Диагноз в онкологии с 52

На основе гистологического заключения. Злокачественность опухоли напрямую влияет на исход болезни: чем выше степень, тем агрессивнее рак, и тем хуже прогноз для выздоровления.

Врач-гистолог оценит степень злокачественности

Злокачественность опухоли

Морфологическое исследование удаленных раковых тканей, как обязательный этап диагностики, помогает определить злокачественность опухоли. В организме человека триллионы клеточных структур, основой которых являются около 100 различных типов клеток: каждая из них может переродиться в раковую. При этом результат перерождения-трансформации может быть морфологически очень близок к исходно нормальной клетке. Или настолько сильно отличаться, что, кажется, и сравнивать не с чем.

Злокачественность опухоли – это степень клеточных изменений, указывающая на агрессивность Карциномы: чем выше цифра после буквы G, тем сильнее отличается злокачественное новообразование от исходной ткани в месте возникновения рака.

Степени злокачественности

Гистологический диагноз – это морфологический вариант опухоли и степень злокачественности. Выделяют 3 степени:

1. Высокая степень дифференцировки опухолевой ткани (G1) – клетки первичного очага отличаются от нормальных клеточных структур удаленного органа или ткани, но морфологически похожи: у врача-гистолога нет никаких сомнений в том, что основой злокачественного перерождения стали клетки именно из этого органа или ткани;
2. Средняя степень дифференцировки (G2) – схожие черты исходной ткани сохраняются, но различий больше: гистологически опухоль сильно отличается от нормы, но отошла еще не так далеко;
3. Низкая степень (G3) – раковые клетки имеют крайне мало сходства с органом или тканью в первичном очаге: гистолог сразу понимает, что это чужеродный и агрессивный зверь.

Необходимо обращать внимание на цифровое значение критерия G в диагнозе: низкодифференцированные опухоли всегда прогностически хуже, при G1 шансы на выздоровление значительно выше.

Значимость клеточных изменений опухоли

Важно понимать: злокачественность опухоли – это одно из значений диагноза, необходимое для реального понимания силы Карциномы. Это вовсе не означает, что при G3 нет никаких шансов для выживания, а при G1 можно радостно подбрасывать чепчики – типа, мы уже почти победили врага.

Высокодифференцированные опухоли – это:

• Сравнительно медленная скорость прогрессирования;
• Низкий риск быстрого и раннего метастазирования;
• Высокая чувствительность к лекарственной терапии;
• Высокие шансы на длительную ремиссию.

Низкодифференцированные раки – это:

• Быстрый рост первичного опухолевого очага;
• Ранние метастазы в лимфоузлы и отдаленные органы;
• Отсутствие положительного ответа на химиотерапию;
• Низкие шансы на выживаемость.

Казалось бы, все просто: G1 – это благоприятно, G3 – это плохо. Но в жизни все значительно сложнее, потому что на прогноз при онкологии влияют масса факторов. Злокачественность опухоли – это важный элемент диагностики, на который надо обращать внимание: низкая степень дифференцировки раковых клеток указывает на то, что враг силен, зол, беспринципен и агрессивен. Война будет изнурительно-длительной, не каждая битва будет успешной, после каждого боя будет казаться, что Карцинома становится сильнее, но, тем не менее, шансы на победу есть всегда.

В этом разделе мы ответим на такие вопросы, как: Что такое стадия рака? Какие бывают стадии рака? Что такое начальная стадия рака? Что такое 4 стадия рака? Какой прогноз при каждой стадии рака? Что означают буквы TNM при описании стадии рака?

Когда человеку говорят, что у него обнаружено онкологическое заболевание, первое, что он хочет узнать – это стадия и прогноз. Многие онкобольные боятся узнать стадию своего заболевания. Пациенты боятся 4 стадии рака, думая, что это приговор, и прогноз только неблагоприятный. Но в современной онкологии ранняя стадия не гарантирует хороший прогноз, так же как и поздняя стадия заболевания не всегда является синонимом неблагоприятного прогноза. Есть множество побочных факторов, которые влияют на прогноз и течение болезни. К ним относятся гистологические особенности опухоли (мутации, индекс Ki67, дифференцировка клеток), ее локализация, тип обнаруженных метастазов.

Стадирование новообразований на группы в зависимости от их распространённости необходимо для учёта данных об опухолях той или иной локализации, планирования лечения, учёте прогностических факторов, оценке результатов лечения и контролем за злокачественными новообразованиями. Другими словами, определение стадии рака необходимо для того, чтобы спланировать наиболее эффективную тактику лечения, а также для работы статистов.

TNM классификация

Существует специальная система стадирования каждого онкологического заболевания, которая принята всеми национальными комитетами здравоохранения, - это TNM классификация злокачественных новообразований, которая была разработана Пьером Денуа в 1952 году. С развитием онкологии она пережила несколько пересмотров, и на данный момент актуальным является седьмое издание, опубликованное в 2009 году. Оно содержит самые последние правила классификации и стадирования онкологических заболеваний.

В основе классификации TNM для описания распространённости новообразований лежит 3 компонента:

• Первый — T (лат. Tumor- опухоль). Этот показатель определяет распространенность опухоли, её размеры, прорастание в окружающие ткани. Для каждой локализации идет своя градация от самых малых размеров опухоли (T0), до самых больших (T4).

Второй компонент — N (лат. Nodus - узел), он указывает на наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах. Точно так же, как и в случае с компонентом Т, для каждой локализации опухоли существуют свои правила определения этого компонента. Градация идет от N0 (отсутствие пораженных лимфоузлов), до N3 (распространённое поражение лимфатических узлов).

Третий - M (греч. Metástasis - перемещение) – обозначает наличие или отсутствие отдалённых метастазов в различные органы. Цифра рядом с компонентом указывает на степень распространённости злокачественного новообразования. Так, М0 подтверждает отсутствие отдаленных метастазов, а М1 - их наличие. После обозначения М, обычно, в скобках пишут название органа, в котором выявлен отдаленный метастаз. Например М1 (oss) означает, что есть отдаленные метастазы в костях, а M1 (brа) - что найдены метастазы в головном мозге. Для остальных органов используют обозначения, приведенные в таблице ниже.

Легкие	Pul
Кости	Oss
Печень	Hep
Головной мозг	Bra
Лимфатические узлы	Lym
Костный мозг	Mar
Плевра	Ple
Брюшина	Per
Надпочечники	Adr
Кожа	Ski
Другие органы	Oth

Также, в особых ситуациях перед обозначением TNM ставят дополнительное буквенное обозначение. Это - дополнительные критерии, обозначаемые символами “c“, ”р”, "m", "y", "r" и "a".

Гистологическая классификация стадий рака

Помимо классификации TNM, существует классификация по гистологическим особенностям опухоли. Её называют степенью злокачественности (Grade, G). Этот признак указывает, насколько опухоль активна и агрессивна. Степень опухолевой злокачественности указывают следующим образом:

GX — степень дифференцировки опухоли не может быть определена (мало данных);

G1 — высокодифференцированная опухоль (неагрессивная);

G2 — умеренно дифференцированная опухоль (умеренно-агрессивная);

G3 — низкодифференцированная опухоль (высокоагрессивная);

G4 — недифференцированная опухоль (высокоагрессивная);

Принцип очень простой - чем выше цифра, тем агрессивнее и активнее ведет себя опухоль. В последнее время степени G3 и G4 принято объединять в G3-4, и называют это "низкодифференцированная - недифференцированная опухоль".

В классификациях сарком костей и мягких тканей вместо степеней G просто используются термины "высокая степень злокачественности" и "низкая степень злокачественности". Особые системы оценки степени злокачественности разработаны для опухолей молочной железы, они определяются с помощью показателей в результате иммуногистохимического исследования.

Только после классифицирования опухоли по системе ТNМ, может быть выполнена группировка по стадиям. Определение степени распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям очень важно для выбора и оценки необходимых методов лечения, тогда как гистологическая классификация позволяет получать наиболее точные характеристики опухоли и предугадать прогноз болезни и возможный ответ на лечение.

Определение стадии рака: 0 - 4

Традиционно стадии рака принято обозначать от 0 до 4. Каждая стадия, в свою очередь, может иметь буквенные обозначения А и В, что разделяет её еще на две подстадии, в зависимости от распространенности процесса. Ниже мы разберем наиболее распространенные стадии рака.

Стадии рака на примере опухоли кишечника

При 0 стадии рака границы опухоли не выходят за пределы эпителия, который дал начало новообразованию. При раннем обнаружении и своевременном начале лечения прогноз при раке 0 стадии практически всегда благоприятный, то есть рак 0 стадии в подавляющем большинстве случаев полностью излечим.

В отличие от первой, на второй стадии рака опухоль уже проявляет свою активность. Вторая стадия рака характеризуется еще большим размером опухоли и ее прорастанием в окружающие ткани, а также началом метастазирования в ближайшие лимфатические узлы.

Вторая стадия рака считается самой распространенной стадией рака, на которой диагностируют онкологические заболевания. Прогноз при раке 2 стадии зависит от многих факторов, включая локализацию и гистологические особенности опухоли. В целом, рак второй стадии успешно поддается лечению.

На третьей стадии рака происходит активное развитие онкологического процесса. Опухоль достигает еще больших размеров, прорастая ближайшие ткани и органы. При третьей стадии рака уже достоверно определяются метастазы во все группы регионарных лимфатических узлов.

Третья стадия рака не предусматривает отдаленные метастазы в различные органы, что является положительным моментом и определяет благоприятный прогноз.

Четвертая стадия рака считается самой серьезной стадией рака. Опухоль может достигать внушительных размеров, прорастает окружающие ткани и органы, метастазирует в лимфатические узлы. При раке 4 стадии обязательно наличие отдаленных метастазов, другими словами, метастатическое поражение органов.

Редко бывают случаи, когда рак 4 стадии может диагностироваться и при отсутствии отдаленных метастазов. Большие в размерах, низкодифференцированные, быстрорастущие опухоли также часто относят к раку 4 стадии. Излечение при раке 4-й стадии невозможно, равно как и при раке 3-й стадии. На четвертой стадии рака болезнь принимает хронический характер течения, и возможно только введение болезни в ремиссию.

• выживание (1)
• Еда (6)
• Здоровье (14)
• Народная медицина (1)
• лекарства (1)

• Все (1)

Блюда из баклажан. Одно лучше другого Блюда из баклажан. Одно лучше другого. Три простых рецеп.

• Все (2)

Как читать диагноз, если есть подозрение на раковую опухоль является важным вопросом для пациента и его близких. В статье рассматривается, во-первых, структура онкологического диагноза, а также правила его чтения и понимания. Начнем со структуры. Онкологический диагноз состоит из нескольких компонентов:

1. Характеристика патологического процесса.
2. Характеристика клинико-морфологического варианта болезни.
3. Локализация процесса.
4. Стадия заболевания, характеризующая распространенность процесса.
5. Характеристика лечебного воздействия (указывается в диагнозе после проведенного лечения).

Обязательно нужно помнить, что окончательный диагноз в онкологии ставится только после гистологического исследования ткани из новообразования (биопсия). Другими словами, только после исследования под микроскопом кусочка ткани пациента из области, где по предположению врача находится раковая опухоль.

Гистологическое исследование позволяет определить характер роста (добро- или злокачественный ) и собственно морфологию опухоли ( т.е. из какой ткани идет рост), в зависимости от морфологии и подразделяют опухоли на рак- опухоли из эпителиальной ткани, саркому- опухоли соединительной ткани и т.п.

Морфологию новообразования необходимо знать для определения правильной тактики лечения и ведения больного, для прогноза заболевания, т.к. отличные по морфологии опухоли по-разному метастазируют, прорастают и т.п. Прежде, чем перейти к примерам-пояснениям онкологических диагнозов, рассмотрим его основные составляющие.

Итак,первое, что означают латинские буквы в диагнозе? TNМ-классификация, принята для описания анатомической распространенности опухоли, она оперирует тремя основными категориями: Т (tumor) –с лат. опухоль - характеризует распространенность первичной опухоли, N (nodus) – с лат. узел - отражает состояние регионарных лимфатических узлов, М (metastasis)– указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

Первичная опухоль (Т) в рамках клинической классификации характеризуется символами ТX, Т0, Тis, Т1, Т2, ТЗ, Т4.

ТX используется тогда, когда размеры и местное распространение опухоли оценить невозможно.
Т0 – первичная опухоль не определяется.
Тis – преинвазивная карцинома, carcinoma in situ ( рак на месте ), внутриэпителиальная форма рака, начальный этап развития злокачественной опухоли без признаков прорастания более 1 слоя.

Т1, Т2, ТЗ, Т4 – обозначения размеров, характера роста, взаимоотношения с пограничными тканями и (или) органами первичной опухоли. Критерии, по которым определяют цифровые символы категории Т, зависят от локализации первичной опухоли, а для определенных органов не только размером, но и степенью ее инвазивности (прорастания).

NX – недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов.

N0 – нет клинических признаков метастазов в регионарных лимфатических узлах. Категорию 0, определенную до операции по клиническим признакам или после операции на основании визуальной оценки удаленного препарата, уточняют результатами гистологического исследования.

N1, N2, N3 отражают различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов. Критерии, определяющие цифровые символы категории, зависят от локализации первичной опухоли.

МX – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 – нет признаков отдаленных метастазов. Эта категория может быть уточнена и изменена, если при хирургической ревизии или в процессе патологоанатомического вскрытия выявляются отдаленные метастазы.

М1 – есть отдаленные метастазы. В зависимости от локализации метастазов категория М1 может быть дополнена символами, уточняющими мишень метастазирования: РUL. – легкие, ОSS – кости, НЕР – печень, ВRА – головной мозг, LYМ – лимфатические узлы, МАR – костный мозг, РLЕ – плевра, РER – брюшина, SKI – кожа, ОТН – другие органы.

Второе, что означает стадия в диагнозе? Различают 4 стадии течения онкологического процесса:

1 стадия – онкологический процесс поражает один слой органа, например, слизистую оболочку. Эту стадию еще называют – "cancer in situ" или "рак на месте". В этой стадии поражение региональных лимфоузлов отсутствует. Метастазов нет.

2 стадия – онкологический процесс поражает 2 и более слоев органа. Поражение региональных лимфоузлов отсутствует, отдаленных метастазов нет.

3 стадия – опухоль прорастает все стенки органа, региональные лимфоузлы поражены, отдаленные метастазы отсутствуют.

4 стадия – опухоль больших размеров, поражает весь орган, имеется поражение региональных и отдаленных лимфоузлов и метастазы в другие органы. (При некоторых патологических процессах выделяют всего 3 стадии, некоторые стадии могут разбиваться на подстадии, это зависит от принятой для данного органа классификацией онкологического процесса).

Третье, что означает клиническая группа в диагнозе? Клиническая группа (в онкологии) — классификационная единица диспансерного учёта населения по отношению к онкологическим заболеваниям.

1 клиническая группа — лица с предраковыми заболеваниями, фактически здоровые:

1а — больные с заболеванием, подозрительным на злокачественное новообразование (по мере установления окончательного диагноза снимаются с учёта или переводятся в другие группы);

1б — больные с предопухолевыми заболеваниями;

2 клиническая группа — лица с доказанными злокачественными опухолями, которые подлежат радикальному лечению;

3 клиническая группа — лица с доказанными злокачественными опухолями, которые окончили радикальное лечение и находятся в ремиссии.

4 клиническая группа — лица с доказанными злокачественными опухолями, которые по тем или иным причинам не подлежат радикальному лечению, но подлежат паллиативному (симптоматическому) лечению.

Клиническая группа в обязательном порядке указывается в диагнозе больного. В динамике один и тот же больной в зависимости от степени прогрессирования процесса и проведенного лечения может переходить из одной клинической группы в другую. Клиническая группа никоим образом не соответствует стадии заболевания.

Итак, теперь мы можем с уверенностью сказать, что структурность диагноза, принятая в онкологии позволяет достаточно точно понять ситуацию. Для того, чтобы разобраться более наглядно в этом, рассмотрим следующие примеры:

1) Поставлен диагноз рак груди. Как этот диагноз будет выглядеть в медицинской документации?

DS: Рак правой молочной железы T4N2M0 III стадия.2 кл. группа.

-Т4- говорит нам о том, что это опухоль больших размеров с прорастанием в близлежащие органы;

-N2- говорит о том, что имеются метастазы во внутренние лимфатические узлы молочной железы на стороне поражения, фиксированные друг с другом;

-М0- говорит о том, что на данный момент нет признаков отдаленных метастазов.

-III стадия- говорит нам о том, что опухоль прорастает все стенки органа, региональные лимфоузлы поражены, отдаленные метастазы отсутствуют;

-2 кл. группа- говорит нам о том, что злокачественность новообразования доказана гистологически (100 % ) и опухоль подлежит радикальному ( т.е. полному) удалению хирургическим путем.

2) Поставлен диагноз рак левой почки с метастазами в легкие. Как этот диагноз будет выглядеть в медицинской документации?

DS: Рак левой почки Т3сN2M1 (РUL) III стадия. 4кл. группа. Т3с- обусловлено значительными размерами опухоли, опухоль распространяется на нижнюю полую вену выше диафрагмы или прорастает в ее стенку;

N2- метастазы более чем в одном регионарном лимфоузле;

M1 (РUL) – есть отдаленные метастазы в легких.

III стадия- опухоль проникает в лимфоузлы или переходит на почечную вену или нижнюю полую вену ;

4 клиническая группа - доказанная злокачественная опухоль, которая по тем или иным причинам не подлежит радикальному лечению, но подлежит паллиативному (симптоматическому) лечению.

3) Поставлен диагноз рак правого яичника с метастазами в брюшину. Как будет выглядеть диагноз в медицинской документации?

DS: Рак правого яичника T3N2M1 (РER) IIIA стадия 4кл. группа

- T3- Опухоль присутствует в одном или обоих яичниках, и раковые клетки присутствуют вне области таза.

- N2- метастазы более чем в одном регионарном лимфоузле;

- М1 (РER)- отдаленные метастазы в брюшину;

- IIIA стадия- распространение в пределах малого таза, с обсеменением брюшины( много мелких метастазов рассеиваются по брюшине) ;

- 4 клиническая группа - доказанная злокачественная опухоль, которая по тем или иным причинам не подлежит радикальному лечению, но подлежит паллиативному (симптоматическому) лечению.

4) Поставлен диагноз саркома левой голени. Как будет выглядеть диагноз в медицинской документации?

DS: Остеогенная саркома нижней трети левой малоберцовой кости Т2 Nx М0 IIВ стадия 2 кл.группа.

- Т2 - Очаг распространяется за пределы естественного барьера;

- Nx , М0- нет метастазов ;

- IIВ стадия- Низкодифференцированная ( очень злокачественная) опухоль. Очаг распространяется за пределы естественного барьера. Отсутствие метастазов;

- 2 кл.группа- лица с доказанная злокачественность опухоли, которая подлежат радикальному ( полное удаление опухоли хирургическим путем) лечению.

5) Поставлен диагноз рак правого легкого с метастазами в головной мозг. Как будет выглядеть диагноз в медицинской документации?

DS: Бронхоальвеолярная аденокарцинома правого легкого T3N2M1 (ВRА) III стадия. 4кл. группа

- T3- опухоль любого размера, переходящая на грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру(внутренний лист плевры, который прилежит к легким), перикард( наружная оболочка сердца); опухоль, не доходящая до карины ( это небольшой выступ в месте деления трахеи на 2 главных бронха) менее чем на 2 см, но без вовлечения карины, или опухоль с сопутствующим ателектазом (спадением) или обструктивной пневмонией(закупорка) всего лёгкого;

- N2- имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения или бифуркационных лимфатических узлов
( бифуркация-это место деления трахеи на 2 главных бронха);

- M1 (ВRА)- имеются отдаленные метастазы в головной мозг.

- III стадия - опухоль больше 6 см с переходом на соседнюю долю лёгкого или прорастанием соседнего бронха или главного бронха. Метастазы обнаруживаются в бифуркационных, трахеобронхиальных, паратрахеальных лимфатических узлах;

- 4кл. группа- доказанная злокачественная опухоль, которая по тем или иным причинам не подлежит радикальному лечению, но подлежит паллиативному (симптоматическому) лечению.

С52. Злокачественное новообразование влагалища.

Первичньй рак влагалища диагностируют редко, опухоль составляет 1-2% всех злокачественньх опухолей женских половьх органов. Вторичнье (метастатические) опухоли влагалища вьявляют намного чаще. Метастатические опухоли влагалища чаще всего развиваются из РШМ, рака ^ндометрия, хорионкарциномь и саркомь матки, реже — из рака яичников и почки.

Средний возраст больньх раком влагалища — 62 г. Опухоли влагалища имеют три возрастньх пика заболеваемости.

Дисплазия — предраковое заболевание влагалища. Патогномоничной макроскопической картинь дисплазии влагалища не существует.

Преинвазивньй рак влагалища ^А№) вьявляют в среднем на 10-12 лет раньше инвазивного. Более чем в 50% случаев он характеризуется мультицентрическим ростом.

Заключается в своевременном лечении фоновьх и предраковьх заболеваний.

Специфических методов скрининга для рака влагалища не существует. К группе риска относят пациенток с хроническими воспалительньми процессами, остроконечньми кондиломами, диспластическими процессами. Им показань регулярнье профилактические осмотрь, включающие исследование цитологических мазков и вагиноскопию.

Используют международную клиническую классификацию по системе ТNМ и по стадиям ПСО. Классификация применима только для первичного рака. Опухоли, распространяющиеся на влагалищную часть шейки матки и достигающие области наружного отверстия шеечного канала, относятся к РШМ. Опухоли, вовлекающие вульву, классифицируются как опухоли вульвь.

Т — первичная опухоль.

•Тх — недостаточно данньх для оценки первичной опухоли.

•То — первичная опухоль не определяется.

•ТІ5 (ПСО: 0) — преинвазивная карцинома (сагсіпота іп вііи).

•ТІ (ПСО: I) — опухоль ограничена влагалищем.

•Т2 (ПСО: II) — опухоль захватьвает паравагинальнье ткани, но не распространяется до стенок таза.

•ТЗ и/или N1 (ПСО: III) — опухоль распространяется до стенок таза.

•Т4 (ПСО: МА) — опухоль прорастает слизистую оболочку мочевого пузьря и/или прямой кишки и/или распространяется за предель таза.

Примечание. Наличия буллезного отека недостаточно для классификации опухоли как Т4.

N — регионарнье лимфатические узль.

Регионарнье лимфатические узль для верхних двух третей влагалища — тазовье; для нижней трети — паховобедреннье лимфатические узль.

^Х — недостаточно данньх для оценки регионарньх лимфатических узлов.

• N0 — нет признаков поражения метастазами регионарньх лимфатических узлов.

• N1 — метастазь в регионарньх лимфатических узлах.

М — отдаленнье метастазь.

• МХ — недостаточно данньх для определения отдаленньх метастазов.

• М0 — нет признаков отдаленньх метастазов.

• МІ (ПСО: МВ) — есть отдаленнье метастазь.

С — гистопатологическая дифференцировка.

•СХ — степень дифференцировки не может бьть установлена.

•СІ — вьсокая степень дифференцировки.

•С2 — средняя степень дифференцировки.

•С3 — низкая степень дифференцировки.

•С4 — недифференцированнье опухоли.

^ТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Среди ^тиологических факторов вьделяют ^ндогеннье и ^кзогеннье. К ^ндогенньм относят нарушения гормонального гомеостаза и изменения в иммунном статусе. К ^кзогенньм — инфекционное, химическое и радиационное воздействие. В настоящее время учитьвают роль вирусной инфекции в ^тиологии плоскоклеточного рака влагалища.

Факторь риска возникновения рака влагалища:

•Облучение и иммуносупрессия.

• Механические повреждения слизистой оболочки влагалища у пациенток с полньм вьпадением матки при использовании пессариев.

•Реконструктивнопластические операции в анамнезе.

Кровянистье вьделения — самьй частьй клинический симптом. В начале заболевания кровянистье вьделения носят характер контактньх, возникают после полового акта. Боли различаются по характеру и интенсивности, иррадиируют в поясничную область, крестец, промежность. При прогрессировании опухоли (в результате метастазирования в регионарнье лимфатические узль, прорастания соседних органов, присоединения воспалительного компонента) может появиться отек конечностей, нарушение функции кишечника и мочевьделительной системь, гипертермия, общая слабость, утомляемость.

Преимущественньй тип метастазирования — лимфогенньй. Пути метастазирования определяются локализацией опухоли. При поражении сводов и верхней трети влагалища метастазирование проходит как при РШМ — в подвздошнье и обтураторнье лимфатические узль. Опухоли средней трети влагалища дают дополнительнье метастазь в аноректальнье и сакральнье лимфатические узль. При локализации опухоли в нижней трети поражаются паховобедреннье лимфатические узль, как при раке вульвь.

По гистологической структуре в 95% случаев опухоли влагалища представлень плоскоклеточньм раком различной степени дифференцировки. Аденокарцинома влагалища встречается редко, в основном у молодьх женщин. Гистоструктура первичной аденокарциномь влагалища разнообразна: мезонефроидная светлоклеточная,

^ндометриоидная аденокарцинома, а также диморфньй железистоплоскоклеточньй рак.

Диагностика рака влагалища в клинически вьраженньх случаях не вьзьвает затруднений. Диагноз устанавливают на основании результатов гинекологического осмотра. Инвазивньй рак влагалища может иметь ^кзофитную, ^ндофитную и смешанную форму роста.

ЛАБОРАТОРНОИНСТРУМЕНТАЛЬНЬІЕ МЕТОДЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Цитологическое исследование мазков с опухоли.

• Гистологическое исследование биопсийного материала.

Гистологическая верификация диагноза обязательна. Для уточнения степени распространения опухолевого процесса, а также для исключения его метастатического характера проводят:

екскреторную урографию или радиоизотопное исследование функции почек;

♦рентгенографию органов грудной клетки, по показаниям КТ и МРТ;

♦УЗИ малого таза и брюшной полости.

Следует проводить с воспалительньми заболеваниями влагалища, гиперпластическими процессами, папилломой влагалища, остроконечной кондиломой; гемангиомой; проявлением системного заболевания (лимфомь), доброкачественньми опухолями.

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Устранение опухоли.

Профилактика рецидива опухоли и метастазирования.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Проведение лучевой, лекарственной терапии и оперативного вмешательства.

Наиболее широко используется лучевой метод. Возможности хирургического лечения при раке влагалища весьма ограничень.

Лечение преинвазивного рака влагалища индивидуально и зависит от длительности поражения, локализации, состояния пациентки и медицинских возможностей.

Хирургическое лечение в виде ^лектро^ксцизии возможно только при локализованньх формах рака. При мультицентрическом росте оперативное вмешательство должно включать гистер^ктомию с вагин^ктомией, что связано с вьсоким операционньм риском и не соответствует современньм принципам лечения преинвазивного рака.

В настоящее время для лечения преинвазивного рака влагалища используют:

♦криодеструкцию и лазерное разрушение опухоли (вероятность излечения 75-85%);

Лучевая терапия (внутриполостная утерапия) применяется при не^ффективности методов локального воздействия. СОД — 60 Гр при низкой мощности дозь (нМд) и 35-40 Гр при вьсокой мощности дозь (ВМД).

Инвазивньй рак влагалища.

Основной метод лечения инвазивного рака влагалища — лучевая терапия, которая состоит из дистанционного облучения, внутриполостной и внутритканевой утерапии.

Стадия I. Опухоль до 1 см. С1-С2

Проводится только внутриполостная утерапия. СОД — 60 Гр при НМД и 35-40 Гр при ВМД (точка нормировки на глубину 1 см от слизистой).

Стадия I. Опухоль более 1 см

Сочетанная лучевая терапия. Дистанционное облучение — до СОД 40-42 Гр. Внутриполостная утерапия — до СОД 60 Гр при НМД и 30 Гр при вМд.

Сочетанная лучевая терапия. Дистанционное облучение — СОД 40-44 Гр. Внутриполостная утерапия — до СОД 70 Гр при НМД и до 30 Гр при ВМД. При наличии остаточной опухоли проводится внутритканевая утерапия с доведением суммарной дозь до 70-80 Гр.

Химиотерапия при раке влагалища используется редко в связи с невьсокой чувствительностью данной опухоли. При лечении преинвазивного рака применяют местную химиотерапию с фторурацилом (аппликации). Через 3 месяца после ^пителизации осуществляют цитологический контроль. При обнаружении опухолевьх клеток курс повторяют. При неудаче повторного лечения используют другие методь. Полихимиотерапию проводят при рецидивах заболевания. Возможно сочетание с лучевьм методом.

При локализации опухоли в верхней трети влагалища у лиц молодого и среднего возраста возможно вьполнение расширенной ^кстирпации матки с удалением верхней половинь влагалища.

У молодьх женщин перед проведением радикальной лучевой терапии возможна транспозиция яичников и хирургическое стадирование с лимфаден^ктомией.

У больньх с МА стадией, особенно при наличии ректовагинального или везоковагинального свища, возможно вьполнение ^кзентерации малого таза с тазовой лимфаден^ктомией и возможной предоперационной лучевой терапией.

Больной после лечения показано активное наблюдение у онкогинеколога с контролем УЗИ, цитологических мазков и уровня онкомаркера ЗСС при плоскоклеточном раке (в норме он не превьшает 1,5 нг/мл).

1й год — 1 раз/2 мес.

2й год — 1 раз/3 мес.

3й и 4й год — 1 раз/6 мес.

5й и последующие годь — раз в год.

Прогноз при раке влагалища зависит, прежде всего, от первичной распространенности опухолевого процесса.

Пятилетняя вьживаемость при I стадии составляет 67-77%, при II — 40-65%, при III — 34-37% и при IV — 0-18,9% (МА). СПИСОК ЛИТЕРАТУРЬ

Гранов А.М., Винокуров В.Л. Лучевая терапия в онкогинекологии и онкоурологии. — СПб.: Фолиант, 2002. — С. 160-169. Веііег ^., МаізоппеиVе Р. еі аі. Сагсіпота оЇ іИе Vадіпа // ^і. ^. оЇ СупесоІоду еі ОЬ5іеігІс5. — VоІ. 83. — 2003. — Р. 27-40. Сагсіпота оЇ іИе Vадіпа ПСО АппиаІ Рерогі // ^. ЕрІСетІоІ. Віо5іаі. — VоІ. 24 . — 2000. — Р. 141-152.

Кисега Н., Моск ^. еі аі. РаСІоіИегару аІопе Їог ІпVа5ІVе VадІпаІ сапсег: оиісоте мІіИ іпігасаміагу ИІдИ Со5е гаіе ЬгасИуіИегару уег5и5 сопVепіІопаІ Іом Со5е гаіе ЬгасИуіегару // Асіа ОЬ5іеі. СупесоІ. ЗсапС. — 2001. — VоІ. 80, N. 4. — Р.355-360.

Ріпдіеу 5. еі аі. Ргітагу сагсітота оЇ іИе Vадіпа: Таіа МетогІаІ Но5рІіаІ ехрегіепсе // ^і. ^. РаСІаі. ОпсоІ. ВіоІ. РИу5. —

2000. — VоІ. 46, N.6. — Р. 101-108.

Тетагі К., Саррисіпі Р. еі аі. Ргітагу ^а5^е сагсіпота оЇ іИе Vадіпа: ігеаітепі мІіИ Іпіег5іІіІаІ ЬгасИуіИегару // Сапсег. —

2001. — VоІ. 91. — Р. 758-770.

Т]аіта №., МопадНап ^. еі аі. ТИе гоІе оЇ 5игдегу іп ІпVа5ІVе 5^иатои5 сагсіпота оЇ іИе Vадіпа // СупесоІ. ОпсоІ. — 2001. — VоІ. 81. — Р. 360-365.