Язвенная болезнь желудка и рак желудка дифференциальная диагностика

Рак желудка необходимо дифференцировать с язвенной болезнью желудка и доброкачественными опухолями желудка (полипы и др.). Во всех случаях только прицельная гастробиопсия позволяет окончательно подтвердить диа­гноз рака желудка.

Язвенная болезнь желудка.

Следующие признаки позволяют заподозрить рак желудка:

• Неправильная форма (амебоподобная).

• Зернистость слизистой оболочки вокруг язвы, утолщения слизистой обо­лочки.

• Края язвы иногда ярко-красного цвета, напоминают по виду свежие гра­нуляции.

• Слизистая оболочка вокруг раковой язвы вялая, бледная, рыхлая, крово­точит.

• Дно сравнительно плоское, неглубокое, серого цвета, зернистое.

• Изъязвления краёв язвы.

• Основание злокачественного изъязвления ригидно, а складки слизистой оболочки конвергируют к одному из краёв.

Показана множественная прицельная гастробиопсия, причём образцы тка­ни следует брать как из края такой язвы, так и из её дна.

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных язв

Доброкачественная Злокачественная

Форма	Округлая или овальная	Неправильная
Контуры	Округлые "выраженные"	Неправильно волнообразные или изломанные
Края	На уровне окружающих тканей или приподнятые	Всегда приподнятые более темной окраски
Дно	Желтый фибрин или засохшая кровь	Некротическая ткань
Кровоточивость	Редко, из дна	Часто, из краев
Петехии в окружающих тканях	Иногда	Редко
Изъязвление в окружности	Никогда	Часто
Радиальные складки	Часто	Редко
Слизистые вал, перекрещивающий большую кривизну	Иногда	никогда

Полипозный рак желудка имеет значительные размеры (не менее 2 см), широкое основание, переходящее в окружающую слизистую оболочку. На вер­хушке такого образования могут быть эрозии, кровоизлияния, отёк, некроз, т. е. признаки его разрушения. Маленькие размеры полипа, узкое основание, соч­ность ненарушенной слизистой оболочки обычно говорят о доброкачественном характере опухоли. Большинство из них — гиперпластические полипы. Однако следует учитывать высокую частоту малигнизации аденоматозных полипов (до 40%). Поэтому полипы на широком основании и размером более 2 см подлежат удалению с последующим исследованием их морфологии.

Другие доброкачественные опухоли.

Другие доброкачественной опухоли (лейомиома, ксантома) встречаются редко. Основные признаки доброкачественной опухоли — ненарушенная слизистая оболочка, перистальтика желудка сохранена, складчатость выра­жена, цвет слизистой оболочки не изменён (исключение ксантома — имеет выраженный жёлтый цвет).

Методы лечения

Хирургическое лечение.

Хирургический метод остается ве­дущим в лечении рака желудка. При определении показаний к хирургическому лечению врач должен руководствоваться объективными данными клинического и физикального обсле­дования пациента, на основании которых производится пре­доперационное клиническое сталирование заболевания, а так­же определяется функциональная операбельность.

Прежде всего, следует отметить разницу в пятилетней вы­живаемости больных раком желудка, оперированных в хирур­гическом стационаре и онкологическом. В последнем случае пятилетняя выживаемость в 2—3 раза выше.

В настоящее время существует различная хирургическая тактика при раке желудка. Она зависит от степени распростра­нения опухолевого процесса.

Достижения в диагностике и лечении ранних форм рака желудка определили тенденцию к минимально инвазивной хи­рургии, примером которой могут быть эндоскопическая ре­зекция слизистой оболочки и лапароскопическая хирургия. В Японии при карциноме in situ использование эндоскопиче­ской резекции слизистой оболочки стало стандартным лече­нием и все с большим успехом применяется в клинической практике. Учитывая опыт зарубежных специалистов, наши он-кологи пришли к заключению, что эндоскопическая резекция слизистой оболочки показана при поражении эпителия (кар­циноме in situ) как самостоятельный метод лечения, а при опухолях Т1 — как вид расширенной биопсии в сложных для морфологов случаях дифференциальной диагностики.

Кроме того, эндоскопическая резекция слизистой оболоч­ки оправдана: при высоком операционном риске, у больных преклонного возраста, при отказе от операции.

После выполнения эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка в зависимости от результатов морфологиче­ского исследования удаленного препарата следует придержи­ваться следующей тактики в отношении каждого больного.

При выявлении высокодифференцированной аденокарциномы в пределах эпителия слизистой оболочки за пролечен­ным больным устанавливается динамическое наблюдение. При диагностировании низкой формы дифференцировки опухоли или ее распространения за пределы собственной мышечной пластинки слизистой оболочки может быть рекомендовано традиционное хирургическое лечение.

К сожалению, частота обнаружения ранних форм рака же­лудка не превышает 10—20%. В большинстве западных стран и в нашей стране в более чем 80% случаев первично диагностируются распространенные формы заболевания, требую­щие хирургического вмешательства большего объема.

При хирургическом лечении рака желудка по характеру вы­полненного оперативного вмешательства различают:

1) радикальные операции (тип А) — отсутствие резидуальной опухоли с высокой вероятностью полного излечения;

2) условно-радикальные операции (тип В) — отсутствие рези­дуальной опухоли, но при вероятности наличия субклини­ческих опухолевых очагов;

3) паллиативные операции (тип С) — наличие резидуальной опухоли.

На современном этапе развития онкохирургии рака желуд­ка при расширенных операциях японскими хирургами уда­ляется до 35 узлов первого (N1) и 25 узлов второго (N2) этапов метастазирования.

Состояние регионарных лимфатических узлов имеет прог­ностическое значение, причем важно отношение числа метаста­тически пораженных лимфатических узлов к числу удаленных.

Различные варианты лимфодиссекции нашли свое отраже­ние в классификации объема вмешательства. Согласно этой классификации, вариант лимфодиссекции классифицируется на основании последнего удаляемого этапа метастазирования.

По решению IV Международного конгресса по раку желуд­ка лимфодиссекция D2 является достаточно безопасной про­цедурой и должна стать обязательным элементом хирургиче­ского лечения рака желудка.

Показаниями к выполнению расширенной радикальной гастрэктомии D3 являются:

1) инвазия серозной оболочки;

2) метастазы в лимфатические коллекторы 2 порядка. Увеличение объема хирургического вмешательства за счет расширения границ выполняемой диссекции позволяет улуч­шить отдаленные результаты, преимущественно за счет лока­лизованных стадий заболевания.

Более половины больных раком желудка в ЗБ и 4 стадиях имеют осложнения, непосредственно угрожающие их жизни, которые могут быть ликвидированы только хирургическим пу­тем. Это диктует необходимость выполнения паллиативных оперативных вмешательств и циторедуктивных.

При циторедуктивных операциях нужно стремиться к мак­симально полной циторедукции, которую можно выполнить у больных. Например, при наличии резектабельных метаста­зов в печени производятся атипичные резекции одной или обеих долей. Нерезектабельным считается такое метастатиче­ское поражение печени, когда объем визуально неизмененной печеночной ткани составляет 50% объема всей печени.

Целесообразность различных вариантов расширенных и рас­ширенно-комбинированных вариантов оперативного лечения распространенного рака желудка не определена. Данный во­прос требует дальнейшего исследования.

Химиотерапия рака желудка

Успехи химиотерапии рака желудка скромны. Но в настоя­щее время считается неэтичным отказывать больному диссиминированным раком желудка в проведении химиотерапии, так как выборочные исследования убедительно доказывают, что химиотерапия увеличивает продолжительность жизни у больных с метастатическим процессом с 3—5 месяцев до 10—12 месяцев.

До недавнего времени основным препаратом для лечения рака желудка был 5-фторурацил. Сейчас все большую попу­лярность завоевывают цисплатин, таксаны, иринотекан. Тем не менее до сих пор не существует убедительных дока­зательств того, что монотерапия 5-фторурацилом менее эф­фективна, чем комбинированная химиотерапия с включением или без включения 5-фторурацила. В результате исследований было показано, что при проведении комбинированной химио­терапии чаще отмечается объективный противоопухолевый эф­фект, что однако не приводит к увеличению продолжительно­сти жизни по сравнению с использованием монотерапии 5-фторурацилом. Поэтому в большинстве стран мира возмож­ность достижения большего противоопухолевого эффекта скло­нила чашу весов в пользу назначения комбинированной химиотерапии.

В 80-е годы наибольшей популярностью пользовалась комбинация FAM (5-фторурацил, доксорубицин, митомицин С), эффективность которой в первых исследованиях составила более 40%. В начале 90-х годов на смену данной схеме пришла комбинация FAMTX (5-фторурацил, доксорубицин, метотрек-сат). Данная комбинация считалась стандартной для проведе­ния химиотерапии диссиминированного рака желудка. В кон­це 90-х годов все чаще стали использоваться комбинации с включением платины. Одним из таких режимов является комбинация PF, в которой после введения цисплатина предус­мотрена пролонгированная инфузия 5-фторурацила в течение 5 суток.

Ни одна из изученных комбинаций не может считаться стан­дартной для проведения у больных раком желудка, до настоя­щего времени разрабатываются новые комбинации.

Оперативное лечение является единственным потенциаль­но курабельным методом лечения для стадий Tis-T3N0-N2M0 или T4N0M0. Оптимальный объем регионарной лимфаденэктомии до сих пор не установлен. В известных на сегодняшний день выборочных исследованиях пока не было показано преи­мущества D2 над D1 резекцией, но не менее 25 лимфоузлов должно быть удалено.

Диагностика рака особенно трудна при злокачественном превращении язвы желудка. На рисунке мы уже схематически представляли те отделы желудка, которые, согласно эмпирическим данным, особенно предрасположены к развитию рака из язвы. В качестве типичной рентгенологической картины лимфосаркомы желудка описано диффузное утолщение всей его стенки.
Большинство лимфосарком диагностируется как рак желудка.

Подозрительным на злокачественное новообразование рентгенологическим признаком является также так называемый открытый угол желудка у больного в положении стоя. В норме угол, образуемый желудком, острый; если этот угол открыт, т. е. имеется прямой угол, возникает сильное подозрение на рак, даже если еще не выявлены другие типичные признаки. Этот простой симптом поможет раннему распознаванию многих случаев рака желудка.

Некоторые указания дает также локализация. Из 157 собственных наблюдений рака желудка он распределялся следующим образом: препилоричеекий отдел — у 70 больных, антральный — у 17, малая кривизна—у 23, большая кривизна — у 10, кардия —у 18, диффузный рак — у 9 больных.
Таким образом, изменения в препилорическом отделе наиболее подозрительны.

Париетография (томограмма после наложения пневмоперитонеума и раздувания желудка с помощью шипучего порошка) позволяет получить безупречное изображение карциноматозного утолщения стенки желудка и способствует прежде всего Определению распространенности процесса (Porcher, Stoessel).

Дифференциация между язвой и раком желудка имеет настолько важное значение, что целесообразно подытожить все соображения, которые должен учитывать врач у каждого больного.

Анамнез: периодичность говорит в пользу язвы, но не исключает возможность рака (язва—рак!). Первичное возникновение язвы у больного старше 50 лет подозрительно на злокачественное новообразование.
Данные физического исследования и общие симптомы (анемия, похудание, ускоренная РОЭ) в ранних стадиях не имеют решающего значения.

Важнейшие, но не всегда решающие указания дает рентгенологическое исследование.
Локализация: язвы большой кривизны подозрительны скорее на злокачественное новообразование, а на малой кривизне чаще бывают доброкачественные язвы. Множественные язвы обычно доброкачественны.

Анацидность весьма подозрительна на рак.
Гастроскопия и цитологическое исследования желудочного содержимого ценны лишь в руках опытного исследователя.

Доброкачественная язва после строгого консервативного лечения (покой, питание через каждые 2 часа, щелочи и седативные средства) рентгенологически обнаруживает через 2—3 недели тенденцию к обратному развитию, злокачественное новообразование почти всегда остается без. изменений.

При рентгенологическом выявлении язвы двенадцатиперстной кишки стараются получить изображение язвенной ниши, что лучше всего удается при исследовании в первом косом положении, так как дуоденальные язвы наблюдаются почти исключительно на передней и задней стенках.

Для выявления ниши необходимо обеспечить достаточное заполнение луковицы контрастной массой. Иногда приходится довольствоваться выявлением остаточного пятна. Рентгенологически при язве двенадцатиперстной кишки рубцовые изменения лучше выявляются, чем в желудке. Они выражаются в деформациях луковицы, которые в зависимости от степени лучше выступают или при более тугом или при более слабом заполнении. Деформации луковицы в зависимости от их вида при просвечивании в первом косом положении обозначают как формы трилистника или бабочки.

В зависимости от расположения язвы и степени рубцового сморщивания наблюдаются различные характерные рентгенологические картины язвы двенадцатиперстной кишки (Hafter). Если рубцовые изменения наступают на высоте изъязвления, перед сужением в области рецессуса происходит образование так называемого кармана. Язвы, расположенные ниже луковицы, встречаются редко, их клиническая симптоматика соответствует классической дуоденальной язве, однако эти язвы в 2 раза чаще осложняются кровотечениями(Ramsdell и сотрудники).

… рак желудка по-прежнему остается одной из самых злокачественных опухолей человека и смертность при данной форме опухоли остается самой высокой в России.

Многообразие проявлений клинической картины рака желудка связано с локализацией опухоли, формой роста, распространенностью процесса, осложнениями. В связи с преобладанием тех или иных симптомов выделяют диспепсическую, болевую, лихорадочную, анемическую, отечную, кахектическую (терминальную) формы рака желудка. Однако чаще всего клиническая картина не укладывается в эту схему, носит более сложный характер. Анализ болевого синдрома при раке желудка показывает, что боли возникают в эпигастрии вскоре после еды, связаны с характером пищи, нередко оказываются длительными, при локализации поражения в нижних отделах желудка могут по характеру напоминать язвенные боли. Так, инфильтративно-язвенная форма рака желудка на ранних стадиях может протекать под маской доброкачественной язвы, хорошо поддаваясь консервативному лечению и симулируя заживление язвы .

По мнению большинства исследователей, наибольший удельный вес среди всех форм рака желудка по прежнему приходится на язвенные формы. Среди язвенных форм рака желудка выделяют первично-язвенную и инфильтративно-язвенную формы.

Развитие рака желудка связывают с персистирующей Нр-инфекцией (Helicobacter pilori). Эрозивно-язвенное поражение гастродуоденальной зоны сопровождается высокой контаминацией слизистой оболочки желудка вирусами герпеса человека (ГВЧ), которая при деструктивном воспалении слизистой доходит до 60%, в том числе ГВЧ-4 (вирус Эпштейна-Барр), ГВЧ-5 (цитомегаловирус), ГВЧ-6, 7, 8 (лимфопролиферативные вирусы). При этом чем более выражена деструкция, тем более высока частота обнаружения вирусов в образцах. Являясь лимфопролиферативными, эти вирусы, особенно ГВЧ-4, 6, 7, 8, поражают Т- и В-клеточное звено иммунитета, приводя к развитию иммунодефицитных состояний и генерализованных форм инфекции, сходных по своим конечным проявлениям с действием вируса иммунодефицита человека. ГВЧ наравне с Нр, вероятно, играют существенную роль в поддержании хронического воспаления в стенке желудка, являются маркерами выраженного иммунодефицитного состояния и опосредованными канцерогенами. Наиболее значимые явления иммунодефицита со снижением функциональной активности клеточного иммунитета, в частности механизмов противоопухолевого иммунитета, обнаружены у больных пожилого и старческого возраста.

Первично-язвенный рак желудка мало изучен. Обнаруживают его редко. К этой форме относятся экзофитный рак с изъязвлением в самом начале его развития (бляшковидный рак), с образованием острой, а затем хронической раковой язвы, которую трудно отличить от язвы-рака. При микроскопическом исследовании чаще обнаруживается недифференцированный рак.

Блюдцеобразный рак (рак-язва) - одна из самых частых форм рака желудка. Возникает при изъязвлении экзофитно растущей опухо¬ли (полипозный или фунгозный рак) и представляет собой округлое образова¬ние, достигающее иногда больших размеров, с валикообразными белесоватыми краями и изъязвлением в центре. Дном язвы могут быть соседние органы, в которые опухоль врастает. Гистологически чаще представлен аденокарциномой, реже - недифференцированным раком.

Язва-рак развивается из хронической язвы желудка, поэтому она встречается там, где обычно локализуется хроническая язва, т. е. на малой кривизне. Отличают язву-рак от блюдцеобразного рака признаки хронической язвы: обширное разрастание рубцовой ткани, склероз и тромбоз сосудов, разрушение мышечного слоя в рубцовом дне язвы и, наконец, утолщение слизистой оболочки вокруг язвы. Эти признаки остаются при малигнизации хронической язвы. Особое значение придают тому факту, что при блюдцеобразном раке мышечный слой сохраняется, хотя он и бывает инфильтрирован опухолевыми клетками, а при язве-раке - разрушается рубцовой тканью. Опухоль растет преимущественно экзофитно в одном из краев язвы или вдоль всей ее окружности. Чаще имеет гистологическое строение аденокарциномы, реже - недифференцированного рака.

Факт озлокачествления желудочных язв известен издавна. О малигнизации язвы желудка можно сказать лишь тогда, когда при морфологическом исследовании на фоне хронической язвы в одном из ее краев выявляется фокус злокачественного роста. При выявлении источника малигнизации в дне изъязвления следует в первую очередь думать о первично-язвенной форме рака. Необходимо подчеркнуть, что правильный диагноз может быть установлен при тщательном гистологическом исследовании резецированного желудка. Менее точные сведения о частоте малигнизации желудочных язв могут быть получены по данным эндоскопической гастробиопсии. По современным представлениям, частота малигнизации желудочных язв составляет в среднем 7 - 10 % (можно встретить данные о значительно меньшей частоте 1 - 2 %). Следует иметь в виду, что у многих больных с медиогастральными язвами имеется сопутствующий атрофический гастрит, который тоже является предраковым заболеванием. Поэтому происхожденье рака желудка у некоторых больных с язвой желудка связано не с подлинной малигнизацией, а с развитием опухоли на фоне дисплазии эпителия вдали от язвы. Некоторые авторы считают, что убедительных доказательств о трансформации высококачественных язв желудка в рак не представлено.

Малигнизация хронической язвы может наступить в различные сроки язвенного анамнеза, в любом возрасте больного, однако чаще у больных среднего и старшего возраста с многолетней давностью анамнеза язвенной болезни. Клинические проявления малигнизации язвы желудка практически указывают на запущенный рак, а не на раннюю стадию его развития.

К признакам малигнизации язвы желудка относят:
•изменение течения язвенной болезни желудка (исчезновение периодичности, цикличности, сокращение периодов ремиссии);
•изменение характера болей (менее резкие, но постоянные, не зависящие от приема пищи);
•ухудшение аппетита;
•прогрессирующее похудание;
•немотивированную слабость;
•уменьшение болезненности при пальпации живота;
•гипохромную анемию, снижение кислотности желудочного сока, постоянное наличие в кале скрытой крови.

. Следует иметь в виду, что состояние больного, страдающего раком, развившемся из язвы, может улучшиться после диетического и медикаментозного лечения. Исчезновение ниши, отмечаемое при контрольном рентгенологическом исследовании, может быть обусловлено ростом опухоли, а не заживлением язвы.

Рентгенологические признаки малигнизации язвы: большая ниша (более 2 см), глубокая с широкой инфильтрацией вокруг (симптом погруженной ниши), неправильность рельефа слизистой оболочки вокруг ниши, ослабление сокращений мышечной стенки. В начальной стадии развития рака в крае язвы рентгенодиагностика малигнизации язвы представляет большие трудности. Язвы диаметром более 2,5 см, особенно расположенные в препилорической части, заставляют заподозрить ее малигнизацию.

Инфильтративно-язвенный рак встречается в желудке довольно часто. Эту форму характеризуют выраженная канкрозная инфильтрация стенки и изъязвление опухоли, которые во временной последовательности могут конкурировать: в одних случаях это позднее изъязвление массивных эндофитных карцином, в других - эндофитный рост опухоли из краев злокачественной язвы. Поэтому морфология инфильтративно-язвенного рака необычайно разнообраэна - это небольшие язвы различной глубины с обширной инфильтрацией стенки или огромные изъязвления с бугристым дном и плоскими краями. При гистологическом исследовании обнаруживается как аденокарцинома, так и недифференцированный рак.

При обнаружении у лиц пожилого и старческого возраста язвенного дефекта в желудке важное значение имеет подтверждение доброкачественного характера язвы. Следует иметь в виду, что малигнизация (озлокачествление) длительно существующей язвы желудка встречается значительно реже, чем это принято предполагать (риск малигнизации язвы желудка в целом не выше, чем риск возникновения рака желудка у больного, не имеющего язвы). Как показывают наш собственный опыт и данные литературы, подавляющее большинство злокачественных язв желудка представлено не малигнизированными доброкачественными язвами, а первично-язвенной формой рака желудка.

В пользу первично-язвенной формы рака желудка свидетельствуют такие признаки, как короткий (как правило, менее 1 года):
•анамнез заболевания,
•локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка,
•очень значительные размеры язвы,
•выраженное похудание и отсутствие аппетита,
•анемия и ускорение СОЭ,
•гистаминустойчивая ахлоргидрия,
•характерные рентгенологические данные (обнаружение “ниши” неправильной формы с неровными контурами, обрыв складок слизистой оболочки, ригидность стенки желудка в месте поражения и др.),
•эндоскопические признаки (неправильная форма язвы, неровные края, бугристое дно, ступенчатый обрыв стенок язвенного кратера, инфильтрированность слизистой оболочки, примыкающей к язве, ригидность и кровоточивость краев язвы и др.).

В то же время инфильтративно-язвенная форма рака желудка может давать рентгенологическую и эндоскопическую картину доброкачественной язвы. Поэтому окончательное заключение о характере изъязвления может быть сделано только после повторного гистологического исследования биоптатов, взятых из краев и дна язвы.

Клинические критерии дифференциальной диагностики изъязвлений злокачественной и доброкачественной природы, к сожалению, не могут быть признаны достаточно надежными , даже констатация доброкачественного характера язвы желудка далеко не исчерпывает всех диагностических проблем.

Проведение дифференциальной диагностики между первично-язвенной формой рака желудка и язвенной болезнью желудка необходимо выполнять поэтапно (специфичность алгоритма 98,4%):
I этап - комплексное рентгено-эндоскопическое обследование желудка, причем, в качестве первичного метода исследования рационально использовать рентгенологическое; с учетом рентгенологических признаков, необходимо выполнить гастроскопию с биопсией подозрительных участков, причем биопсию необходимо выполнять не только на основании визуальных эндоскопических признаков, но и с учетом признаков, выявленных при рентгенологическом, УЗИ и РКТ исследовании даже если во время эндоскопии визуальные признаки отсутствуют.
II этап - трансабдоминальное ультразвуковое исследование, целью которого является поиск дополнительных внутристеночных признаков характера выявленного изъязвления, а также поиск внеорганных проявлений изъязвления желудка в брюшной полости (метастазов).
III этап – проведение рентгеновской компьютерной томографии при неразрешимости дифференциально-диагностических трудностей и в случае отсутствия морфологического подтверждения опухолевого поражения, целесообразно использовать возможности.
IV этап - эндоскопическое (с биопсией) и ультразвуковое исследования с целью динамического наблюдения за характером внутристеночных изменений в процессе консервативного лечения и рубцевания язвы желудка.

Лечение рака. Лечение хирургическое (радикальная или паллиативная операция). При иноперабельности - лекарственное лечение (химиотерапия), меньшее значение (вследствие низкой радиочувствительности опухоли) имеет лучевая терапия. Больным язвенной болезнью желудка на фоне дисплазии высокой степени показано хирургическое лечение, поскольку продолжение динамического наблюдения реально увеличивает опасность малигнизации и несвоевременного выявления первично язвенной формы рака желудка, что существенно ухудшает результаты лечения и прогноз. Малигнизация язвы является абсолютным показанием к операции, которую производят по всем принципам онкологического радикализма.

… рак желудка по-прежнему остается одной из самых злокачественных опухолей человека и смертность при данной форме опухоли остается самой высокой в России.

Многообразие проявлений клинической картины рака желудка связано с локализацией опухоли, формой роста, распространенностью процесса, осложнениями. В связи с преобладанием тех или иных симптомов выделяют диспепсическую, болевую, лихорадочную, анемическую, отечную, кахектическую (терминальную) формы рака желудка. Однако чаще всего клиническая картина не укладывается в эту схему, носит более сложный характер. Анализ болевого синдрома при раке желудка показывает, что боли возникают в эпигастрии вскоре после еды, связаны с характером пищи, нередко оказываются длительными, при локализации поражения в нижних отделах желудка могут по характеру напоминать язвенные боли. Так, инфильтративно-язвенная форма рака желудка на ранних стадиях может протекать под маской доброкачественной язвы, хорошо поддаваясь консервативному лечению и симулируя заживление язвы .

По мнению большинства исследователей, наибольший удельный вес среди всех форм рака желудка по прежнему приходится на язвенные формы. Среди язвенных форм рака желудка выделяют первично-язвенную и инфильтративно-язвенную формы.

Развитие рака желудка связывают с персистирующей Нр-инфекцией (Helicobacter pilori). Эрозивно-язвенное поражение гастродуоденальной зоны сопровождается высокой контаминацией слизистой оболочки желудка вирусами герпеса человека (ГВЧ), которая при деструктивном воспалении слизистой доходит до 60%, в том числе ГВЧ-4 (вирус Эпштейна-Барр), ГВЧ-5 (цитомегаловирус), ГВЧ-6, 7, 8 (лимфопролиферативные вирусы). При этом чем более выражена деструкция, тем более высока частота обнаружения вирусов в образцах. Являясь лимфопролиферативными, эти вирусы, особенно ГВЧ-4, 6, 7, 8, поражают Т- и В-клеточное звено иммунитета, приводя к развитию иммунодефицитных состояний и генерализованных форм инфекции, сходных по своим конечным проявлениям с действием вируса иммунодефицита человека. ГВЧ наравне с Нр, вероятно, играют существенную роль в поддержании хронического воспаления в стенке желудка, являются маркерами выраженного иммунодефицитного состояния и опосредованными канцерогенами. Наиболее значимые явления иммунодефицита со снижением функциональной активности клеточного иммунитета, в частности механизмов противоопухолевого иммунитета, обнаружены у больных пожилого и старческого возраста.

Первично-язвенный рак желудка мало изучен. Обнаруживают его редко. К этой форме относятся экзофитный рак с изъязвлением в самом начале его развития (бляшковидный рак), с образованием острой, а затем хронической раковой язвы, которую трудно отличить от язвы-рака. При микроскопическом исследовании чаще обнаруживается недифференцированный рак.

Блюдцеобразный рак (рак-язва) - одна из самых частых форм рака желудка. Возникает при изъязвлении экзофитно растущей опухо¬ли (полипозный или фунгозный рак) и представляет собой округлое образова¬ние, достигающее иногда больших размеров, с валикообразными белесоватыми краями и изъязвлением в центре. Дном язвы могут быть соседние органы, в которые опухоль врастает. Гистологически чаще представлен аденокарциномой, реже - недифференцированным раком.

Язва-рак развивается из хронической язвы желудка, поэтому она встречается там, где обычно локализуется хроническая язва, т. е. на малой кривизне. Отличают язву-рак от блюдцеобразного рака признаки хронической язвы: обширное разрастание рубцовой ткани, склероз и тромбоз сосудов, разрушение мышечного слоя в рубцовом дне язвы и, наконец, утолщение слизистой оболочки вокруг язвы. Эти признаки остаются при малигнизации хронической язвы. Особое значение придают тому факту, что при блюдцеобразном раке мышечный слой сохраняется, хотя он и бывает инфильтрирован опухолевыми клетками, а при язве-раке - разрушается рубцовой тканью. Опухоль растет преимущественно экзофитно в одном из краев язвы или вдоль всей ее окружности. Чаще имеет гистологическое строение аденокарциномы, реже - недифференцированного рака.

Факт озлокачествления желудочных язв известен издавна. О малигнизации язвы желудка можно сказать лишь тогда, когда при морфологическом исследовании на фоне хронической язвы в одном из ее краев выявляется фокус злокачественного роста. При выявлении источника малигнизации в дне изъязвления следует в первую очередь думать о первично-язвенной форме рака. Необходимо подчеркнуть, что правильный диагноз может быть установлен при тщательном гистологическом исследовании резецированного желудка. Менее точные сведения о частоте малигнизации желудочных язв могут быть получены по данным эндоскопической гастробиопсии. По современным представлениям, частота малигнизации желудочных язв составляет в среднем 7 - 10 % (можно встретить данные о значительно меньшей частоте 1 - 2 %). Следует иметь в виду, что у многих больных с медиогастральными язвами имеется сопутствующий атрофический гастрит, который тоже является предраковым заболеванием. Поэтому происхожденье рака желудка у некоторых больных с язвой желудка связано не с подлинной малигнизацией, а с развитием опухоли на фоне дисплазии эпителия вдали от язвы. Некоторые авторы считают, что убедительных доказательств о трансформации высококачественных язв желудка в рак не представлено.

Малигнизация хронической язвы может наступить в различные сроки язвенного анамнеза, в любом возрасте больного, однако чаще у больных среднего и старшего возраста с многолетней давностью анамнеза язвенной болезни. Клинические проявления малигнизации язвы желудка практически указывают на запущенный рак, а не на раннюю стадию его развития.

К признакам малигнизации язвы желудка относят:
•изменение течения язвенной болезни желудка (исчезновение периодичности, цикличности, сокращение периодов ремиссии);
•изменение характера болей (менее резкие, но постоянные, не зависящие от приема пищи);
•ухудшение аппетита;
•прогрессирующее похудание;
•немотивированную слабость;
•уменьшение болезненности при пальпации живота;
•гипохромную анемию, снижение кислотности желудочного сока, постоянное наличие в кале скрытой крови.

. Следует иметь в виду, что состояние больного, страдающего раком, развившемся из язвы, может улучшиться после диетического и медикаментозного лечения. Исчезновение ниши, отмечаемое при контрольном рентгенологическом исследовании, может быть обусловлено ростом опухоли, а не заживлением язвы.

Рентгенологические признаки малигнизации язвы: большая ниша (более 2 см), глубокая с широкой инфильтрацией вокруг (симптом погруженной ниши), неправильность рельефа слизистой оболочки вокруг ниши, ослабление сокращений мышечной стенки. В начальной стадии развития рака в крае язвы рентгенодиагностика малигнизации язвы представляет большие трудности. Язвы диаметром более 2,5 см, особенно расположенные в препилорической части, заставляют заподозрить ее малигнизацию.

Инфильтративно-язвенный рак встречается в желудке довольно часто. Эту форму характеризуют выраженная канкрозная инфильтрация стенки и изъязвление опухоли, которые во временной последовательности могут конкурировать: в одних случаях это позднее изъязвление массивных эндофитных карцином, в других - эндофитный рост опухоли из краев злокачественной язвы. Поэтому морфология инфильтративно-язвенного рака необычайно разнообраэна - это небольшие язвы различной глубины с обширной инфильтрацией стенки или огромные изъязвления с бугристым дном и плоскими краями. При гистологическом исследовании обнаруживается как аденокарцинома, так и недифференцированный рак.

При обнаружении у лиц пожилого и старческого возраста язвенного дефекта в желудке важное значение имеет подтверждение доброкачественного характера язвы. Следует иметь в виду, что малигнизация (озлокачествление) длительно существующей язвы желудка встречается значительно реже, чем это принято предполагать (риск малигнизации язвы желудка в целом не выше, чем риск возникновения рака желудка у больного, не имеющего язвы). Как показывают наш собственный опыт и данные литературы, подавляющее большинство злокачественных язв желудка представлено не малигнизированными доброкачественными язвами, а первично-язвенной формой рака желудка.

В пользу первично-язвенной формы рака желудка свидетельствуют такие признаки, как короткий (как правило, менее 1 года):
•анамнез заболевания,
•локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка,
•очень значительные размеры язвы,
•выраженное похудание и отсутствие аппетита,
•анемия и ускорение СОЭ,
•гистаминустойчивая ахлоргидрия,
•характерные рентгенологические данные (обнаружение “ниши” неправильной формы с неровными контурами, обрыв складок слизистой оболочки, ригидность стенки желудка в месте поражения и др.),
•эндоскопические признаки (неправильная форма язвы, неровные края, бугристое дно, ступенчатый обрыв стенок язвенного кратера, инфильтрированность слизистой оболочки, примыкающей к язве, ригидность и кровоточивость краев язвы и др.).

В то же время инфильтративно-язвенная форма рака желудка может давать рентгенологическую и эндоскопическую картину доброкачественной язвы. Поэтому окончательное заключение о характере изъязвления может быть сделано только после повторного гистологического исследования биоптатов, взятых из краев и дна язвы.

Клинические критерии дифференциальной диагностики изъязвлений злокачественной и доброкачественной природы, к сожалению, не могут быть признаны достаточно надежными , даже констатация доброкачественного характера язвы желудка далеко не исчерпывает всех диагностических проблем.

Проведение дифференциальной диагностики между первично-язвенной формой рака желудка и язвенной болезнью желудка необходимо выполнять поэтапно (специфичность алгоритма 98,4%):
I этап - комплексное рентгено-эндоскопическое обследование желудка, причем, в качестве первичного метода исследования рационально использовать рентгенологическое; с учетом рентгенологических признаков, необходимо выполнить гастроскопию с биопсией подозрительных участков, причем биопсию необходимо выполнять не только на основании визуальных эндоскопических признаков, но и с учетом признаков, выявленных при рентгенологическом, УЗИ и РКТ исследовании даже если во время эндоскопии визуальные признаки отсутствуют.
II этап - трансабдоминальное ультразвуковое исследование, целью которого является поиск дополнительных внутристеночных признаков характера выявленного изъязвления, а также поиск внеорганных проявлений изъязвления желудка в брюшной полости (метастазов).
III этап – проведение рентгеновской компьютерной томографии при неразрешимости дифференциально-диагностических трудностей и в случае отсутствия морфологического подтверждения опухолевого поражения, целесообразно использовать возможности.
IV этап - эндоскопическое (с биопсией) и ультразвуковое исследования с целью динамического наблюдения за характером внутристеночных изменений в процессе консервативного лечения и рубцевания язвы желудка.

Лечение рака. Лечение хирургическое (радикальная или паллиативная операция). При иноперабельности - лекарственное лечение (химиотерапия), меньшее значение (вследствие низкой радиочувствительности опухоли) имеет лучевая терапия. Больным язвенной болезнью желудка на фоне дисплазии высокой степени показано хирургическое лечение, поскольку продолжение динамического наблюдения реально увеличивает опасность малигнизации и несвоевременного выявления первично язвенной формы рака желудка, что существенно ухудшает результаты лечения и прогноз. Малигнизация язвы является абсолютным показанием к операции, которую производят по всем принципам онкологического радикализма.