Торакоскопическое удаление опухолей что это


    6 минут на чтение


Торакоскопия уже давно широко применяется в торакальной хирургии легких. Благодаря усовершенствованию этой операции и оснащению цветной видеокамерой, современная процедура позволяет специалисту наблюдать четкую картину на мониторе.

  1. Что это такое
    1. Преимущества
  2. Показания
  3. Противопоказания
  4. Подготовка
  5. Ход манипуляции
  6. Результат
  7. Патологии, выявляемые процедурой
  8. Вероятные последствия
    1. Прободение легкого, кровотечение
    2. Шок, аритмия
    3. Одышка, эмфизема
    4. Нагноение раны после операции

Вследствие этого манипуляция теперь используется уже не только для диагностики различных патологий дыхательных путей, но и в качестве полноценного хирургического лечения.

Что это такое

Торакоскопия – эндоскопический метод исследования полости плевры пациента. Метод манипуляции заключается во введении специального инструмента через пункцию в стенке грудной клетки.

Четкая цветная визуализация на экране позволяет врачу оценивать состояние легких, органов средостения и перикарда, находящихся в полости серозной оболочки. Процедура, выполняющаяся только в больничных условиях, используется как для установки точного диагноза, так и в терапевтических целях.

Часто хирурги плевроскопией заменяют стандартную торакотомию, чтобы не вскрывать грудную клетку. Это объясняется тем, что торакоскопия обладает целым рядом существенных достоинств. Манипуляция позволяет произвести многократное увеличение изображения конкретных структур на мониторе с помощью оптических приборов.

Кроме того, в отличие от торакотомии, плевроскопия считается менее травматичной и болезненной операцией, с более низким риском развития негативных последствий. Во время реабилитационного периода иногда даже могут не использоваться наркотические обезболивающие средства.

Еще торакоскопия длится гораздо быстрее вскрытия грудной клетки, отличается сокращенным временем госпитализации пациента, характеризуется отсутствием крупных шрамов и ускоренным восстановлением.

Показания

Торакоскопия назначается, если больной страдает следующими проблемами:

  • Экссудативным плевритом с невыясненными причинами развития. Так как данное заболевание возникает вследствие метастазирования раковой опухоли, как осложнение туберкулеза или под воздействием мезотелиомы злокачественного характера, то плевроскопия применяется для забора биологического материала, который исследуется гистологическим методом для установки точного диагноза.
  • Проникающим повреждением грудной клетки. В этом случае видеоторакоскопия выявляет или исключает деформации перикарда, отделов средостения.
  • Периферическим злокачественным новообразованием легкого. Если подозревается рак, то проводится диагностическая торакоскопия с обязательной биопсией внутригрудных лимфатических узлов для установки стадии патологии.
  • Доброкачественными опухолями, кистами, липомами органов средостения.
  • Лимфомой, характеризующейся увеличением средостенных лимфатических узлов. В данном случае плевроскопия – единственный способ диагностики с возможностью провести биопсию морфологического образца для последующего иммуногистохимического анализа. Благодаря результатам этого обследования определяется лимфопролиферативный процесс и его тип.
  • Медиастинальной лимфаденопатией с существенным воспалением лимфатических узлов в зоне средостения. Здесь манипуляция определяет причину поражения, которой бывает туберкулез, саркоидоз, злокачественная лимфома или лимфогранулематоз. Только изучение полученных тканевых структур лимфоузлов позволяет определиться с предварительным диагнозом.

Кроме диагностики патологий плевры, защищающей легкие, диафрагму и средостение, биопсии биологического материала для дальнейшего гистологического исследования, манипуляция применяется для устранения кист с жидким содержимым и воздушных пузырьков из легкого, удаления экссудата из полости серозной оболочки и осуществления краевой резекции органа.

Противопоказания

Плевроскопия запрещена при наличии выраженного нарушения свертываемости крови, легочной недостаточности в острой форме с двусторонней пневмонией, геморрагического диатеза, гемоперикарда, характеризующегося кровоизлиянием вследствие разрыва сердечных сосудов, механических повреждений, воздействия новообразования. Наличие у пациента лишь одного легкого в здоровом состоянии тоже делает невозможную однолегочную вентиляцию.

Еще процедуру нельзя выполнять, если больной страдает от аритмии, острой коронарной недостаточности, так как эти патологии вызывают нарушения функционирования сердца и сосудов.

Такие заболевания, как перитонит и внутрибрюшные кровотечения с сочетанными повреждениями полостей, гнойничковое поражение эпителия грудной области, спаечный процесс внутри плевры, из-за которого не применяется искусственный пневмоторакс, и острое ухудшение мозговой циркуляции крови тоже считаются противопоказаниями к проведению торакоскопии.

Нельзя использоваться данную операцию тяжелому пациенту с патологиями внутренних органов.

Подготовка

Из-за большого количества ограничений перед торакоскопией больной должен пройти через рентгенологическое исследование грудной клетки, электрокардиографию, коагулограмму, определяющую, насколько хорошо свертывается кровь, спирометрию, обследующую функциональность внешнего дыхания.

Полученные результаты этих методов диагностики позволят специалисту выявить или исключить противопоказания к проведению плевроскопии. При этом пациент должен предупредить врача о наличии аллергии на конкретные медикаментозные препараты.

Во время консультации уже перед операцией специалист обязан разъяснить больному описание манипуляции, сообщить о возможном использовании торакотомии или общей анестезии, проинформировать об использовании капельницы после исследования для дренажа серозной оболочки, сказать о крайне редких негативных последствиях и отсутствии болевого синдрома вследствие приема мощных обезболивающих препаратов. Процедура выполняется натощак, поэтому за 12 часов до нее пациенту следует отказаться от употребления пищи.

Ход манипуляции

Для прохождения плевроскопии в торакоскопическом помещении находятся видеокамеры, мониторы, жесткие эндоскопы с различными лапароскопическими инструментами, осветительными приборами, аспираторами. Торакоскопия проходит под местным обезболиванием или общим наркозом. Если применяется последний вид анестезии, то после погружения больного в сон в трахею вводится двухпросветная трубка.

Пациент должен лежать на здоровом боку, на валике, размещенном по центру грудной клетки. После определения в области четвертого, пятого межреберья точка разреза окружается стерильными салфетками, а кожный покров обрабатывается антисептическим раствором.

Когда легкое спадет, осуществляется надсечка эпителия скальпелем. При этом ширина надреза не должна превышать 1 см. Мягкие тканевые структуры межреберья прокалываются толстым троакаром.


    • Онкопульмонология

  • Наталья Геннадьевна Буцык
  • 5 декабря 2019 г.

После извлечения использованного стилета по свободному каналу вводится эндоскоп. Для защиты от запотевания оптических приборов перед внедрением торакоскопа в полость серозной оболочки дистальный конец инструмента помещается в горячую стерильную воду.

Для осмотра состояния плевры аппарат аккуратно продвигается, поворачивается. Введение троакаров, отсасывающих жидкое содержимое и проводящих биопсию тканевых структур, делается через несколько дополнительных надрезов. Забор биологического материала для последующего гистологического обследования осуществляется специальной иглой, щипцами или ножницами под постоянным визуальным контролем специалиста.

Кроме диагностики, во время торакоскопии прижигаются воздушные пузырьки, из-за которых развивается спонтанный пневмоторакс, бронхоплевральные свищи, пережигаются спайки. Такие манипуляции отличаются низкой травматичностью, быстрой реабилитацией пациентов. После операции вводятся дренажные трубки, удаляющиеся спустя несколько часов после абсолютного расправления легкого.

По завершении процесса через определенный разрез происходит введение плеврального вакуумного дренажа, тогда как другие надрезы закрываются лейкопластырем и дополнительной асептической наклейкой. Больной остается в стационаре под постоянным контролем специалистов, следящих за дыханием и функционированием дренажной системы.

При появлении болезненных ощущений применяют наркотические обезболивающие препараты. На длительность торакоскопии влияет необходимость забора биологического материала или эндоскопической хирургической операции. Чаще всего диагностическая манипуляция длится 1-2 часа, тогда как усложненная процедура выполняется в течение трех часов.

Результат

В нормальном состоянии плевральная полость содержит незначительный уровень жидкости, которая выступает смазкой, облегчающей трение легких об грудную стенку. При этом отсутствуют спайки между париетальной и висцеральной серозными оболочками, исключаются любые изменения плевры. После детального изучения полученных результатов специалист делает подробное описание состояния плевральной полости и исследуемых органов, оценивает размеры, структуры выявленных новообразований.

Последним проанализировать данные должен врач, давший направление на торакоскопию. Ухудшение результатов происходит при кровотечении во время манипуляции, когда требуется торакотомия, а также при наличии спаек, мешающих введению инструмента.

Патологии, выявляемые процедурой

С помощью данной операции обнаруживаются новообразования легкого, органов средостения, кровоизлияния серозной оболочки, устанавливаются причины кровотечений. Кроме того, плевроскопия позволяет выявить раковую опухоль, плеврит, туберкулез, эмпиему плевральной полости, различные воспалительные процессы.

Во время манипуляции производится краевая резекция органа дыхания при воздушных пузырях, чтобы предотвратить повторный пневмоторакс.

Вероятные последствия

Осложнения редко, но возникают во время плевроскопии или восстановительного периода. Из-за этого после операции пациент несколько суток находится в стационаре.

Первое осложнение происходит при грубом и неаккуратном введении рабочего канала, который легко прокалывает внутреннюю поверхность плевры или легкое. Для устранения этого последствия поврежденная область ушивается.

Кровотечение возникает во время манипуляции вследствие травмы крупных или мелких сосудов. Чаще всего врачи перевязывают или прижигают мелкие повреждения, благодаря чему устраняют осложнение еще при торакоскопии. Если повредился крупный сосуд, то операция прерывается и производится срочная торакотомия, иначе появляется смертельная опасность для больного.

Шоковое состояние возникает вследствие резкого снижения артериального давления, нарушения функциональности сердца, спадания легкого при проколе грудной клетки. Такое осложнение чревато летальным исходом, поэтому должно экстренно устраняться.

Аритмия провоцируется небрежными действиями хирурга, повреждением миокарда. Однако часто нарушение сердечного ритма появляется даже во время правильного выполнения процедуры.

Ощущение нехватки кислорода наблюдается при местной анестезии. Прокалывание грудной клетки, спадание легкого приводит к резкому снижению поступления воздуха, из-за чего больной ощущает одышку. Для предотвращения этого осложнения пациент дышит дополнительным кислородом через специальные приборы.

Эмфизема заключается в проникновении воздуха под кожный покров из-за прободения серозной оболочки возле области средостения. Данное патологическое состояние выявляется во время пальпации кожи в зоне шеи, грудной клетки.

Появившиеся воздушные пузыри перемещаются, лопаются, издавая хрустящий звук. Чтобы устранить эмфизему, на пораженных участках совершаются множественные мелкие разрезы, надсечки, постепенно выводящие воздух.

Гной появляется из-за проникновения гноеродных бактерий. Этому способствует недостаточная обработка инструментов, снятие хирургом маски или проведение манипуляции без стерильных перчаток. Гнойно-воспалительный процесс выражается болевым синдромом, общей слабостью, лихорадкой, ознобом. В качестве терапии патологический очаг вскрывается, очищается, обрабатывается антибактериальными средствами.

Развитие торакоскопической хирургии

В 1910 г. шведский врач Н.С. Jacobaeus произвел первую торакоскопию, используя цистоскоп для осмотра плевральной полости. В 1925 г. он сообщил о выполнении 120 торакоскопии у больных туберкулезом легких.

Хирург впервые во время торакоскопии произвел успешное рассечение спаек путем гальванокаутеризации для создания искусственного пневмоторакса.

Метод применяли до конца 50-х годов. С появлением туберкулостатических препаратов и по мере развития хирургии легких коллапсотерапия стала неактуальной в лечении туберкулеза, а торакоскопия — редко выполняемой процедурой в клинической практике. Следует отметить, что автор применял торакоскопию также для диагностики опухолей плевры.

R.J. Lewis и соавт. (1976), J. DeslauriersH соавт. (1976) описали методику прямой диагностической торакоскопии с помощью медиастиноскопа, позволяющую производить биопсию и определять распространенность мезотелиомы. В дальнейшем для лучшего обзора они одновременно использовали два медиастиноскопа, предложив тораскопическую хирургию.

Одним из важных достижений в разработке торакоскопов было изобретение системы стержневых линз в 1966 г. и появление волоконно-оптических кабелей источников холодного света. Однако переворот в эндоскопической хирургии произошел в 1986 г., когда была разработана цветная видеокамера с высоким разрешением, работающая на микросхемах. Это позволило передавать изображение с окуляра торакоскопа на экран монитора, что послужило началом видеоторакос-копической хирургии.

Благодаря внедрению эндохирургической технологии был устранен один из наиболее существенных недостатков традиционной полостной хирургии — несоответствие между продолжительным травматичным созданием доступа к объекту операции и минимальным по времени вмешательством на самом органе (Федоров И.В., 1998).

Показания и противопоказания торакоскопии

Несомненные достоинства эндоскопической хирургии — малая травматичность, низкая частота осложнений, экономическая эффективность, уменьшение продолжительности реабилитации больного и косметический эффект.

Видеоторакоскопическая хирургия в последнее десятилетие бурно внедряется в клиническую практику (Савельев B.C., 1985; ГетьманВ.Г., 1995; Журавлев К.В. и др., 1995; Порханов В.А., 1996; Мотус И.Я., 1997; Сигал Е.И., Хамидуллин Р.Г., 1998; Landreneau R.J. et al., 1992; Miller D. et al., 1992; Allen M. et al., 1993; Kaiser L.R., Daniel T.M., 1993; LoCicero J., 1994; Harris R. et al., 1995; Keenan R.J. et al., 1995; Lewis R.J. et al., 1995; Saito A. et al., 1995; Ferson P.F. et al., 1998).

Общепризнанными показаниями к торакоскопической операции являются:

• доброкачественная периферическая опухоль легкого;
• солитарный метастаз в легком;
• периферический рак легкого I стадии (T1-2N0M0);
• диссеминированный процесс в легких (биопсия легкого);
• определение стадии рака легкого (биопсия внутригрудных лимфатических узлов).

Общими противопоказаниями к оперативной торакоскопии служат:

• непереносимость однолегочной вентиляции;
• некорригируемая коагулопатия;
• острый инфаркт миокарда;
• острое нарушение мозгового кровообращения;

Облитерация плевральной полости служит местным противопоказанием к видеоторакоскопической операции.

Торакоскопию выполняют под общим эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов. На стороне операции вентиляцию легкого выключают. Торакопорт для торакоскопа обычно вводят в пятом межреберье по срединноключичной линии (рис. 6.1).



Рис. 6.1. Проведение видеоторакоскопии справа.
а — положение больного на операционном столе на боку; б — установка первого торакопорта в пятом межреберье.

После осмотра плевральной полости легкого вводят торакопорты для инструментов в точках, наиболее удобных для выполнения манипуляций. Выбор точек зависит от локализации опухоли в легком и предполагаемого характера оперативного вмешательства. Для осуществления любой операции обычно достаточно 3-4 горакопортов.

После выявления опухоли производят ее пункцию и в зависимости от результатов срочного цитологического исследования пунктата выполняют ту или иную операцию.

Методология видеотораскопических операций в онкопульмонологии

К настоящему времени разработана методология видеотораскопических операций в онкопульмонологии, усовершенствованы инструментарий и видеоаппаратура, определены показания, изучены непосредственные результаты.

В 1990 г. более чем в 40 институтах организовано кооперированное исследование по изучению непосредственного эффекта видеоторакоскопических операций и возникающих после них осложнений — Video Assisted Thoracic Surgery Study Group (VATSSG).

Накоплен коллективный опыт выполнения 1820 операций: при опухолях — 865 (47,5%) и инфильтратах — 249 (13,7%) в легких, экссудативном плеврите — 353 (19,4%), пневмотораксе — 164 (9%), опухолях плевры и средостения — 119(6,5%) и других заболеваниях (Lo Cicero III J., 1994). Экономная резекция легкого выполнена у 891 (49%) больного, лобэктомия — у 38 (2,1%), биопсия плевры — у 312 (17,1%), биопсия легкого — у 103 (5,7%), плевродез/плеврэктомия — у 300 (16,5%) и др.

Осложнения во время и после видеоторакоскопических процедур развились у 260 (14,3%) больных: негерметичность легочной ткани и длительное (более 5 дней) поступление воздуха по дренажам — у 73 (4,7%), кровотечение — у 30 (2%), ателектаз — у 29 (1,9%), пневмония — у 29 (1,9%), аритмия — у 25 (1,6%), другие — у 74 (4,8%).

Госпитальная летальность составила 2,5%. Следует отметить, что у 439 (24,1 %) больных потребовался переход от эндоскопической операции к открытой в связи с необходимостью выполнения лобэктомии при раке легкого (у 219); невозможностью визуализации патологического образования (у 65); облитерацией плевральной полости (у 58), несовершенством оборудования (у 25), кровотечением (у 10) и анатомическими особенностями — у 62 (большие размеры патологического образования, заращение междолевых борозд). В этом фундаментальном исследовании, к сожалению, не приведены отдаленные результаты видеоторакоскопических операций, выполненных при раке легкого.

Хотя по суммарным результатам видно, что при раке легкого в случае необходимости выполнения лобэктомии авторы отдают предпочтение торакотомии. Так, операции такого объема с помощью видеоторакоскопического метода выполнены лишь у 38 (2,1%) больных, а путем последовательной торакотомии — у 219 (12,0%), т.е. в 6 раз больше.

Радикальность эндоскопической операции при злокачественных опухолях, как справедливо отмечает автор, весьма сомнительна. Тем не менее необходимо дальнейшее изучение видеоторакоскопических операций в онкопульмонологии с разработкой показаний к ним.

У больных периферическим раком легкого I стадии (T1-2N0M0) с низкими функциональными резервами в связи с тяжелой сопутствующей патологией, преклонного возраста, но которым показана атипическая резекция легкого, видеоторакоскопическая операция — единственно возможный метод оказания радикальной помощи.

При доброкачественных периферических опухолях и солитарных метастазах торакоскопическая операция (энуклеация опухоли, атипическая сублобарная резекция) является альтернативой торакотомии независимо от общего статуса и возраста больного.

В нашей стране наибольшим опытом выполнения торакоскопических операций при опухолях легких располагают Е.И. Сигал и соавт. (1996, 1998) и В.А. Порханов (1996).

При злокачественной опухоли диаметром менее 2 см, ее локализации под висцеральной плеврой и отсутствии регионарных метастазов адекватной операцией является сублобарная резекция (Read R.C. et al., 1990; Pastorino U. et al., 1991).

Если опухолевый узел больше 3 см или расположен глубже, чем на 3 см от плевры, то показана лобэктомия. Последняя в зависимости от ряда факторов может быть выполнена торакоскопическим или торакотомным доступом.

G.C. Roviero и соавт. (1994) выполнили 225 видеоторакоскопических операций, из них 70 по поводу рака легкого. У 7 больных периферическим раком легкого с опухолью размером от 1 до 2,7 см (группа А), которым торакотомия была противопоказана, выполнена экономная сублобарная резекция.

При раке легкого II-IIIА стадии (группа В) у 4 из 41 больного видеоторакоскопически установлена нерезектабельность опухолевого процесса: диссеминация по плевре, опухолевая инфильтрация клетчатки и структур средостения. Остальным произведены торакотомия и операция соответствующего объема: пневмонэктомия — у 11, лобэктомия — у 25.

Наконец, 22 больным (группа С) раком легкого I стадии (Т1-2N0) выполнены видеоторакоскопические операции: сегментэктомия — у 1, лобэктомия — у 19 и пневмонэктомия слева — у 2 больных.

G.F. Coloni и R. Crisci (1994) выполнили 59 видеоторакоскопических процедур при различных заболеваниях легких, средостения и пищевода, из них 9 экономных резекций легкого по поводу рака (у 3), метастаза (у 3) и доброкачественных (туберкулема, хондрогамартома) образований (у 3) и биопсию легкого при диссеминированном процессе (у 1).

Осложнения в виде длительно сохранявшегося (12 дней) пневмоторакса, обусловленного негерметичностью паренхимы легкого, развились лишь у 2 (3,3%) больных.

Заслуживает внимания публикация R.J. Landreneau и соавт. (1992), в которой представлены обобщенные данные нескольких клиник о 467 больных, которым были выполнены видеоторакоскопические операции без послеоперационной летальности.

Из них у 234 произведена резекция легкого, у 38 — удаление эмфиземных булл, у 112 — процедуры по поводу заболеваний плевры, у 44 — удаление опухолей средостения или биопсия, у 22 — перикардэктомия и у 19 — разные процедуры.

R.J. Lewis и соавт. (1995) анализируют опыт выполнения 198 видеоторакоскопических операций у 175 больных с различными заболеваниями легких, плевры и средостения. Показаниями к операции являлись опухоли легких (у 95), инфильтраты в легком (у 26), опухоли плевры или плеврит (у 18), буллезная эмфизема (у 11), опухоли и кисты средостения (у 10), спонтанный пневмоторакс (у 9) и выпотной перикардит (у 6).

Из общего количества процедур в 73 случаях произведена экономная резекция, в 4 — лобэктомия, в 29 — биопсия легкого и т.д. Осложнения развились у 29 (17%) больных, но без летального исхода.

Основными из них были: негерметичность легочной ткани (у 15), пневмония (у 5), подкожная эмфизема (у 4), аритмия (у 1), интраоперационное кровотечение (у 1), отек легких (у 1), эмболия легочной артерии (у 1) и нагноение раны (у 1).

Продолжительность жизни больных после видеоторакоскопических резекций легкого

В абсолютном большинстве публикаций отсутствуют данные о продолжительности жизни больных после видеоторакоскопических резекций легкого, произведенных по поводу рака. Исключением являются материалы R.J. Lewis и соавт. (1995), которые располагают опытом выполнения 38 лобэктомии посредством видеоторакоскопии.

Только у 2 пациентов наблюдалась негерметичность оставшихся долей легких в течение 13 дней. Все больные благополучно перенесли операцию и находятся под наблюдением (наибольший срок — 28 мес) без признаков локорегионарного рецидива заболевания.

Необходимо дальнейшее накопление опыта и более длительное наблюдение за больными, чтобы окончательно оценить эффективность видеоторакоскопической лобэктомии при первичном раке легкого и установить показания к ее выполнению.

Американская ассоциация торакальных хирургов и Общество торакальных хирургов создали видеоторакоскопическую группу с целью изучения коллегиального многобольничного опыта осуществления этих операций и определения их роли в торакальной хирургии.

Таким образом, мировой опыт подтвердил преимущество видеоторакоскопических операций при доброкачественных периферических опухолях легких, субплеврально расположенных солитарных метастазах в легких, диссеминированных заболеваниях легких. Роль и место этих операций при первичном периферическом раке легкого окончательно не установлены, поскольку в настоящее время вообще нет ответа на вопрос о допустимой стандартной минимальной резекции легкого по поводу рака.

Дальнейшие проспективные исследования, возможно, позволят получить ответ на эти вопросы и тем самым установить показания и к видеоторакоскопическим операциям.

Энуклеация опухоли легкого

Ткань легкого рассекают над опухолью электро-хирургическими инструментами (ножницы, крючок) и производят вылушивание опухоли. Целостность легочной паренхимы восстаналивают, накладывая эндохирургические швы (рис. 6.2).

Позиции предполагаемой резекции на ткань легкого накладывают сшивающий аппарат. В зависимости от глубины локализации, гистологической структуры опухоли, объема удаляемого участка легкого аппарат накладывают до 5 раз.

Резецируют необходимый участок легкого с опухолью (рис. 6.3). Проводят срочное гистологическое исследование опухоли. Установление хюкачественной первичной опухоли служит показанием к выполнению анатомической лобэктомии торакоскопическим или обычным (торакотомным) способом.

Легкое расправляют, контролируют пневмостаз, при негерметичности накладывают дополнительные швы на легочную ткань, после дренирования плевральной полости удаляют торакопорты и накладывают швы на операционные раны. При этой операции может быть использовано неодимовое лазерное излучение — neodymium: yttrium-aluminum-garnet — Nd:YAG (Landreneau R.J. et al., 1991; Keenan R.J. et al., 1996).

Анатомическая лобэктомия

Видеоторакоскопическую лобэктомию выполняют при периферическом раке легкого I стадии (T1-2N0M0). Она противопоказана при центральном раке легкого, метастазах в корне легкого и заращении междолевых борозд.

Многие хирурги рекомендуют выполнять лобэктомию с использованием четырех торакокопортов или дополнять ее миниторакотомией в четвертом или пятом межреберье.

Первый торакопорт вводят в пятом межреберье по средней подмышечной линии, второй и третий — по парастернальной и(или) задней подмышечной линиям, четвертый — в третьем межреберье по срединно-ключичной линии (рис. 6.4).

Бронхопульмональные лимфатические узлы смещают в сторону удаляемой доли. Последовательно выделяют нижнюю легочную вену, нижнедолевой бронх и аналогично обрабатывают таким же сшивающим аппаратом.

Долю помещают в контейнер и удаляют через миниторакотомную рану. Контролируют герметичность культи бронха и гемостаз. Плевральную полость дренируют двумя дренажами, легкое раздувают, раны ушивают.

Этапы операции при верхней лобэктомии такие же, как при нижней. Сегментарные артерии клипируют или обрабатывают сшивающим аппаратом.

Ранняя активизация больных после видеоторакоскопических операций способствует снижению частоты развития таких послеоперационных осложнений, как ателектаз и гипостатическая пневмония. Дренажи удаляют при полном пневмостазе и прекращении экссудации.


Торакоскопией называют хирургическую манипуляцию, в ходе которой врач производит осмотр грудных полостей, средостения, перикарда торакоскопом — аппаратом для эндоскопических исследований. Процедура проводится сквозь прокол стенки грудной клетки и носит как диагностический, так и лечебный характер.

Видеоторакоскопия прочно входит в повседневную практику пульмонологов и хирургов всего мира, постепенно вытесняя очень травматичные доступы. Посредством малоинвазивной операции можно лечить многие заболевания, которые еще совсем недавно требовали больших разрезов, сопровождались тяжелыми осложнениями и длительным болезненным восстановлением.

Методика эндоскопического исследования грудных полостей имеет более чем вековую историю. Впервые она была проведена в рамках эксперимента в 1901 году, а уже спустя 9 лет Г. Х. Якобеус применил ее как диагностический прием при осмотре пациента с туберкулезом. Чуть позже аппарат был усовершенствован и назван торакоскопом, при помощи которого стали производить биопсию тканей.

С начала прошлого столетия торакоскопия применялась в основном при туберкулезе — для рассечения плевральных спаек, создания лечебного пневмоторакса. Со второй половины ХХ века туберкулез стали лечить эффективными лекарственными препаратами, а торакоскопия стала применяться в качестве диагностической процедуры при патологии плевральных листков, воспалительных процессах органов грудной клетки, травмах.

Сегодня торакоскопия — это не только способ осмотреть, что происходит внутри плевральных полостей, но и возможность прицельно получить ткани для гистологического исследования и даже провести хирургические манипуляции сквозь небольшие проколы.

Современные видеокамеры дают высококачественное цветное изображение, которое видит не только хирург, но и его помощники, что позволяет проводить полноценные операции — торакоскопическая хирургия. Торакоскопия может избавить от необходимости проведения травматичного вмешательства, показания и к ней не ограничиваются лишь необходимостью диагностики.

Особенности и преимущества торакоскопии

Суть торакоскопии состоит во введении в плевральную полость эндовидеохирургической аппаратуры, которая позволяет произвести полноценный осмотр содержимого, выявить очаги патологии, провести необходимые хирургические манипуляции. Результатом торакоскопии могут стать:

  • Обнаружение патологических изменений в серозной оболочке легкого, средостении, диафрагме, сердечной сорочке;
  • Получение фрагмента измененных тканей для морфологического анализа;
  • Удаление избытка плеврального содержимого;
  • Иссечение кисты, буллы, заполненной воздухом (при эмфиземе, врожденных аномалиях);
  • Удаление участка легочной ткани.


Торакоскопия успешно применяется современными пульмонологами благодаря массе неоспоримых преимуществ, коими считаются:

  1. Возможность многократного увеличения изображения, получаемого видеокамерой;
  2. Возможность забора биопсийного материала;
  3. Низкая травматичность и хорошая переносимость пациентами;
  4. Небольшая продолжительность вмешательства при диагностике;
  5. Минимальная вероятность осложнений;
  6. Более короткая реабилитация;
  7. Хороший косметический результат.

Среди недостатков метода можно назвать дороговизну оборудования и необходимость наличия квалифицированного хирурга, владеющего этой техникой, а также ограниченность применения при некоторых заболеваниях грудной полости.

Показания и противопоказания к торакоскопии

Поводом к торакоскопии легких может стать едва ли не любая патология грудной клетки, когда врач назначит процедуру или с целью уточнения диагноза, или для лечения известного заболевания:


плевральный выпот на рентгеновском снимке

Выпотной плеврит (воспаление плевры) неясной причины;

  • Проникающие травмы груди;
  • Патология серозной оболочки легких и сердца;
  • Скопление в грудной полости гноя и воздуха;
  • Новообразования плевры;
  • Гнойное воспаление плевральных листков;
  • Туберкулез;
  • Пороки развития;
  • Злокачественные опухоли легких, расположенные непосредственно под плеврой или прорастающие в нее, единичный метастатический очаг в легком;
  • Расположенные под плеврой или в средостении доброкачественные опухоли;
  • Увеличение внутригрудных лимфатических узлов.

    • Перечисленные причины обычно приводят к диагностической торакоскопии, тогда как необходимость рассечения рубцовых сращений, удаления воздуха или иного содержимого, иссечение кист или опухолей — показания к лечебной торакоскопической операции.

    Перечень случаев, когда может быть применена малоинвазивная методика, постепенно расширяется с усовершенствованием применяемого оборудования и инструментов, накоплением опыта торакоскопии при самой разной патологии. Среди пациентов не только взрослые, но и дети, которым торакоскопические операции проводят исключительно под общей анестезией.


    В некоторых случаях торакоскопию проводить нельзя. Так, она противопоказана при:

    1. Скоплении крови в сердечной сумке;
    2. Острой коронарной недостаточности;
    3. Нарушении ритма сердца;
    4. Выраженном расстройстве гемокоагуляции;
    5. Остром инфекционном заболевании;
    6. Декомпенсированной патологии сердца, почек, печени, легких;
    7. Гнойничковом поражении кожи в местах, где предполагается делать проколы;
    8. Патологии единственного легкого;
    9. Невозможности однолегочной вентиляции;
    10. Острой дыхательной недостаточности;
    11. Выраженной спаечной болезни со сращением плевральных листков;
    12. Острой хирургической патологии брюшной полости (кровотечение, перитонит);
    13. Коме;
    14. Некоторых психических заболеваниях, при которых нарушен контакт с пациентом.

    От операции придется отказаться при категорическом нежелании ее проводить со стороны пациента, но если показания для торакоскопии достаточно серьезны, то лечащий врач постарается объяснить важность манипуляции, добившись от пациента его добровольного согласия.

    Помимо заболеваний органов дыхания и средостения, поводом к эндовидеоторакоскопическому вмешательству может стать патология пищевода, к примеру, наличие доброкачественной гладкомышечной опухоли (лейомиомы). Традиционные хирургические разрезы в данном случае будут очень травматичны, учитывая труднодоступность пищевода для открытых операций, тогда как торакоскоп может справиться с задачей удаления новообразования малоинвазивным путем.

    Подготовка к торакоскопии

    Подготовка к торакоскопическим процедурам включает тщательное обследование пациента, консультации узких специалистов для выяснения показаний и противопоказаний, факторов риска осложнений и выбора объема вмешательства.


    Если лечащий врач считает торакоскопию легких необходимой, он должен подробно объяснить пациенту смысл этой манипуляции и ее цель. В обязательном порядке пациент информируется о возможных осложнениях, а также в возможности перехода к открытой операции, если эндоскопического доступа окажется недостаточно. После беседы и первичного осмотра хирург заручается письменным согласием пациента на проведения манипуляции.

    Все вопросы касательно торакоскопии следует не стесняться задавать заблаговременно. Излишние и подчас необоснованные страхи, ошибочные сведения, почерпнутые из интернета, способны вселить в пациента ненужный страх и волнение, развеять которые — задача грамотного врача. Слишком мнительным индивидам могут быть назначены легкие успокоительные средства.

    Обследование перед торакоскопией включает:

    • Электрокардиографию;
    • Рентгенографию органов грудной клетки;
    • Спирометрические исследования;
    • Анализ на свертываемость крови;
    • Общеклинические исследования крови и мочи;
    • Анализы на гепатиты, ВИЧ, сифилис.

    Подобный стандартный перечень процедур проводится перед любым другим диагностическим или лечебным вмешательством. Большинство исследований можно пройти заблаговременно по месту жительства. За 2 недели до процедуры отменяется прием кроверазжижающих средств.

    Лечащий врач заблаговременно обязательно поинтересуется, нет ли аллергии на что бы то ни было, в особенности — лекарства, средства для местной анестезии. Анестезиолог исходя из осмотра и беседы с пациентом выберет оптимальный путь анальгезии, который поможет наиболее комфортно перенести вмешательство.

    Перед торакоскопической операцией в назначенный срок пациент приходит с результатами анализов в клинику, где его еще раз осматривают хирург и анестезиолог, определяющие время операции. В других случаях торакоскопия назначается пациентам, уже находящимся на стационарном лечении и прошедшим подготовку в стенах клиники.

    Накануне процедуры рекомендуется не нагружать себя избытком воды и пищи, время между ужином и операцией не должно быть менее 12 часов. Утром в день торакоскопии есть и пить будет нельзя, что связано с предстоящей анестезией и потенциальной возможностью перехода от торакоскопии к открытой операции.

    Как проводится торакоскопия?

    Торакоскопия — это малоинвазивная операция, поэтому проводится она только в стационаре и в операционной или ином помещении, которое оснащено необходимым оборудованием:


    1. Аппаратура для освещения, монитор;
    2. Аспиратор, троакары, зажимы, коагуляторы и другие инструменты;
    3. Эндоскоп, эндовидеокамера;
    4. Стерильный перевязочный материал, салфетки, перчатки.

    В помещении, где будет проводится торакоскопия, соблюдаются стерильные условия. Средний и младший медицинский персонал следит за чистотой, своевременной обработкой и подготовкой инструментов, помогает хирургу во время процедуры.

    От хирурга, проводящего торакоскопию, требуется крайняя аккуратность, точность движений и высокое мастерство, поскольку манипулируя в ограниченном пространстве он рискует повредить рядом расположенные структуры.

    Как правило, торакоскопические вмешательства проводятся под общей анестезией ввиду необходимости односторонней легочной вентиляции и довольно большой продолжительности операции, во время которой пациент должен сохранять неподвижность. В редких случаях (биопсия плевры, например, противопоказания к общему наркозу), возможна местная анестезия.

    Операция торакоскопия проходит в несколько последовательных этапов:

    • Пациент снимает одежду с верхней половины тела, ложится на здоровый бок, под который кладут валик, руку поднимает к голове, мужчинам медсестра удаляет волосяной покров в области предстоящих проколов;
    • Местное обезболивание достигается инфильтрацией тканей новокаином, лидокаином, тримекаином, при необходимости общей анестезии вводятся соответствующие препараты внутривенно, а в трахею помещается интубационная трубка для обеспечения вентиляции легкого на противоположной операции стороне;


    точки доступа при торакоскопии

    Определение места прокола грудной стенки, куда будет введен торакоскоп — обычно на уровне IV, V или VI межреберий по задней подмышечной линии, обработка точки прокола антисептическим средством, ограничение ее стерильными салфетками;

  • Обеспечение вентиляции только одного легкого;
  • Когда орган немного спадется, хирург производит разрез кожи и мягких тканей межреберного промежутка скальпелем, а прокол осуществляется троакаром;
  • После извлечения острого стержня из троакара, в него помещают торакоскоп с видеокамерой, которой хирург будет аккуратно вращать и двигать в полости тела, осматривая те зоны, которые интересуют больше всего;
  • При необходимости эвакуации содержимого грудной полости, производства некоторых манипуляций хирург может сделать еще несколько проколов, сквозь которые будут введены дополнительные инструменты (биопсийные иглы, ножницы, щипцы и др.);
  • Выведение инструментов, установка дренажных трубок по завершении торакоскопии, наложение швов на разрезы, обработка кожи антисептиками, укрытие ран стерильными салфетками или пластырем.

    • Диагностическая торакоскопия может длиться до 2 часов, а торакоскопическая хирургическая операция — до 2,5 — 3 часов. После манипуляции пациента на некоторое время оставляют под наблюдением: на протяжении 1-го часа — каждые 15 минут, затем каждые полчаса, а спустя 3 часа после вмешательства — ежечасно. Если возникнет сильная болезненность, будут введены обезболивающие средства. В клинике придется провести от нескольких суток до 2 недель.

    Послеоперационный период и осложнения

    После технически верно выполненной торакоскопии осложнения считаются большой редкостью, а восстановление не занимает много времени. Среди неблагоприятных последствий процедуры наиболее характерными являются:

    1. Кровотечения — из-за травмы межреберных, внутрилегочных сосудов, недостаточного гемостаза в ходе операции;
    2. Попадание воздуха под кожу грудной стенки;
    3. Гнойное воспаление в местах проколов в межреберьях;
    4. Воздушная эмболия при попадании в кровоток воздуха из разрушенной буллы, при травме легкого инструментарием;
    5. Скопление воздуха в плевральной полости;
    6. Повреждение диафрагмы.

    Осложнения более вероятны при тяжелой патологии легких, выраженном спаечном процессе, опухолевых разрастаниях. Реже они вызваны неаккуратными действиями хирурга или техническими погрешностями при проведении торакоскопии. Одним из последствий может стать хроническая болезненность, возникновение которой связано с характером поражения легких или плевры и мало зависит от степени мастерства хирурга.


    Послеоперационный период протекает в зависимости от того, по какой причине была назначена торакоскопия. Если процедура носила исключительно диагностический характер, а выявленные изменения не сказываются существенным образом на состоянии обследуемого, то вскоре можно будет покинуть клинику, вернувшись лишь для того, чтобы снять швы.

    Торакоскопия по поводу серьезной патологии, сопровождающаяся элементами хирургического лечения, потребует более длительного восстановления. В первые дни пациент будет оправляться от наркоза, принимать противовоспалительные средства и анальгетики, затем лечение и наблюдение будут скорректированы в соответствии с диагнозом.

    Боли после торакоскопии — не такая уж и редкость. По некоторым данным, их испытывает едва ли не пятая часть всех пациентов, прошедших эту процедуру. Боли могут носить хронический характер, больше выражены при наличии рубцовых сращений в плевре, при воспалительном процессе. Однако не стоит заранее пугаться и настраиваться на негатив: в каждом случае и заболевание, и восстановительный период протекают по-своему, и совсем не обязательно, чтобы боли непременно возникли.

    Результатом диагностической торакоскопии может быть заключение о полном здоровье пациента, и тогда причину его симптомов нужно будет искать в других органах. В противном случае хирург обнаружить зоны воспаления, деструктивно-язвенных процессов, нагноение, кровоточивость, опухоль и т. д. Результаты торакоскопии будут подробно расписаны в протоколе обследования.

    Если в ходе процедуры был произведен забор биопсийного материала, то спустя 7-10 дней можно будет получить ответ патоморфолога. Цитологическое исследование содержимого проводится обычно в тот же день. Эти диагностические методы чаще всего используются на этапе поиска злокачественного новообразования.

    Таким образом, торакоскопия малоинвазивна, не требует больших разрезов и длительной госпитализации, однако способна дать огромный объем информации касательно происходящего в грудных полостях, легочной ткани, структурах средостения. Кроме того, она может стать и одним из этапов лечения, поэтому методики эндоскопической торакальной хирургии все чаще используются хирургами в повседневной практике.

    Видео: врач о торакоскопии

    Читайте также: