Дифференциальная диагностика лимфомы ходжкина и неходжкинских лимфом

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Неходжкинские лимфомы представляют собой гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся моноклональной пролиферацией злокачественных лимфоидных клеток в лимфоретикулярных зонах, включая лимфоузлы, костный мозг, селезенку, печень и ЖКТ.

Заболевание обычно проявлявляется периферической лимфаденопатией. Однако при некоторых формах отсутствует увеличение лимфоузлов, но имеются аномальные лимфоциты в циркулирующей крови. В отличие от лимфомы Ходжкина заболевание характеризуется диссеминацией процесса на момент установления диагноза. Диагноз базируется на результатах биопсии лимфоузла или костного мозга. Лечение включает лучевую и/или химиотерапию, трансплантацию стволовых клеток обычно выполняют как терапию спасения при неполной ремиссии или рецидиве заболевания.

Неходжкинская лимфома встречается чаще, чем лимфома Ходжкина. По частоте встречаемости в США она занимает 6-е место среди других онкологических заболеваний, и ежегодно регистрируется около 56 000 новых случаев неходжкинских лимфом среди всех возрастных групп. Однако неходжкинская лимфома представляет собой не одно заболевание, а целую категорию лимфопролиферативных злокачественных заболеваний. Уровень заболеваемости повышается с возрастом (медиана возраста составляет 50 лет).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Код по МКБ-10

Причины неходжкинских лимфом

Большинство неходжкинских лимфом (от 80 до 85 %) происходят из В-клеток, в остальных случаях источником опухоли являются Т-клетки или натуральные киллеры. Во всех случаях источником являются ранние или зрелые клетки-предшественники.

Лейкозы и неходжкинские лимфомы имеют много общих признаков, так как и при той, и при другой патологии происходит пролиферация лимфоцитов или их предшественников. При некоторых видах неходжкинских лимфом клиническая картина, похожая на лейкоз с периферическим лимфоцитозом и вовлечением костного мозга, имеется у 50 % детей и 20 % взрослых. Дифференциальная диагностика может быть затруднена, но обычно у больных с вовлечением многих лимфоузлов (особенно медиастинапьных), небольшим количеством циркулирующих аномальных клеток и бластных форм в костном мозге ( 2 факторов риска, должно быть проведено более агрессивное или экспериментальное лечение. При индолентных лимфомах используется модифицированный международный прогностический индекс для фолликулярной лимфомы (FLIPI).

1. Эпидемиология гемобластозов

2. Лимфогранулематоз - лимфома Ходжкина

Болезнь Хожкина - частота, причины
Клетки Ходжкина и Рид-Штернберга (HRS) лимфомы Ходжкина
Классификация болезни Ходжкина
Клиника болезни Ходжкина и нарушения иммунитета при ней
Стадии болезни Ходжкина по классификации Ann Arbor
Диагностика болезни Ходжкина - обследования
Пункционная биопсия при болезни Ходжкина
Диагностическая лапаротомия и спленэктомия при болезни Ходжкина
Лучевая терапия болезни Ходжкина и ее эффективность
Химиотерапия болезни Ходжкина и ее эффективность
Методы лечения различных стадий болезни Ходжкина
Лечение рецидивов болезни Ходжкина
Лечение болезни Ходжкина в детском возрасте
Лечение болезни Ходжкина у беременных
Осложнения лечения болезни Ходжкина

Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина) - причины, механизмы развития
Классификация лимфогранулематоза - морфологические варианты
Нодулярное лимфоидное преобладание (nodular lymphocyte predominance Hodgkin's lymphoma — NPLH) - диагностика
Классический вариант лимфомы Ходжкина богатый лимфоцитами (lymphocyte-rich classical Hodgkin's lymphoma — LRCHL) - диагностика
Нодулярный склероз лимфомы Ходжкина - диагностика
Смешанно-клеточный вариант лимфомы Ходжкина - диагностика
Лимфоидное истощение при лимфоме Ходжкина - диагностика
Диффузная В-крупноклеточная лимфома богатая Т-клетками и/или гистиоцитами - дифференциальная диагностика
Клиника лимфогранулематоза - стадии
Лабораторная диагностика лимфогранулематоза - анализы
Современное лечение лимфогранулематоза - химиотерапия
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при лимфоме Ходжкина - показания, эффективность
Критерии эффективности лечения лимфогранулематоза - результаты

История изучения болезни Ходжкина
Причины болезни Ходжкина - этиология
Лимфома Ходжкина - причины, механизмы развития
Эпидемиология болезни Ходжкина - частота встречаемости
Клиника болезни Ходжкина - признаки
Лабораторная диагностика болезни Ходжкина - анализы
Стадии болезни Ходжкина - классификация
Патофизиология болезни Ходжкина - поражение иммунитета
Дифференциальная диагностика болезни Ходжкина
Осложнения болезни Ходжкина - прогноз
Лучевая терапия болезни Ходжкина - осложнения
Препараты для химиотерапии болезни Ходжкина
Схемы химиотерапии болезни Ходжкина - монохимиотерапия, полихимиотерапия
Поддерживающая терапия болезни Ходжкина
Лечение осложнений болезни Ходжкина

Лимфома Ходжкина у беременной - клиника, прогноз
Лечение лимфомы Ходжкина у беременной и ее эффективность

3. Лимфосаркомы - неходжкинские лимфомы

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) - причины, механизмы развития
Классификация неходжкинских лимфом - лимфосарком
Клиническая картина неходжкинских лимфом - признаки
Диагностика неходжкинских лимфом - определение стадии болезни
Хронический лимфоцитарный лейкоз и лимфома из малых лимфоцитов - особенности
Фолликулярная лимфома (ФЛ) - особенности
Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДККЛ) - особенности
Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны MALT-типа
Лимфома из клеток мантийной зоны (ЛКМЗ) - особенности
Анапластическая крупноклеточная лимфома (АККЛ) - особенности
Лимфома Беркитта и лимфобластная лимфома - особенности
Лимфома Беркитта - клиника, диагностика, лечение
Прогноз неходжкинских лимфом - выживаемость

Лимфосаркома - гистологические типы
Клиника лимфосаркомы - признаки
Лабораторная диагностика лимфосаркомы - анализы
Дифференциальная диагностика лимфосаркомы
Течение лимфосаркомы - прогноз
Зрелоклеточные Т-лимфомы: периферическая Т-клеточная лимфома неспецифицированная
Первичные лимфомы центральной нервной системы - клиника, диагностика, лечение
Первичные кожные лимфомы - классификация
Грибовидный микоз (ГМ) - классификация, диагностика, лечение, прогноз

Классификация опухолей лимфоидной ткани
Лимфобластный лейкоз - лимфома из предшественников В-клеток - диагностика
Хронический В-клеточный лимфоцитарный лейкоз (лимфома из малых лимфоцитов) - диагностика
Лимфоплазмоцитарная лимфома (макроглобулинемия Вальденстрема) - диагностика
Солитарная ппазмоцитома кости и экстраоссальная (плазмоклеточная) миелома - диагностика
Волосатоклеточный лейкоз - диагностика
В-клеточные лимфомы маргинальной зоны (экстранодальная и нодальная) - диагностика
Фолликулярная лимфома - диагностика
Фолликулярная лимфома - диагностика
Лимфома из клеток мантии - диагностика
Диффузная В-крупноклеточная лимфома - диагностика
Лейкоз - лимфома Беркитта - диагностика
Лимфома из предшественников Т-клеток (лимфобластный лейкоз) - диагностика
Т-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз (пролимфоцитарный лейкоз) - диагностика
Периферическая Т-клеточная лимфома - диагностика
Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома - диагностика
Ангиоцентрическая и тонкокишечная Т-клеточные лимфомы - диагностика
Анапластическая крупноклеточная лимфома - диагностика
Медиастинальная В-крупноклеточная лимфома - диагностика
Медиастинальная (тимическая) В-крупноклеточная лимфома - диагностика, лечение
Анапластическая крупноклеточная лимфома и лимфома Ходжкина - дифференциальная диагностика

Неходжкинские лимфомы - частота, причины
Патогенез неходжкинских лимфом и их классификация
Лимфомы из лимфатических узлов - клиника, диагностика
Установление стадии неходжкинских лимфом
Фолликулярная лимфома - клиника, диагностика, лечение
Лимфома из клеток мантийной зоны - диагностика, лечение
Диффузные лимфомы взрослых - диагностика, лечение
Лимфобластная лимфома взрослых - диагностика, лечение
Лимфомы маленьких нерасщепленных клеток: SNCC лимфомы, лимфома Беркитта
Первичная В-клеточная лимфома средостения (ПВЛС) - диагностика, лечение
Ki-Положительные лимфомы - диагностика, лечение
Лимфоплазмоцитарная лимфома и макроглобулинемия Вальденстрема - клиника, диагностика
Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома - клиника, диагностика
Пересадка костного мозга при неходжкинских лимфомах - эффективность
Лимфомы связанные с ВИЧ и с СПИД - клиника, лечение
Неходжкинские лимфомы детей - частота, причины
В-клеточные лимфомы детей - клиника, диагностика, стадии
Т-клеточные лимфомы детей - клиника, диагностика, стадии
Лечение неходжкинских лимфом у детей и ее эффективность
Неходжкинская лимфома желудка - стадии, диагностика, лечение
Лимфома тонкой кишки - стадии, диагностика, лечение
Неходжкинская лимфома костей - диагностика, лечение
Поражение центральной нервной системы при лимфоме - клиника, лечение
Неходжкинские лимфомы носоглотки и кольца Вальдейера - клиника, лечение
Неходжкинская лимфома орбиты - клиника, прогноз
Неходжкинская лимфома легкого - клиника, прогноз
Неходжкинская лимфома кожи - варианты, стадии, диагностика, прогноз
Неходжкинская лимфома щитовидной железы - клиника, лечение
Неходжкинская лимфома яичка - клиника, прогноз

Иммунодиагностика лимфомы из малых лимфоцитов - хронического лимфоцитарного лейкоза
Иммунодиагностика В-клеточного пролимфоцитарного лейкоза
Иммунодиагностика лимфоплазмоцитарной лимфомы
Иммунодиагностика мантийно-клеточной лимфомы
Иммунодиагностика фолликулярной лимфомы
Иммунодиагностика В-клеточных лимфом маргинальной зоны
Иммунодиагностика диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы
Иммунофенотипические маркеры В-клеточных лимфом с критериями классификации ВОЗ
Т- и NK-клеточные лимфомы - классификация, диагностика
Иммунофенотипические маркеры Т-клеточных лимфом и NK-клеточных лимфом с критериями классификации ВОЗ
Иммунодиагностика периферической неспецифицированной Т-клеточной лимфомы
Иммунодиагностика крупноклеточной анапластической лимфомы

4. Хромосомные аномалии при лимфомах

Хромосомные аномалии при злокачественных лимфомах - прогноз
Транслокации (8;14)(q24;q32), t(8;22)(q24;q11) и t(2;8)(p12;q24) при лимфоме
Транслокация (14;18)(q32;q21) при лимфоме
Транслокация (2;5)(p23;q35) и (3;14)(q27;q32) при лимфоме
Хромосомные аномалии при лимфогранулематозе - прогноз
Перестройка генов иммуноглобулинов при В-клеточных лимфомах

5. Ретикулосаркома

Ретикулосаркома - синонимы, история изучения
Клиника ретикулосаркомы - признаки
Лабораторная диагностика ретикулосаркомы - анализы

6. Злокачественные лимфомы кожи

Классификация лимфом кожи

Причины и патогенез первичных Т-клеточных лимфом кожи (ПТКЛК)
Кожа при грибовидном микозе: клиника, варианты, гистология, лечение
Кожа при синдроме Сезари (СС)
Кожа при лимфоматоидном папулезе (ЛП)
Первичная анапластическая крупноклеточная лимфома кожи (ПАКЛК): клиника, гистология, лечение
Подкожная панникулитоподобная Т-клеточная лимфома (ППТЛ): клиника, гистология, лечение
Кожа при экстранодальной NK/T-клеточной лимфоме
Условные Т-клеточные лимфомы кожи
Стадии и лечение Т-клеточной лимфомы кожи

Причины и патогенез первичных В-клеточных лимфом кожи (ВКЛК)
Первичная лимфома кожи из центра фолликула (ПКЛЦФ): клиника, гистология, лечение
Первичная лимфома кожи краевой зоны: клиника, гистология, лечение
Первичная крупноклеточная В-клеточная лимфомы кожи ног (ПКДКВКЛ): клиника, гистология, лечение
Стадии и лечение В-клеточной лимфомы кожи
Кожа при бластной плазмацитоидной дентритоклеточной неоплазме (БПДКН)

Кожные псевдолимфомы - воспаления кожи имитирующие лимфому
Кожная лимфоидная гиперплазия (КЛГ): причины, клиника, диагностика, гистология
Прогноз и лечение кожной лимфоидной гиперплазии (КЛГ)
Болезнь Кимуры и ангиолимфоидная гиперплазия с эозинофилией (АГЭ)
Болезнь Кастельмана: клиника, гистология, лечение
Грибовидный псевдомикоз: клиника, гистология, лечение
Лимфоматоидный контактный дерматит: клиника, гистология, лечение
Лимфоцитарная инфильтрация кожи: клиника, гистология, лечение

Посетите наш дерматологический раздел лимфомы кожи нашего сайта.

Как правило, первым симптомом лимфомы является значительное увеличение размеров лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паховой области.

При этом, в отличие от инфекционных заболеваний, увеличенные лимфатические узлы безболезненны, их размеры не уменьшаются со временем и при лечении антибиотиками.

Иногда вследствие давления со стороны увеличенных печени, селезенки и лимфатических узлов возникает чувство переполнения в животе, затруднения дыхания, распирающие боли в нижней части спины, ощущение давления в лице или на шее.

Другими симптомами, встречающимися при лимфоме, являются:

• слабость,
• повышение температуры тела,
• потливость,
• потеря веса,
• нарушения пищеварения.

Термином неходжкинские лимфомы обозначают довольно большую группу лимфом, которые не являются болезнью Ходжкина (лимфогранулематозом). Решение о принадлежности лимфомы к группе неходжкинских лимфом или к болезни Ходжкина принимается после гистологического исследования образца биопсированной ткани.

Если при микроскопическом исследовании находят специфические для болезни Ходжкина клетки Березовского-Штернберга-Рида, то ставят диагноз болезни Ходжкина. Если эти специфические клетки не находят, то лимфому относят к группе неходжкинских.

Неходжкинские лимфомы имеют много вариантов, которые отличаются по гистологической картине, клиническим проявлениям и подходам к их лечению. Одни виды лимфом имеют медленное и благоприятное течение, порой длительное время не требуют специального лечения. Такие лимфомы называют индолентными. Ряд других лимфом, напротив, характеризуются быстрым прогрессированием, большим количеством симптомов и требуют немедленного начала лечения.

Такие лимфомы называют агрессивными. Встречаются лимфомы с промежуточными характеристиками. Чаще всего аномальный рост лимфоцитов начинается в лимфатических узлах, при этом развивается классический вариант лимфомы, сопровождающийся увеличением лимфатических узлов. Однако встречаются лимфомы, при которых лимфатические узлы не увеличиваются, т.к. заболевание первично возникает не в лимфатическом узле, а в различных органах: селезенке, желудке, кишке, легких, головном мозге. Такие лимфомы называют экстранодальными.

Долгое время во многих странах существовали различные классификации, включающие разные названия и термины для обозначения одного и того же вида неходжкинских лимфом, что создавало большие трудности, как для врачей, так и для пациентов. В 2001 международное сообщество выработало единые подходы к классификации лимфом, и была принята единая, так называемая классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которой сегодня пользуются в большинстве стран мира. В дальнейшем эта классификация постоянно дополняется.

Классификация неходжкинских лимфом

Классификация неходжкинских лимфом Всемирной организации здравоохранения В-клеточные опухоли из предшественников В-лимфоцитов:

• В-лимфобластная лимфома / лейкоз из клеток-предшественников (В-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников).

В-клеточные опухоли из периферических (зрелых) В-лимфоцитов:

• Хронический лимфоцитарный лейкоз / лимфома из малых лимфоцитов (лимфоцитарная лимфома)
• В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз
• Лимфоплазмоцитарная лимфома
• Селезеночная лимфома маргинальной зоны (+/- ворсинчатые лимфоциты)

• Волосатоклеточный лейкоз
• Диффузная В-клеточная лимфома из малых лимфоцитов красной пульпы селезенки
• Лимфоплазмоцитарная лимфома
• Болезни тяжелых цепей

• Плазмоклеточная миелома/плазмоцитома
• Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны MALT-типа
• Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны (+/- моноцитоидные В-лимфоциты)
• Фолликулярная лимфома

• Лимфома из клеток мантийной зоны
• Диффузная В-крупноклеточная лимфома
• Медиастинальная диффузная В-крупноклеточная лимфома
• Первичная экссудативная лимфома
• Лимфома / лейкоз Беркитта

Т- и NK-клеточные опухоли из предшественников Т-лимфоцитов:

• Т-лимфобластная лимфома/лейкоз из клеток-предшественников (Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток-предшественников)

Т-клеточные лимфомы из периферических (зрелых) Т-лимфоцитов:

• Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз
• Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов
• Агрессивный NK-клеточный лейкоз
• Т-клеточная лимфома / лейкоз взрослых (HTLV1+)

• Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома, назальный тип
• Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией
• Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома
• Т-клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки

• Грибовидный микоз / синдром Сезари
• Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/0-клеточная, с первичным поражением кожи
• Периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненная
• Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома
• Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/0-клеточная, с первичным системным поражением

Стадии лимфом

Определение стадии лимфомы помогает понять степень распространенности заболевания. Это важная информация для принятия правильного решения в отношении программы лечения. Подходы к лечению начальных (локальных) стадий и распространенных стадий лимфом обычно отличаются.

При избрании программы лечения учитывают не только стадию, но и многие другие факторы: вид лимфомы, результаты дополнительных исследований (цитогенетических, иммунологических, молекулярных др.), состояние больного, его возраст, сопутствующие заболевании и т.д. Тем не менее, информация о стадии заболевания чрезвычайно важна для разработки эффективной программы лечения.

В соответствии с общепринятой международной классификацией (ее называют классификацией Анн-Арбор (по названию города в США, где она была принята) выделяют 4 стадии заболевания: I, II, III и IV. К номеру стадии обычно добавляют буквы А или Б. С помощью этих букв указывают на наличие или отсутствие 3-х важных симптомов, которые могут встречаться у больных лимфомой: лихорадки, выраженной ночной потливости и снижения веса. Если используют букву А — это означает, что вышеуказанные симптомы отсутствуют, если используют букву Б — это говорит о наличии у больного вышеуказанных симптомов.

Таблица 29. Иммунофенотип опухолевых клеток при хронических лимфопролиферативных заболеваниях

В классификации выделено четыре стадии заболевания, которые могут быть условно обозначены как местные (локальные, ограниченные) — I-я и II-я стадии и распространенные — III-я и IV-я стадии:

I-я стадия — допускается вовлечение в лимфомный процесс одной области лимфатических узлов

II-я стадия — допускается вовлечение в процесс двух и более областей лимфатических узлов с одной стороны диафрагмы.

III-я стадия — допускается поражение лимфатических узлов с обеих сторон диафрагмы.

IV-я стадия — заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние органы: сердце, печень, почки, кишку, костный мозг и др.

Фолликулярная лимфома

Фолликуляная лимфома (ФЛ) — один из наиболее частых видов неходжкинской лимфомы (НХЛ). Согласно классификации ВОЗ, на основании гистологической картины выделяют три типа (градации) ФЛ. При фолликуляной лимфоме 1-го типа в поле зрения обнаруживается 0-5 центробластов, при ФЛ 2-го типа — 6-15 центробластов, фолликуляной лимфоме 3-го типа — более 15 цетробластов. ФЛ 1-го и 2-го типа относятся к индолентным лимфомам, фолликуляная лимфома 3-го типа — к агрессивным.

ФЛ — вторая гистологическая группа НХЛ (после лимфомы Беркитта), при которой была установлена ассоциация с определенным цитогенетическим нарушением t(14;18)(q32;q21), что приводит к активации онкогена BCL-2, протеин которого блокирует программируемую клеточную гибель (апоптоз) В-лимфоцитов фолликулярных центров лимфатического узла и увеличивает продолжительность жизни клеток с данной транслокацией.

Реже при фолликуляной лимфоме встречаются другие количественные (трисомия хромосом Х, 2, 5, 7, 8, 9, 12, 17, 18, 20, 21; потеря половых хромосом) и структурные изменения: делеция 6q; изохромосомы i(17) (q10) и i(18) (q10).

Характерный иммунофенотип: CD19+, CD20+, CD22+, CD79a+, CD10+, CD5-

Заболевание встречается чаще у пожилых лиц (медиана возраста 55 лет). Клинически ФЛ наиболее часто манифестирует лимфаденопатией и спленомегалией. Локализованные стадии (I и II) встречаются редко,чаще в дебюте заболевания уже имеется генерализация процесса, в том числе с поражением костного мозга, и тогда картина периферической крови напоминает ХЛЛ.

Заболевание характеризуется относительно медленным прогрессированием. Нередко фолликуляная лимфома трансформируется в агрессивную лимфому (диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому), что сопровождается яркой клинической картиной (быстрое увеличение лимфатических узлов с изменением их плотности, появление симптомов опухолевой интоксикации и дополнительных генетических поломок). Экстранодальная ФЛ встречается редко.

Диффузная В-крупноклеточная лимфома

При цитогенетическом исследовании в кариотипе у 25% больных обнаруживается t(14;18). Часть этих опухолей развивается из предшествующей фолликуляной лимфоме, но t(14;18) или ее молекулярный эквивалент (BCL-2) обнаруживается и в ДККЛ de novo. Большинство t(14;18)-позитивных ДККЛ имеют дополнительные изменения в кариотипе. Характерной является t(3;14) (q27;q32), при которой онкоген BCL-6/LAZ-3, расположенный в 3q27,активируется за счет перемещения к гену тяжелой цепи Ig.

Иммунофенотип опухолевых клеток характеризуется экспрессией CD19, CD20, CD22, CD45; в ряде случаев могут экспрессироваться поверхностный Ig, CD5 и CD10.

Генетический анализ показал, что ДККЛ могут быть разделены на две группы, отличающиеся по клиническому течению и прогнозу: ДККЛ с генотипом герминогенных клеток и ДККЛ с генотипом активированных клеток. Существует корреляция между генетическим паттерном и иммуногистохимическими данными: ДККЛ из герминогенных клеток (с лучшим прогнозом) характеризуются иным фенотипом (CD10+,BCL-6+,MUM1-), нежели ДККЛ из активированных клеток (CD10-,BCL-6-, MUM1+).

В последние годы отмечается отчетливый рост заболеваемости ДККЛ. Заболевание может встречаться в любом возрасте, однако чаще наблюдается у пожилых лиц. Клинически ДККЛ характеризуется быстрым ростом пораженных лимфатических узлов, которые могут достигать гигантских размеров.

Костный мозг поражается в 10-20% случаев. Нередко встречаются первичные экстранодальные ДККЛ с поражением центральной нервной системы (ЦНС), желудка, кишечника, кожи, молочных желез, яичек, костей, щитовидной железы. К наиболее частым и прогностически неблагоприятным первичным экстранодальным вариантам относится первичная ДККЛ с поражением ЦНС.

Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны MALT-типа

Экстранодальные MALT-лимфомы возникают в различных органах: желудке, кишечнике, слюнных железах, респираторном тракте, щитовидной железе, вилочковой железе, мочеполовом тракте, коже и др. Наиболее часто опухоль возникает в желудке. Характерной особенностью MALT-лимфом данной локализации является их антигенная зависимость от инфицирования слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori (НР).

Персистенция НР в слое желудочной слизи ведет к возникновению организованной лимфоидной ткани в слизистой оболочке желудка, а в дальнейшем к возникновению опухоли, что позволяет рассматривать НР как этиологический фактор MALT-лимфомом желудка.

В связи с этим эрадикация микроба может приводить к регрессии лимфомы. В результате t(11;18)(q21;21) происходит юкстапозиция гена API2(MALT lymphoma-associated translocation gene) на 18-ой хромосоме. Это одно из наиболее частых хромосомных повреждений при MALT-лимфоме (отмечается в 25-50% случаев).

Позднее может возникать t(1;14)(p22;q32), которая ассоциируется со способностью опухоли к автономному росту, потерей чувствительности к НР и диссеминации клеток за пределы желудка или кишки. Это связанно с перемещением гена-супрессора bcl-10, расположенному в регионе 1р22, к гену тяжелой цепи Ig. Нарушение опухолевой супрессии способствует прогрессированию лимфомы.

Трансформация MALT-лимфомы в опухоли высокой степени злокачественности может быть ассоциирована также с инактивацией гена р53, делецией р16 и t(8;14).

Иммунофенотип MALT-лимфом характеризуется экспрессией пан-В-клеточных антигенов (CD19,20 и 79а), поверхностных иммуноглобулинов, а также CD21 и CD35, характерных для В-клеток маргинальной зоны.

MALT-лимфома желудка чаще возникает у лиц зрелого возраста (медиана возраста — 50 лет). Различия заболеваемости между мужчинами и женщинами не отмечается. Клиническая картина зависит от стадии заболевания. На ранних стадиях MALT-лимфома характеризуется отсутствием симптоматики или минимальными проявлениями диспепсического и болевого синдрома и мало отличается от других хронических болезней желудка.

По мере прогрессирования возникает выраженный диспепсический синдром (изжога, отрыжка воздухом или пищей), ноющие боли в эпигастральной области, чаще не связанные с приемом пищи. Болевой синдром больше напоминает хронический гастрит, чем язвенную болезнь. К особенностям, отличающим клиническую картину MALT-лимфома желудка от других заболеваниях этого органа (за исключением рака), относятся: 1) устойчивость симптоматики; 2) частые (чаще 3 в год) обострения болезни с постепенным нарастанием клинических проявлений поражения желудка.

Дальнейшее развитие MALT-лимфомы желудка сопровождается появлением симптомов, характерных для злокачественных опухолей — снижение аппетита, похудание, лимфаденопатия, лихорадка и другие признаки опухолевой прогрессии.

Лимфома из клеток мантийной зоны

Лимфома из клеток мантийной зоны (ЛКМЗ) — отдельный вид лимфомы, точная идентификация которой возможна при сопоставлении гистологических данных с иммунофенотипом и молекулярной генетикой опухоли.

Выделяют два основных цитологических варианта ЛКМЗ: типичный (классический) и бластоидный, характеризующийся более агрессивным течением. В связи с этим классический вариант относят к индолентным лимфомам, бластоидный — к агрессивным.

В целом ЛКМЗ как нозологическая форма занимает промежуточное положение между индолентными и агрессивными лимфомами и объединяет в себе худшие черты этих заболеваний: с одной стороны, оно неизлечимо с помощью стандартной химиотерапии, с другой стороны, характеризуется более агрессивным течением и меньшей медианой выживаемости больных, чем индолентная лимфома.

Наиболее частым нарушением кариотипа является t(11;14)(q13;q32), что на молекулярном уровне характеризуется юкстапозицией локуса bcl-1 на 11-ой хромосоме с последовательностью гена тяжелой цепи Ig на хромосоме 14. Это приводит к нарушению регуляции и повышению экспрессии гена циклина D1, контролирующего клеточный цикл.

Характерный иммунофенотип: IgM+/IgD+, CD5+, CD10-, CD23-. Кроме того, определяется экспрессия пан-В-клеточных антигенов (CD19, CD20, CD22).

ЛКМЗ обычно встречается у пожилых пациентов (медиана возраста-62 года). Чаще болеют мужчины. У большинства больных в дебюте определяются уже поздние стадии заболевания. Наиболее чаще поражаются лимфатические узлы, селезенка, костный мозг, кольцо Вальдейера, нередко — желудочно-кишечный тракт.

Анапластическая крупноклеточноя лимфома

Анапластическая крупноклеточноя лимфома (АККЛ) — морфофизиологически, иммунологически и клинически обособленная группа НХЛ. Заболевание характеризуется бинодальным распределением с преобладанием пациентов молодого возраста. Часто выявляется инфильтрация кожи большими плеоморфными лимфомными клетками; в лимфатических узлах такие клетки расположены приемущественно в синусах и паракортикальных областях. Костный мозг поражается относительно редко, прогноз заболевания лучше, чем при других В-клеточных НХЛ.

Развитие АККЛ коррелирует с определенной транслокацией t(2;5)(p23;q35). В результате взаимодействия гена ALK (anaplastic lymphoma kinase gene), расположенного в 2p23, и гена NPM (nucleophosmin gene), локализованного в 5q35, экспрессируется гибридный белок NPM-ALK (p80, что может вести к опухолевой трансформации. С другой стороны, t(2;5) и ее молекулярный эквивалент обнаруживается не всегда, причем ALK-негативная ASCI имеет худший прогноз по сравнению с ALK-позитивной.

Иммунофенотип АККЛ характеризуется экспрессией CD3, что свидетельствует о Т-клеточном происхождении опухоли. Характерна также экспрессия CD30, EMA, протеина ALK. Не экспрессируются CD20 и CD15.

Лимфома Беркитта

Лифома Беркитта — агрессивное заболевание с экстранодальными проявлениями, чаще всего обнаруживаемая у детей. Выделяют две формы заболевания: эндемичную и неэндемичную. Эндемичная форма встречается в экваториальной Африке и практически всегда связана с инфицировнием вирусом Эбштейна-Барр (EBV); при неэндемичной форме EBV обнаруживается только в 20% случаев.

При обеих формах выявляется очень высокая частота t(8;14)(q24;q32) с перестройкой гена MYC. Точки разрыва в t(8;14) при эндемичной и неэндемичной формах лимфомы Беркитта различаются на молекулярном уровне, но не идентифицируются при цитогенетическом исследовании.

Иммунофенотип характеризуется экспрессией CD19, CD20, CD22, CD79a, CD10 и CD43, в то время как поверхностный IgM, CD5, CD23 и BLC-2 отсутствуют. Пролиферативные индексы приближаются к 100%.

Клинически лимфома Беркитта характеризуется очень быстрым течением (удвоение опухолевой массы происходит в течение 24-48 часов) и требует немедленного лечения. Эндемичная форма характеризуется поражением нижней челюсти в виде крупных солидных образований, реже органов брюшной полости и яичек. При спорадической форме поражаются органы брюшной полости, быстро нарастает асцит.

Читайте также: