Как определить злокачественный зоб

Рак щитовидной железы – злокачественное узловое образование, способное образовываться из эпителия, естественно функционирующего в железе.

Рак щитовидной железы составляет более четверти всех злокачественных новообразований в области головы и шеи. За последние десятилетия, по данным ВОЗ, заболеваемость РЩЖ в мире выросла в 2 раза. Рак щитовидной железы ежегодно является причиной смерти 1% всех больных, умирающих от злокачественных опухолей. Среди всех злокачественных новообразований, это заболевание составляет 0.5 — 3.5 %. То есть на 100 000 населения РЩЖ заболевают в среднем 0.5-0.6 мужчин и 1.2-1.6 женщин.

В России самые высокие показатели заболеваемости отмечаются в Брянской области: 4.9 на 100 000 мужчин и 26.3 на 100 000 женщин. Также наиболее неблагополучные районы в отношении заболеваемости РЩЖ — Архангельская, Саратовская, Свердловская и Магаданская области.

Факторы риска развития рака щитовидной железы

Основные факторы риска:

Йодная недостаточность
Ионизирующее излучение (Радиация)
Наследственность (Семейный анамнез)

К факторам риска также относится наличие у пациентов узловых образований в щитовидной железе, т.е. узловые зобы, рецидивирующие их формы, узловые формы хронических тироидитов.

Регионы мира с пониженным содержанием йода в воде и пищевых продуктах, являются эндемичными для узлового зоба, на фоне которого нередко развивается рак щитовидной железы. В Российской Федерации эндемичными районами считаются Алтайский край и республика Адыгея.

С момента обнаружения данного физического явления и до настоящего момента роль этого фактора, как причины развития РЩЖ, резко возросла. Действие данного фактора, прежде всего, связано с попаданием в организм радиоактивных изотопов йода ( 131 I, 125 I). Так, было установлено, что жители Хиросимы и Нагасаки, которые попали под облучение после взрыва атомных бомб, болели раком щитовидной железы в 10 раз чаще, чем остальные японцы.

В России был отмечен резкий рост заболеваемости РЩЖ, особенно у детей, в регионах, которые подверглись радиоактивному загрязнению после аварии на Чернобыльской АЭС, это Брянская, Тульская, Рязанская области.

Риск развития РЩЖ выше в семьях, где отмечались случаи этого заболевания. Наследственная форма рака связана с наследственными синдромами множественной эндокринной неоплазии (МЭН).

Типы рака щитовидной железы

По гистологическим формам классифицируются четыре типа рака щитовидной железы: папиллярный, фолликулярный, медуллярный и анапластический.

Папиллярный рак — наиболее благоприятный тип. Встречается у детей и взрослых, чаще заболевают в 30-40 лет. Является преобладающей формой РЩЖ у детей. Опухоль чаще возникает в одной из долей и лишь у 10-15% пациентов отмечается двустороннее поражение.

Папиллярная карцинома отличается достаточно медленным ростом. Метастазирует в лимфоузлы шеи, отдаленные метастазы в другие органы наблюдаются редко.

Фолликулярный рак встречается у взрослых с пиком заболеваемости в 50-55-м возрасте. Этот вид опухоли характеризуется медленным ростом. В поздних стадиях образует метастазы в лимфатических узлах шеи, а также в костях, печени и легких. Метастазы фолликулярного рака сохраняют способность захватывать йод и синтезировать тиреоглобулин.

Медуллярный рак может быть как самостоятельным заболеванием, так и компонентом МЭН синдрома. Чаще определяется в пожилой возрастной группе пациентов с узловым зобом. Характеризуется быстрым ростом с инвазией в близлежащие органы и ранним метастазированием.

Анапластический рак чаще возникает у пожилых пациентов с узловым зобом. Его отличает агрессивная форма и раннее метастазирование. Быстрый рост опухолевого узла может приводить к его некротическому распаду, изъязвлению и может служить источником кровотечений.

Гистогенетическая классификация рщж

ИСТОЧНИК РАЗВИТИЯ	ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОПУХОЛИ
	доброкачественные	злокачественные
А-клетки	Папиллярная аденома

Симптомы

Заболевание может проявляться различными симптомами. Они зависят от стадии, распространенности опухолевого процесса и развившихся осложнений. Небольшие опухоли щитовидной железы обычно не сопровождаются клинической симптоматикой и выявляются случайно при ультразвуковом исследовании. Первой причиной обращения к врачу может послужить увеличение одного шейного лимфатического узла, который при дальнейшем обследовании оказывается метастазом РЩЖ.

Симптомы рака щитовидной железы часто схожи с симптомами простуды, ангины, инфекционных заболеваний:

Припухлость на шее. Небольшие узлы на шее может выявить только врач, но иногда припухлость можно заметить во время глотания.
Увеличение шейных лимфоузлов. Однако, этот симптом часто сопровождает простуду или ангину и не связан со злокачественным процессом.
Изменение тембра голоса. Иногда большой узел щитовидной железы давит на гортань, это может вызвать охриплость.
Одышка. Причиной может явиться то, что увеличившаяся щитовидная железа вызывает сужение просвета трахеи.
Затруднение глотания. Также узел щитовидной железы может сдавливать пищевод.
Боль в шее или горле. Развитие рака щитовидной железы редко вызывает боль, но в сочетании с другими симптомами это сигнал незамедлительно обратиться к врачу.

Большая часть подобных симптомов связана с появлением узла щитовидной железы, который в более чем 95% случаев оказывается доброкачественным. Узлы щитовидной железы довольно частое явление, и в пожилом возрасте риск их появления увеличивается. При обнаружении узелков в области щитовидной железы следует обратиться к врачу.

Диагностика

Ультразвуковая диагностика позволяет обнаружить опухолевые образования от 2-3 мм, определить точное топографическое расположение в железе, визуализировать инвазию капсулы, оценить размеры и состояние лимфатических узлов шеи.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить детальную топографо-анатомическую картину опухоли и ее соотношение с органами и структурами шеи. Это необходимо при планировании хирургического лечения в случае инвазии опухоли в соседние структуры.

Компьютерная томография применяется для определения метастатического поражения легких и костей.

Сцинтиграфия щитовидной железы с 125 I, 131 I применяется в основном для выявления остаточной тиреоидной ткани после хирургического лечения, а также для диагностики рецидивов. Она позволяет оценить способность метастазов захватывать йод при планировании радиойодтерапии.

Остеосцинтиргафия позволяет оценить наличие/отсутствие метастатического поражения костей скелета.

Тонкоигольная аспирационная биопсия выполняется преимущественно под контролем УЗИ, позволяет прицельно получить материал для цитологического исследования, что позволяет в большинстве случаев верифицировать диагноз. ТАБ подозрительных лимфатических узлов дает возможность установить метастатический характер поражения.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) выявляет очаги повышенной метаболической активности, выполняется для диагностики метастазов РЩЖ, не накапливающих йод и не выявляемых при сцинтиграфии.

Кальцитонин: гормон щитовидной железы, вырабатывается С-клетками. (Норма-0-11,5 пг/мл). Значительное повышение уровня гормона наблюдается при медуллярном раке, уровень повышения связан со стадией заболевания и размерами опухоли.

Тиреоглобулин: определение уровня при дифференцированном раке щитовидной железы позволяет контролировать возникновение рецидива опухоли. После тиреоидэктомии уровень тиреоглобулина должен приближаться к нулю.

Стадирование рака щитовидной железы

Лечение

Основной метод лечения больных раком щитовидной железы – хирургическое лечение в сочетании с курсами радиойодтерапии, таргетной терапией и супрессивной гормонотерапией, а также дистанционной гамма-терапией по показаниям.

Объем оперативного вмешательства зависит в первую очередь от стадии заболевания, от того, насколько распространился злокачественный процесс. Кроме того, лечение определяется морфологическим вариантом опухоли и возрастом пациента.

У больных папиллярным и фолликулярным раком при небольших стадиях может выполняться гемитиреоидэктомия — удаление одной доли с оставлением или резекцией перешейка железы. При распространении опухоли (T1-3N0M0) производят тотальное удаление щитовидной железы. На поздних стадиях злокачественного процесса производят экстрафисциальную тотальную тиреоидэктомию с удалением лимфоузлов.

Если диагностирован медуллярный, недифференцированный и папиллярный рак, во всех случаях показано тотальное удаление железы — тиреоидэктомия.

Если лимфатические узлы шеи поражены метастазами, выполненяют шейную лимфаденэктомии, в некоторых случаях — расширенную шейную лимфаденэктомию с резекцией соседних органов и структур, в зависимости от распространенности процесса.

Радиойодтерапия После хирургического лечения пациентам с РПЖ назначают проведение радиойодтерапия для уничтожения возможных микрометастазов и остатков тиреоидной ткани (используется 131 I).

Дистанционная лучевая терапия: стандартом лечения является проведение неоадъювантной (предоперационной) терапии для больных с недифференцированным и плоскоклеточным РЩЖ.

Супрессивная гормональная терапия (СГТ) назначается пациентам с папиллярным и фолликулярным РЩЖ в качестве компонента комплексного лечения после операции, чтобы подавить секрецию тиреотропного гормона (ТТГ).

Химиотерапия показана при медуллярном и недифференцированном РЩЖ.

Таргетная терапия применяется для лечения медуллярного и радиойодрезистентных форм дифференцированного РЩЖ.

Наблюдение и прогноз

Сроки наблюдения

1й год после лечения – 1раз в 3 мес
2 – 3й год после лечения – 1 раз в 4 мес
4 – 5й год после лечения – 1 раз в 6 мес
6й и последующие годы после лечения – 1 раз в год

Прогноз

5-летняя выживаемость:	10-летняя выживаемость:
Папиллярный рак	95,3%	94,2%
Фолликулярный рак	90,1%	85,7%
Медуллярный рак	87,8%	80%

Злокачественные опухоли щитовидной железы

Эндемический и спорадический зоб 20.84 Кб
Лечение эндемического зоба 2.44 Кб

Злокачественные опухоли щитовидной железы наблюдаются редко. Они занимают незначительную долю (1–3%) в общей структуре онкологической заболеваемости. Рак щитовидной железы составляет 0,5 % всех злокачественных опухолей у мужчин и 1 % – у женщин. В то же время рак щитовидной железы – самая распространенная опухоль среди органов эндокринной системы. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост рака щитовидной железы. Рост заболеваемости особенно четко прослеживается у женщин моложе 40 лет. Заболевание наблюдается у женщин примерно в 3–4 раза чаще, чем у мужчин.

Первые публикации о раке щитовидной железы появились в конце XIX – начале XX столетия (Леберт, 1862; Монтейфель, Гернет, 1893; М. С. Субботин, 1893; Вильсон, 1921 и др.). Авторы пессимистически относились к возможностям диагностики и лечения больных со злокачественными опухолями щитовидной железы. В дальнейшем стали появляться сообщения о более благоприятных результатах лечения рака щитовидной железы, а в последние годы появились новые возможности в этом направлении.

Следует обратить внимание читателей на тот факт, что в настоящее время радикальное лечение в начальной стадии злокачественного зоба может привести к выздоровлению больного.

Причина возникновения опухолей щитовидной железы, как и опухолей вообще, до настоящего времени не выяснена. Предрасполагающими факторами считают йодную недостаточность (проживание в местах зобной эндемии), длительно существующий узловой зоб, лучевые воздействия, травму, хронические воспалительные процессы щитовидной железы, возраст, женский пол, наследственную предрасположенность.

Некоторые из перечисленных факторов не являются безусловными и требуют пояснений.

Проживание в зобной местности. Хотя существует мнение, что эндемический зоб может в дальнейшем малигнизироваться (озлокачествляться), в действительности рак щитовидной железы более часто встречается в районах, свободных от зобной эндемии.

Узловой зоб. Многие исследователи считают зоб, особенно узловые его формы, предраковым заболеванием. С другой стороны, имеются многочисленные доказательства того, что узлы так называемых доброкачественных аденом, ставших в дальнейшем злокачественными, в действительности являлись злокачественными с самого начала своего развития. Связь между доброкачественными и злокачественными опухолями щитовидной железы еще не выяснена.

По данным Эндокринологического центра Российской АМН, аденокарциномы щитовидной железы выявлялись:

• 55 % – на фоне многоузлового зоба;

• 30 % – на фоне неизмененной щитовидной железы (в виде солитарного узла);

• 12 % – на фоне диффузного эутиреоидного зоба;

• 3 % – на фоне аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости тщательного диагностического поиска при любом узловом образовании в щитовидной железе.

Более частое поражение раком щитовидной железы женщин связывают со значительными гормональными сдвигами, происходящими в женском организме в связи с беременностью, родами, кормлением грудью, климаксом. Тенденция неуклонного роста рака щитовидной железы у молодых женщин позволила некоторым клиницистам отнести новообразования щитовидной железы к числу наиболее часто встречающихся опухо‑лейуженщинмоложе40лет.

Рак щитовидной железы может возникнуть у больных токсическим зобом после лечения радиоактивным йодом. Необходимо отметить, что при изучении отдаленных результатов лечения щитовидной железы радиоактивным йодом не удалось доказать явного канцерогенного эффекта, хотя отдельные клинические наблюдения показывают, что опасность развития опухоли в таких случаях существует.

Многочисленные наблюдения показывают, что облучение головы, области шеи в детском и подростковом возрасте увеличивает частоту возникновения рака щитовидной железы, который развивается через 18–20 лет после облучения. В связи с этим проведение радиойод‑диагностики у детей противопоказано. Облучение щитовидной железы у взрослых не сопряжено с таким риском возможного развития рака щитовидной железы, как в детском возрасте.

Среди причин рака щитовидной железы важное место занимает наследственная предрасположенность. Описаны случаи рака у однояйцевых близнецов, другие факты генетической обусловленности заболевания.

По последним данным, в группу риска по раку щитовидной железы входят следующие группы пациентов с узлом в щитовидной железе любого размера:

• пациенты, проживающие на радиационно‑загрязненных территориях;

• пациенты, получавшие ранее облучение головы и шеи с лечебными целями;

• пациенты, имеющие случаи рака ЩЖ в семье (особенно медуллярный рак);

• молодые женщины (до 35 лет).

Данные группы больных при наличии в щитовидной железе даже непальпируемого узлового образования минимальных размеров (менее 1 см) должны быть обследованы с использованием всех основных методов, применяемых при узловом зобе.

Злокачественные новообразования щитовидной железы разделяют на три группы:

• дифференцированные опухоли (папиллярная и фолликулярная карциномы);

• недифференцированные опухоли (мелко– и гигантоклеточный рак);

• другие формы злокачественных опухолей, в частности фибросаркома щитовидной железы. Международная классификация опухолей выделяет:

• С‑клеточный (медуллярный рак);

• недифференцированный (анапластический) рак;

Чаще всего встречается папиллярный, затем фолликулярный и другие формы рака.

Частота выявления различных морфологических вариантов аденокарцином ЩЖ (по данным ЭНЦ РАМН):

• папиллярный рак ЩЖ – 70 %;

• папиллярно‑фолликулярный рак ЩЖ – 20 %;

• фолликулярный рак ЩЖ – 9,8 %;

• анапластический рак ЩЖ – 0,2 %.

Дифференцированные формы протекают относительно благоприятно, недифференцированные имеют более злокачественное течение: быстрее растут, проникая в окружающие ткани, раньше метастазируют. Низкодифференцированные опухоли щитовидной железы, обладая быстрым инфильтративным ростом, достигают значительных размеров, циркулярно охватывая трахею и пищевод, вызывая стеноз этих органов.

Наиболее ранними симптомами злокачественных новообразований щитовидной железы являются быстрый рост узлового зоба (или узла) с увеличением его плотности и изменением контуров. Больные ощущают чувство давления и болезненность в области опухоли.

Дифференцированный рак щитовидной железы длительное время не сопровождается какими‑либо расстройствами. Как правило, не нарушается общее состояние, больной работоспособен. Ведущая жалоба – наличие узла в области шеи. В других случаях больной и не подозревает о существовании у него опухоли, которая неожиданно обнаруживается при врачебном осмотре. При небольших размерах (папиллярные раки обычно не превышают в диаметре 1 см) узел чаще располагается в одном из полюсов доли железы, плотно прилежит к поверхности трахеи. Плоский, очень плотный (деревянистой плотности) прилежащий к трахее узел – типичный признак папиллярного (сосочкового) рака щитовидной железы. Фолликулярные карциномы обычно не имеют такой деревянистой плотности, поверхность их более гладкая, и, как правило, опухоли более 1,5 см в диаметре.

По мере своего развития злокачественная опухоль щитовидной железы прорастает капсулу и начинает распространяться на соседние ткани, прорастает стенку трахеи, реже – пищевод, мышцы, сосудисто‑нервный пучок шеи, сдавливая нервные стволы и сосуды. Из сосудов в первую очередь поражаются вены.

Направление роста злокачественного зоба может быть различным, что обусловливает превалирование тех или иных клинических симптомов. Так, расстройства глотания могут наблюдаться раньше, чем одышка, осиплость голоса и пр. Изменения голоса (осиплость, охриплость, снижение звучности) наступают вследствие сдавления возвратного нерва, проходящего в сосудисто‑нервном пучке шеи или поражения голосовых связок гортани.

При спаивании щитовидной железы с окружающими тканями подвижность железы уменьшается. Консистенция ее становится плотной, бугристой. Наличие больших размеров несмещаемой опухоли, расстройства дыхания – свидетельство далеко зашедшего процесса. К поздним субъективным ощущениям относятся также боли, распространяющиеся по ходу нервов шейного, реже плечевого сплетения к затылку, уху, в область надплечья и т. д.

В случаях загрудинного расположения (или распространения) злокачественного зоба наступают явления сдавления и смещения органов и сосудов средостения: на коже грудной клетки появляется сеть расширенных вен, легко возникают приступы удушья, застойные явления в легких вызывают кашель с примесью крови в мокроте.

На этапе физикального обследования пациента с узловым зобом следует помнить о том, что при наличии двух и более клинических симптомов из нижеперечисленных показано оперативное лечение независимо от результатов дальнейших лабораторно‑инструментальных обследований, поскольку риск рака ЩЖ у таких больных очень высокий. Что и когда должно навести на мысль о возможном наличии злокачественного новообразования ЩЖ или о перерождении имеющегося в железе узла?

Клинические симптомы, характерные для рака щитовидной железы:

• быстрый рост узла;

• плотная консистенция узла;

• парез голосовых связок;

• увеличение регионарных лимфатических узлов;

• случаи медуллярного рака в семье.

Функциональные расстройства щитовидной железы при поражении ее злокачественным новообразованием наблюдаются редко.

Выраженное похудение при раке щитовидной железы, как правило, отсутствует.

Каких‑либо специфических изменений в крови при злокачественном зобе обычно отметить не удается.

Значительное увеличение СОЭ отмечается при запущенных формах рака.

Рак щитовидной железы метастазирует прежде всего в лимфатические узлы шеи, загрудинного пространства, затем в легкие, кости, кожу, печень, почки и другие органы. Склонность к метастазированию и преимущественные пути распространения метастазов зависят от гистологического (морфологического) строения опухоли и возраста больного. Так, папиллярный рак дает метастазы главным образом в регионарные лимфоузлы, чаще со стороны расположения опухоли в щитовидной железе, реже – на противоположную сторону шеи или с обеих сторон, затем – в лимфоузлы средостения.

Изредка рак метастазирует гематогенным путем (по кровеносным сосудам или разносится током крови) в легкие и кости. Фолликулярный рак щитовидной железы у молодых больных чаще дает метастазы в регионарные лимфатические узлы, а у лиц старше 30 лет – в кости и легкие. При недифференцированном раке наблюдается быстрый рост узла в щитовидной железе и более раннее и частое метастазирование как лимфогенным, так и гематогенным путем.

Клинически метастазы в регионарных лимфоузлах проявляются их увеличением и симптомами сдавления расположенных рядом органов, смещением трахеи и пищевода, что проявляется затрудненным дыханием и глотанием, болями в области шеи, уха, нижней челюсти, осиплостью голоса.

При поражении метастазами легких возникают одышка, кашель, иногда приступы бронхиальной астмы. Если метастазы обтурируют бронхи, то это приводит к воспалительным явлениям в легочной ткани. Иногда метастазы в легких обладают способностью поглощать радиоактивный йод, и это подтверждает диагноз рака щитовидной железы.

Метастазы в кости поражают прежде всего череп, затем позвоночник, грудину, ребра, длинные кости конечностей, лопатки и кости таза. Метастазы в легких и костях чаще всего обнаруживают при рентгенологическом исследовании.

В ряде случаев метастазы могут быть первыми признаками рака щитовидной железы. Железа при этом не увеличена, и раковые клетки в ней обнаруживают только при микроскопическом исследовании.

Реже встречаются метастазы злокачественной опухоли других органов в щитовидную железу. К таким опухолям относятся меланома (пигментная опухоль кожи), рак молочной железы, желудка, легких, поджелудочной железы, кишечника.

Большое значение имеет объективная оценка степени распространенности злокачественной опухоли, так как именно этот фактор определяет тактику лечения, объем хирургического вмешательства и существенным образом влияет на прогноз заболевания.

Клиническое течение злокачественной опухоли принято подразделять на четыре стадии, каждая из которых характеризуется степенью распространения первичной опухоли, наличием регионарных и отдаленных метастазов.

• 1‑я стадия – опухоль небольших размеров, располагается в одной из долей щитовидной железы, не поражая ее целиком, инкапсулирована (то есть находится внутри капсулы щитовидной железы, не прорастая ее), без метастазов.

• 2‑я стадия – опухоль занимает половину щитовидной железы, прорастает капсулу при сохранении подвижности железы; опухоль тех же или меньших размеров, но с односторонними метастазами в шейные лимфатические узлы.

• 3‑я стадия – опухоль занимает больше половины или всю железу, ограничена в подвижности, спаяна с соседними органами, но не прорастает их; опухоль тех же или меньших размеров, но с двухсторонними метастазами в шейные лимфатические узлы.

• 4‑я стадия – опухоль прорастает окружающие ткани и органы (трахею, пищевод, кожу и т. д.), неподвижна; опухоль любых размеров, но с отдаленными метастазами.

Суммируя вышеизложенное, следует заключить, что в начальных стадиях развития рака щитовидной железы или малигнизации (озлокачествления) существующего узлового зоба трудно уловить какие‑либо изменения в щитовидной железе. Жалоб больные, как правило, не предъявляют. Нет ни одного надежного признака, позволяющего заподозрить наличие злокачественной опухоли, когда процесс малигнизации находится внутри капсулы и не наблюдается прорастания опухоли в близлежащие ткани.

Подозрение о злокачественном превращении зоба обычно возникает при ускорении роста опухоли. Ускорение роста опухоли, появление болезненного напряжения, уплотнения зоба, небольшое ограничение его подвижности можно считать относительно ранними симптомами злокачественного зоба, характерными для 1‑й стадии заболевания. При увеличении регионарных шейных лимфатических узлов и ограничении подвижности железы (2‑я стадия) диагноз злокачественного зоба не вызывает сомнений, но эти признаки являются уже поздними, и прогноз становится серьезным.

Резкое увеличение опухоли со сдавлением органов шеи (затруднения дыхания, глотания, изменения голоса), истощение, увеличение регионарных лимфатических узлов и обнаружение отдаленных метастазов (клинико‑рентгенологически) свидетельствуют о запущенности процесса (3‑й и 4‑й стадии) и отягощают прогноз.

Реотиреография позволяет судить о функциональной активности сосудов и интенсивности кровотока в щитовидной железе. Метод термотиреографии основан на диффузном или локальном повышении температурной реакции, что соответствует расположению патологического очага.

При эхографическом исследовании отражение ультразвука от места расположения раковой опухоли менее интенсивное, в то время как от доброкачественных узлов – отражение более интенсивное, чем от неповрежденной ткани.

Для выявления метастазов опухоли щитовидной железы в кости, легкие, другие органы используют все современные методы исследования: рентгенографию, компьютерную и магнитно‑резонансную томографию, ангиографию и др.

Микроскопическое исследование клеточного состава ткани щитовидной железы, полученной при пункции узла, исключает или подтверждает диагноз рака щитовидной железы.

Прогноз при злокачественной опухоли щитовидной железы зависит от гистологического строения опухоли, наличия метастазов, возраста и пола больного. При своевременном хирургическом лечении дифференцированного рака щитовидной железы (при отсутствии метастазов) жизнь больных практически не укорачивается. При наличии метастазов пятилетняя выживаемость больных папиллярным раком щитовидной железы составляет 92 %, фолликулярным раком – 85 %. Прогноз ухудшается с возрастом больных: у мужчин старше 40 лет и женщин старше 50 лет смертность выше по сравнению с больными молодого возраста. Менее благоприятен прогноз при недифференцированном раке щитовидной железы.

Радикальный метод лечения рака щитовидной железы – раннее хирургическое вмешательство. Производят удаление одной доли и перешейка или всей щитовидной железы. В послеоперационном периоде назначают рентгенотерапию или телегамматерапию радиоактивным кобальтом. Телегамматерапия имеет преимущества перед рентгенотерапией, особенно при лечении метастазов рака. Гамма‑лучи обладают большей жесткостью, глубже проникают в ткани и меньше повреждают кожу, трахею и пищевод.

После удаления злокачественной опухоли на несколько недель назначается терапия тиреоидными гормонами для подавления продукции тиреотропного гормона гипофиза, который может стимулировать рост оставшихся единичных клеток опухоли.

При неоперабельном раке щитовидной железы основными методами лечения являются рентгенотерапия и телегамматерапия, а также лечение радиоактивным йодом.

Южный Урал традиционно считается эндемичным по дефициту йода. Это приводит к большему количеству заболеваний щитовидной железы, чем в других территориях, так называемому узловому зобу. А вот рак щитовидной железы встречается очень редко и никак не связан с дефицитом йода. Как же в этом не запутаться, помогут сразу три специалиста Челябинского областного клинического центра онкологии и ядерной медицины (ЧОКЦОиЯМ):

• Алла Сергеевна Доможирова , замглавного врача по ОМР

• Александр Олегович Гузь, заведующий онкоотделением заболеваний головы -шеи

• Екатерина Борисовна Васильева , заведующая отделением радионуклидной терапии (РНТ).

Статистика. Рак щитовидной железы (РЩЖ) относится к разряду редких локализаций злокачественных новообразований для Челябинской области. В 2017 году было выявлено всего 234 случая. Причем среди заболевших — женщин в три раза больше, чем мужчин. РЩЖ замыкает первую десятку в структуре заболеваемости именно у женщин. Рост начинается в возрастной группе старше 40-45 лет, когда запускаются разного рода дисгормональные процессы, и нарастает к 55-60 годам. За последнее десятилетие, как и по всем остальным локализациям, наблюдается увеличение числа случаев при том, что показатели смертности остаются на том же уровне.

Визуальный осмотр и пальпация могут обнаружить узелок небольшого размера

Ранняя диагностика. Челябинская область считается не благополучной по дефициту йода, что является спусковым крючком для развития гиперплазии клеток щитовидной железы. Это ведет еще не к раку, а к развитию так называемого узлового зоба, доброкачественной гиперплазии клеточного процесса. По функциональным свойствам это может быть гипотиреоз (пониженная функция щитовидной железы, недостаток ее гормонов) или гипертиреоз (их избыток). Есть еще узловые образования, связанные с аутоиммунными процессами (атаками на свои клетки), а не с дефицитом йода, но такие случаи буквально единичны.

Если степень не велика, то назначается динамическое наблюдение — раз в полгода контрольный осмотр и снова узи. Следить нужно за тем, растет узел или нет, меняются его характеристики или нет. Узелки размером меньше одного сантиметра в диаметре можно смело оставить под наблюдением, риск развития рака там минимален.

Операция — основной метод лечения рака щитовидной железы

Доброкачественное новообразование в щитовидной железе придется тоже убрать, если оно имеет большие размеры, сдавливает трахею, например, или смещает пищевод, что может привести к компрессионному синдрому (сдавливания).

• любые видимые деформации шеи (визуальные и наружные локализации): нужно обратиться к врачу — эндокринолог, ЛОР- врач, врач смотрового кабинета;

• жалоба на потерю голоса, или его осиплость. Особенно, если она наступила без видимых причин и не проходит в течение трех недель. В этом случае обязательно обследовать щитовидную железу. Под ней проходит тот самый возвратный гортанный нерв, который отвечает за движение связок. Именно сдавление или прорастание в этот нерв опухоли нарушает подвижность связок и появление осиплости. Выполнить узи, тем самым исключить (подтвердить) еще и рак гортани;

• чувство кома в горле, который невозможно проглотить, или при проглатывании узелочек шевелится вдоль трахеи;

• обращать внимание, если РЩЖ был в анамнезе у кого-то из ближайших родственников в семье;

• чаще бывает у женщин, поскольку РЩЖ — это гормон зависимая опухоль (как и рак яичников, рак молочной железы).

Светящиеся точки на сцинтиграфии - зоны накопления радиоактивного йода

Лечение. За последнее десятилетие тактика лечения РЩЖ изменилась кардинально и предполагает его этапность и преемственность. Прежде, чем приступить к нему, выполняется тщательное стандартное обследование, чтобы уточнить распространенность процесса и стадию заболевания (рентген легких, узи органов малого таза).

Основной метод лечения — хирургический. Объем операции может быть разный: удаление одной доли щитовидной железы (гемитиреоидэктомия) или удаление всей щитовидной железы (тиреоидэктомия). Любое хирургическое вмешательство выполняется по показаниям, и в данном случае его объем будет зависеть от объема узлов, прорастает ли опухоль капсулу щитовидной железы, имеется ли метастатическое поражение лимфатических узлов шеи и средостения. В нашем онкоцентре выполняется весь перечень операций на щитовидной железе и на лимфопутях шеи, которые могут иметь метастатическое поражение. Накоплен большой опыт как стандартных объемов, так и сложных, когда одномоментно удаляется не только сам орган, или его часть, но и лимфатические узлы шеи.

По словам Александра Гузя, успех хирургического лечения во многом зависит от того, насколько правильно оно выполнено

Кроме того, в определенных случаях применяется в комбинации радиойодтерапия, лекарственная противоопухолевая терапия и лучевая терапия. У нас есть все методы лечения, больше ни одно лечебное учреждение не может этим похвастаться.

Преемственность на всех этапах лечения пациента означает, что, начиная с проведения уточняющей диагностики, затем — хирургического вмешательства, пациенту сразу устанавливается стадия заболевания, определяется группа риска дальнейшего распространения процесса. Тут же определяются показания к проведению (или не проведению) радиойодтерапии. После выписки у пациента есть четкий план дальнейшего лечения и наблюдения, который обязателен к его дальнейшему исполнению. Такой подход позволяет наиболее эффективно наблюдать (отслеживать динамику состояния, вовремя выявлять рецидивы, метастазирование, вовремя принимать меры для коррекции состояния) и лечить пациента. Соблюдение всех этих условий приводит к очень хорошим и благоприятным для пациента результатам.

Что такое радиойодтерапия? Сама по себе радиойодтерапия радиоактивным йодом I-131 безопасна для пациента, поэтому по показаниям пациенты могут получать такой курс неоднократно в зависимости от необходимости. Переносится хорошо, практически без побочных действий. Пациент выпивает водный раствор — без вкуса, без цвета, без запаха. Радиоактивный йод встраивается в клетки опухоли щитовидной железы, больше нигде его нет и разрушает только клетки щитовидной железы. При раке щитовидной железы применяется в двух случаях:

• с профилактической целью у части радикально прооперированных пациентов, когда щитовидная железа удалена полностью, чтобы предотвратить частоту рецидивов. Нужно воздействовать на микрометастазы или единичные раковые клетки, которые могли остаться в ложе опухоли.

• золотой стандарт лечения для пациентов, у которых есть отдаленные метастазы (чаще всего, в легкие или кости).

Наше отделение — одно из десяти всего по стране. Мы видим пользу от лечения: если опухоль перестала расти и уменьшается, то пациент получает лечение курсами от одного до трех в год с интервалом в три, шесть или 12 месяцев. Это элемент таргетной терапии. Отдаленные метастазы — это уже 4-я стадия, и часть пациентов — с местно распространенными опухолями с высоким риском прогрессирования. В радиойодтерапии нуждается меньше половины пациентов с РЩЖ.

Наше отделение РНТ входит в первую десятку по России, отмечает Екатерина Васильева.

Никакой связи между тиреотоксикозом и раком щитовидной железы нет, просто это один и тот же орган, и тот же — один из методов лечения.

Щитовидная железа — царица эндокринной системы, очень важный орган для жизни человека. Его удаление приводит к тому, в организме перестает вырабатываться необходимый для его работы гормон. Тогда пациенту назначается пожизненная заместительная гормонотерапия с помощью лекарственных препаратов. Доза подбирается, контролируется и обеспечивает потребность в гормонах. На качестве жизни пациентов это практически не сказывается. Самостоятельное назначение любых препаратов, в том числе и препаратов йода, недопустимо. Лучше все вопросы задать эндокринологу, специалисту, который оценит состояние всего организма, назначит нужные анализы и даст рекомендации не только по их результатам, но и по совокупности всех факторов (наследственность, факторы риска, возраст, половой признак и так далее).