Гепатоцеллюлярный рак печени дифференциальная диагностика

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР)
2. Синонимы:
• Гепатома
• Первичный рак печени
3. Определение:
• Наиболее распространенная злокачественная опухоль печени, обычно возникающая на фоне цирроза

б) Визуализация:


(Слева) На рисунке показано неравномерно гиперваскулярное образование, прорастающее в воротную вену. Печень цирротически изменена, имеет бугристые края; определяется асцит. Доминирующий узел ГЦР окружен множественными сателлитными очагами.
(Справа) На аксиальной КТ в венозной фазе контрастного усиления визуализируется гиподенсное образование в цирротически измененной печени, прорастающее в заднюю ветвь правой воротной вены и вызывающее ее окклюзию. В основном стволе воротной вены также визуализируется тромб, не приводящий к ее окклюзии. В артериальной фазе контрастного усиления опухоль интенсивно накапливала контраст.
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме в венозной фазе контрастного усиления у мужчины 54 лет, страдающего алкогольным циррозом печени, визуализируется мультифокальное гипоинтенсивное образование, напрямую прорастающее в воротную вену и вызывающее обструкцию внутрипеченочных желчных протоков. Обратите внимание на асцит и наличие типичных признаков цирроза.
(Справа) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме у этого же пациента визуализируется объемное образование (метастаз) в правом надпочечнике, выглядящее аналогично опухоли в воротной вене. Надпочечники - одна из наиболее распространенных локализаций вторичных очагов при ГЦР, хотя в целом опухоль редко дает отдаленные метастазы.
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления визуализируется объемное образование, в котором имеются гиподенсные включения жира, различимые также в портально-венозной фазе (томограммы не продемонстрированы).
(Справа) На продольной сонограмме у этого же пациента визуализируется нетипично эхогенное образование, соотносящееся с включениями жира в узле ГЦР, обнаруженном на КТ. Наличие макроскопических включений жира в опухоли на фоне цирроза печени является крайне подозрительным на ГЦР признаком, но, тем не менее, обнаруживается в меньшинстве случаев.

2. КТ признаки гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) печени:

4. УЗИ признаки гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) печени:

• Цветовая допплерография:
о Позволяет визуализировать большое количество сосудов и шунтов в опухоли
о Небольшие очаги ГЦР неотличимы от регенераторных и диспластических узлов

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о Мультифазная КТ или МРТ у пациента с циррозом печени
о Трехфазная КТ или МРТ (артериальная, венозная и отсроченная фаза):
- МРТ с контрастным усилением препаратами гадоксетовой кислоты: большая чувствительность и специфичность

в) Дифференциальная диагностика гепатоцеллюлярного рака печени:

2. Периферическая холангиокарцинома:
• Периферическая опухоль, часто вызывающих обструкцию желчных протоков
• Ретракция капсулы, уменьшение объема (пораженного участка)
• Отсроченное контрастное усиление на КТ или МРТ

3. Нодулярная регенераторная гиперплазия:
• Очаговая форма: крупные регенераторные узлы
• Обычно обнаруживаются при синдроме Бадда-Киари
• Множественные образования (1-4 см) с персистирующим повышенным контрастным усилением в артериальной и портально-венозной фазе
• Накапливают контраст (соли гадоксетовой кислоты) в гепатобилиарной фазе МРТ
• Вокруг образования или в центральном рубце могут обнаруживаться участки, не накапливающие контраст

4. Гиперваскулярные метастазы:
• Напоминают мелкоузловую или мультифокальную форму ГЦР
• Метастазы редко встречаются на фоне цирроза печени
• Реже инвазируют воротную вену
• Обычно обусловлены первичной эндокринной опухолью

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Цирроз (60-90%), обусловленный хроническими вирусными гепатитами В и С или злоупотреблением алкоголем:
- Даже при отсутствии цирроза у пациентов обычно имеется хроническое поражение печени, обусловленное, например, гепатитом В
о Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ):
- Становится все более частой причиной цирроза печени и ГЦР
о Канцерогены:
- Афлатоксины, сидероз, торотраст, андрогены
о Дефицит альфа-1 -антитрипсина, врожденный гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, тирозиноз
• Генные нарушения:
о Внедрение ДНК вируса гепатита В в ДНК хозяина приводит к образованию опухолевых клеток

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Солитарное образование, нодулярная или мультифокальная форма, наличие капсулы; диффузная форма
• Мягкая опухоль, в которой могут обнаруживаться очаги некроза, кровоизлияния, кальцинаты, включения жира; возможна также инвазия сосудов

3. Микроскопия:
• Солидный (целлюлярный) или ацинарный вариант
• Повышенное количество жира и гликогена в цитоплазме

д) Клинические особенности:

1. Проявления гепатоцеллюлярного рака печени:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о ГЦР выявляется преимущественно при скрининговых исследованиях пациентов с циррозом печени или хроническим гепатитом
о При разрыве капсулы печени может возникать острая боль
• Другие признаки/симптомы:
о Остальные симптомы не являются специфическими; их сложно дифференцировать с симптоматикой, обусловленной циррозом печени и портальной гипертензией
• Клинический профиль:
о Пожилой пациент, страдающий циррозом печени; с жалобами на боль в правом подреберье, снижение веса; с асцитом; с повышенным уровнем альфа-фетопротеина
• Лабораторные данные: повышение уровня альфа-фетопротеина, нарушение функциональных печеночных проб
• Диагноз:
о Выявление на КТ и МРТ специфических изменений часто достаточно для начала лечения даже без гистологического подтверждения

3. Течение и прогноз:

• Осложнения:
о Спонтанный разрыв и массивный гемоперитонеум
о Инвазия нижней полой вены, опухолевая эмболия легких
о Метастазы (чаще всего в надпочечники и легкие)

• Прогноз:
о Смертность превышает 90%; резектабельность 17%:
- Трансплантация печени при правильном выборе кандидатов позволяет добиться высокой выживаемости:
Пятилетняя выживаемость составляет около 85%
о Средняя продолжительность жизни после установления диагноза ГЦР при наличии симптоматики составляет шесть месяцев:
- Средняя продолжительность жизни выше, если ГЦР был выявлен при скрининговом исследовании
- Целью скрининга является обнаружение опухолей

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.2.2020


Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Биохимические изменения

Биохимические изменения могут не отличаться от таковых при циррозе печени. Значительно повышена активность щелочной фосфатазы и сывороточных трансаминаз.

При электрофорезе белков сыворотки отмечается повышение уровня у и альфа2-фракций глобулинов. Редкой находкой является сывороточный макроглобулин миеломного типа.

Серологические маркёры

Альфа фетопротеин - белок, содержащийся в норме в сыворотке крови плода. Через 10 нед после рождения его концентрация не превышает 2 0 нг/ мл и сохраняется на этом уровне у взрослого человека на протяжении всей жизни. У части больных с гепатоцеллюлярной карциномой обнаруживается прогрессирующее увеличение концентрации а-фетопротеина, хотя в ряде случаев уровень его остаётся нормальным. Обнаружение повышенного уровня а-фетопротеина при первом обследовании больного циррозом печени свидетельствует о высокой вероятности развития гепатоцеллюлярной карциномы при последующем наблюдении. Группу высокого риска развития гепатоцеллюлярной карциномы представляют больные циррозом печени, обусловленным HBV- или HCV-инфекцией, у которых уровень а-фетопротеина в сыворотке превышает 2 0 нг/мл либо транзиторно повышается до 100 нг/мл и выше. У больных с повторными повышениями уровня а-фетопротеина до 100 нг/мл и более частота развития гепатоцеллюлярной карциномы за 5-летний период наблюдения составляет 36%.

Незначительное повышение уровня а-фетопротеина часто встречается при остром и хроническом гепатитах и циррозе печени, что может вызвать трудности в диагностике.

Уровень а-фетопротеина обычно коррелирует с размерами опухоли, однако возможны и исключения. Тем не менее существует тесная связь между временным промежутком, в течение которого отмечается двукратное повышение уровня а-фетопротеина, и периодом увеличения размеров опухоли в 2 раза. После резекции, а также после трансплантации печени уровень а-фетопротеина снижается. Сохранение слегка повышенного уровня а-фетопротеина указывает на неполное удаление опухоли, а его прогрессирующее повышение - на быстрый её рост. Для оценки эффективности проводимой терапии целесообразно определение уровня а-фетопротеина в динамике.

Строение циркулирующего а-фетопротеина у больных с гепатоцеллюлярной карциномой отличается от такового при циррозе печени. Исследование фракций а-фетопротеина играет важную роль в дифференциальной диагностике гепатоцеллюлярной карциномы и цирроза печени, а также для прогноза развития гепатоцеллюлярной карциномы.

При фиброламеллярном и холангиоцеллюлярном раке уровень а-фетопротеина обычно не превышает норму. При гепатобластоме он может быть очень высоким.

Уровень карциноэмбрионального антигена особенно высок при метастатическом поражении печени. Ввиду своей неспецифичности этот показатель не играет существенной роли в диагностике гепатоцеллюлярной карциномы. Повышение концентрации в сыворотке а1-антитрипсина и кислого а-гликопротеина также является неспецифическим признаком.

Повышение концентрации сывороточного ферритина при гепатоцеллюлярной карциноме скорее обусловлено его выработкой опухолью, чем некрозом печени. Повышение уровня ферритина наблюдается при любом активном печёночно-клеточном поражении и не обязательно свидетельствует о гепатоцеллюлярной карциноме.

Дес-у-карбоксипротромбин (дес-у-КПТ) - витамин К-зависимый предшественник протромбина, синтезируемый нормальными гепатоцитами, а также клетками гепатоцеллюлярной карциномы

Повышение уровня этого фактора до 100 нг/мл и более свидетельствует о возможной гепатоцеллюлярной карциноме. При хроническом гепатите, циррозе и метастатическом поражении печени уровень дес-у-КПТ нормальный. Специфичность этого показателя выше, чем а-фетопротеина, однако чувствительность недостаточна при диагностике опухолей небольшого размера.

Уровень сывороточной a-L-фукозидазы при гепатоцеллюлярной карциноме повышен, однако механизм этого повышения неясен. Определение уровня этого фермента можно использовать в ранней диагностике гепатоцеллюлярной карциномы у больных циррозом печени.

Гематологические изменения

Количество лейкоцитов обычно превышает 10•10 9 /л; 80% составляют нейтрофилы. Иногда наблюдается эозинофилия. Возможно увеличение количества тромбоцитов, что нехарактерно для неосложнённого цирроза печени.

Количество эритроцитов обычно нормальное, анемия выражена слабо. У 1% больных наблюдается эритроцитоз, вероятно обусловленный повышенной продукцией опухолью эритропоэтина. Концентрация эритропоэтинов в сыворотке может быть повышенной даже при нормальных показателях гемоглобина и гематокрита.

Возможно нарушение функции свёртывающей системы крови. Фибринолитическая активность снижается. Это обусловлено выделением опухолью в сосудистое русло ингибитора фибринолиза. Возможно, этим объясняется повышение уровня фибриногена в сыворотке.

Дисфибриногенемия отражает возврат к фетальной форме фибриногена. Матово-стекловидные клетки при гепатоцеллюлярной карциноме могут содержать и вырабатывать фибриноген.

Маркёры вирусов гепатита

Должно быть проведено исследование маркёров HBV и HCV. Исключают гепатит В и С.

Обзорная рентгенография может обнаружить кальцификаты.

Сканирование печени

Изотопное сканирование выявляет опухоли диаметром более 3 см в виде дефекта наполнения.

При УЗИ эхогенность печени может быть как повышенной, так и пониженной. Опухоль гипоэхогенна, с нечёткими контурами и неоднородными эхосигналами. Диагноз можно подтвердить прицельной биопсией. Чувствительность и специфичность метода довольно высоки. Ложноположительные результаты исследования при циррозе обусловлены повышенной эхогенностью крупных узлов. УЗИ представляет особую ценность при проведении скринингового обследования, оно позволяет обнаружить очаги поражения диаметром менее 2 см .

При компьютерной томографии (КТ) гепатоцеллюлярной карциномывыглядит в виде очага пониженной плотности. КТ часто не позволяет определить размеры и количество опухолей, особенно при наличии цирроза. Важно провести также исследование с контрастированием. Картина при гепатоцеллюлярной карциноме мозаична, видны множественные узлы с разной степенью ослабления сигнала и чётко очерченные перегородки, разделяющие опухолевую массу. Опухоль может быть инкапсулированной. Часто отмечается жировая дистрофия печени. Возможны инфильтрация воротной вены и наличие артериопортальных шунтов.

Йодолипол, введённый в печёночную артерию, выводится из здоровой ткани, но остаётся почти постоянно в опухоли, благодаря чему на компьютерных томограммах, полученных через 2 нед после введения контрастного вещества, можно выявить даже мелкие опухолевые очаги диаметром до 2-3 мм. При фокальной модулярной гиперплазии йодолипол также задерживается, но в отличие от гепатоцеллюлярной карциномы он выводится из гиперплазированных узлов в течение 3 нед.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить несколько более чёткие изображения при очаговой патологии, чем КТ. Этот метод особенно ценен при наличии сопутствующей жировой дистрофии печени. На Т1-взвешенных изображениях опухоль имеет вид образования нормальной плотности, окаймлённого пояском пониженной интенсивности. Т2-взвешенные изображения отчётливо выявляют различие в плотности нормальной ткани печени и опухоли, а также прорастание опухолью сосудов и сателлитные очаги.

Внутривенное введение йодсодержащего (соль гадолиния) или магнийсодержащего контрастного вещества (Mnd PDP) повышает эффективность выявления гепатоцеллюлярной карциномы. Введение супермагнитного оксида железа при исследовании в Т2-режиме безопасно и повышает эффективность исследования.

Ангиография печени

Ангиография позволяет выявить рак печени, установить его локализацию, резектабельность, а также контролировать эффективность лечения. Опухоль снабжается кровью из печёночной артерии, поэтому её можно обнаружить с помощью селективной артериографии с введением контрастного вещества в чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию. Суперселективная инфузионная ангиография особенно ценна для выявления малых опухолей. Селективная дигитальная субтракционная ангиография с внутриартериальным введением контрастного вещества позволяет выявить опухоли диаметром 2 см и менее, которые со временем превращаются из изоваскулярных в гиперваскулярные.

Компьютерная артериопортография выявляет снижение портального кровотока в опухолевом узле.

Дифференциальная диагностика гепатоцеллюлярной карциномы и узлов-регенератов при циррозе печени представляет определённые трудности. Результаты ангиографии могут зависеть от анатомического строения опухоли. Сосудистый рисунок её имеет причудливый характер, отмечаются очаговые скопления контрастного вещества, растяжение и смещение сосудов, которые могут быть склерозированными, фрагментированными, иметь неравномерный просвет. Часто встречаются артериовенозные шунты, через которые может ретроградно контрастироваться воротная вена. При прорастании опухолью воротная вена может быть деформирована.

Допплеровское УЗИ выявляет внутрисосудистое распространение опухоли. Прорастание воротной вены подтверждается наличием артериальной волны в портальном кровотоке, распространяющейся в гепатофугальном направлении. Максимальная скорость кровотока во время систолы повышена, значительное повышение её отмечается при наличии артериовенозного шунта или прорастании опухоли в воротную вену. Допплеровское УЗИ позволяет провести дифференциальную диагностику с гемангиомой.

Пункционная биопсия печени

При обнаружении небольших очаговых поражений методом УЗИ или КТ необходимо гистологически верифицировать диагноз. Биопсию печени следует по возможности проводить под визуальным контролем. Существует возможность распространения опухоли по ходу иглы, однако это осложнение встречается редко.

Цитологическое исследование материала, получаемого при аспирационной биопсии тонкой иглой N22, позволяет диагностировать опухоли с низкой и умеренной степенью дифференцировки. Однако выявить высокодифференцированный рак печени с помощью цитологического исследования нелегко.

Бессимптомная гепатоцеллюлярна карцинома малых размеров у больных циррозом печени может быть диагностирована при скрининговом обследовании групп высокого риска или выявлена случайно при применении визуализационных методов диагностики при исследовании печени, удалённой во время трансплантации. Ранняя диагностика гепатоцеллюлярной карциномы важна, так как увеличивает вероятность благоприятных результатов после резекции или трансплантации печени. Годичная выживаемость нелеченых больных с компенсированным циррозом печени (группа А по системе критериев Чайлда) и бессимптомным течением гепатоцеллюлярной карциномы составляет 90% , в то время как аналогичный показатель у больных с клиническими проявлениями заболевания - лишь 4 0%. Успех лечения зависит от скорости роста опухоли. Терапия более эффективна у японцев, у которых опухоль растёт медленнее, чем у жителей стран Южной Африки.

Скрининг показан среди больных с высоким риском развития гепатоцеллюлярной карциномы. К ним относят мужчин старше 40 лет с наличием HBsAg или анти-НСV-антител в сыворотке, а также страдающих хроническими заболеваниями печени, особенно циррозом с крупными узлами регенерации. УЗИ - более чувствительный метод исследования, чем КТ. Обычно после них выполняют прицельную аспирационную биопсию печени тонкой иглой. Следует также получить образцы из неопухолевой ткани для выявления сопутствующего цирроза и определения его активности.

Каждые 4-6 мес определяют уровень а-фетопротеина в сыворотке, особенно если он исходно был повышен, а также при обнаружении крупных узлов регенерации. Нормальный уровень а-фетопротеина в сыворотке не исключает наличие гепатоцеллюлярной карциномы.

Ценность такого скрининга различна в зависимости от страны, в которой он проводится. Так, в Японии, где гепатоцеллюлярна карцинома благодаря медленному росту имеет небольшие размеры и часто инкапсулирована, значение скрининга велико. В то же время практическая ценность его минимальна в странах Южной Африки, где гепатоцеллюлярна карцинома характеризуется быстрым ростом и высокой злокачественностью. Европейские страны в этом отношении занимают промежуточное положение. Проведение профилактического обследования населения зависит от уровня развития экономики страны. В Японии такие процедуры, как УЗИ и определение уровня а-фетопротеина, широкодоступны и проводятся бесплатно. Однако в большинстве других стран мира таких возможностей нет. Прогноз при гепатоцеллюлярной карциноме настолько плохой, что там, где стоимость обследования является существенным фактором, отмечается сдержанное отношение к скрининговому обследованию, так как не существует твёрдой уверенности в том, что оно поможет снизить смертность при этом заболевании .


[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]


Гепатоцеллюлярная карцинома (гепатоцеллюлярный рак) является наиболее часто встречаемой первичной злокачественной опухолью печени и составляет около 5% всех раков (частично за счет высокого эндемичного уровня гепатита). Существует тесная корреляция между гепатоцеллюлярным раком и циррозом печени вирусного или алкогольного генеза. [1].

Гепатоцеллюлярная карцинома находится на 5-м месте среди всех злокачественных опухолей, и на 3-м месте по смертности, после рака легких и рака желудка. Заболеваемость гепатоцеллюлярным раком растет и это во многом связано с ростом уровня заболеваемости гепатитом С [11]. Регионы Азии, где носителями вируса гепатита (особенного хронического гепатита B) является около 20% населения, занимают в общей мировой статистике 80% случаев гепатоцеллюлярного рака. В странах запада, где уровень заболеваемости гепатитом ниже, на первое место как причина выходит алкогольный цирроз.

Факторы риска [1]:

  • гепатит В: 10% 5-летний кумулятивный риск [5]
  • гепатит С: 30% 5-летний кумулятивный риск
  • алкоголизм: 8% 5-летний кумулятивный риск
  • 5% 5-летний кумулятивный риск
  • врожденная атрезия желчевыводящих путей
  • врожденные нарушения метаболизма
    • гемохроматоз:

    20% 5-летний кумулятивный риск

  • недостаточность альфа-1 антитрипсина
  • болезнь Гирке
  • болезнь Вилльсона
  • тирозинемия I типа [22]

Гепатоцеллюлярная карцинома обычно диагностируется в позднем зрелом или раннем пожилом возрасте (средний возраст 65 лет), чаще у мужчин (75% случаев) [21]. Однако, ГЦК встречается и в детском возрасте и является второй по частоте первичной опухолью печени в детском возрасте, после гепатобластомы.

В зависимости от подтипа гепатоцеллюлярного рака, встречаются различные паттерны визуализации. Контрастное усиление является ключевым звеном в корректной оценке ГЦР. Обычно отмечается выраженное контрастное усиление в поздней артериальной фазе (

35 seconds), следом за которой следует быстрое вымывание контраста, что проявляется тем что к портальной фазе опухоль становиться изоденсивной или гиподенсивной относительно неизмененной паренхимы печени. Дополнительно, за счет артерио-портальных шунтов (фистул), могут визуализироваться клиновидные зоны аномальной перфузии, которые могут приводить к фокальной жировой дистрофии в неизмененной паренхиме и наоборот фокальным участкам неизмененной паренхимы в при диффузном жировом гепатозе [7]. При ГЦК в сочетании с жировым гепатозом встречается эффект гало [6]. Опухолевый тромбоз воротной вены может быть отдифференцирован от неопухолевого за счет контрастного усиления.

При наличии цирротических изменений мелкие ГЦР должны дифференцироваться с регенеративными узлами.
МР характеристики сигналов ГЦР:

  • T1
    • вариабельный
    • изо- или гиперинтенсивный относительное неизмененной паренхимы печени
    • гиперинтенсивность может быть обусловлена
      • внутриопухолевых жировых включений [5]
      • снижения интенсивности сигнала от паренхимы печени
  • T1 с препаратами гадолиния
    • усиление в артериальную фазу ("гиперваскулярность")
    • быстрое "вымывание," приводящее к гипоинтенсивности опухоли, относительно неизмененной ткани печени (специфичность признака 96%) [5] поскольку ГЦР кровоснабжаеться преимущественно из печеночной артерии, а не воротной вены
    • кольцевидное контрастное усиление (за счет капсулы)
    • разработана специфическая (LI-RADS) ​
  • T2: вариабельный, обычно умеренно гиперинтенсивный
  • C+ post-SPIO (iron oxide): повышенная чувствительность в случаях малых ГЦР
  • ДВИ: интрамуральное повышение интенсивности сигнала

  • гиперваскулярная опухоль
  • признаки тромбирования воротной вены

Оценка ответа гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) на проводимую терапию проводят по критериям mRECIST, вместо RECIST.

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — это первичный рак печени, который развивается из паренхиматозных клеток органа.

  • Причины
  • Стадии
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Лечение
  • Осложнения и рецидивы
  • Прогноз и профилактика

Причины

Гепатоцеллюлярный рак в подавляющем большинстве случаев развивается на фоне имеющихся хронических заболеваний печени:

  • Хронические вирусные гепатиты В и С. Ими страдают до 80% больных ГЦК. Наиболее опасен в этом плане гепатит С.
  • Цирроз печени, неважно какой этиологии.
  • Токсическое воздействие на печень алкоголя, афлатоксина - содержится в злаках и орехах при их неправильном хранении.
  • Стеатогепатит.
  • Метаболический синдром, диабет.
  • Некоторые паразитарные инвазии печени, например, шистосомоз.
  • Гемохроматоз.


При наличии хронического вирусного гепатита увеличивают риск развития гепатоцеллюлярного рака следующие факторы:

  1. Высокая вирусная нагрузка.
  2. Мужской пол и пожилой возраст.
  3. Пьянство.
  4. Ожирение.
  5. Цирроз печени.
  6. Инсулинорезистентный сахарный диабет.

Стадии

Стадирование гепатоцеллюлярного рака оценивают по системе TNM:

  • 1 стадия — имеется одиночная опухоль, которая затрагивает только паренхиму печени. Она не прорастает ни в кровеносные ни в лимфатические сосуды.
  • 2 стадия — одиночная опухоль, которая проросла в кровеносные сосуды. Ко второй стадии относятся и наличие нескольких опухолей, не превышающих в диаметре 5 см.
  • 3 стадия. К ней относятся следующие варианты гепатоцеллюлярного рака: IIIa стадия — имеется насколько очагов опухоли, хотя бы один из которых превышает в размерах 5 см. IIIb — опухоль прорастает в крупные вены печени. IIIc — опухоль распространяется за пределы органа, поражая фиброзную оболочку печени или близлежащие ткани, но данных за наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы или отдаленные органы нет.
  • 4 стадия — имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы или отдаленные органы.

Данная классификация учитывает только особенности распространения опухолевого процесса. Но гепатоцеллюлярная карцинома нередко приводит к нарушению работы незатронутой опухолью ткани печени. Кроме того, большинство опухолей развивается на фоне цирроза, что также необходимо учитывать при планировании лечения и прогнозах развития заболевания.

В зависимости от морфологических особенностей опухоли, выделяют следующие формы ГЦК:

  • Узловая. Имеются единичные новообразования, которые при росте приводят к сдавлению паренхимы печени. По мере прогрессирования процесса, количество опухолей увеличивается.
  • Массивная форма. Имеется несколько новообразований, как правило, они развиваются на фоне цирроза печени.
  • Диффузная форма. Поражена вся печень, при этом невозможно установить какой узел был первичным.
  • Комбинированный тип. Опухоль имеет признаки сразу нескольких типов ГЦК.

Симптомы

Общими симптомами гепатоцеллюлярной карциномы являются:

  • Быстрое ухудшение состояния больного: значительная потеря веса, нарастающая слабость.
  • Тяжесть и боль в области правого подреберья, по мере растяжения печеночной капсулы боль усиливается.
  • Быстрое увеличение размеров печени, в ряде случаев ее нижний край может доходить до пупка.
  • Желтуха.
  • Расширение поверхностных вен живота.
  • Асцит — скопление свободной жидкости в брюшной полости.
  • Может быть потеря аппетита, тошнота, рвота.


Диагностика

В рамках лабораторной диагностики назначается множество анализов, которые помогают в постановке диагноза, оценке печеночной функции, общего состояния пациента, эффективности лечения и своевременного обнаружения рецидива. Отслеживают следующие показатели:

  1. Уровень альфа-фетопротеина — этот маркер помогает в выборе лечения, а также отслеживании его эффективности.
  2. Печеночные пробы.
  3. Оценка работы кровесвертывающей системы — многие факторы свертывания крови вырабатываются печенью. При нарушении ее работы могут возникнуть серьезные проблемы с гемостазом.
  4. Электролитный баланс.

Методы визуализации опухоли:

  • УЗИ — применяется для обнаружения карциномы. Регулярное УЗИ печени рекомендуют проходить всем пациентам из группы риска для своевременного обнаружения опухоли на стадии, когда она еще не дает клинической симптоматики.
  • КТ и МРТ помогают уточнить локализацию и размер опухоли, а также ее взаимодействие с окружающими тканями (прорастание в кровеносные сосуды печени).
  • Биопсия печени. Окончательный диагноз устанавливается только после изучения фрагмента опухоли под микроскопом. Чтобы получить такой материал, проводят биопсию — с помощью тонкой иглы, под контролем УЗИ или КТ производят забор кусочка опухолевой ткани и отправляют его в лабораторию для дальнейшего изучения.

Лечение

Гепатоцеллюлярная карцинома сложно поддается лечению традиционными для онкологии методами, поскольку помимо опухоли, присутствует поражение печеночной паренхимы.

Лучевая терапия не нашла широкого применения при лечении рака печени. Дело в том, что высокие дозы ионизирующего излучения, необходимые для уничтожения опухоли, оказывают губительное действие на паренхиму органа, а это чревато серьезной печеночной недостаточностью.

Системная химиотерапия при первичном раке печени не оказывает существенного эффекта, не улучшает продолжительность жизни и ее качество, поэтому она практически не применяется или используется в рамках паллиативного лечения.

Более широкое распространение получила локальная терапия, при которой химиопрепарат подается непосредственно в опухоль. Это позволяет добиться высоких концентраций цитостатиков непосредственно в пораженном органе без системного воздействия на организм.


Существенным недостатком данного метода является то, что для введения препарата необходимо проводить операцию по катетеризации печеночной артерии, а по состоянию здоровья ее могут перенести далеко не все пациенты.

Из системной терапии применяется таргетное лечение препаратом сорафениб. Он прицельно действует на клеточные процессы, обеспечивающие жизнедеятельность злокачественных новообразований. Данное лечение назначается после определения молекулярно-генетического профиля опухоли.

Аблационные методики являются методом выбора в случаях, когда у пациента имеется очаговая форма гепатоцеллюлярной карциномы при наличии противопоказаний к операции. Суть метода заключается в том, что в опухолевый очаг вводят радиоволновой электрод. При подаче на него радиоволн заданной частоты, происходит нагревание и деструкция опухолевой ткани, в итоге она погибает. Поскольку при нагревании происходит деструкция небольших фрагментов близлежащих тканей, это методику не рекомендуется применять на опухолях, расположенных вблизи кровеносных сосудов.

В качестве самостоятельного метода лечения радиочастотную аблацию применяют на опухолях, не превышающих в размере 3 мм. Если опухоль имеет большие размеры, используется комбинированное лечение, например, РЧА совместно с локальной химиотерапией.

В рамках хирургического лечения применяются следующие операции:

  • Трансплантация печени. Является золотым стандартом лечения, но позволить себе его могут только высокоразвитые страны. В подавляющем большинстве случаев такой метод лечения не применяется ввиду дороговизны и малой доступности донорского материала.
  • Резекция печени. Во время операции удаляется часть печени вместе с опухолью. Данная операция подходит очень малому количеству пациентов, поскольку в большинстве случаев на фоне опухоли имеется поражение паренхимы органа и снижение его функции. Удаление части паренхимы еще больше усугубит состояние пациента. Кроме того, после операции часто развиваются рецидивы ввиду того, что печеночная ткань у таких больных изначально нездорова и склонна к малигнизации.

Процесс восстановления после лечения гепатоцеллюлярного рака зависит от метода лечения. Наиболее травматичное — резекция печени. Более щадящее — аблативные методики. В целом, период восстановления определяется исходным состоянием пациента.

Осложнения и рецидивы

Наиболее частыми осложнениями при печеночной карциноме является механическая желтуха и асцит. Кроме того, опухоли печени могут приводить к сдавлению печеночных протоков и нарушению оттока желчи, что сопровождается увеличением уровня билирубина в крови. Такое состояние называется механической желтухой, оно очень опасно для организма, поскольку билирубин является токсическим веществом, нарушает работу внутренних органов и может привести к смерти больного. Для борьбы с этим осложнением производят стентирование желчных протоков. С этой целью проводят специальную операцию, во время которой в просвет сужения желчного протока вставляют специальный каркас (стент), который будет поддерживать его в расправленном состоянии.

Асцит — состояние, при котором в брюшной полости скапливается свободная жидкость. В ряде случаев ее объем может достигать десятков литров. Для устранения этой жидкости проводится комплексное лечение:

  • Лапароцентез — эвакуация жидкости через прокол стенки живота. На терминальных стадиях, когда жидкость образуется непрерывно и в больших объемах, устанавливают катетер для дренирования.
  • Применение системной и внутриполостной химиотерапии.
  • Назначение диеты с ограничением жидкости и соли.

Прогноз и профилактика

Гепатоцеллюлярная карцинома - это агрессивная опухоль с неблагоприятным прогнозом. При локализованных опухолях пятилетняя выживаемость колеблется в пределах 21%, при регионарных формах — 6%, а при наличии отдаленных метастазов всего 2%.

Поскольку известны причины возникновения заболевания, большая роль отводится его профилактике. И здесь выделяют два больших направления:

  1. Первичная профилактика. Она направлена на предотвращения заболеваний, которые приводят гепатоцеллюлярному раку. Сюда относят профилактику парентеральных вирусных гепатитов (в т.ч. вакцинацию против гепатита В), отказ от злоупотребления алкоголем, соблюдение гигиены питания и др.
  2. Вторичная профилактика направлена на раннее выявление опухоли у лиц из группы высокого риска. Таким пациентам рекомендовано раз в 6 месяцев проводить УЗИ печени и определение уровня альфа-фетопротеина. Помимо этого, по возможности, необходимо лечение заболеваний, приводящих к ГЦК.

Читайте также: