Можно ли поставить диагноз рак желудка без биопсии

При диспепсических симптомах и болях в верхней части живота часто назначают ФГДС. Она обнаруживает воспалительные процессы, язвенную болезнь, а также злокачественные новообразования желудка. В статье рассмотрено особенности диагностики рака желудка на ФГДС.


Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – это малотравматическое исследование верхних отделов пищеварительной системы с помощью гибкого эндоскопа. На нем находится небольшая камера, которая передает изображение на экран, где его анализирует врач.

Исследование позволяет визуализировать слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстного кишечника. Можно ли увидеть рак желудка с помощью ФГДС? Статья ответит на этот вопрос.

Видно ли злокачественное образование при эндоскопии?

Важность фиброгастродуоденоскопии для диагностики рака желудка трудно переоценить. Именно это исследование позволяет выявить или подтвердить диагноз злокачественного новообразования, а также определить тип процесса. Это стало возможным благодаря биопсии подозрительных участков слизистой оболочки желудка. Забранные ткани отправляются на цитологическое исследование, которое за 5-10 дней дает заключение о типе ткани.

Важно Международные рекомендации советуют проводить ФГДС всем пациентам старше 45 лет, у которых врач после опроса и обследования подозревает наличие рака желудка.

Это позволяет выявить заболевание на ранней стадии, когда общий прогноз более положительный, а средняя продолжительность жизни составляет 10 и более лет.

Симптомы

Рак желудка – это злокачественное новообразование, которое развивается из эпителия слизистой оболочки органа. Согласно официальной статистике, это заболевание занимает вторую строчку по частоте выявления среди онкологических патологий в России. При этом установлено, что рак желудка чаще встречается у мужчин в возрасте более 45 лет.

Проблема этого заболевания в том, что оно поздно диагностируется. Только в 7% случаев (часто случайно) рак желудка удается обнаружить на первой или второй стадии, когда еще нет отдаленных метастазов, а более половины пациентов полностью выздоравливают.

В остальных больных онкологический процесс успевает метастазировать в лимфатические узлы, органы брюшной полости, кости или головной мозг. Тогда эффективность даже наиболее современного лечения гораздо ниже, и только 5-22% пациентов проживают еще 5 лет после постановки диагноза.


4 стадии рака желудка

Клиническая картина рака желудка часто малозаметная (особенно на первых стадиях). На передний план выходят следующие симптомы:

  • снижение аппетита;
  • ощущение тяжести в верхнем отделе живота;
  • периодические ноющие боли желудка;
  • тошнота после приема пищи;
  • отрыжка;
  • однократная рвота;
  • уменьшение массы тела;
  • слабость, снижение работоспособности.

Часто заболевание обнаруживают только тогда, когда возникают хирургические осложнения (например, перфорация стенки желудка, желудочное кровотечение, тромбоз печеночных вен).

Иногда случаются ситуации, когда сначала обнаруживают отдаленные метастазы (например, в печени при УЗИ). Тогда проводят дополнительные обследования (ФГДС, компьютерная или магниторезонансная томография), чтобы обнаружить первичную опухоль.

Особенности диагностики

Зонд вводится через ротовую полость, проходит через пищевод и попадает в просвет желудка. При подозрении на онкологическую патологию врач проводит тщательный осмотр слизистой оболочки. В норме она должна быть розового цвета, без дефектов, признаков воспалительного процесса или разрастания.



Как делают гастроскопию

Чтобы избежать осложнений после проведения процедуры ФГДС к ней важно не только подготовиться, но и соблюдать диету по ее окончанию. Легче перенести введение зонда поможет эта статья.

Современные рекомендации выделяют три типа раннего рака желудка, которые имеют различные особенности роста:

  1. Полипозный. При осмотре обнаруживается небольшой полип (разрастание слизистой оболочки). Визуально определить его злокачественность невозможно.
  2. Поверхностный рак. Характеризуется отличиями в цвете слизистой оболочки, возможен небольшой отек или реактивная воспалительная реакция.
  3. Язвенный тип. При ФГДС новообразование напоминает эрозию или язву (дефект слизистой оболочки). Необходима дифференциальная диагностика с язвенной болезнью.

Если исследование проводится уже на более поздней стадии, то согласно классификации Боррмана возможны 4 варианта визуальной картины:

  1. Полиповидное новообразование. Эндоскопист видит разрастание слизистой оболочки на широкой ножке. Обнаруживается в трети случаев.
  2. Полиповидный рак с изъявлением. Новообразование имеет корытовидную форму. С краю видно разрастание эпителия с эрозией или зоной некроза, которые находятся в центре опухоли. Наблюдается приблизительно у 30% пациентов.
  3. Инфильтративно-язвенный вариант. Разрастание онкологического процесса происходит преимущественно в толщи стенки желудка. На поверхности можно наблюдать язву (иногда до 2-3 см в диаметре), локальный воспалительный процесс и отек без четких границ.
  4. Диффузно-инфильтративный. Непосредственных признаков при ФГДС можно не обнаружить, поскольку опухоль практически полностью находится в стенке желудка. Однако, обращает на себя наличие уплотнения слизистой оболочки, ригидность и неестественность сладок, нарушение моторики. Частота выявления – 30%. Характеризуется ранним метастазированием и плохим прогнозом.

Отдельный клинический вариант злокачественного новообразования желудка – это лимфома. Как известно, стенка желудка имеет большое количество лимфатической ткани (MALT-система).

Справка В развитии заболевания играет важную роль хроническая хеликобактерная инфекция, поэтому экспресс-тест на ее наличия практически всегда положительный.

Необходимо выделить следующие ее признаки:

  • наиболее частая локализация – антральный отдел желудка;
  • слизистая может быть малоизмененной, но можно обнаружить локальную покраснение, неровность поверхности и сглаженность складок;
  • разрастания слизистой оболочки;
  • отек без четкой границы стенки желудка.

При описании новообразования эндоскопист должен определить характер роста опухоли, наличие дефекта слизистой оболочки, консистенцию измененной ткани, локализацию и размеры новообразования.

Расшифровать заключение врача после ФГДС при распространенных патологиях и узнать, как выглядит протокол в норме поможет эта статья.


Во время ФГДС при обнаружении участков, которые напоминают злокачественный процесс, обязательно проводится диагностическая биопсия.

При этом забор тканей делается несколько раз. Например, если есть язва, то берут 3-4 образца с ее краевых стенок и дна. При инфильтрационном процессе аккуратно проводится забор глубинных измененных тканей.

После забора образцы тканей отправляются на цитологическое исследование, которое должно определить их тип. Биопсия позволяет поставить окончательный диагноз злокачественного образования желудка, или его опровергнуть. Однако ее одной недостаточно для полной диагностики.

При раке желудка в 85% случаев обнаруживают метастазы в регионарные лимфатические узлы или отдаленные органы. Поэтому используют всевозможные методы визуализации с контрастированием для их обнаружение (КТ, МРТ, ПЭТ).

Согласно рекомендациям ВОЗ можно выделить несколько гистологических (по происхождению и типу тканей) форм рака желудка:

  • папиллярную аденокарциному (из железистой ткани);
  • тубулярную аденокарциному (из железистой ткани);
  • плоскоклеточный рак (из эпителия);
  • карциносаркому (из соединительной ткани);
  • муцинознуюаденокарциному (из железистой ткани, характерна активная продукция слизи);
  • хориокарциному (прорастаниеэмбриональной ткани);
  • недифференцированный рак (из-за деградации структуры клеток опухоли установить ее тип невозможно);
  • низкодифференцированную аденокарциному.

Частая проблема отечественных лабораторий – неточность проведения диагностики из-за низкого уровня квалификации персонала (особенно в небольших провинциальных больницах), или проблем с оборудованием.

Обратите внимание Иногда случаются ложноположительные или ложноотрицательные результаты. Чтобы этого избежать, желательно проводить цитологическое исследование в условиях специализированной онкологической клиники.

Результаты фиброгастродуоденоскопии выдаются на руки пациенту за несколько минут после завершения обследования. В них указываются характер слизистой оболочки, показатели кислотности и обнаруженные отклонения. Выводы цитологического исследования готовы за 5-10 дней.

Альтернативные методики исследования желудка

Кроме ФГДС существует и ряд других методик диагностики, которые помогают обнаружить злокачественное новообразование желудка. Сравнительная их характеристика подана в следующей таблице:

· Нарушения свертывания крови

Ранняя постановка диагноза в случае с онкологией дает больше шансов на долгосрочную ремиссию. Хотите узнать, видно ли рак желудка на УЗИ? Прочитайте в этой статье.

Что делать, если обнаружили онкологию?


Если фиброгастродуоденоскопия проводилась в обычной больнице или поликлинике, то после получения результатов пациента направляют на консультацию к онкологу.

Он проводит осмотр пациента и выписывает направление на лечение в государственный онкологический стационар.

Если пациент желает, то с результатами ФГДС и направлением онколога (иногда с их переводом) он может обратиться и в частные заграничные онкологические клиники, которые имеют представительства в России. Там обычно требуют повторного проведения эндоскопического исследования желудка с биопсией.

При поступлении пациента в специализированное медицинское учреждение требуется проведение полного комплекса диагностики:

  • осмотр гинеколога для женщин и проктолога для мужчин;
  • общий анализ крови и мочи;
  • биохимический анализ крови;
  • специфические онкомаркеры (СА 72-4, РЭА, Са 19-9);
  • рентгенография легких;
  • электрокардиограмма;
  • ультразвуковое исследование или проведения КТ с контрастированием органов брюшной полости;
  • УЗИ лимфатических узлов надключичной области;
  • колоноскопия;
  • ПЭТ-КТ (при возможности).

При обнаружении отдаленных метастазов и их доступности необходимо провести их биопсию под контролем УЗИ.

Выбор тактики лечения

Согласно национальным рекомендациям онкологов выбор тактики лечения рака желудка зависит от распространенности опухоли. При раннем выявлении заболевания проводится эндоскопическая резекция слизистой оболочки с или без подслизистого слоя.


Возможная также открытая операция на брюшной полости. Ее проводят, если нет отдаленных метастазов, а злокачественный процесс не распространяется далее регионарных лимфатических узлов.

Радикальное удаление опухоли рекомендуется при отсутствии отдаленных метастазов. Обязательно проводится пластика оставшейся части желудка.

В терминальной (последней) стадии рака оперативное вмешательство необходимо только при возникновении осложнений, которые могут угрожать жизни пациента (кровотечение, сужение просвета, нарушение целостности желудка с развитием перитонита). Радикальное удаление органа тогда не улучшает прогноз, поскольку существуют отдаленные метастазы.

Обратите внимание Национальные рекомендации советуют назначать химиотерапию всем пациентам после (а в определенных ситуациях и перед) радикального или эндоскопического вмешательства, в последней стадии заболевания.

Наиболее часто назначаются эпирубицин, цисплатин и оксалиплатин. Только при наличии серьезных сопутствующих заболеваний химиотерапия не проводится, а назначается симптоматическое лечение. Обычно проводят 6-8 курсов до достижения клинической ремиссии.

Полезное видео

Подробное видео, доступно рассказывающее о том, что такое рак желудка, как его диагностировать, а также о методах борьбы с заболеванием:

Заключение

ФГДС показывает не только рак желудка, но и позволяет с помощью биопсии установить тип злокачественного процесса. Ее невозможно заменить другими методиками диагностики (УЗИ, КТ или МРТ). Большое значение имеет раннее выявление опухоли, когда прогноз для пациентов положительный.


Здравствуйте. Неделю назад по месту жительства мне поставили рак желудка, но без биопсии, то есть подозрение на рак желудка после гастроскопии. Полного обследования я ещё не проходил, хотя конечно, мне дали направление на обследование у нас. Если пройти диагностику, так сказать с нуля у вас, что она будет в себя включать, сколько времени займёт всё обследование и спустя какое время выдаётся результат? После окончательного диагноза как быстро приступают к лечению?

  • рак желудка


Альберт, а в каком городе Вам такое предположение сделали. Насколько мне известно (по крайней мере в Москве) гастроскопия делается обязательно на таком оборудовании, которое позволяет одновременно сделать биопсию. Это делается для постановки диагноза не на глаз. Ведь даже гастрит и хелиобактер ставят только по биопсии.
Не расстраивайте себя раньше времени. Возможно Вы абсолютно здоровы!

Обследование при подозрении на рак желудка:
Развернутые лабораторные тесты (анализ крови — общий, полная химия, определение уровня липидов, электролитов, определение онкомаркеров)
Гастроскопия, включая биопсию
Консультация ведущего абдоминального хирурга - онколога
Все вместе займёт неделю (включая ожидание результатов биопсии) и будет стоить около 2500
Иногда, если диагноз не до конца понятен, врач назначает дополнительные проверки.
После этого сразу будет назначено лечение, Вам будут объяснены все возможные методы, если потребуется операция, то её могут сделать на следующий день после получения результатов биопсии. После операции госпитализация до 5 дней, затем рекомендуется ещё неделю остаться в стране для наблюдения. Цена операции зависит от метода (обычный, лапароскопический или робот да-Винчи)


Светлана, я живу не в самой Москве, а в Подмосковье в деревне Кошелево. Это хоть вроде как и Подмосковье, но не поверите, у нас только недавно провели природный газ. Да, мы теперь, можно сказать - цивилизация. Мне чтобы попасть в районную больницу надо пройти семь кругов ада, начиная от местного врача с направлением. Я не знаю как по всем правилам должно быть и не предполагаю есть ли в нашей районной больнице такое оборудование, но вот сделали как сделали. Теперь отправляют на большую землю, но мне это очень неудобно, понимаете, мне добираться иуда-сюда - это сущий ад, снимать квартиру в Москве? Но они же за 2-3 дня ничего не сделают. К тому же ещё надо созваниваться и договариваться, т.к. в больнице мест нет. Если вы хоть раз столкнулись с этой системой, живя в Москве, умножьте на два и получите что имеем мы.


Мария, спасибо. Биопсию мне не делали, они только подозревают и только направляют и если буду делать у нас, то это только после НГ созваниваться с больницей, брать очередь - в общем дело не скорее, если честно.


Галина, спасибо. Если не привязывать к инфляции рубля, то цена очень даже приемлемая. Я, если честно, ожидал намного более аховые расценки. Въезд сейчас для россиян в Израиль открыт с этими санкциями, проблем не будет?

Альберт, Вы можете приехать обследоваться у нас, если будут к этому показания врача, то биопсию можно также сделать у нас. Если есть возможность, то лучше, конечно, не ждать, а приехать в Израиль на неделю на диагностику. Вам поставят точный диагноз и сможете понять, какие дальнейшие шаги.

Санкций нет, въезд свободный, в связи с проблемами с рублём, Вы можете выбрать, какую валюту выгоднее купить - доллары или евро.


диагностика будет включать в себя:

1. Осмотр и консультация хирурга;
2. Осмотр и консультация онколога;
3. Развернутые анализы крови и мочи, включая уровень креатинина, онкомаркеры;
4. ПЭТ-КТ – изотопное сканирование, позволяющее оценить распространенность онкологического процесса;
5. Гастроскопия с целью взятия биопсии.

Обследование занимает 1 рабочую неделю. Результат биопсии готовится 10 дней. Если по результатам исследования ПЭТ- КТ будет выявленно онкологическое заболевание (без метостазирования), у Вас будет возможность сделать операцию практически сразу. Если на ПЭТ-КТ будет выявленно метостазирование для Вас будет разработан протокол химиотерапии на основании результатов гистологии.


Галина, новый год новым годом, но болезнь никуда не денется конечно. Проверил еще в нескольких клиниках в Израиле, везде зовут меня на обследование.
По цене говорят около 5000 выйдет. Распишите если можно что включает 2500 долларов, ПЭТ-КТ необязательно будет делать? А то я приеду и окажется что цены такие же как и везде.
Сколько вообще денег надо с собой брать?

Для того, чтобы ответить, Вам нужно войти или зарегистрироваться

Страница 1 из 5 12345

Доброго времени суток.
Моего отца (77 лет) месяца четыре назад стал беспокоить желудок - несильные ночные боли, проходящие после стакана теплого молока или воды. Обследоваться некоторое время он категорически не хотел, боялся что его положат в больницу в середине семестра (профессор, преподает около 50 лет, безумно любит свою работу) и списывал свое стояние на обострение хронического холецистита, который у него с молодости после перенесенной Боткина либо на то, что это сердечные боли (стенокардия и аритмия если не ошибаюсь). Спорить активно с ним мы не стали - поскольку он начинает очень сильно нервничать и у него тут же подскакивает давление (аретириальная гипертония, двадцать лет назад инсульт) Соответственно после консультации у кардиолога подлечил сердце и самостоятельно по памяти пытался подлечить печень курсами минеральной воды.
В начале лета мы его уговорили сходить к гастроэнтерологу. На основании УЗИ и анализов крови-мочи был поставлен диагноз язвенной болезни желудка - не помню дословно, но смысл в том, что язвы открывались, зарубцовывались неоднократно, вследствие чего желудок деформировался. Гастроскопия предложена не была, назначено консервативное лечение - обволакивающие, антибиотик, понижеающие кислотность (последнее без гастроскопии меня удивило, тем более что у отца исторически кислотность нулевая и изжоги его никогда не беспокоили). Лечение особых результатов не принесло - по словам отца стало чуть-чуть лучше в начале и потом все осталось на одном уровне, ночные боли по-прежнему беспокоили.
В конце концов я его уговорила на гастроскопию, провели позавчера. Заключение я видела мельком - язва на 2/3 то ли всего желудка, то ли малой дуги по которой она расположена, рН 9,0. Рекомендована срочная операция, как объяснили отцу - из-за высокого риска желудочного кровотечения - близко расположены крупные сосуды. Взяты пробы на биопсию, но оперировать врач настоятельно советовал не дожидаясь результатов. Вчера по его рекомендации поехали в Ростовский Научно-исследовательский онкологический институт, там была снята кардиограмма, функция верхнего дыхания, проведено УЗИ брюшной полости и повторная гастроскопия.
Хирург сказал - визуально рак, срочно оперироваться. Результаты УЗИ - холецистит, две кисты на печени, две - на почке (если не ошибаюсь - им уже несколько лет), ничего похожего на метастазы в брюшной полости не обнаружено. Результат гастроскопии.
Пищевод свободно проходим, кардия расположена на одной линии с диафрагмой. В выходном отделе желудка с переходом на нижнюю треть тела и обе стенки выявлен блюдцеобразный тумор размером около 5-6 см. Биопсия №2, Биопсия №1 НР Луковица и 12 пк без особенностей. Заключение: блюдцеобразный тумор выходного отдела желудка с переходом на нижнюю треть тела желудка. Анацидный рН 5,5 гастрит не ассоциированный с НР. Эзофагеальная диафрагмальная грыжа.
Оформились в больницу, сегодня поехали с мамой без меня на досдачу анализов, беседу с кардиологом. Операцию назначили на вторник. Вопросы.
Подскажите - действительно ли мы приняли правильное решение - не дожидаясь биопсии. Рак действительно визуально можно диагностировать с высокой вероятностью? Очень страшно оперироваться - возраст, сердце. Но что такое рак желудка с закупоркой выходного отверстия (врач сказал, что это вполне реально в ближайщем будушем если не оперировать) я знаю очень хорошо - у бабушки было, доводить до этого ни в коем случае не хочу.
Что такое Биопсия № 1 и Биопсия № 2 - просто пробы из разных участков?
Насколько высока вероятность метастаз в другие органы (мозг, легкие) - если в кишечной полости предположительно чисто.
Какие вообще прогнозы могут быть? К чему нам готовиться?
Извините за большой объем сообщения.
Очень жду ответа, заранее спасибо.

Здравствуйте.
Отца прооперировали. Гистология (перед операцией) показала аденокарценому. Удалена бОльшая часть желудка, большой и малый сальники, расположенные рядом с желудком, больше метастаз нигде не обнаружено. В целом хирург сказал "прогноз благоприятный". Вчера - на пятые сутки после операции у отца появился стул, отец потихоньку ходит, ест без неприятных ощущений, отменили капельницы, с сегодняшнего дня и антибиотики тоже, уже пьет свои обычные таблетки от сердечных и гипертонических проблем. В целом состояние хорошее.
Врач очень внимательный, говорит что для его возраста все идет прекрасно, но перспективы не обсуждает, надеюсь выпытать подробности при выписке, но пока спрашиваю здесь
Что нам теперь делать - какие методы обследованияи и с какой периодичностью позволяют наиболее точно и рано контролировать распространение опухоли?
Вырезанная опухоль отправлена на исследование - это даст какую-то новую информацию. В какие сроки это обычно делают?

И.В. ЕГОРОВ, врач высшей категории, кандидат медицинских наук ММА им. И.М. Сеченова

Во всем мире карцинома желудка является одной из самых частых причин смерти от злокачественных заболеваний. Этот факт фиксировался в отчетах ВОЗ более четверти века назад, с его печальным постоянством встречаемся мы и сегодня. Поэтому настороженность врачей в отношении данного заболевания достаточно высокая. Впрочем, диагностика его на ранних стадиях все равно остается низкой, причем не только в РФ, где система диспансеризации пришла в состояние упадка и работа с группами риска по скрининговому эндо­скопическому обследованию практически не проводится, но и за рубежом.

Приведем два случая:

Больная З., 47 лет. Поступила 05.03.01?г. Выписана 23.03.01 г.

На протяжении 2 месяцев испытывает нарастающий дискомфорт в животе (без уточнения точной локализации), жидкий стул до 5—6 раз в день, появление болезненных язвочек и сухость во рту, ломкость ногтей, боль в крупных суставах, припухание правого коленного сустава, усиливающуюся слабость. Больная, с ее слов, страдает хроническим гастритом. Стал заметно снижаться аппетит, начала худеть.

При обращении в поликлинику осмотрена терапевтом. От предложенной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) отказалась, ссылаясь на повышенный рвотный рефлекс. Проведена рентгенография желудка (01.03.01), при которой, со слов больной, выявлена язва желудка, в связи с чем она и госпитализирована. В амбулаторной карте, доставленной мужем пациентки, приводится описание снимков: «Желудок до исследования содержит немного жидкости. Газовый пузырь прозрачен. Складки слизистой расширены в верхней части тела, в остальных отделах обычного калибра. На задней стенке средней части желудка отмечаются два неправильной формы округлых дефекта наполнения диаметром около 1,5?см с четкими очертаниями, соединяющихся между собой. В центре одного из них неинтенсивное депо бариевой взвеси диаметром около 3 мм. Контуры туго заполненного желудка ровные, четкие, стенки его везде эластичны, симметричны и глубоко перистальтируют. Начальная эвакуация своевременна. Луковица и петля 12-перстной кишки (ДПК) без особенностей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Рентгенологическая картина соответствует небольшому опухолевому образованию желудка с изъязвлением.

Объективные данные. Состояние средней тяжести. Температура тела 36,5 ?С. Нормостеник. Астенизирована. Мышечный тонус и кожный тургор несколько снижены. Кожные покровы сухие, бледные. Видимые слизистые бледные. На твердом небе и нижней десне справа одиночные афты. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Правый коленный сустав дефигурирован за счет умеренной экссудации; объем активных и пассивных движений в нем снижен из-за болезненности. Перкуторный звук над грудной клеткой легочный, в нижнезадних и нижнебоковых отделах приобретает коробочный оттенок. Дыхание везикулярное с несильным ослаблением ниже углов лопаток. Хрипов нет. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Границы сердца перкуторно не смещены. Тоны сердца несколько приглушены, короткий мягкий систолический шум над верхушкой. Ритм правильный, пульс 84 ударов в минуту. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Живот в целом мягкий, вздут. Определяется умеренная болезненность по ходу нисходящего и сигмовидного отделов толстой кишки, выраженная болезненность в эпигастрии. Перистальтика выслушивается. Печень не увеличена, слабо болезненна при пальпации. Симптом Ортнера слабо положительный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, не учащено.

До проведения обследования от назначения лекарственной терапии решено было воздержаться.

В анализе крови (06.03.) гемоглобин 98?г/л, лейкоциты 12,7?109/л (палочкоядерные нейтрофилы 3%, сегментоядерные нейтрофилы 72%, эозинофилы 4%, лимфоциты 17%, моноциты 4%), тромбоциты 235?109/л, СОЭ 64 мм/ч. В анализе мочи отклонений от нормы не выявлено. В биохимическом исследовании крови (06.03.) определяется значительное увеличение показателей тимоловой пробы (18,2 Ед) и гепатоцеллюлярных ферментов (аспарагиновая трансаминаза — 114?Е/л, аланиновая трансаминаза?— 108?Е/л, гамма-глутаминтранспептидаза — 212 Е/л), снижение уровня сывороточного железа (6,3?мкмоль/л); остальные показатели?— в пределах нормы. В анализе кала (06.03.) выявлено большое количест­во исчерченных мышечных волокон, жировых капель, крахмала; яйца гельминтов не обнаружены. С пациенткой была проведена беседа о необходимости проведения ЭГДС. Она дала согласие на исследование.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Картина начальных стадий атрофического гастрита. Нельзя исключить наличие опухоли тела желудка.

На следующий день проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, обнаружившее диффузные изменения в паренхиме печени.

При рентгенографии органов грудной клетки (07.06.) явления умеренного пневмосклероза. Очаговых и инфильтративных теней не обнаружено. Органы средостения — без особенностей.

Гистологическое исследование: участ­ки слизистой желудка содержат эпителиоидно-клеточные гранулемы с немногочисленными гигантскими клетками Пирогова—Лангханса. Вокруг гранулем зона выраженной перифокальной гранулоцитарной инфильтрации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Формирующийся гранулематоз слизистой желудка.

По клиническим, инструментально-лабораторным и патоморфологическим данным не оставалось сомнений в диагнозе больной.

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ:

основной: Болезнь Крона, хроническое течение с вовлечением желудка и тол­стой кишки;

осложнение основного диагноза: Интоксикационный и анемический синдромы.

Больной была назначена соответ­ствующая терапия. Состояние несколько улучшилось буквально через несколько дней: уменьшились боли в животе, стал реже стул, регрессировали явления гонартрита, улучшились показатели красной крови; пациентка активизировалась. В дальнейшем самочувствие продолжало медленно улучшаться и больная была выписана в относительно удовлетворительном состоянии.

Выявление гранулематозного гастрита — ситуация чрезвычайно редкая. Но еще реже встречается изолированное гранулематозное поражение желудка. Как правило, аналогичные морфологические изменения должны встречаться в других органах. В дифференциально-диагностический круг включены туберкулез, гистоплазмоз, бериллиоз, реакции на инородные тела. Но на первом месте оказываются саркоидоз и болезнь Крона. Диагноз, разумеется, устанавливается только морфологически.

Саркоидоз — системное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся иммунологическими нарушениями с накоплением активированных лимфоцитов и макрофагов в органах и тканях. Наиболее частой локализацией процесса являются внутригрудные лимфоузлы и легкие. Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) вовлекается крайне редко и всегда вторично после поражения дыхательной системы. В нашем случае рентгенограмма не обнаружила каких-либо подозрительных изменений со стороны легких и средостения.

При болезни Крона не так редко, кроме дистальных отделов подвздошной кишки, в процесс включаются другие отделы ЖКТ: в первую очередь толстая кишка, а затем желудок. Развивающиеся гранулемы в желудке рентгенологически и эндоскопически визуализируются как инфильтративная опухоль небольших размеров, что не раз становилось причиной проведения неоправданной резекции желудка. Поэтому для подтверждения диагноза проведение обследования кишечника представлялось необходимым. После изучения биоптатов стали понятными многочисленные жалобы больной.

Больной Ж., 57 лет. Поступил 11.04.00 г. в 17.05. Умер 13.04.00 г. в 4.10.

Объективные данные: состояние тяжелое. Температура тела 37,3 ?С. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные с иктерическим оттенком. Кахектичен. Сознание ясное, ориентирован в месте и времени, но несколько заторможен. Лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. Над грудной клеткой коробочный перкуторный звук. Дыхание жесткое в межлопаточном отделе, в нижних отделах с обеих сторон — ослабленное везикулярное. Хрипов нет. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Во время осмотра — отрывистое покашливание. Тоны сердца звучные, над верхушкой негромкий пансистолический шум, ритм правильный, частота сердечных сокращений 88—90 в минуту. Артериальное давление 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и мезогастрии, где хорошо (в силу общего истощения) пальпируется большая кривизна плотного смещаемого желудка. Печень на 4 см выступает из-под края реберной дуги, край плотный, ровный, слабо болезненный. Симптом Ортнера положительный. Перистальтика выслушивается. Симптом поколачивания отрицательный. Дизурии нет.

В анализе крови (11.04.), взятом cito, гемоглобин 72 г/л, лейкоциты 15,3?109/л (сегментоядерные нейтрофилы 43%, эозинофилы 2%, лимфоциты 48%, моноциты 7%), токсигенная зернистость лейкоцитов, СОЭ 58 мм/ч.

При рентгенографии органов грудной клетки (12.04.) выявлен синдром тотальной диссеминации с явлениями незначительной инфильтрации в верхушках обоих легких. По заключению специалиста, рент­генологическая картина соответствовала милиарному туберкулезу легких.

Рентгенография желудка (12.04.): Пищевод и кардия свободно проходимы, не изменены. Вдоль всей большой кривизны желудка по передней и задней стенкам определяется обширный дефект наполнения с неровной (бугристой) поверхностью. Стенки желудка на уровне дефекта ригидны. При пальпации желудок смещаем, вялая перистальтика наблюдается только в интактных частях желудка. В антральном отделе по передней стенке имеется депо бария — язвенная ниша до 2 см в диаметре с приподнятыми краями. Луковица и петля ДПК не изменены.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Рентгенологическая картина соответствует экзофитно-инфильтративному раку желудка с изъязвлением.

Учитывая выявление сочетанной патологии, больной готовился к переводу в туберкулезную больницу после консультации фтизиатра. Была назначена симптоматическая терапия. Однако ночью внезапно возникло обильное желудочное кровотечение, проявившееся меленой, и больной в течение 15?минут скончался.

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ:

основной: Рак желудка IV стадии с изъязвлением;

осложнение основного: Раковая инто­ксикация. Кахексия. Железодефицитная анемия. Желудочное кровотечение от 14.04.00 г.;

сопутствующие: Милиарный туберкулез легких. Хронический обструктивный бронхит, стадия ремиссии. Эмфизема легких. ДН II ст. Хронический алкоголизм.

На вскрытии, кроме поражения легких, обнаружены множественные милиарные туберкулы слизистой желудка в сочетании с солитарными туберкулами в разных стадиях казеозного распада и две туберкулезные язвы желудка, одна из которых на своем дне имела аррозированную артерию. Подслизистый слой вдоль большой кривизны, где отмечались наибольшие специфические изменения, отечен и инфильтрирован нейтрофилами и лимфоцитами, среди которых обнаруживаются эпителиоидные клетки и гигантские клетки Пирогова—Лангханса. Также выявлен творожистый некроз в регионарных по отношению к желудку лимфоузлах.

В приведенном наблюдении рентгенологическая и клиническая картина настолько соответствовала карциноме желудка, что клиницисты даже не предположили возможную связь гастральной патологии с впервые выявленным туберкулезом…

Читайте также: