Шейка бедра опухоль операция

В Д. Сикилинда, Е.Г. Локшина, В.К. Татьянченко, А.И. Крамаров

Опухоль бедренной кости – значительное число доброкачественных опухолей скелета, а в некоторых случаях и злокачественных (в том числе и метастатическое поражение шейки бедренной кости) требуют хирургического вмешательства с резекцией патологически измененных тканей, восполнения тканевого дефекта и сохранения сегмента, а следовательно, и функции конечности. Сохранные операции находят все большее применение в современной онкоортопедии (Костандян Л.И. и соавт., 1976; Зацепин С.Т., 1984).

Распознавание опухолей костей является трудной задачей. От своевременной диагностики зависит не только характер оперативного вмешательства, но и жизнь больного. Многообразие нозологических опухолей усложняет клинико-рентгенологическую диагностику их.

Предложено несколько способов пункции тазобедренного сустава и шейки бедренной кости, которые выполняются спереди, снаружи и сзади. При пункции опухоли снаружи, как рекомендует большинство авторов, больной лежит на спине или здоровом боку с максимально разогнутыми ногами. Троакар вводится со стороны большого вертела. При передней пункции игла вводится перпендикулярно в проекции шейки бедренной кости. После анестезии кожи, подкожной клетчатки, фасции, напрягателя широкой фасции бедра или средней и малой ягодичных мышц троакаром проникают через указанные анатомические образования к опухоли. Данные способы достаточно травматичны. Если в первом случае создается канал в большом вертеле, который сохраняется при последующем эндопротезировании, то во втором случае повреждается значительный мышечный массив. Как известно, при распространении опухоли поврежденная мышечная ткань не является преградой, лишь фасция служит некоторым препятствием. Таким образом, пункция спереди и через большой вертел способствует распространению опухоли в этих направлениях, а это делает проблематичным сохранение большого вертела. При введении же троакара сзади повреждается большая ягодичная мышца.

Новая методика пункционной биопсии тазобедренного сустава (заявка N 5056924/14, решение о выдаче патента РФ от 30.07.93 г.) предусматривает доступ через ямку, расположенную в области передней поверхности бедра, которая появляется при отведении нижней конечности с наружной ротацией. Эта ямка обусловлена межмышечным промежутком портняжной мышцы и напрягателя широкой фасции бедра. В этом месте удается проникнуть к шейке бедренной кости, не повреждая указанных мышц. Резкая наружная ротация нижней конечности максимально приближает шейку бедренной кости к описанной ямке. Изучая на трупах людей особенности прохождения тканей троакаром под углом в 60° к верхней передней подвздошной ости, мы установили, что при этом не повреждается ни одной мышцы. Троакар проходит в межфасциальном пространстве и через капсулу сустава, которые являются относительным препятствием для роста опухоли. Таким образом, предложенный доступ, на наш взгляд, не травматичен, исключает контакт опухоли с мышцей. После эвакуации иглы мы выполняли коагуляцию раневого канала с целью абластики.

Результаты обследования больных определяли дальнейшую тактику дооперационного лечения, обусловливали характер анестезиологического обеспечения, вид операционного вмешательства и послеоперационное ведение пациентов.

Костно-пластический этап операции мы проводим васкуляризированным трансплантатом из крыла подвздошной кости на фиксированной сосудисто-нервной ножке (патенты РФ N 2003298, 1805925).

Отличительной особенностью разработанных нами способов от известных было следующее:

– выделение хорошо кровоснабжаемых зон крыла подвздошной кости в местах прикрепления мышц с проходящими в толще их сосудами магистрального типа и нервами;

– наличие сосудистой ножки достаточной длины необходимой для формирования сложного трансплантата и перемещения его в зону костного дефекта;

– костная часть сложного трансплантата имела достаточную величину способную заместить костный дефект образовавшийся после удаления опухоли;

– создание условий для свободного размещения трансплантата без перегиба сосудисто-нервного пучка после его разворота и ротации.

При злокачественных опухолях в показанных случаях, включая метастатическое поражение кости, осуществлялась резекция проксимального конца бедренной кости с эндопротезированием сустава.

Исходя из принципов абластичности и футлярности при метастазах опухоли в шейку бедренной кости требуется удаление всего патологического очага. Учитывая внутрисуставное расположение опухоли, мы удаляем головку и шейку бедренной кости, включая часть метафизарной области вместе с капсулой тазобедренного сустава. Удаление опухоли блоком вместе с капсулой сустава позволяет исключить возможность распространения опухолевых масс в операционной ране. В этом случае мы разработали технику оперативного вмешательства (патонт РФ N 2012269).

Разработанные способы операций позволяют решать ряд задач реабилитации больных с костными дефектами проксимального отдела бедренной кости. Эксперименты на животных показали целесообразность и высокую эффективность (96,16%) использования сложных трансплантатов, перемещенных в зону дефекта путем разворота их на сосудисто-нервной ножке. Использование в клинике иннервируемых и кровоснабжаемых трансплантатов позволило достичь приживление трансплантатов у всех больных со средними сроками консолидации 3,47±0,2 мес. Использование эндопротезов позволяет избежать ампутации и сохранить функцию конечности.

Эксперты о рисках, способах лечения и о том, как минимизировать осложнения в процессе реабилитации.

С высоты своего роста

Надо сказать, что перелом шейки бедра случается и в 40, и в 50 лет, и у мужчин, и у женщин. Однако, по данным из открытых источников, около 90% травмированных с переломом шейки бедра — люди в возрасте от 60 лет и — чаще всего — женщины. Особая проблемность травмы связана с тем, что в пожилом возрасте кости срастаются значительно хуже.

Кости у стариков хрупкие, поэтому большинство переломов шейки бедра у пожилых людей случаются в результате падения с высоты собственного роста при ходьбе, беге, неаккуратном передвижении по лестнице, льду и т.д.

С бабушкиной сестрой несчастье случилось накануне наступления нового 2017 года, 31 декабря -она споткнулась и упала дома. Рентген в травмпункте показал перелом шейки бедра. От операции пришлось отказаться: тяжелая гипертония и возраста 84 года. Несмотря на уход профессионального врача (ее племянницы), травма буквально сломила прежде волевую женщину — она впала в депрессию, сильно ослабла, перестала есть и всего через полгода умерла.

Шейка или вертел?

Верхний конец длинной бедренной кости имеет сложное строение. Закругление на конце – головка кости, более узкая часть, соединяющая головку с телом кости – это шейка, а с двух сторон этой шейки есть костные выступы – вертелы (особенно заметен наружный), к ним прикрепляются мышцы. Шейка – самая хрупкая часть бедренной кости.

Нужно оперировать!

По данным Дмитрия Хряпина, около 2/3 травмированных успешно оперируются.

Бабушка упала: наши действия

Если бабушка упала, жалуется на боль, но ходить может, хоть и с трудом, насторожить близких должны жалобы на опоясывающую боль вокруг тазобедренного сустава, сильную боль в паху, острую или, наоборот, тупую боль в суставе при ходьбе. На перелом шейки бедра могут указывать и такие симптомы, как увеличение боли при движении и постукивании по пятке поврежденной конечности, небольшое выворачивание травмированной ноги в наружную сторону, которое заметно по стопе, невозможность удерживать ногу навесу в выпрямленном состоянии (при способности сгибать и разгибать ногу), укорочение ноги на несколько сантиметров.

Беда случилась. Пожилой человек в болевом шоке, потом подавлен, растерян, испуган тем, что теперь сляжет навсегда. Что делать?

Сразу после травмы – до приезда врачей — нужно оказать первую медицинскую помощь: поместить на ровную поверхность, ногу зафиксировать с помощью шины так, чтобы одновременно были захвачены и тазобедренный, и коленный сустав. ВНИМАНИЕ: врачи запрещают пытаться привести травмированную ногу в нормальное положение.

Важно как можно быстрее доставить травмированного старика в больницу, поскольку, чем быстрее будет оказана необходимая врачебная помощь, тем эффективнее будет лечение. Например, при переломе сильно падает гемоглобин, в кровь попадают тромбы или жировая ткань, отчего в первые сутки-двое могут возникнуть осложнения.

Решать с медиками вопрос об операции. Обычно операцию стараются провести в первые две недели после получения травмы. К сожалению, в районных и областных центрах вопрос решается и дольше – надо стараться сделать все возможное, чтобы ускорить день операции.

При отсутствии рисков, что старик просто-напросто умрет на операционном столе от сердечной или почечной недостаточности, резкого падения и скачка давления и пр. — необходимо хирургическое вмешательство – скрепление сустава или костей винтами (остеосинтез) или установке протеза сустава (эндопротезирование).

Что будет после операции

Лечение перелома шейки бедра – дело долгое, имеет смысл заранее представить, что и как нужно будет планировать:

После операции пациента направляют на некоторое время в реанимационное отделение.

В течение недели ему вводятся антибиотики и препараты, разжижающих кровь.

Между ног устанавливают подушку, чтобы удерживать ноги на расстоянии друг от друга.

Практически сразу после операции пациенту рекомендуют двигаться: присаживаться в постели, делать дыхательную гимнастику, выполнять несложные упражнения для мышц.

Через 3-7 дней после операции при помощи костылей пациенту помогают подняться на ноги и начать передвигаться при содействии специалиста.

На 10-12 сутки после операции снимают швы и выписывают домой.

После выписки пожилой человек и его родственники должные продолжить реабилитационные процедуры согласно рекомендациям лечащего врача. Человек должен заново учиться ходить и вернуть свою жизнь в привычное русло. Можно восстанавливаться дома под присмотром и уходом родственников и сиделок, а можно в пансионате для пожилых людей.

В любом случае пожилой человек, убеждены эксперты, должен стать активным участником реабилитации.

Как уменьшить осложнения

В домашних условиях в течение 6-8 месяцев после операции пожилому необходимо придерживаться нескольких правил, уменьшающих риск возникновения различных осложнений:

не допускать полного сгибания (или более прямого угла) в тазобедренном суставе.
во время сидения подкладывать на стул подушку, чтобы колени располагались ниже уровня бёдер;
не перекрещивать ноги — ни сидя, ни лежа;
не наклоняться вперёд — всегда вставать с прямой ровной спиной;
садиться на стул, слегка расставляя ноги,
держаться за перила, поднимаясь или спускаясь по лестнице;
пользоваться обувью с нескользкой подошвой и на невысоком каблуке.

Посещая любого врача нужно информировать его о наличии эндопротеза. При появлении болей в месте операции или повышении температуры тела необходимо сразу обратиться к вашему хирургу.

Кроме того, лучше не заниматься активными видами спорта (теннисом, лыжным спортом и т.п), а вот плавание и ходьба пожилому человеку с эндопротезом не повредят.

Оперировать нельзя, лечить

Лечение без операции заключается в уходе за больным — профилактике пролежней, пневмоний и пр., а также его активизации — сначала в кровати, а спустя какое-то время — при помощи ходунков.

Основные трудности при лечении таких переломов – сращивание костей идет очень долго (шесть-восемь месяцев), очень длительный постельный режим приводит к пролежням, варикозным заболеваниям и другим осложнениям, из-за чего врачи стараются его максимально сократить.

В послеоперационном периоде и при невозможности операции наиболее эффективный уход могут обеспечить специалисты пансионатов для пожилых людей и сиделки с медицинским образованием.

Обращайтесь к помощникам в реабилитации

Уход силами родственников почти всегда проигрывает профессиональному, считают эксперты.

Дома пожилые люди после выписки из больницы нередко просто лежат месяц или два, так как родственники не могут с ними заниматься. От этого у стариков начинается атрофия мышц, которая провоцирует целую цепочку проблем: может виснуть стопа ноги, люди подволакивают ногу, возрастает нагрузка на колено, а так как нога не зафиксирована, начинаются проблемы с коленными суставами.

Когда старик совсем не встает с постели, не занимается, начинается контрактура – окостенение суставов, поджатые ноги, которые ничем уже не распрямишь.

Снова пойти после операции — реально

Чтобы бабушка не упала духом, ставим небольшие цели

Иногда реабилитация и лечение идут не так скоро, как хотелось бы пожилому и он падает духом. В этом случае Кирилл Прощаев рекомендует ставить пожилому не конечную цель – ходить так же, как до перелома, а четко обозначать, проговаривать с ним промежуточные цели и достигать их.

Другой не менее важный вопрос: что делать, если по каким-то причинам пожилому не сделали операцию или он сам отказался от операции и у него развивается апатия и потерян смысл жизни и вера в себя.

Снижаем риск нового падения: безопасный дом, палочка, привычный маршрут

В процессе реабилитации важно обезопасить пожилого человека от нового падения. Считается, что человек, перенесший перелом, уже имеет риск повторных падений. Эксперты рекомендуют пользоваться палочкой и ни в коем случае этого не стыдиться, вспоминая о моде на этот аксессуар в XIX веке.

Он также советует родственникам несколько раз пройти вместе с пожилым человеком привычными маршрутами в магазин, в парк и так далее, чтобы он убедился, что может пройти прежний путь. Но рядом с ним, на первых порах, пока человек не адаптировался после перелома и операции, — его помощник, который не даст ему упасть.

Переломом шейки бедра называется травмирование цельной бедренной кости в ее верхней части. Надлом возникает между головкой и большим вертелом. К группе риска можно отнести людей преклонного возраста. Иногда травма провоцирует опасные необратимые последствия, которые не просто приводят к инвалидности, но и угрожают жизни пациента. Код травмы по МКБ-10: S72.

Перелом

Факторы риска

Главным этиологическим фактором повреждения, который угрожает здоровью и целостности сочленения, является такое заболевание, как остеопороз.

К другим провоцирующим факторам относятся следующие травматические ситуации:

нехватка кальция в крови, у женщин это нарушение часто проявляется во время менопаузы;
ослабление зрения тоже приводит к повышению риска травматизма, особенно зимой;
большой вес;
патологии сердца и сосудов;
осложнения после острых или хронических заболеваний;
недостаточная физическая активность.

К факторам, которые повышают вероятность поражений у пожилых людей, относятся:

отсутствие надкостницы;
локализация шейки под тупым углом к костям бедра;
в кровотоке принимают участие только 2 нижние артерии;
кровь к бедренной шейке подходит только по одному сосуду;
хронические поражения костей, суставов;
истощение организма;
онкологии;
неврологические заболевания, мешающие достаточной двигательной активности.

Признаки перелома

К основным симптомам состояния, если сломана шейка бедра, относятся:

Боль. Сразу после ушиба она специфическая – сначала выражена слабо в области паха, в покое утихает, но во время движения проявляется снова. Временами ощущения очень сильные, напоминают перелом, поэтому может потребоваться прием обезболивающих лекарств. Боль также может затрагивать пятку при надавливании.
Нарушение работы пораженной ноги. Человек не может вставать без помощи, потому что не получится опереться на сустав после перелома. При лежачем положении нога развернута наружу, а повернуть внутрь ее не получается. Иногда возникает укорочение конечности.
Подкожная гематома – характерный признак травмы. Она появляется в паху, становится заметна только через несколько дней. У полного человека гематома может не сформироваться, так как кровоизлияние незаметно под большим слоем подкожно-жировой клетчатки.

Боль и гематома при переломе

В соответствии с симптомами и характерными проявлениями травмы доктор ставит только предварительный диагноз, дополнительно обязательно реализуется инструментальная диагностика – как правило, рентген.

Суставные переломы бедра делятся по определенной классификации на виды в зависимости от места трещины:

медиальный – срединный, внутри сустава;
капитальный – повреждается головка кости;
субкапитальный перелом – у самой головки бедра;
трансцервикальный – посередине;
базисцервикальный – в начале.

А также травма может являться открытым или закрытым переломом. При открытом отмечается разрыв мягких тканей, закрытый – менее тяжелый и опасный. Для каждой разновидности врач составляет локальный статус, в котором описывает все изменения состояния пострадавшего.

Последствия перелома

По данным статистики примерно 30% пациентов после 65 лет умирают через год после получения травмы. Старому человеку необязательно падать, чтобы сломать бедро. Кости и так ослабленные, реагируют на малейшие травматические воздействия. Смертельные случаи обусловлены обычно слишком долгим постельным режимом. Постоянное вынужденное отсутствие двигательной активности провоцирует образование пролежней, острый застой в венах, тромбоз в глубоких сосудах.

Одно из частых осложнений – это застойное воспаление легких, которое почти не поддается лечению антибиотиками. Отсутствию движений сопутствует атония кишечника, в особенности нарушение психоэмоционального состояния. Чаще происходит патологический перелом шейки бедра у пожилых людей. Лечение в домашних условиях для них разрешено при условии соблюдения всех предписаний врача, требуется правильно ухаживать за таким пациентом. Человек в преклонном возрасте очень быстро утрачивает активность, отказывается делать упражнения. В итоге происходит некротическое поражение тканей, возникает недостаточность сердца и, как следствие, летальный исход.

Важно помнить, что главную роль для выздоровления играет положительный настрой, правильный домашний уход и позитивное общение. При регулярной смене постели, санитарной обработке помещения, изменении положения тела и следовании всем указаниям врача, выполнении ЛФК прогнозы в любом возрасте остаются положительными. У возрастной категории 20 – 40 лет и у ребенка чаще возникает медиальный перелом.

Консервативный метод лечения перелома

Консервативная терапия при переломе бедренной шейки назначается в таких случаях:

при вколоченном переломе;
при переломе нижней части шейки;
при тяжелом состоянии, которое становится противопоказанием к операции.

При вколоченном переломе консервативное лечение показано в случае расположения его линии в горизонтальном направлении. При вертикальном увеличивается риск расколачивания, поэтому назначается операция. Для пострадавших в молодом возрасте назначается ношение гипсовой лонгеты, которая доходит сверху до колена. Носить ее потребуется до 4 месяцев. Ходить допустимо только с помощью специальных приспособлений, чтобы не создавать опоры на травмированную ногу.

У пожилых пациентов схема консервативной терапии, будет следующей:

проводится только в условиях больницы;
на 2 месяца накладывается скелетное вытяжение с грузом до 3 кг;
с первых дней врач проводит с пострадавшим ЛФК;
после снятия вытяжения разрешается ходить, опираясь на костыли и не задействуя пораженную ногу;
через 4 месяца допустимо давать ноге небольшие нагрузки, но под контролем лечащего врача;
спустя полгода можно опираться на ногу при ходьбе;
спустя 8 месяцев трудоспособность возвращается полностью.

Постельный режим – обязательный этап лечения

При переломе без сдвига лечение включает:

наложение повязки на тазобедренный сустав на 2 – 4 месяца, пока не наступит сращение трещины;
через 2 месяца с момента начала терапии допустимо проводить дозированные упражнения для пораженной ноги;
прием болеутоляющих препаратов, нужное средство подбирает лечащий врач.

Если имеет место перелом бедра со смещением, обязательно используется вытяжение с грузом 6 – 8 кг. Лечение организуется только в стационаре. После снятия вытяжения накладывается гипсовая повязка, по мере необходимости продолжается обезболивание.

Оперативный способ лечения

Врач должен честно предупреждать пациента и его близких о том, что операция не всегда приводит к полному выздоровлению, но также сохраняются риски осложнений. Но хирургические манипуляции при этом значительно увеличивают шанс на положительный исход по сравнению с организацией только консервативного лечения.

Данный метод рекомендуется для пациентов в молодом возрасте и людей до 65 лет. Отломки кости сначала совмещаются, потом скрепляются металлическими спицами. В сложных ситуациях может быть произведена неполная репозиция, которая снижает линию перелома, переводит ее из вертикального в пологое расположение.

Реализуются разные способы закрепления кости:

На спицы крепятся винты с канюлями внутри – это тонкие пустые отверстия. Спицы ввинчиваются в кость. Количество винтов подбирается от 3 и более.
При небольшом количестве крупных отломков используются компрессионные винты. Их недостаток в громоздкости.
Боковые пластины – крепятся несколькими винтами к кости бедра, при этом один самый большой винт или стержень вворачивается в отломки от шейки.

Остеосинтез

Это классический способ оперативного лечение перелома, подходит и для пациентов старше 65 лет в случае дегенеративных нарушений тазобедренного сустава.

Есть различные методы фиксации и протезирования. Их подбирают с учетом возрастной группы и тяжести перелома. Среди возрастных пострадавших большее распространение получил протез с головкой из металла, а чашечкой и вкладышем из полиэтилена.

Для людей после 75 лет проводится однополюсное протезирование – замена только головки кости.

Для предупреждения износа вертлужной впадины под влиянием трения металлического головки проводится биополюсное протезирование. При этом головка включает две вставленные друг в друга сферические половинки.

Благодаря новым качественным материалам остеосинтез является основным способом восстановления после перелома даже для людей преклонного возраста, при условии что тазобедренный сустав не пострадал от коксартроза.

Реабилитация после травмы

Схема проведения реабилитации после перелома заключается в организации следующих способов восстановления активности:

лечебный массаж – процедуры назначаются по 2 раза в день;
мышечные нагрузки – над кроватью устанавливается рама, держась за которую пациент может поворачиваться, подтягиваться;
упражнения дыхательной гимнастики – распространенным является комплекс по Стрельниковой;
правильное составление рациона с включением растительной клетчатки, чтобы предупреждать запоры, поддерживать хороший аппетит и восстанавливать общий иммунитет;
психотерапевтическая профилактика.

Реабилитация с помощью массажа

Первый комплекс ЛФК на этапе реабилитации включает простые, но эффективные упражнения:

Лежа на спине проводятся сгибания и разгибания здоровой ноги, повороты и вращения стопой.
То же самое проводится для поврежденной ноги, но с меньшей амплитудой.
Сесть на кровать, опустить согнутые ноги, немного нажать подошвой на пол, напрячь мышцы.

Когда гипс снят, иммобилизация шейки завершена – упражнения усложняются. Запрещено отказываться от выполнения ЛФК. Пациент должен быть заинтересован в возвращении к нормальной жизни, узнавать о способах, которые помогут ему быстрее добиться этого. Начинается постепенная ходьба: сначала в ходунках, потом с костылями, с тростью. Первое время движения провоцируют боль, но только усердные занятия и стремление к поставленной цели возвращения двигательной активности позволят побороть заболевание.

Возможные осложнения

Травмы кости бедра опасны тем, что высока вероятность отрицательных последствий и во время лечения, и после – на этапе реабилитации и ее завершения.

Самые частые осложнения классифицируют на такие патологические состояния:

Воспаление легких – развивается под влиянием длительного лежачего положения. Это провоцирует активное скопление мокроты в легких, ухудшение работы органов дыхания. Работа легких отражается на всем организме, которому становится мало кислорода.
Асептический некроз – развивается из-за проблем с током крови и трофикой костной тканей в месте травмы. Под влиянием травмы нарушается питание головки тазобедренного сустава. Это приводит к ее разрушению, постепенному отмиранию.
Ложный сустав – возникает по причине неправильного срастания костной ткани. Он проявляется несрастанием кости в области перелома. На этом месте формируется подвижная хрящевая ткань, мешающая привычным движениям и провоцирующая сильный дискомфорт.
Тугоподвижность – после травмы может развиваться контрактура, отражающаяся на функции ноги. Под влиянием неправильного срастания на мягких тканях появляются рубцы. Из-за этого образуются контрактуры, не дающие возвратить привычную подвижность тазобедренного сустава.
Проблемы с расположением штифта – после операции он может смещаться, инфицироваться, ломаться и т. п.
Тромбоз вен на ногах – возникает из-за нарушения кровотока в них, связанного с отсутствием движений. Долгая неподвижность способствует образованию тромбов и застою венозной крови, угрожающей жизни пациента.
Пролежни – возникают при неправильном уходе за лежачим больным и становятся следствием слишком долгого постельного режима.
Нагноения – проявляются при открытом переломе и инфицировании раны. При этом начинается отмирание мягких тканей, сепсис и остеомиелит.
Коксартроз. После перелома может прогрессировать травматический коксартроз. При этом нарушается питание тканей, происходит их разрушение.

Возможные осложнения

Итак, перелом бедренной шейки – опасная травма, которую нельзя оставлять без соответствующего лечения. При своевременном правильном оказании неотложной помощи сразу после повреждения, грамотной организации последующего лечения и следовании всем назначениям доктора прогноз останется положительным, несмотря на длительные сроки полного восстановления.

Отделение анестезиологии и реанимации
Метастазы рака
Химиотерапия
Хоспис для онкологических больных
Иммунотерапия в центре платной онкологии Медицина 24/7
КТ-исследования
МРТ-исследования

В случае онкологического заболевания в одном из парных органов, его удаление часто позволяет сохранить пациенту жизнь без ущерба для ее качества. Так, например, рак почки эффективно лечится ее удалением, при этом функциональная нагрузка перераспределяется на здоровую почку. Однако в случае с парными конечностями все не так однозначно — ампутация ноги ведет к значительной инвалидизации, депрессии и снижению качества жизни пациента. Для решения данных проблем около 60 лет назад начали применять онкологическое эндопротезирование — замена пораженных опухолью костей и суставов на искусственные конструкции. Клинический случай из моего фоторепортажа наглядно иллюстрирует тактику лечения пациента с учетом перечисленных приоритетов.

Описание клинического случая

В 2007 году у мужчины была удалена почка по поводу онкологического заболевания. Однако через 10 лет были обнаружены метастазы в легких и левой бедренной кости. С помощью иммунотерапии удалось уменьшить очаги в легких, однако опухоль бедренной кости привела к ее патологическому перелому. На снимке видно густое сосудистое сплетение опухоли, которая прорасла в кость и стала причиной патологического перелома шейки бедра:

Сложность операции обуславливалась тем, что удаление метастазов рака почки сопряжено с крупными кровопотерями. Такая опухоль активно выделяет сосудистый фактор роста и очень обильно кровоснабжается. Интраоперационную кровопотерю корректируют переливанием эритроцитарной массы, а эта процедура, в свою очередь, может осложнять клубочковую фильтрацию почек. Поэтому у возрастного пациента с одной почкой выполнять операцию подобного объема очень опасно — высок риск потерять единственную почку. Именно поэтому ему отказали в ведущих медицинских центрах Украины, РФ и Германии. Однако решительно настроенный мужчина все-таки нашел эксперта в лечении пациентов с такой сложной патологией — члена Восточно-европейской группы по изучению Сарком (EESG) — Петра Сергеева, хирурга-онколога клиники Медицина 24/7.

Этап организации доступа

Пациент уложен на правый бок, операционный доступ организуется с внешней стороны левого бедра. Длинна разреза — от проекции тазобедренного сустава до середины бедра. Вид сзади:

После рассечения кожи и жировой клетчатки хирург разрезает мышцы таким образом, чтобы минимизировать травматичность. От этого будет зависеть скорость последующей реабилитации.

Мышцы обильно кровоснабжаются, поэтому часто приходится работать электрокоагулятором:

К удаляемой части бедренной кости крепится несколько крупных мышц, а также сосуды и нервы. Их отделение занимает значительное время операции. На снимке показан момент отсечения связок ягодичных мышц, вид спереди:

Скелетипрована надкостница, бедренная кость готова к резекции.

Этап резекции части бедренной кости с опухолью

Хирургическая электрическая пила-дрель для обработки костей:

Процесс занимает меньше минуты.

В месте распила хирург берет образцы костного мозга и направляет в лабораторию, чтобы убедиться, что оставшаяся часть бедренной кости не содержит опухолевых клеток.

Резецированные связки и фрагмент бедренной кости удаляется вместе с опухолью без вскрытия оболочки кости. На фотографии показаны суставные поверхности тазобедренного сустава:

Хирург объясняет, что удаление большого объема мягких тканей вокруг опухоли снижает риск рецидива злокачественного заболевания.

Этап эндопротезирования

Первые эндопротезы изготавливались заранее под индивидуальный заказ, что не позволяло хирургам пересмотреть планируемый размер резекции кости в ходе операции. Кроме того, необходимо было ждать изготовления изделия не менее 2-х месяцев, что не всегда приемлемо в онкологии. Современные модульные эндопротезы позволяют хирургу прямо во время операции собрать конструкцию с индивидуальными размерами, учитывающими конституцию пациента и особенности клинического случая. Металлические компоненты эндопротеза состоят из сплавов титана, алюминия и никеля, что обеспечивает высокую прочность, низкий вес конструкции, а также инертность в отношении биологических тканей.

Перед установкой эндопротеза костномозговой канал высверливается для удаления костного мозга.

Затем путем многократной обработки костномозговому каналу придается форма шестиугольника — как и у ножки эндопротеза. Такая форма увеличивает площадь контакта ножки эндопротеза с твердыми тканями и обеспечивает более надежную фиксацию.

Специальной насадкой на торце кости формируется фаска для плотного прилегания эндопротеза и равномерного распределения нагрузки:

Перед установкой эндопротеза проводится примерка с использованием набора временных компонентов разных размеров:

Временные элементы конструкции установлены для проведения примерки:

Пациента укладывают на спину, хирург оценивает симметрию и длину ног:

После примерки устанавливаются компоненты эндопротеза с нужными размерами. С учетом удовлетворительного состояния кости хирург принял решение об установке ножки эндопротеза с бесцементной фиксацией. Сначала в костномозговой канал устанавливается ножка эндопротеза. Она имеет матовое напыление гидроксиапатита, чтобы окружающие ткани лучше вросли и зафиксировали эндопротез:

Ножка устанавливается при помощи молотка:

Внешняя часть ножки эндопротеза с креплением:

К ножке фиксируется основной модуль:

К периметру вертлужной впадины тазовой кости пришивается синтетическая муфта-чулок, которая будет служить основой для формирования новой суставной сумки вокруг эндопротеза.

Затем на место удаленной головки бедренной кости в вертлужную впадину тазовой кости устанавливается вкладыш с головкой эндопротеза. Золотистый цвет головке придает напыление нитрида титана — гипоаллергенный и износостойкий материал:

Весь эндопротез укрыт муфтой:

Ранее отсеченные от удаленного фрагмента бедренной кости мышцы подшиваются к муфте. В процессе реабилитации соединительные ткани прорастут в волокна муфты, тем самым образовав прочный связочный аппарат, с помощью которого мышцы смогут вновь управлять конечностью.

Устанавливается дренаж для отведения экссудата лимфы и крови, а также для промывания операционной раны антисептиками с целью профилактики инфекционных осложнений.

Края кожи ушиваются с помощью хирургического степлера за 30 секунд:

После операции выполняется контрольный снимок эндопротеза в 2-х проекциях:

А пациенту давайте все вместе пожелаем сил и терпения, которые понадобятся ему для длительной реабилитации!
Через неделю после операции:

Читайте также: