Алгоритм лучевой диагностики при раке пищевода

Ежегодно в мире регистрируется восемь миллионов новых случаев злокачественных опухолей и более пяти миллионов человек, умерших от них. Рак пищевода (РП) относится к наиболее злокачественным новообразованиям и входит в пятерку самых частых причин смерти среди онкологических пациентов. На протяжении 2003-2013 гг. абсолютное число выявленных случаев рака пищевода в Российской Федерации в среднем составило около 7500 ежегодно. Заболеваемость колеблется от 4,96 до 5,2 на 100 000 человек. Согласно мировой статистике мужчины болеют чаще женщин (М:Ж 7:1), пик заболеваемости приходится на период 50-60 лет [22]. Летальность больных в течение года с момента установления диагноза рака пищевода является самой высокой в структуре онкологической патологии и составляет 59,4 % [14]. Высокая злокачественность обуславливает низкую пятилетнюю выживаемость (5-20 %), что связано с поздним появлением первых клинических признаков, манифестирующих на поздних стадиях [3]. В среднем 70 % пациентов умирают от рака пищевода в первый год после постановки диагноза [5]. Основной задачей диагностики опухолей пищевода является оценка распространённости патологического процесса с целью стадирования и определения наиболее оптимального вида лечебной помощи. Современное развитие хирургии, химиотерапии и лучевой терапии позволяют значимо улучшить результаты лечения больных раком пищевода.

Для прогнозирования и последующей терапии большое значение имеет выявление распространения первичной опухоли (стадирование опухоли по T-критерию). Это направлено на определение резектабельности на основе точной оценки глубины опухолевой инфильтрации и инвазии в окружающие структуры [20, 38]. Для выбора адекватного способа лечения необходимо иметь информацию по TNM стадированию опухолевого процесса. T1 и T2 стадии отражают опухолевый процесс в пределах адвентиции. Точная дифференцировка между начальными стадиями важна для определения возможности подслизистой резекции - как варианта минимально инвазивного радикального лечения опухоли. Кроме того, дифференцирование между T1 и T2 имеет значение в принятии решения о проведении неоадьювантной терапии до операции [15]. Стадии T4a и T4b отражают инвазию в резектабельные и нерезектабельные смежные структуры, подразумевая то, что дифференциация между этими стадиями особенно важна для принятия решения о выполнении оперативного вмешательства или отказе от него. Наиболее важным прогностическим фактором в лечении резектабельной формы рака пищевода является выявление поражения лимфатических узлов [27]. Точная предоперационная оценка степени поражения регионарных лимфатических узлов имеет решающее значение, как для хирургического лечения, так и для и планирования лучевой терапии. Таким образом, точная диагностическая оценка стадирования опухолевого процесса при раке пищевода необходима для планирования вида и объема терапии. Новые методы лечения ставят перед собой ряд диагностических вопросов. В отечественных и ведущих зарубежных клинических рекомендациях, посвященных диагностике и лечению злокачественных опухолей пищевода, ведущую роль придают следующим методикам: эндоскопическое исследование пищевода и желудка с биопсией, рентгенологическое исследование легких, пищевода и желудка, компьютерная томография брюшной и грудной полостей, эндосонография, позитронно-эмиссионная томография с фтородеоксиглюкозой, или Ф18-ФДГ (как правило, при запущенных формах).

1. Рентгенологический метод

Рентгеноскопия с применением контрастных веществ на основе сульфата бария до развития рентгеновской компьютерной томографии и эндосонографии являлась наиболее распространенным и доступным методом диагностики рака пищевода [6, 7, 12]. Рентгенологическая картина при опухолевом процессе большей протяженности позволяла установить наличие заболевания. Однако недостаточная выраженность рентгенологических признаков на ранних стадиях патологического процесса затрудняет диагностику. Наиболее частыми рентгенологическими признаками экзофитного рака пищевода на ранних стадиях являются краеобразующий или на рельефе дефект наполнения, разрушение рельефа слизистой и ригидность стенок пищевода [1, 7, 12]. Ранние формы эндофитного рака пищевода представлены двумя формами: язвенно-инфильтративная форма и инфильтративно-стенозирующая. На более поздних стадиях опухоль циркулярно охватывает пищевод, где на уровне изменений рентгенологически определяется характерное сужение, верхние границы которого имеют бугристые контуры, соответствующие краям инфильтративного роста. Выше опухолевого процесса, в ряде случаев определяется супрастенотическое расширение различной степени выраженности, в зависимости от степени и времени существования стенозирующего процесса, при этом нижняя граница опухоли определяется недостаточно точно [11]. Вышеуказанные рентгенологические признаки, характерные для рака пищевода, определяют изменения внутренней поверхности просвета пищевода и позволяют определить локализацию, протяженность, форму роста, наличие осложнений, в частности,- формирование свищей [5, 26, 30]. Несмотря на возможности рентгенологической визуализации, истинная распространенность неопластического процесса и отношение опухоли к окружающим органам и тканям остается вне поля зрения [8].

Для визуализации распространения опухолевого процесса в стенке пищевода использовался метод рентгеновской париетографии, основанный на принципе двойного негативного контрастирования. Наряду с эффективностью в оценке локализации опухоли, метод отличался высокой инвазивностью, сложностью исполнения и наличием осложнений, связанных с повреждением крупных сосудов, перикарда, плевры [11]. Для определения степени инвазии рака пищевода в окружающие ткани рядом авторов было предложено использовать азигографию в различных вариантах: с введением контрастного препарата в губчатую ткань ребер, а также чрезкожно с проведением катетера до непарной вены [4, 42]. В настоящее время для диагностики опухолей пищевода используется рентгеноскопия с пероральным контрастированием взвесями, содержащими сульфат бария, и водорастворимыми средствами на основе препаратов йода [4].

2. Рентгеновская компьютерная томография

В 1979 Daffer на примере 23 пациентов впервые показал, что использование рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) в диагностике распространения рака пищевода вполне оправдано: по данным операционного материала из 23 больных у 21 пациента (91 %) была точно установлена распространенность опухолевого процесса. В последующие годы многие авторы уделяли внимание определению степени распространенности рака пищевода [2, 10, 24]. По мере накопления материала были опубликованы разноречивые данные относительно применения РКТ. Так, в 1981 г. Моss А. показал высокую диагностическую ценность РКТ по сравнению с другими методами диагностики: применение РКТ позволило выявить у 95 % больных изменения в предлежащих к опухоли структурах [29]. В свою очередь Coulomb М. и Grimm Н. отмечали, что данные операционного материала соответствовали данным РКТ всего в 40-53 % случаев [19]. В ряде работ отмечается, что на ранних стадиях РКТ не позволяла отчетливо локализовать опухолевый процесс [34, 36]. С другой стороны, Рындин В. Д. и соавторы на основании данных обследования 60 больных раком пищевода утверждали, что РКТ, несмотря на относительно высокую частоту совпадения результатов с операционным материалом, не может в полной степени быть ведущим методом в определении резектабельности. Была отмечена высокая точность метода у пациентов с неинвазивными формами рака (94 %). При инвазии в окружающую жировую клетчатку точность диагностики снижалась до 66 % [9, 39]. Приведенные данные вызваны относительно невысокой тканевой чувствительностью метода РКТ, при которой оценка критериев распространенности в определенных ситуациях является субъективной. Так, многие авторы отмечают, что визуализация четких контуров стенки пищевода, наличия неизмененной параэзофагельной клетчатки дает право предполагать ограниченность опухолевого процесса пределами органа. А наличие нечеткости внешних контуров стенки, тяжистости и уплотнения параэзофагеальной клетчатки, или полное её исчезновение, указывают на распространение неопластического процесса за пределы органа. При этом те же авторы отмечают, что затруднительно проводить анализ признаков инвазии по результатам РКТ у больных с плохо развитой клетчаткой средостения, как это часто бывает у истощенных раком пищевода пациентов [34]. Аналогичная противоречивая картина характерна для работ, посвященных оценке опухолевой инвазии в трахею, бронхи и аорту. Точность метода РКТ в определении трахеобронхиальной инвазии по данным авторов колеблется от 74 до 97 %, а точность метода в определении вовлечения в опухолевый процесс аорты составляет от 58 до 94 % [13].

Применение РКТ в оценке распространенности процесса поражения лимфатических узлов имеет ограниченное значение (чувствительность 50 %, специфичность 83 %) [28, 16]. Планирование лучевой терапии, как правило, основывается на данных РКТ и результатах эндоскопического исследования. Однако, исходя из данных многих авторов, РКТ достоверно не отражает гистопатологическую степень распространения опухоли.

Для диагностики патологии пищевода в настоящее время используются эндосонографические датчики с частотой 7,5-20,0 МГц, которые позволяют визуализировать слои стенки пищевода с высокой степенью гистологической корреляции [18, 23, 25]. Опираясь на систему TNM стадирования, в 1988 г. Sobin L. с соавторами на основе метода эндосонографии предложили классификацию глубины опухолевой инвазии при раке пищевода: 1.EUS-T1 - опухолевое поражение слизистого и подслизистого слоя без вовлечения собственно мышечного слоя; 2. EUS-T2 - опухолевое поражение мышечного слоя; 3. EUS-T3 - распространение опухоли до серозной оболочки; 4. EUS-T4 - выход опухолевого процесса за пределы серозной оболочки. В настоящее время эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) является методом выбора для определения местного распространения опухоли. Согласно исследованиям, посвященным диагностической ценности ЭУЗИ, для T-стадирования рака пищевода точность метода высока и составляет 82-92 % [33]. Однако ЭУЗИ является потенциально инвазивной техникой, коэффициент отказа при которой составляет 14-25 %. Причина - стенозирующие формы опухоли, которые затрудняют прохождение эндоскопа. Кроме этого, диагностическая ценность ЭУЗИ в значительной степени зависит от опыта врача-эндоскописта. Бесспорным преимуществом ЭУЗИ является возможность забора материала для цитологического исследования. По мнению Eloubeidi M.A. и соавторов, использование ЭУЗИ в сочетании с биопсией резко повышает диагностическую точность метода [21]. По данным Van Vliet E.P. чувствительность ЭУЗИ с биопсией составляет 80 %, специфичность 70 % [40]. По мнению некоторых исследователей, ЭУЗИ имеет ограниченное значение в дифференцировке остаточных опухолевых масс и фиброзно-воспалительных изменений. Эти ограничения подтверждают, что ЭУЗИ после химиолучевой терапии имеет низкую точность в оценке лечебных изменений (от 27 до 82 %) [41, 43].

4. Позитронно-эмиссионная томография

Большинство исследователей считают, что позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ-КТ) не может успешно оценить местное распространение опухоли по причине ограниченного пространственного разрешения в сравнении с ЭУЗИ и РКТ [43]. По данным ряда авторов, метод ПЭТ обладает весьма ограниченными возможностями в оценке региональных лимфатических узлов: чувствительность метода 51 %, специфичность 84 %. В литературе нет достоверных данных об успешном и эффективном применении ПЭТ в планировании лучевой терапии [41]. Применение ПЭТ в оценке неадьювантной химиотерапии у больных раком пищевода имеет низкую точность: 15-21 % [43].

Злокачественный процесс, протекающий в пищеводном канале, очень опасен и коварен, так как на первых этапах развития, когда от него можно полностью избавиться, устанавливается очень сложно. Для того, чтобы поставить диагноз рак пищевода, проводится несколько специфических диагностических исследований, основной задачей которых является не только непосредственное выявление карциномы, но и оценка распространённости патологического процесса.

Для выявления или исключения онкологических заболеваний, а также установления их стадии развития и степени поражения метастазированием внутренних органов, специалисты в первую очередь опираются на жалобы пациентов. Именно на их основании назначается комплекс определённых методов исследований. Клиническими показаниями к проведению диагностических мероприятий при развитии злокачественного новообразования пищеводного канала считаются специфические признаки, которые зависят непосредственно от стадии рака пищевода – чем она выше, тем ярче выражена негативная симптоматика болезни.

затруднения глотательного рефлекса – на начальном этапе отмечаются трудности при проглатывании сухой и твёрдой пищи, а по мере прогрессирования недуга они усиливаются, и при последней степени его развития человек не может проглотить даже жидкость;
диспепсические расстройства – тошнота, перемежающаяся рвотными позывами с отторжением не переварившейся пищи, неприятный запах изо рта и частая отрыжка;
загрудинные и межлопаточные боли, которые по большей части обусловлены прорастанием метастаз;
сильные приступы кашля с мокротой, содержащей гнойные или кровяные включения;
выраженная осиплость голоса.

Эти симптомы рака пищевода являются непременным поводом для посещения специалиста и проведения определённых диагностических мероприятий, позволяющих с наибольшей точностью выявить данную разновидность недуга, имеющего высокую вероятность неблагоприятного прогноза.

Ранняя диагностика рака пищевода

Люди, находящиеся в группе риска, в обязательном порядке должны проходить ежегодное плановое обследование (скрининг). Именно он позволяет своевременно выявить первые признаки рака пищевода.

Ранняя диагностика недуга заключается в проведении эзофагоскопии с биопсией. Эти методы дают специалисту возможность выявить у людей, находящихся в группе риска, начальные проявления онкологии пищеводного канала.

Массовое скрининговое обследование применяют у тех категорий населения, на жизнь которых оказывают непосредственное влияние негативные факторы, способные спровоцировать развитие патологического состояния:

лица, имеющие генетическую предрасположенность. Наследственный фактор играет существенную роль, если в анамнезе кровных родственников человека имелись случаи любого ракового поражения;
люди, у которых в различных тканевых структурах и внутренних органах диагностировано наличие доброкачественных опухолей, считающихся потенциальными предраковыми патологиями;
пациенты с пищеводом Барретта или не заживающими длительное время язвами диабетического, лучевого или трофического характера;
любители спиртных напитков любой крепости, а также злостные курильщики.

Важно! Люди, у которых фактор риска образования в пищеводном канале карциномы повышен, должны находиться под постоянным наблюдением онкологов и регулярно проходить специально подобранное обследование, предназначенное для раннего выявления злокачественного новообразования. Биопсия в этом случае берётся со всех подозрительных участков начального органа ЖКТ.

Методы диагностики рака пищевода

Как любая другая опухоль, новообразование, развивающееся на стенках пищеводного канала, можно назвать озлокачествившимся только после того, как наличие мутировавших клеток будет подтверждено результатами биопсии. Основными задачами диагностических исследований в этом случае является подтверждение диагноза, непосредственно связанное с выявлением опухоли и оценкой распространенности злокачественного процесса.

Диагностика рака пищевода проводится с применением следующих основных методов, играющих для правильной постановки диагноза наибольшее значение:

Рентгенография (обычная и контрастная).
Эзофагоскопия (эндоскопическое исследование) с биопсией.
Лапароскопические и торакоскопические малоинвазивные вмешательства.
Цитология смывов, отпечатков и мазков со слизистой пищеводного канала.

Благодаря данным диагностическим исследованиям специалистами выявляется классификация опухолевого процесса, его локализация, степень развития, а также наличие процесса метастазирования.

Рентгенологическое исследование

Рентгенография является наиболее простым, высокоэффективным и общедоступным методом диагностики, позволяющим выявить опухоль пищевода. Она даёт возможность рассматривать пищеводный канал в единстве с близлежащими к нему органами. Специалистами в клинической практике отмечается высокая физиологичность данного метода — с его помощью врач-диагност достаточно легко может проследить за выполнением пищеводным каналом пропульсивной (обеспечивающей продвижение пищи) функции.

Практикующие онкологи в своей медицинской деятельности опираются на следующие возможности рентгенографического исследования:

выявление наличия в начальном органе ЖКТ опухолевого поражения, в большинстве случаев сопровождающегося изъязвлениями его поверхности и наличием свищевых ходов;
обнаружение в одной из зон пищевода сужения его просвета и вышележащего супрастенотического (имеющего непосредственную зависимость от стеноза) расширения;
определение места локализации (в зависимости от разделения пищеводного канала на сегменты), а также формы и размеров карциномы.

Важно! Благодаря рентгеноскопическому методу исследования, у квалифицированного специалиста имеется возможность выявить сопутствующие патологическому состоянию пищеводного канала и усугубляющие его течение заболевания – ахалазии, дивертикулы, рефлюкс-эзофагит, кардио и эзофагоспазмы.

КТ, МРТ

Данные диагностические методы применяются достаточно редко, что имеет непосредственную зависимость от их дороговизны и отсутствия во многих клиниках необходимой аппаратуры. Но во всех сложных случаях, когда возникают неточности в результатах проведённых исследований, не позволяющие ведущему онкологу подобрать адекватное лечение рака пищевода, или клиническая картина протекающего в пищеводном канале опухолевого процесса смазанная, пациенту рекомендуется пройти компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Наиболее актуальный в каждом конкретном случае способ будет подобран лечащим врачом с учётом индивидуальных особенностей новообразования и общего состояния онкобольного.

Конкретная необходимость в их применении сводится к следующему:

МРТ (магнитно-резонансная томография). Благодаря ей опытный онколог легко может определить местоположение и размеры злокачественной опухолевой структуры, степень распространённости аномального процесса, а также нарушения в строении тканей, из которых состоят внутренние органы, свидетельствующие о появлении в них метастаз.

КТ позволяет определить, на каком этапе развития, первичном или вторичном, находится злокачественное новообразование, оценить метастатическую суть патологического процесса и проанализировать состояние регионарных лимфоузлов.

Важно! Решение об использовании того или иного диагностического метода должно приниматься непосредственно квалифицированным специалистом, который сможет учесть все нюансы конкретной ситуации. Именно лечащий врач гарантированно выявит имеющиеся у онкобольного противопоказания к проведению обследования по определённой методике.

Позитронно-эмиссионная томография ПЭТ

Данный метод диагностического исследования, проводимый с помощью эндоскопа, позволяет изучить строение тканевых структур на глубине до 2 мм. Для его проведения используются полностью безопасные для организма световые лазерные волны. С их помощью возможно ещё на доклинических стадиях поставить точный диагноз.

Онкологами учитываются следующие показания к проведению ПЭТ-исследования:

определение первичного места расположения мутировавших клеточных структур в пищеводном канале;
выявление стадии развития опухолевого процесса;
планирование предстоящего курса лучевой терапии и оценка её эффективности;
своевременное обнаружение начала рецидивирования недуга.

Основным плюсом позитронно-эмиссионной томографии является отсутствие каких-либо побочных реакций. Данная процедура, не имеющая абсолютных противопоказаний, эффективно используется для проведения динамического наблюдения за пациентами любых возрастных категорий, как во время лечебного курса, так и после его завершения.

Трахеобронхоскопия (бронхоскопия)

Данный метод диагностики в первую очередь направлен на выявление метастаз в дыхательных путях онкобольного, то есть прорастания синхронных опухолей в бронхи.

Для проведения процедуры используют более тонкий эндоскоп, вводимый через назальную или ротовую полость.

Применение данного метода диагностического исследования при карциноме пищеводного канала позволяет достигнуть следующих целей:

с наибольшей точностью определить распространённость патологического процесса на воздухоносные пути;
оценить состояние эпителиальных слизистых структур, покрывающих внутреннюю поверхность бронхиального дерева;
выявить наличие в бронхах и трахее сужений, спровоцированных внешним сдавливанием их метастатическими регионарными лимфоузлами.

Благодаря проведению бронхоскопии во время диагностики ракового поражения пищеводного канала можно выявить как одиночные, так и множественные метастазы, проросшие в органы дыхания. Это, в свою очередь, даёт специалисту возможность подобрать наиболее адекватный курс терапии, позволяющий продлить период жизни человека на максимально длительный при этом заболевании срок.

Ультразвуковое исследование (эхография) помогает выявить метастазы, проросшие в брюшную полость и отдалённые лимфоузлы.

С помощью УЗИ возможно:

оценка непосредственного внутристеночного распространения онкологического процесса, если у диагноста имеется возможность ввести датчик внутрь пищеводного канала через суженное его отверстие;
выявление наличия деструктивного (разрушительного) процесса в тканевых и клеточных структурах органов брюшной полости;
обнаружение метастазов, проросших в ткани печени.

Преимуществом УЗИ перед другими методами диагностики опухолевого процесса, поразившего пищеводный канал, является возможность выявления с помощью ультразвука патологических изменений, произошедших в тканевых структурах, на самой ранней стадии рака пищевода.

Биопсия

Данная диагностическая процедура есть ничто иное, как инструментально-лабораторные анализы. При раке пищевода они заключаются в непосредственном заборе образца тканей из пораженного органа и дальнейшем их микроскопическом исследовании. Биопсия, по мнению специалистов, показывает достаточно высокую результативность, так как правильный диагноз устанавливается в 95% случаев. Результаты изучения под микроскопом образцов тканевых структур не только свидетельствуют об отсутствии или наличии в них злокачественного процесса, но и показывают его разновидность. Забор биоматериала проводится непосредственно во время эндоскопии пищеводного канала.

При помощи данного исследования практикующие онкологи получают следующие сведения о развивающемся в пищеводе злокачественном новообразовании:

отношение опухоли к определённым лечебным методикам – облучению и химиотерапии;
прогноз развития карциномы.

Результаты, полученные при проведении биопсии, позволяют специалисту наиболее адекватно подобрать метод и необходимый в каждом конкретном случае объём оперативного вмешательства, то есть частичное или полное удаление повреждённого онкологией органа ЖКТ.

Анализы и лабораторные исследования

Диагностика рака пищевода не будет полной, если в ней отсутствуют лабораторные методы.

В первую очередь на наличие в пищеводном канале онкопроцесса указывают следующие показатели общего анализа крови:

наличие железодефицитной анемии, всегда сопутствующей карциноме, подтверждается снижением уровня гемоглобина (у мужчин он не превышает 130г/л, а у женщин 120г/л);
значительное увеличение скорости оседания эритроцитов (выше 20 мм/с для взрослых);
снижение количественного показателя эозинофилов (лейкоцитов).

Остеосцинтиграфия для определения метастатического поражения костей

Данная диагностическая процедура – это инструментальный метод исследования, представляющий собой сканирование костных структур скелета с помощью контрастного радиоактивного красителя, взятого в минимальном объёме. Благодаря этой методике специалисты могут гораздо лучше и углублённее исследовать кости онкобольных, чем при проведении рентгенографии.

Сцинтиграфия костей выполняется в два этапа:

капельным способом (внутривенно) вводится специальное вещество – радиоактивный стронций или изотоп технеций, являющееся контрастным красителем;
через 3 часа начинается второй этап обследования – непосредственное сканирование всего организма. Процедура для получения более точных результатов выполняется 2-3 раза. Продолжительность этого обследования составляет приблизительно час.

Метод сканирования костных структур позволяет на ранних стадиях выявить начало прорастания в костные структуры метастаз, их величину и количество. По результатам исследования пациенту назначается адекватный курс лечения, в который могут входить оперативное вмешательство, химотерапия и облучение.

Видеолапароскопия и видеоторакоскопия

Видеоэндоскопическая техника, широко применяемая в хирургии, находит в настоящее время всё большее применение в онкологических клиникак. Практикующие онкологи стали активно использовать в своей ежедневной клинической практике видеоторакоскопию и видеолапароскопию. С помощью данных диагностическо-хирургических методов специалисты могут увидеть в грудной клетке и брюшной полости не менее 87% лимфоузлов, поражённых метастазированием, которые не обнаруживаются при проведении МРТ, УЗИ и КТ-обследованиях. Также, благодаря этим методам, возможна достаточно эффективная операция по их удалению.

Суть данных методик состоит в следующем:

Лапароскопия. Её проводят при помощи специального прибора – лапароскопа, представляющего собой телескопическую трубку с системой линз и видеокамерой. Вводят её через небольшие разрезы, сделанные в брюшной полости.
Торакоскопия. Это эндоскопический метод обследования органов грудной клетки. Эндоскоп в ходе процедуры вводится через сделанный в межреберном промежутке небольшой разрез.

Данные диагностические методики позволяют специалистам не только провести полный визуальный осмотр внутренних органов, начиная с печени, и регионарных лимфоузлов, но также взять биопсийный материал.

Диагностика рака пищевода с метастазами

Исследования, проводимые на поздних стадиях, предусматривают выявление аномальных клеточных структур в другие органы. Метастазы при раке пищевода, чаще всего, прорастают в лимфоузлы, находящиеся непосредственно в средостении. При отдаленном метастазировании в 20% случаев поражается печень, 10% — лёгкие, а также нередко отмечается появление метастазов в головном мозге и костных структурах.

Для их выявления применяются следующие диагностические мероприятия:

КТ и МРТ позволяет выявить прорастание аномальных клеточных структур в лёгкие, а также крупные кровеносные сосуды и лимфоузлы грудной клетки.
Бронхоскопия. Данная процедура применяется для обнаружения метастаз в дыхательной системе.
Медиастиноскопическое исследование. Оно проводится с помощью эндоскопа и позволяет обнаружить начавшееся метастазирование околопищеводного пространства.
Обзорная рентгенография проводится для комплексного обследования органов грудной клетки.
УЗИ выявляет метастазы в печени.

Диагностика рака пищевода, проводимая для выявления его метастазирования у женщин, предусматривает обязательный осмотр гинеколога. Только врач этой специализации способен подтвердить или исключить наличие у представительниц прекрасного пола метастатического поражения половой системы.

Дифференциальная диагностика рака пищевода: морфологический метод

Злокачественное новообразование, развивающееся в пищеводном канале, достаточно легко, из-за сходных клинических проявлений, спутать с кардиоспазмом, ахалазией, язвенным эзофагитом, дивертикулами. Чтобы поставить правильный диагноз, при подозрении на это патологическое состояние в обязательном порядке проводится дифференциальная диагностика рака пищевода. Ведущим в разграничении карциномы пищеводного канала с другими заболеваниями ЖКТ является морфологический метод.

Важно! Как утверждают специалисты онкологического профиля, обнаружение в биоптате аномальных клеток однозначно свидетельствует о том, что у пациента разрастается опухоль в пищеводе. Но даже в том случае, если они с первого раза не выявились, говорить об отсутствии онкологического процесса рано. Только полученный многократно отрицательный ответ и длительное динамическое наблюдение могут позволить лечащему врачу высказать относительно этого заболевания благоприятное суждение.

Информативное видео

Рубрика: Медицина

Дата публикации: 18.02.2015 2015-02-18

Статья просмотрена: 1482 раза

Актуальность. Патология желудочно-кишечного тракта занимает одно из первых мест в структуре заболеваний человека, причем немалая часть заболеваний этой системы приходится на долю различных поражений пищевода [1, 2, 3, 6, 12]. Основными признаками заболеваний, аномалий развития, функциональных нарушений, опухолевых поражений пищевода, пищеводно-желудочного перехода, верхнего этажа желудка являются дисфагия, изжога, боли за грудиной, в эпигастрии, рвота, кровотечения [8, 13]. Самая частая причина механической дисфагии — рак пищевода — поздний клинический симптом, указывающий, что от 50 до 75 % просвета пищевода выполнена опухолью [10].

Кровотечения могут быть обусловлены первичными язвами пищевода, рефлюкс-эзофагитами, осложненными язвами, варикозным расширением вен пищевода, синдромом Маллори-Вейса.

Рак пищевода в структуре всех злокачественных новообразований составляет 3 % [1,4, 7, 14]. К предопухолевым заболеваниям пищевода относятся: синдром Пламмера-Винсона (болезнь, предположительно обусловленная недостаточностью рибофлавина и фолиевой кислоты и характеризующаяся дисфагией, атрофией слизистой оболочки пищеварительного тракта, дистрофией ногтей, гипохромной анемией, уменьшением содержания железа в крови), ожоговые стриктуры пищевода, ахалазия пищевода, пищевод Баррета (перерождение клеток слизистой оболочки пищевода по типу так называемой кишечной метаплазии, когда обычные клетки слизистой оболочки пищевода замещаются клетками, характерными для слизистой оболочки кишечника), хронические эзофагиты. У 10 % больных с синдромом Пламмера-Винсона развивается рак пищевода (РП). В России и странах СНГ самая высокая частота рака пищевода (РП) в общей структуре онкозаболеваний 12,7 % [1,3, 6, 7,11]. Более чем у 75 % первично выявленных больных РП, заболевание регистрируется в III и IV стадиях. 58 % больных с впервые установленным РП умирает в течение первого года наблюдения [10,12]. Современное отношение к лучевой диагностике в выявлении РП сводится только к получению дополнительной информации уже выявленного с помощью эндоскопии РП: уточнению распространенности опухоли, вовлечения в патологический процесс соседних органов, выявлению метастазов. Отсутствие патогномоничных клинических проявлений стенозов эзофаго-кардиальной зоны различного генеза требует стандартизации, оптимизации, разработки алгоритмов лучевой диагностики с использованием рентгенологического, эндоскопического (с морфо-верификацией биоптатов) методов и компьютерной томографии (КТ).

Целью исследования явилось оптимизация комплексной лучевой диагностики рака пищевода

Материалы и методы. Исследования проводились на базе Республиканского научного центра Онкологии, в отделении торакоонкологии. Всем пациентам проводилось рентгенологическое, эндоскопическое обследование и для уточнения характера процесса и определения дальнейшей тактики лечения по показаниям проводили компьютерную томографию. Для сравнительного анализа возможностей лучевых методов в диагностике рака пищевода была обследована группа больных в количестве 62 человек с предварительным диагнозом эзофагеальный рак. Среди обследованных лиц, злокачественные заболевания значительно чаще наблюдалось у мужчин, чем у женщин: 44 (71,0 %) и 18 (29,0 %) соответственно. Наибольшую группу составили пациенты старшего возраста (32,1 %), вторая по численности группа — 50 -59 лет (23,7 %). Средний возраст пациентов составил 61 год±2.8 (44,7 %), что соответствует данным литературы.

Исследования показали разнообразие макроскопических форм роста рака пищевода. Экзофитный рак наблюдался у 15 больных (24,1 %), эндофитный у 5 (8,0 %), смешанная форма роста опухоли была определена у 42 (67,7 %) больных.

При диагностике опухолевого поражения пищевода мы использовали весь арсенал современных методов.

Рентгенологический метод исследования пищевода был проведен всем больным. С его помощью были изучены функциональное состояние пищевода, локализация опухоли, анатомическая форма ее роста, протяженность, степень вовлечения в опухолевый процесс стенок пищевода, выраженность сужения просвета, изменение рельефа слизистой, возможное наличие изъязвления и свищей в зоне опухоли, наличие супрастенотического расширения пищевода. Рентгеновское исследование проводилось на аппарате Flexavision (Shimadzu). Начинали исследование в вертикальном положении. Больному под экраном предлагалось выпить суспензию сульфата бария в пропорции 1:1. При желании более четко увидеть рельеф слизистой пищевода, суспензия готовилась из одной части сульфата бария и трех- жидкости, обследование проводилось в горизонтальном положении на спине, животе, на боку, в положении Тренделенбурга.

Эндоскопический метод исследования проведен у 50 больных. Исследование проводилось натощак, по стандартной методике, аппаратом Pentax EPK — I 5000. При осмотре обращали внимание на цвет, структуру слизистой оболочки, ее смещаемость или ригидность, наличие патологических образований. При обнаружении опухоли в пищеводе, оценивали ее размеры (ориентиром служило расстояние между зубцами биопсийных щипцов, измеренных заранее), степень внедрения в просвет пищевода, протяженность. Завершалось исследование биопсией из патологически измененных участков пищевода.

У всех больных раком пищевода диагноз был установлен до компьютерной томографии при предварительном обследовании. Основной целью использования компьютерной томографии было уточнение степени распространенности рака пищевода. Кроме того, с помощью этого метода мы получили точные данные о размерах и локализации опухоли, а также главной задачей предоперационной КТ являлось выявление местного и отдаленного распространения злокачественного процесса.

Исследование проведено 30 больным. Использовали однотрубочный компьютерный томограф Somatan AR TX фирмы SIEMENS.

Результаты исследования. Среди лучевых методов обследования больных раком пищевода, по частоте применения, на первом месте стоит рентгенологический метод. При рентгенологическом исследовании мы оценивали уровень поражения, распространение патологического процесса по протяжению, определяли состояние контуров и просвета пищевода, его пропульсивную способность и эластичность стенок. Рентгенологические признаки рака пищевода и их частота, обнаруженные, в наших исследованиях представлены в таблице1.

Рентгенологические признаки рака пищевода локализации и их частота

Читайте также: