — MP-томограмма. Граница между опухолью и поясничной мышцей четкая, инвазии нет

Оценка лимфогенного метастазирования по данным современных лучевых методов по-прежнему заключается в обнаружении увеличенных более сантиметра регионарных лимфоузлов. Компьютерная и магнитно-резонансная томография при этом одинаково информативны.

В ближайшем будущем мы можем рассчитывать на внедрение в клиническую практику разрабатываемых в настоящее время лимфотропных контрастных агентов при магнитно-резонансной томографии, которые позволят точнее диагностировать метастазы в лимфоузлы, отличая их от неспецифической лимфаденопатии. Последняя задача стадирования опухоли почки — выявление отдаленных метастазов. Поскольку органов, куда может метастазировать рак почки, много, подходы к диагностике в каждом случае различные.

Диагностика метастазов в легкие заключается в выполнении рентгенографии грудной клетки, но наиболее точным методом является компьютерная томография. Радиоизотопное исследование костей скелета — по-прежнему метод выбора в диагностике подозрительных на метастазы очагов. Необходимость в исследовании костей скелета на предмет метастазов возникает при наличии жалоб на боль в костях и/или при повышении уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови как маркера костных метастазов.

Такие методы, как рентгенография и компьютерная томография, являются дополнительными, уточняющими. Чаще всего именно компьютерная томография является последним, уточняющим наличие метастаза методом. Она прекрасно демонстрирует факт разрушения костной ткани и замещение ее опухолевыми массами. Магнитно-резонансная томография также дает вполне отчетливую картину опухолевых масс в метастатических очагах, характеристики MP-сигналов которых схожи с характеристиками первичного опухолевого узла.

При этом компьютерная томография (КТ) и МРТ демонстрируют совершенно разные структуры. На компьютерных томограммах видна костная ткань, которая не определяется при МРТ. На магнитно-резонансных же томограммах виден только костный мозг. При поиске крупных костных метастазов можно пользоваться любой томографической методикой, но когда необходимо обнаружить или исключить небольшой метастатический очаг в костях, который, возможно, еще не вызвал деструкции костной ткани, следует пользоваться магнитно-резонансной томографией, способной обеспечить тонкий анализ костного мозга.

В диагностике метастатического поражения печени могут быть использованы как компьютерная, так и магнитно-резонансная томография. При оценке патологических процессов в мозговой ткани МРТ считается методом выбора. Это относится и к диагностике метастазов в головной мозг. Таким образом, современная компьютерная томография как метод выбора в диагностике рака почки позволяет в результате одного исследования получить информацию о распространенности процесса в пределах категории ТЛ оценить состояние регионарных лимфоузлов и печени.

При этом хирург получает информацию о взаимодействии опухоли с другими органами, особенностях ангиоархитектоники почки. Современные возможности трехмерного моделирования почки с опухолью, почечных сосудов и мочевых путей дают хирургу уникальный шанс дооперационного изучения анатомических особенностей с различных ракурсов, минимизируют вероятность неожиданных интраоперационных находок и осложнений.

Если в качестве основной диагностической методики вместо компьютерной используется магнитно-резонансная томография, то ее результативность аналогичная. Она имеет явные преимущества при дифференциации инвазии опухоли в окружающие органы. Оценка состояния легких проводится на основании рентгенографии, а при малейших подозрениях — компьютерной томографии. Поиск метастазов в костях проводится путем остеосцинтиграфии. а при необходимости уточнения данных изотопного исследования лучше применять магнитно-резонансную томографию, так же как и при оценке состояния головного мозга.

Позитронно-эмиссионная томография в настоящее время имеет ограниченное применение при диагностике опухоли почки, поскольку не дает дополнительной информации в отношении ее выявления и оценки местной распространенности. Исследователи полагают, что этот диагностический метод может иметь перспективы клинического применения для оценки отдаленных метастазов рака почки, но требуется дальнейшее его изучение.

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков

УЗИ, КТ, МРТ, тщательный сбор данных истории заболевания, физикальный осмотр пациента, а также ряд лабораторных тестов — всё это необходимо для постановки диагноза рака почки (почечно-клеточного рака). После подтверждения диагноза проводится стадирование онкологического заболевания, то есть определяется — как далеко рак распространился в ткань почки и соседние структуры, а также выясняется — есть или нет отдаленных метастазов. Определение стадии заболевания необходимо для выработки тактики дальнейшего лечения.

Диагностический процесс (сдача анализов, прохождение обследований) — для пациента это стресс, вызывающий чувство страха и беспокойства. В какой-то степени ослабить эмоциональный дискомфорт помогает знания о предстоящем обследовании и возможных его результатах.

История заболевания и врачебный осмотр

Рак почки не диагностируется в домашних условиях. Это не ОРВИ и не ОРЗ, диагноз которых врач ставит обычно на дому и сразу же назначает соответствующее лечение. Диагностика рака почки может растянуться на несколько недель, часто окончательный диагноз выставляется только после операции.

Осведомлённость о симптомах заболевания — это то, что доступно каждому и способствует своевременной постановки диагноза. В частности если в моче есть кровь, боль в боку, прощупывается опухоль в области почек, появилась необъяснимая усталость — следует обязательно обратиться к врачу.

Если имеются признаки, которые дают основания врачу предполагать, что у пациента рак почки, то в начале диагностического поиска осуществляется сбор данных анамнеза (сведений о развитии болезни). Это помогает врачу выявить возможные факторы риска и провести более детальную оценку имеющихся симптомов рака почки.

Во время физикального осмотра продолжается детализация имеющихся признаков заболевания. Клинический осмотр также помогает получить информацию о других проблемах со здоровьем у пациента. После опроса больного и физикального осмотра на основании полученных данных врач разрабатывает дальнейший план обследования пациента.

Лабораторные анализы и инструментальные методы обследования

Окончательный диагноз любого злокачественного образования ставится только на основании патоморфологического исследования ткани опухоли. Рак почки в этом плане не является исключением, для постановки окончательного диагноза необходимо гистологическое исследование биопсийного материала или опухоли целиком.

Внедрение в клиническую практику высокотехнологичных методов лучевой диагностики (ультразвуковое исследование, КТ, МРТ) привело к росту выявляемости так называемого бессимптомного рака почки, который не проявляет себя клинически и обнаруживается во время обследования по поводу других болезней.

Лабораторная диагностика рака почки обычно начинается с назначения анализа мочи . Исследование мочи помогает подтвердить не только наличие в ней крови, но и выявить признаки инфекции и многое другое. Примерно у половины пациентов с раком почки выявляется гематурия (наличие крови в моче).

Общий анализ крови (клинический развернутый) является важным тестом, так как анемия (низкий уровень эритроцитов) — это один из первых признаков заболевания. Функциональные пробы почек также важны.

Рак почки уникален тем, что он часто сопровождается изменением активности ферментов печени. Отклонения функциональных показателей органа наблюдаются, даже если рак не распространился на печень. Это так называемый паранеопластический синдром , возникающий из-за продукции опухолевыми клетками биологически активных веществ и гормонов. Высокий уровень кальция в крови (гиперкальциемия) — один из вариантов паранеопластического синдрома при раке почки. А также гиперкальциемия может быть признаком метастатического поражения костей.

Паранеопластический синдром — комплекс клинических и лабораторных признаков присутствия онкозаболевания, обусловленных выделением раковыми клетками биологически активных веществ или гормонов и реакцией организма на них.

Различные методики лучевой диагностики используются для выявления как первичной опухоли, так и отдаленных метастазов рака почки.

Ультразвук (УЗИ)

Сонография – важнейший метод исследования при раке почки, для получения изображений органов и структур брюшной полости используются ультразвуковые волны. УЗИ особенно полезно тогда, когда возникает необходимость отличить простую кисту (образование почти всегда доброкачественное) от новообразования, состоящего из твердых опухолевых масс (солидной опухоли).

Компьютерная томография

КТ – рентгенологический метод исследования, используется для визуализации различных органов брюшной полости. Для этого применяется серия рентгеновских излучений, что позволяет получить поперечное сечение определённой области тела. Кроме выявления первичной опухоли, компьютерная томография способна оценить распространенность рака почки на ближайшие структуры, лимфатические узлы, а также выявить отдаленные метастазы.

Вначале КТ выполняется без контраста, а затем вводится рентгеноконтрастный препарат. Введение контраста у некоторых людей вызывает беспокойство (возможна нефротоксичность). Если у пациента имеются проблемы с почками, то существуют варианты использования другого метода визуализации.

КТ — эффективный метод диагностики злокачественных новообразований почки, тем не менее существуют определенные ограничения. Так, например, компьютерная томография не позволяет определить степень распространения опухолевых масс на пупочную вену.

МРТ-сканирование

Метод магнитно-резонансной томографии часто применяется в ситуациях, когда возникает необходимость в оценке степени распространения рака на почечную вену и нижнюю полую вену, что очень важно при планировании объема хирургического вмешательства.

Как любой метод лучевой диагностики, так и МРТ имеет свои противопоказания. Например, магнитно-резонансная томография не назначается пациентам, у которых имплантирован несъемный кардиостимулятор или в теле находятся неудаленные металлические конструкции, осколки. Сильное магнитное поле может заставить их двигаться, что может навредить пациент.

МРТ головного мозга назначается в случае подозрения на метастатическое поражение этого органа.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

ПЭТ в отличие от КТ и МРТ — это функциональный тест, он не предназначен для оценки структурных изменений. Позитронно-эмиссионная томография позволяет отключить область повышенного метаболизма от пониженного, например, распознать, где участок активного опухолевого роста, а где рубцовая ткань.

Внутривенная пиелограмма (ВВП)

Другое название рентгенологического метода исследования почек — экскреторная урография. ВВП предусматривает внутривенное введение рентгеноконтрастного вещества, после чего он начинает выделяться через почки. Через определенные интервалы времени делают серию рентгеновских снимков. С помощью ВВП удается визуализировать почки, мочеточники, мочевой пузырь.

Внутривенная пиелография при диагностике рака почки используется редко, основная его ценность — обнаружение так называемых уротелиальных раков лоханки (развивается из клеток переходно-клеточного эпителия лоханка почки мочеточника и мочевого пузыря).

Почечная ангиография

Цистоскопия и нефро-уретероскопия

Выявление метастазов

Злокачественные клетки при раке почки могут распространяться как по кровеносным, так и по лимфатическим сосудам. Чаще всего метастазы выявляются в легких, костях и головном мозгу. Для диагностики метастазов в лёгкие обычно достаточно рентгенологического исследования (обычной рентгенографии или КТ грудной клетки).

Сцинтиграфия костей или ПЭТ обычно назначают при подозрении на метастазы в кости. МРТ головного мозга — наилучший вариант выявления метастатического поражения головного мозга.

Дифференциальная диагностика

Причин появления опухолевой массы в почках не так уж и много. Тем не менее дифференциальный диагноз выявленной опухоли порой бывает весьма затруднительным, особенно, если новообразование небольших размеров и обнаружено в процессе обследования по поводу другого заболевания.

Чаще всего рак почки приходится дифференцировать со следующими патологиями:

Киста почки: киста практически без затруднений может быть распознана с помощью ультразвукового исследования, чаще всего встречается при поликистозе почек.
Ангиомиолипома : доброкачественная опухоль легко распознается с помощью компьютерной томографии (содержит большое количество жировой ткани).
Онкоцитома : представляет собой доброкачественную опухоль из эпителиальных клеток, ее также без особых затруднений распознают с помощью КТ.
Почечные аденомы: доброкачественные опухоли, которые обычно является случайной находкой.
Уротелиальный рак (переходноклеточный рак мочевого пузыря, мочеточников и почечной лоханки). На долю этого рака приходится примерно 15% всех случаев рака почек. Характерной особенностью для этого рака является то, что в моче часто присутствуют злокачественные клетки.
Новообразования надпочечников : расположены над верхней частью почек и обычно без проблем визуализируются. Опухоли, которые здесь выявляются, чаще всего это метастазы (обычно метастазы рака легкого).
Абсцесс почки: гнойное расплавление почечной ткани и образование полости.
Метастазы в почки : рак легких, молочной железы, желудка и меланома могут метастазировать в почку. А также возможно метастазирование из другой почки.
Лимфома Ходжкина и неходжкинская лимфома : эти лимфопролиферативные заболевания могут поражать почки. Помимо поражение почек, как правило, в патологический процесс вовлечены лимфатические узлы и другие органы.
Инфаркт почки : гибель участка почечной ткани, вызванная закупоркой почечной артерии. Врачу-диагносту порой бывает трудно отличить мертвую ткань (некротическая ткань) от злокачественной опухоли.
Саркомы: редкие злокачественные опухоли, образующиеся из соединительной ткани.

Стадирование рака почки

Постановка стадии заболевания обычно осуществляется после операции. Для этого используются результаты патоморфологического исследования удаленных тканей и проведенных ранее методов лучевой диагностики.

Опухоли почек также прогностически оцениваются с помощью системы TNM. На первый взгляд эти три буквы могут сбить с толку, но в этом нет ничего сложно, следует немного потратить времени и сразу все станет ясно.

Т обозначает опухоль. Цифры, следующие за буквой Т, указывают на размер опухоли. Опухоли Т1 имеют диаметр менее 7 см, у Т2 — диаметр от 7 до 10 см. Опухоли T3 проросли за пределы почки или врастают в вену, но не в надпочечник или за фасцию Героты (слой ткани, который окружает почку). Опухоли Т4 выходят за пределами фасции Героты или надпочечников.
N обозначает лимфатические узлы. N0 означает, что раковых клеток нет ни в одном лимфатическом узле. N1 означает то, что рак распространился на ближайшие (регионарные) лимфатические узлы (то есть них есть метастазы рака).
М указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов (распространился ли рак на легкие, кости, мозг или другие органы и ткани), что определяет, какая цифра следует после буквы 0 или 1. M0 означает, что метастазов нет, а М1 указывает, что они присутствуют.

Tx (или Nx или Mx) означает, что размеры опухоли (или поражение лимфатических узлов, или наличие метастазов) невозможно оценить. T0 означает, что нет признаков первичной опухоли и критерий используются, когда обнаружены метастазы рака почки, а местонахождение первичной опухоли не определено.

Используя систему TNM, рак почки группируют в 4 стадии:

Стадия 1 : (T1, N0, M0) опухоли имеют диаметр менее 7 см и не выходят за пределы органа (они не распространяются на лимфатические узлы или любые другие ткани и органы).
Стадия 2 : (определяется как T2, N0, M0) опухоль может быть больше 7 см в диаметре или распространяться на близлежащую крупную вену(на почечную или нижнюю полую вену). Однако отсутствует поражение лимфатических узлов, надпочечников, фасции Героты, нет отдаленных метастазов.
Стадия 3 : (T1 или T2, N1, M0, или T3, любой N, M0) опухоль может быть любого размерам, но она не распространяться за пределы фасции Героты. Это стадия также включает опухоли, которые не выходят за пределы почек, но присутствует поражение регионарных лимфоузлов.
Стадия 4 : стадия определяется двумя способами. Первый вариант: опухоль выходит за пределы фасции Героты, а также имеется поражение регионарных лимфоузлов, но нет отдаленных метастазов. Второй вариант: опухоль любого размера, поражаются любые лимфоузлы, а также присутствуют отдаленные метастазы (любая T, любая N, M1).

Читайте также: