Лучевая диагностика рака шейки матки

а) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование, вовлекающее цервикальную строму

2. УЗИ при раке шейки матки:
• В-режим:
о Мягкотканное объемное образование, гипоэхогенное или изоэхогенное, с наличием некроза или без него, реже гиперэхогенное
о Объемное образование, распространяющееся на верхние отделы влагалища
о Распространение на заднюю стенку мочевого пузыря
о Распространение на переднюю стенку прямой кишки
о Увеличенные лимфатические узлы
о Гидро- или гематометра вследствие обструкции цервикального канала
о Наличие гидронефроза указывает на IIIB стадию заболевания
• 3D:
о Может использоваться для оценки объема опухоли до/после терапии
• Цветовая/энергетическая допплерография:
о Обильный внутренний кровоток
о По наличию кровотока можно прогнозировать ответ на терапию
о Используется для выявления изоэхогенных опухолей
• УЗ-сопровождение при проведении лечения:
о Установка устройств для проведения интерстициальной лучевой терапии
о Контроль при дилатации стеноза шейки матки/влагалища после проведенной лучевой терапии

3. КТ при раке шейки матки:
• КТ с контрастированием:
о Для определения стадии при оценке всего тела: поражения лимфатических узлов, метастазы печени, костях и легких
о Меньшая чувствительность при определении стадии первичной опухоли:
- Мягкотканное объемное образование с наличием некроза или без него

5. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ-КТ:
о Метод выбора для определения стадии при сканировании всего тела, особенно лимфатических узлов
о Может уменьшить количество необходимых хирургических вмешательств/ изменить терапевтический подход
о Для повторного определения стадии после проведенной терапии и последующего наблюдения

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ является лучшим методом для определения стадии первичной опухоли и планирования проведения лучевой терапии
о Лучшая точность для определения стадии согласно классификации FIGO с учетом размера опухоли, распространенности на параметрий, оценки лимфатических узлов
о ПЭТ-КТ является лучшим методом для определения стадии рака с учетом распространенности процесса
о В опытных руках УЗИ может превосходить МРТ для определения стадии первичной опухоли, кроме того этот метод более широко доступен, чем МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о Оптимизируйте исследование посредством МРТ с помощью:
- Получения изображений, перпендикулярных шейке матки
- Растяжения влагалища водорастворимым гелем

в) Дифференциальная диагностика рака шейки матки:

1. Цервикальная фиброма:
• Имеет признаки, схожие с миометрием
• Пролабирующая внутриполостная фиброма может имитировать объемное образование шейки матки
• Фиброма может возникать из цервикальной стромы, продуцирующей подсерозное или подслизистое образование

2. Цервикальный полип:
• Может возникать в цервикальном канале или пролабировать из полости матки
• Эхогенность такая же, как у эндометрия и слизистой оболочки шейки матки
• Может визуализироваться питающий сосуд и внутренние кисты

3. Рак эндометрия:
• Прямое распространение на шейку матки
• Эпицентр объемного образования будет находиться в матке

4. Первичная лимфома шейки матки:
• Солидное образование с относительно сохранным цервикальным каналом
• Агрессивное хирургическое вмешательство не требуется
• Отвечает на химиотерапию/ лучевую терапию

5. Аденокарцинома с минимальными отклонениями шейки матки:
• Редкая высокодифференцированная аденокарцинома шейки матки
• Раннее распространение/плохой прогноз
• Возникает из цилиндрического эпителия
• Поликистозный очаг бочкообразной формы в глубине цервикальной стромы с наличием солидного компонента:
о Может ошибочно приниматься за наботову кисту (киста имеет более поверхностное расположение)

6. Нейроэндокринный/мелкоклеточный рак:
• Более агрессивная опухоль
• Лимфаденопатия и метастазы более обширные
• Взаимосвязь с курением

7. Метастазы в шейке матки:
• Фаллопиевы трубы, яичники, первичная перитонеальная карцинома
• Следует дифференцировать по гистологическим признакам и наличию другой опухоли

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Предшествующее поражение:
о Высоко- и низкодифференцированные интраэпителиальные очаги
о Дисплазия шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия, CIN) I-III стадии

2. Стадирование, степени дифференцировки и классификация рака шейки матки:
• Традиционная классификация FIGO: клинический осмотр, осмотр под анестезией с цистоскопией или без нее, сигмоидоскопия
• В пересмотренной классификации FIGO используются данные КТ или МРТ; цистоскопия и сигмоидоскопия не обязательны
о Стадия I: опухоль ограничена шейкой матки:
- IA: опухоль прорастает шейку матки, но диагноз ставится только при гистологическом исследовании
- IB: опухоль видна при клиническом осмотре; IB1: опухоль 4 см
о Стадия II: опухоль распространяется за пределы матки, но не переходит на стенки малого таза или нижнюю треть влагалища:
- IIА: без вовлечения параметрия:
IIA1: опухоль 4 см
- IIB: с вовлечением параметрия
о Стадия III:
- IIIA: опухоль распространяется на нижнюю треть влагалища
- IIIB: опухоль распространяется на стенки малого таза (в пределах 3 мм внутренней запирательной мышцы, мышцы, поднимающей задний проход, или грушевидной мышцы, либо подвздошных сосудов) или наличие гидронефроза/нефункционирующей почки
о Стадия IV: вовлечение мочевого пузыря/ прямой кишки или отдаленные метастазы (в легких, печени, костях)
• Наличие тазовой или парааортальной лимфаденопатии изменяет прогноз, но не стадию по классификации FIGO

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Возникает в зоне перехода плоского эпителия в цилиндрический эпителий:
о Эндоцервикальный у пожилых женщин с надвлагалищным и латеральным опухолевым ростом
о Эктоцервикальный у молодых пациенток с экзофитным опухолевым ростом книзу во влагалище

4. Микроскопия:
• Приблизительно в 80-90% случаев опухоль представлена плоскоклеточным раком
• Приблизительно в 10-20% случаев - аденокарциномой (1-3% злокачественная аденома шейки матки)

5. Прогностические факторы:
• Размер опухоли
• Распространение на параметрий и стенки малого таза
• Инвазия в мочевой пузырь или прямую кишку
• Метастазы в лимфатических узлах

г) Клинические особенности:

1. Проявления рака шейки матки:
• Наиболее частые признаки/симптомы
о Аномальные кровотечения, боли или патологические выделения
• Другие признаки/симптомы:
о Часто бессимптомное течение
о Выявляется путем цитологического скрининга мазка-отпечатка по Папаниколау
о С учетом первичного скрининга на выявление вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Занимает третье место в структуре заболеваемости гинекологическими злокачественными новообразованиями в США и является наиболее распространенной во всем мире гинекологической онкопатологией, выявляемой на поздних стадиях
о Проведение скрининга и профилактики значительно снизило смертность и заболеваемость в развитых странах
о Средний возраст постановки диагноза - 50 лет
о Факторы риска:
- Наиболее важным фактором риска является инфицированность ВПЧ
- Раннее начало половой активности, большое количество половых партнеров
- Курение, угнетенный иммунитет, ВИЧ-инфекция

3. Течение и прогноз:
• При отсутствии лечения 10-20% CIN III стадии прогрессируют в инвазивный рак
• Проведение только скрининга мазка-отпечатка по Папаниколау либо его совместное проведение со скринингом на выявление ВПЧ высокого онкогенного риска являются основой выявления заболевания
• Успешное лечение в случае выявления рака на ранней стадии
• Пятилетняя выживаемость: ранняя стадия: 91%; местное распространение: 57% и метастатическая болезнь: 16%
• Пути распространения:
о Лимфатические: параметральные/запирательные/внутрен-ние и наружные подвздошные
о Прямое распространение: влагалище/мочевой пузырь/крест-цово-маточные связки к прямой кишке

4. Лечение рака шейки матки:
• Профилактика: вакцинопрофилактика онкогенных серотипов ВПЧ (16 и 18 серотипы)
• Петлевая электроэксцизия шейки матки (LEEP) или конизация шейки матки:
о Для дальнейшей оценки отклонения от нормы мазка-отпечатка по Папаниколау или отклонений при кольпоскопии
о Для удаления переходной зоны
• Микроинвазивный рак стадии IA1: тонизация шейки матки или трахелэктомия (для сохранения фертильности) либо простая гистерэктомия:
о МРТ является неотъемлемой частью при рассмотрении вопроса о проведении трахелэктомии
• Ниже стадии IIА: радикальная гистерэктомия и двусторонняя тазовая лимфаденэктомия:
о Варьирование химиотерапии и лучевой терапии
• Массивная опухоль более 4 см стадии IB2 и IIA2: химиолучевая терапия
• Стадия IIB или выше: лучевая терапия с сопутствующей неоадьювантной химитерапией или без нее

д) Диагностическая памятка при раке шейки матки:

1. Следует учесть:
• Традиционная классификация FIGO: для III стадии частота ошибок доходит до 65%
• Обнаружение опухоли за пределами шейки матки является ключевым моментом для визуализации, поскольку это определяет выбор либо хирургического, либо нехирургического метода лечения

2. Советы по интерпретации изображений:
• Не следует путать транспонированные яичники с объемным образованием брюшины или лимфаденопатией:
о У пациенток с наличием в анамнезе рака шейки матки и лучевой терапии

е) Список использованной литературы:
1. Dutta S et al: Image-guided radiotherapy and brachytherapy for cervical cancer. Front Oncol. 5:64, 2015
2. Koh WJ et al: Cervical Cancer, Version 2. J Natl Compr Cane Netw. 13(4):395-404, 2015
3. Kusmirek J et al: PET/CT and MRI in the imaging assessment of cervical cancer. Abdom Imaging. ePub, 2015
4. Epstein E et al: Early-stage cervical cancer: tumor delineation by magnetic resonance imaging and ultrasound - a European multicenter trial. Gynecol Oncol. 128(3):449-53, 2013
5. Thomeer MG et al: Clinical examination versus magnetic resonance imaging in the pretreatment staging of cervical carcinoma: systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 23(7):2005-18, 2013
6. Freeman SJ et al: The revised FIGO staging system for uterine malignancies: implications for MR imaging. Radiographics. 32(6): 1805-27, 2012
7. Park SB et al: Sonographic findings of uterine cervical lymphoma manifesting as multinodular lesions. Clin Imaging. 36(5) 636-8, 2012

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.11.2019


Влияние ионизирующего излучения на эпителий шейки матки может продолжаться в течение нескольких лет, после проведенного лечения у 20% больных радиационные изменения развиваются в течение 3 лет, однако имеются сообщении об их присутствии и через 20 лет (Титмушш Э., Адамс К., 2009).

Под действием облучения тканей изменения наблюдаются как в клетках опухоли, так и в неизмененных клетках. При исследовании цитологических препаратов женщин, пришедших на контрольный осмотр в различные сроки после лучевой терапии, большое значение имеет обнаружение клеточных элементов, свидетельствующих о продолжающемся росте опухоли или нечувствительности клеток рака к радиации. В некоторых случаях дифференциальный диагноз клеточных изменений при лучевом патоморфозе и рецидиве рака затруднен.

Цель исследования – изучить клеточные изменения в мазках с шейки матки после лучевой терапии для дифференциальной диагностики лучевого патоморфоза и рецидива рака.

Результаты исследования. Плоскоклеточный рак был диагностирован у 223 (70,2%) женщин, аденокарцинома – у 95 (29,8%).

Независимо от формы рака в цитологических препаратах после лучевой терапии наблюдаются дистрофические изменения в клетках. При изменении клеток плоскоклеточного рака при лучевой терапии сохраняются признаки ороговения цитоплазмы, нарастает количество гигантских многоядерных клеток. Для аденокарциномы изменения при лучевой терапии менее выражены. В клетках сохранившихся комплексов аденокарциномы нарастает ядерный полиморфизм, выражена вакуолизация ядер и цитоплазмы, наблюдается пикноз ядер.

В клетках плоского эпителия в отличие от злокачественных элементов происходит увеличение и ядра, и цитоплазмы в одинаковой пропорции, ядерно-цитоплазматическое соотношение остается неизменным.

Изменения эпителия при лучевой терапии у 14 (4,4%) женщин при контрольном осмотре вызывали затруднения в определении процесса: при цитологическом диагнозе дифференцировали лучевой патоморфоз и рецидив рака. У 4 из них при повторном заборе материала на исследование дифференциальный диагноз расценен в пользу лучевого патоморфоза. С учетом изученной информации остальные 10 из 14 пациенток продолжили лучевую терапию в сроки после первичного лечения от 8 мес до 11 лет. Клеточные элементы, свидетельствующие о продолжающемся росте опухоли, состояли из отдельных клеток и комплексов с крупными округлыми ядрами, четким ядерным краем, равномерным мелкопетлистым хроматином, резко базофильной цитоплазмой.

Выводы

1. Изменения эпителия при лучевой терапии женщин, расцененные как лучевой патоморфоз, по нашим данным наблюдаются в сроки от 8 мес до 15 лет.

3. Трудности дифференциальной диагностики при цитологическом диагнозе лучевого патоморфоза и рецидива рака возникали у 4,4% пациентов.

4. Для рецидива рака характерны комплексы клеток с крупными округлыми ядрами, четким ядерным краем, равномерным мелкопетлистым хроматином, резко базофильной цитоплазмой.

5. Клеточные изменения при аденокарциноме при лучевой терапии менее выражены, чем при плоскоклеточном раке.

Консультации врачей (в том числе онкологов) - здесь и здесь
Выгодные аптеки (низкие цены, дефицитные лекарства) - аптека №1, аптека №2
Онлайн-сервис по поиску клиник, врачей и записи к ним


Как проходит обследование

Алгоритм обследования состоит из двух этапов. На первом этапе проводится первичное обследование пациентки, куда входит, помимо сбора анамнеза и осмотра в зеркалах,

  • цитологическое исследование — скрининговая методика, эффективность которой составляет более 85%. Я использую метод жидкостной цитологии — наиболее информативной сегодня, в ходе процедуры материал, взятый с поверхности шейки и шеечного канала, помещается в пробирку со специальной средой-стабилизатором. При необходимости подтверждения наличия вируса папилломы человека (ВПЧ) в дальнейшем этот материал может быть исследован для уточнения сведений, что экономит время, в случае назначения лечения можно также отслеживать результативность терапии.
  • простая кольпоскопия — эндоскопическое исследование с использованием микроскопа, при котором изображение обследуемого участка увеличивается в 6-16 раз, что позволяет рассмотреть слизистую более детально, при этом патологически измененные ткани удается дифференцировать от нормальных.

При наличии подозрительных очагов, обнаруженных при визуальном осмотре, или при патологических изменениях, выявленных при цитологии, при неудовлетворительном результате анализа пациентка направляется на дальнейшее обследование. На втором этапе проводится:

  • расширенная кольпоскопия — во время процедуры слизистая обрабатывается 3-5% раствором уксусной кислоты или раствором Люголя, что позволяет обнаружить патологически измененные клетки; эффективность метода достигает 70-80%;
  • в случае необходимости проводится прицельная биопсия — взятие материала с подозрительных участков с последующим гистологическим исследованием. Эта методика остается решающий в диагностике и лечении рака шейки матки, поскольку позволяет не только распознать гистологию опухоли, определить злокачественность процесса, но также составить прогноз лечения.
  • обследование на ВПЧ — основной причины развития рака шейки матки; у нас для идентификации вируса используются различные иммуноцитохимические и молекулярно-биологические методы: PCR, Hybrid Capture II и др.
  • исследование на онкомаркер SCC (опухолевый антиген) — определение уровня антигена плоскоклеточной карциномы — специфического белка, не вырабатываемого здоровыми клетками; при наличии злокачественного образования его концентрация резко возрастает.

Инструментальная диагностика при раке шейки матки

В зависимости от имеющихся проявлений могут назначаться те или иные методы инструментальной диагностики, среди которых можно выделить:

  • УЗИ — наиболее простой метод диагностики рака шейки матки, необходим для определения распространенности процесса;
  • цервикогистероскопия — метод ранней диагностики рака шейки матки и других патологий, в ходе которого проводится раздельное диагностическое выскабливание (по показаниям) — взятие материала из цервикального канала и со слизистой матки;
  • цистоскопия — визуальный осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря с использованием эндоскопического оборудования, назначаемый при наличии опухоли более 4 см, если процесс затронул передний свод влагалища или у пациентки присутствуют соответствующие жалобы;
  • ректороманоскопия — эндоскопическое исследование прямой кишки и нижних отделов сигмовидной при наличии опухоли более 4 см с вовлечением в процесс заднего свода влагалища.
  • томография — КТ, МРТ — назначается пациенткам для оценки степени распространения процесса на другие структуры: тело матки, параметрий, органы брюшной и тазовой полости, лимфоузлы и др.
  • ПЭТ/ПЭТ-КТ рекомендована для исключения распространения метастазов на лимфатические узлы, образования отдаленных метастазов;
  • остеосцинтиграфия — показана при подозрении на метастазирование в кости;

Также может понадобиться рентгенологическое обследование органов грудной клетки, внутривенная урография и другие обследования. Для получения более полной картины заболевания пациентке назначаются лабораторные исследования крови (общий, биохимический, коагулограмма и др.). При онкологических заболеваниях важно комплексное обследование, от этого зависит дальнейшая тактика лечения, в том числе объем предстоящей операции. В нашей клинике пациенткам доступны все необходимые обследования.

Особенности лечения

Обратившись ко мне, каждая пациентка может рассчитывать на индивидуальный подход, тактику обследования и лечения я подбираю, учитывая множество нюансов: возраст, наличие сопутствующих патологий, перенесенные в прошлом оперативные вмешательства и т.п.

Мой опыт составляет более 400 удачно сделанных лапароскопических операций. Всем пациенткам я провожу малотравматичное вмешательство, используя лапароскопический доступ — все манипуляции выполняются через несколько сантиметровых проколов на передней брюшной стенке. Благодаря малотравматичности восстановление происходит быстрее, чем при проведении открытой операции. Используя оборудование последнего поколения, мне удается добиться максимальной эффективности, при этом само вмешательство — безопасно и непродолжительно.

Важным этапом является лимфаденэктомия. При оперативном вмешательстве, выполняемом большинством хирургов, после удаления лимфоузлов и сосудов происходит истечение большого количества лимфы в брюшную полость; чтобы лечить это осложнение необходима установка дренажа в полость малого таза на длительный срок. Чтобы отказаться от дренажей, я использую во время лимфодиссекции инструменты, с помощью которых удается надежно заварить сосуды (кровеносные и лимфатические). Таким образом, зона операции остается сухой, что позволяет провести все манипуляции с высокой точностью. В нашей клинике разработана и успешно применяется система Fast Track — хирургия быстрого восстановления: стрессовая реакция организма снижена, время пребывания в стационаре минимально.

Болезни шейки матки — одни из немногих, которые можно обнаружить при визуальном осмотре в ходе скринингового обследования. Поэтому я рекомендую всем женщинам проходить регулярные плановые осмотры — раз в год. При подозрении на рак шейки матки ранняя диагностика имеет решающее значение, при вовремя начатом лечении выздоровление возможно более чем у 90-95% пациенток.

    Лечение рака шейки матки по современным международным протоколам

Врачи из Западной Европы, Израиля, США.

Миниинвазивные и роботические операции (Da Vinci), операции проводит онкогинеколог-хирург с опытом работы в крупнейших клиниках США, единственный в России действительный член Американского общества гинекологов-онкологов Владимир Носов

Сохранение репродуктивной и гормональной функции у молодых пациенток

Лучевая терапия на оборудовании последнего поколения

Позвоните нам +7 495 933-66-55 или

  • Виды
  • Стадии
  • Диагностика
  • Лечение

Рак шейки матки — злокачественная опухоль шейки матки. Чаще выявляется у молодых женщин 30-45 лет, хотя в последние годы отмечаются случаи рака шейки и у женщин до 30 лет.

Рак шейки – один из немногих видов рака, который развивается постепенно и является наиболее предотвратимым. Основным фактором риска является инфекция папиломавирусами (ВПЧ) высокого риска. Предотвратить ее попадание в организм способна только вакцинация. Если вирус все же попал в организм и вызвал предраковое состояние (дисплазию), есть еще один шанс не допустить рак шейки – выявить процесс на предраковой стадии и справиться с ним локально. Именно поэтому так важны регулярные осмотры гинекологом.


Стадии рака шейки матки

1 стадия: заболевание определяется только в самой шейке матки. Оно может быть микроскопическим (выявляют при биопсии шейки, когда РАР тест указывает на проблему) или видимым невооруженным глазом (стадии IB1, IB2 и IB3). При обнаружении рака на первой стадии возможно проведение хирургического, а в отдельных случаях и органосохраняющего лечения – конизации, простой или радикальной трахилэктомии. Такое лечение сохраняет для женщины возможность забеременеть и выносить ребенка в будущем.

2 и 3 стадии: заболевание распространилось на соседние органы таза или лимфатические узлы. Для точной оценки распространенности процесса (то есть определения стадии) используют высокоточные методики – МРТ с контрастом, ПЭТ КТ, удаление или биопсию пораженных лимфоузлов.

4 стадия: заболевание вышло за пределы таза. В таких случаях применяются химиотерапия, лучевая терапия, терапия таргетными препаратами

Диагностика рака шейки матки

Если регулярные осмотры с выполнением РАР тестов (мазков шейки на цитологию) выявили патологию, то диагноз обязательно должен быть установлен по биопсии, то есть гистологически.

Биопсию обычно проводят с помощью увеличительной установки – кольпоскопа, когда шейка под увеличением осматривается врачом. Так врач находит наиболее подозрительный участок, из которого и берет биопсию. В таких случаях речь обычно идет о самых ранних стадиях заболевания. Для уточнения диагноза выполняют диагностическую манипуляцию – конизацию шейки, иногда МРТ таза. Иногда врач видит заболевание при осмотре невооруженным глазом. Тогда диагноз подтверждается по биопсии опухоли, а после этого проводится оценка распространенности опухоли с помощью МРТ таза с контрастом и ПЭТ КТ. Очень важно, чтобы оба этих исследования были выполнены по строго определённым протоколам.

Лечение рака шейки матки

Нередко лечение онкогинекологической патологии может оказывать негативное воздействие на репродуктивную систему женщины. Поэтому до начала терапии мы советуем проконсультироваться со специалистами Центра сохранения репродуктивной функции у онкологических пациентов – онкогинекологов и репродуктологов ЕМС.В зависимости от вида рака они подберут абсолютно безопасный и наиболее эффективный метод сохранения репродуктивного здоровья и разработают уникальную программу с возможностью ее реализации в самые кратчайшие сроки (часы-дни) без отсрочек в лечении.

Микроскопические (ранние) опухоли шейки матки иногда могут быть полностью излечены при помощи ножевой конизации – операции по воздействие будет оказываться напрямую на репродуктивную систему женщины. удалению небольшого конического фрагмента шейки матки. Если в краях этого фрагмента нет атипичных клеток (по данным гистологии), в отдельных случаях достаточно будет только послеоперационного наблюдения. В других случаях проводят удаление шейки с маткой и маточными трубами, а если женщина хочет сохранить репродуктивную функцию, то возможно проведения органосохраняющей операции – трахилэктомии.

Если опухоль шейки видна глазом, то стандартом лечения является операция Вертгейма. При такой операции шейка, матка и маточные трубы удаляются вместе с окружающими тканями и лимфоузлами, но и в этих случаях есть возможно проведение органосохраняющего лечения. При опухолях меньше 2 сантиметров онкологически безопасно проведение радикальной трахилэктомии – удаляется только шейка с окружающими тканями и лимфоузлами. Матка потом соединяется непосредсвенно с влагалищем. На нижнюю часть матки надевается специальный шов – церкляж. Так, несмотря на отсутствие шейки, в будущем женщина сможет забеременеть, а доносить малыша до поздних сроках поможет церкляж.

При раке шейки матки могут быть выполнены как оперативные вмешательства влагалищными доступами, так и полостные и роботические операции. Решение о доступе онкогинеколог обсуждает с пациентом каждый раз индивидуально, так как есть много факторов, которые нужно учитывать для достижения лучшего результата.

При 2-3 стадиях золотым стандартом является химиолучевая терапия, которая в ЕМС проводится с применением фокусированной радиохирургической установки. После окончания химиолучевой терапии операция в большинстве случаев не требуется. При стадии 2В, например, вероятность полного излечения при правильно проведенном химиолучевом лечении равняется примерно 75%. Даже при таких стадиях обычно удается спасти функцию яичников. Перед началом лучевой терапии при помощи лапароскопической операции яичники выводятся выше зоны будущего облучения и обычно сохраняют свою функцию: как гормональную, так и функцию образования фолликулов с яйцеклетками. Такая операция называется транспозиция яичников.

Преимущества лечения в EMC

Проводим органосохраняющее лечение при доброкачественных, пограничных и некоторых злокачественных гинекологических заболеваниях.

Сохраняем репродуктивную функцию у молодых онкологических пациентов.

Принимаем решения по поводу лечения сложных онкогинекологических пациентов на консилиумах с участием международных экспертов.

Проводим предоперационное обследование в максимально короткие сроки на базе одного медицинского центра.

Беременность ведут опытные акушеры-гинекологи, которые выполняют УЗИ на всех сроках беременности.

Наличие в рамках одного отделения как акушеров-гинекологов общего профиля, так и всех узких специалистов — урогинекологов, онкогинекологов, репродуктологов и эндоскопических хирургов.

Тесное сотрудничество с маммологами, возможность совместных консультаций.

Госпитализация по системе fast track — максимально быстрая реабилитация пациентов после операций, минимальные сроки пребывания в стационаре.


  • Симптомы рака шейки матки
  • Причины возникновения
  • Разновидности рака шейки матки
  • Распространение рака шейки матки в организме
  • Диагностика рака шейки матки
  • Лечение рака шейки матки
  • Профилактика
  • Прогноз при плоскоклеточном раке шейки матки
  • Цены на лечение рака шейки матки

Симптомы рака шейки матки


Проявления заболевания неспецифичны и могут встречаться при других патологиях, например, урогенитальных инфекциях :

  • Обильные, длительные месячные. Этот симптом имеет значение, если месячные изменились недавно, если прежде они были нормальными.
  • Вагинальные кровотечения в промежутках между месячными, после полового акта, после наступления менопаузы.
  • Необычные выделения из влагалища: обильные, розового цвета, с неприятным запахом.
  • Тазовые боли во время полового акта.

В большинстве случаев эти проявления вызваны не онкологическим заболеванием. Но риск, пусть и небольшой, есть всегда, поэтому при возникновении первых симптомов нужно посетить врача.

На более поздних стадиях к перечисленным симптомам присоединяются такие признаки, как резкая беспричинная потеря веса, боли в пояснице и в ногах, постоянное чувство усталости, патологические переломы костей (признак костных метастазов), подтекание мочи из влагалища.

Причины возникновения

Точные причины рака шейки матки назвать сложно. Но известны факторы риска, которые повышают вероятность возникновения рака шейки матки.

Наиболее значимый фактор риска – папилломавирусная инфекция. По разным данным, до 99% случаев рака шейки матки связаны с вирусами папилломы человека (ВПЧ). До 80% женщин в течение жизни оказываются инфицированы этим возбудителем. Всего существует около 100 типов ВПЧ, из них 30–40 передаются половым путем, лишь 165 повышают риск рака. Но это не значит, что они гарантированно вызовут рак. Типы вируса 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 и 58 относят к высокоонкогенным, 6, 11, 42, 43 и 44 – к низкоонкогенным. Чаще всего виновниками рака шейки матки становятся ВПЧ 16 и 18 типов. Наиболее уязвима к ним зона трансформации (см. ниже). Помимо рака шейки матки, ВПЧ вызывают злокачественные опухоли других органов репродуктивной системы, глотки, ротовой полости, анального канала.

Другие факторы риска:

  • Ослабленная иммунная система. Если иммунитет женщины работает нормально, ее организм избавляется от вируса папилломы в течение 12–18 месяцев. Но если защитные силы ослаблены, инфекция сохраняется дольше и повышает риск рака.
  • Беспорядочные половые связи. Частая смена партнеров повышает вероятность заражения ВПЧ.
  • Акушерский анамнез. Если у женщины было три или более беременностей, либо если первая беременность была до 17 лет, риски повышены в два раза.
  • Наследственность. Если у матери или родной сестры женщины диагностирован рак шейки матки, ее риски повышены в 2–3 раза.
  • Курение. Вредная привычка также повышает риски вдвое.
  • Применение оральных контрацептивов в течение 5 лет и дольше. После прекращения их приема риски снижаются в течение нескольких лет.

Разновидности рака шейки матки

Чтобы понять классификацию рака шейки матки, в первую очередь нужно немного разобраться в ее анатомическом и гистологическом строении. Шейка матки имеет длину 2–3 см и состоит из двух частей:

  1. Влагалищная часть (экзоцервикс) выступает во влагалище, это то, что гинеколог видит во время осмотра на зеркалах. Слизистая оболочка эндоцервикса состоит из многослойного плоского эпителия .
  2. Цервикальный канал (эндоцервикс) находится внутри и соединяет влагалище с маткой. Он выстлан цилиндрическим эпителием .

Граница между влагалищной частью и цервикальным каналом называется зоной трансформации.


В 70–90% случаев злокачественные опухоли шейки матки представлены плоскоклеточным раком. Он развивается из многослойного плоского эпителия. Чаще всего злокачественное перерождение происходит в зоне трансформации. В зависимости от того, как выглядит опухолевая ткань под микроскопом, плоскоклеточный рак шейки матки делят на ороговевающий и неороговевающий:

  • Ороговевающий плоскоклеточный рак шейки матки называется так потому, что клетки, из которых он состоит, склонны к ороговению. Они крупные, имеют неправильную форму, относительно низкую интенсивность деления. При микроскопическом исследовании обнаруживаются образования, которые называются кератогиалиновыми гранулами и “раковыми жемчужинами”.
  • При неороговевающем плоскоклеточном раке шейки матки клетки не склонны к ороговению. Они крупные, имеют форму овала или многоугольника, размножаются более интенсивно.

В зависимости от того, насколько раковые клетки отличаются от нормальных, злокачественные опухоли шейки матки делят на высоко-, умеренно- и низкодифференцированные. Последние ведут себя наиболее агрессивно. Плоскоклеточный ороговевающий рак относят к зрелым формам, он встречается примерно в 20% случаев. Неороговевающий рак - это опухоли средней степени зрелости, они составляют 60-70%. Незрелая форма - это низкодифференцированный рак.

В остальных случаях рак шейки матки представлен аденокарциномой. Она развивается из железистых клеток, продуцирующих слизь. За последние 20–30 лет этот тип злокачественных опухолей стал более распространенным.

Намного реже встречаются аденосквамозные карциномы. Эти опухоли сочетают в себе черты плоскоклеточного рака и аденокарциномы. Чтобы определить тип злокачественной опухоли, нужно провести биопсию.

Распространение рака шейки матки в организме

По мере роста, рак шейки матки распространяется на соседние органы. В первую очередь поражаются регионарные лимфатические узлы, окружающая клетчатка (параметрий).

Часто отмечается поражение верхней трети влагалища, что неудивительно, так как оно находится в непосредственном контакте с шейкой матки. Распространение раковых клеток происходит прямым путем при прорастании опухоли во влагалище, лимфогенно (через лимфатические сосуды), путем контактной имплантации – там, где стенка влагалища соприкасается с опухолью. Также вовлекается тело матки.

Распространение опухолевых клеток в прямую кишку, мочевой пузырь и мочеточники, как правило, происходит контактным путем.

Отдаленные метастазы чаще всего встречаются в забрюшинных лимфатических узлах, легких, костях, печени. Менее чем в 1% случаев метастазирование происходит в селезенку, почки, головной мозг.

Диагностика рака шейки матки

Высокие показатели смертности от рака шейки матки связаны с поздним выявлением заболевания: в 35–40% случаев в России диагноз впервые ставится пациенткам с III–IV стадиями болезни.

Так как рак шейки матки может долго протекать бессимптомно, своевременная диагностика возможно только при регулярном прохождении специальных обследований у гинеколога.


Но даже выявление ВПЧ высокого онкогенного риска не превращает рак шейки матки в нечто фатальное.Во-первых, болезнь может вообще не развиться.Во-вторых, современные технологии позволяют выявлять данную форму рака на самых ранних стадиях и с успехом лечить его, не допуская превращения предраковых изменений в собственно онкологическое заболевание. Следовательно, положительные результаты анализа на ВПЧ должны рассматриваться только как основание для регулярного наблюдения у гинеколога, знакомого с эффективными алгоритмами ведения пациенток из групп риска.

Иногда рак шейки матки выявляется непосредственно во время осмотра на гинекологическом кресле. Однако так определяется, как правило, запущенный онкологический процесс. И напротив, ранние стадии заболевания обычно проходят без каких-либо заметных изменений, поэтому для своевременной диагностики рака шейки матки используются дополнительные исследования. Во время кольпоскопии влагалищную часть шейки матки осматривают с помощью кольпоскопа – прибора, напоминающего бинокль с источником освещения.


Также полученный в ходе этого анализа материал может быть использован для определения активности ВПЧ, которая является важным фактором прогноза и может влиять на тактику лечения. И, наконец, раствор с находящимися в нем клетками пригоден для проведения анализа на определение особого белка (Р16ink4a), появляющегося в клетках еще до начала непосредственно онкологического процесса. Таким образом, метод жидкостной цитологии способен не только выявить рак шейки матки, но и предупредить о повышении риска его развития. После одной-единственной процедуры в распоряжении врача появляются результаты трех точных и информативных анализов, позволяющих определить тактику и стратегию ведения конкретной пациентки.

В профилактических целях (при отсутствии жалоб) данные анализы рекомендуется проводить 1 раз в год.

Прогноз при первичной диагностике рака шейки матки определяется степенью запущенности процесса. К сожалению, в нашей стране на протяжении последних десятилетий сохраняется очень высокая доля женщин, впервые обращающихся за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания. При своевременно поставленном диагнозе у пациентов на 1-й стадии рака шейки матки показатель 5-летней выживаемости составляет 75-80%, для 2-й стадии — 50-55%. Напротив, при выявлении на 4-й стадии рака шейки матки большинство пациенток не доживает до пятилетнего рубежа, умирая от распространения опухоли или осложнений.

Лечение рака шейки матки

Исходя из опыта клиники, сохранить матку и возможность деторождения возможно при предраковых изменениях шейки матки. При раке шейки матки одинаково широко используют лучевую терапию и хирургическое лечение — расширенная экстирпация матки с придатками.


Лечение зависит от стадии заболевания. При ранних стадиях рака шейки матки проводится преимущественно хирургическое лечение. Во время операции производится удаление матки. Иногда операцию необходимо дополнять удалением лимфатических узлов малого таза. Вопрос об удалении яичников решается индивидуально, при ранней стадии опухоли у молодых женщин возможно оставление яичников. Не менее значимым является лучевое лечение. Лучевая терапия может как дополнять хирургическое лечение, так и являться самостоятельным методом. При ранних стадиях рака шейки матки результаты хирургического и лучевого лечения практически одинаковы. В лечении рака шейки матки может применяться химиотерапия, но к сожалению, возможности химиотерапии при этом заболевании значительно ограничены.

При 0 стадии раковые клетки не распространяются за пределы поверхностного слоя шейки матки. Иногда эту стадию даже рассматривают как предраковое состояние. Такая опухоль может быть удалена разными способами, но при органосохраняющих вмешательствах в дальнейшем сохраняется риск рецидива, поэтому после операции показаны регулярные сдачи цитологических мазков.

Методы лечения плоскоклеточного рака шейки матки, стадия 0:

  • Криохирургия – уничтожение опухоли с помощью низкой температуры.
  • Лазерная хирургия.
  • Конизация шейки матки – иссечение участка в виде конуса.
  • Петлевая электроконизация шейки матки.
  • Гистерэктомия. К ней прибегают в том числе при рецидиве злокачественной опухоли после вышеперечисленных вмешательств.

Методы лечения аденокарциномы шейки матки, стадия 0:

  • Гистерэктомия.
  • В некоторых случаях, если женщина планирует иметь детей, может быть выполнена конизация. При этом важным условием является негативный край резекции по данным биопсии. Впоследствии женщина должна наблюдаться у гинеколога, после родов выполняют гистерэктомию.

Выбор метода лечения всегда осуществляется индивидуально лечащим врачом.

При 1а стадии — микроинвазивный рак шейки матки — выполняют экстирпацию матки с придатками. В случаях, когда опухоль прорастает в кровеносные и лимфатические сосуды, также показано удаление тазовых лимфатических узлов. Если женщина планирует иметь детей, возможны органосохраняющие операции. При стадии Iб — рак ограничен шейкой матки — проводят дистанционное или внутриполостное облучение (брахитерапию) с последующей расширенной экстирпацией матки с придатками. В ряде случаев первоначально проводят операцию, а затем дистанционную гамма-радиотерапию.

При 2-й стадии рака шейки матки — вовлечение верхней части влагалища, возможен переход на тело матки и инфильтрация параметрия без перехода на стенки таза — основным методом лечения является лучевая терапия. Также может быть назначена химиотерапия, обычно препаратом цисплатином или его сочетанием с фторурацилом. В этом случае хирургическое лечение проводится редко.

При 3-й стадии рака шейки матки — переход на нижнюю часть влагалища, инфильтрация параметрия с переходом на кости таза — показана лучевая терапия.


Профилактика

Один из главных факторов риска рака шейки матки — вирус папилломы человека. Поэтому меры профилактики в первую очередь должны быть направлены на предотвращение заражения:

  • Беспорядочные половые связи нежелательны, особенно с мужчинами, у которых было много партнерш. Это не защищает от заражения на 100%, но все же помогает сильно снизить риски.
  • Презервативы помогут защититься не только от ВПЧ, но и от ВИЧ-инфекции. Стопроцентную защиту они тоже не обеспечивают, потому что не могут полностью исключить контакт с инфицированной кожей.
  • Вакцины против ВПЧ — хорошее средство профилактики, но они работают лишь в случае, если женщина пока еще не инфицирована. Если вирус уже проник в организм, вакцина не поможет. Девочек начинают прививать с 9–12 лет.

Второй фактор риска, который связан с образом жизни, и на который можно повлиять — курение. Если вы страдаете этой вредной привычкой, от нее лучше отказаться.
Огромное значение имеет скрининг — он помогает вовремя выявить предраковые изменения и рак шейки матки на ранних стадиях. Нужно регулярно являться на осмотры к гинекологу, проходить PAP-тест и сдавать анализы на ВПЧ.

Основным прогностическим фактором выживаемости пациенток при раке шейки является степень распространенности процесса. Поэтому самым эффективным средством против развития рака являются регулярные профилактические осмотры у специалистов.

Прогноз при плоскоклеточном раке шейки матки

Ориентировочный прогноз определяют на основании статистики. Среди женщин, у которых был диагностирован рак шейки матки, подсчитывают процент выживших в течение определенного времени, как правило, пяти лет. Этот показатель называют пятилетней выживаемостью. Он зависит от того, на какой стадии было выявлено онкологическое заболевание. Чем раньше диагностирован рак и начато лечение — тем лучше прогноз:

  • При локализованных опухолях (рак не распространяется за пределы шейки матки, соответствует I стадии) пятилетняя выживаемость составляет 92%.
  • При опухолях, которые распространились на близлежащие структуры (стадии II, III и IVA) — 56%.
  • При метастатическом раке (стадия IVB) — 17%.
  • Средняя пятилетняя выживаемость при всех стадиях рака шейки матки — 66%.

Несмотря на низкие показатели пятилетней выживаемости, рак с метастазами — это не повод опускать руки. Существуют методы лечения, которые помогают затормозить прогрессирование заболевания, продлить жизнь, справиться с мучительными симптомами. Врачи в Европейской клинике знают, как помочь.

Читайте также: