Реконструктивные операции при опухолях головы и шеи
Краткое введение: Опухоли органов головы и шеи - серьезная онкологическая, медицинская и социальная проблема
Об актуальности данной темы свидетельствуют высокие показатели запущенности опухолей. От 20 до 65% пациентов обращаются к онкологам на III-IV стадии заболевания. С одной стороны, это недопустимо. Куда смотрят профильные врачи: дерматологи, стоматологи, ЛОРы. Но, с другой стороны - это ситуация в которой мы вынуждены работать. Поверьте, мы (онкологи и пластические хирурги) всегда до последнего боремся с болезнью, стараясь не только удалить раковую опухоль, но и по-возможности максимально восстановить утраченную функцию и эстетику. К сожалению, ввиду запущенности процесса, это получается далеко не всегда.
Это материалы из моей докторской диссертации. На первой диаграмме показано, что именно пациенты с патологией головы и шеи наиболее часто нуждаются в пластике. Ну и вообще, с ростом заболеваемости потребность в реконструктивной хирургии все возрастает. На второй отражено распределение пациентов с опухолями органов головы и шеи в зависимости от локализации.
Итак, что же мы имеем в своем арсенале. Современные методики пластической хирургии позволяют пересаживать практически любые комплексы тканей (лоскуты и трансплантаты) из любых участков тела. Проблема выбора заключается в том, чтобы соблюсти балланс между тремя наиболее важными составляющими: функцией и эстетикой восстанавливаемого органа и травматизаией донорской зоны. Но самое главное в онкологии, как мы помним, - радикализм. То есть, если мы не можем гарантированно "убрать" опухоль в пределах здоровых тканей, то не нужно мучить пациента и мучиться самому. Далее я поясню на примерах, что я имею в виду.
Главное в онкологии - радикально удалить опухоль. Красота - дело второстепенное
Скажу сразу, что судьба этого пациента сложилась неудачно. Несмотря на все старания, операция оказалась нерадикальной (он погиб от рецидива опухоли), пересаженный лоскут со спины не прижился. Такие случаи навсегда отпечатываются в памяти и мешают спать на протяжении всей жизни. Но по другому поступить было невозможно: если больной понимает, что калечащая операция является единственным шансом избавиться от болезни и согласен на нее, то я не в праве ему отказать в помощи. Главный вывод, который я для себя сделал после серии подобных операций - если не уверен в радикальности, то не нужно браться за хирургическое лечение. Все остальные вопросы (функция, эстетика, травматизация донорской зоны) в подобных ситуациях второстепенны.
Но и о красоте тоже нельзя забывать
Но вот посмотрите. Казалось бы успех. Опухоль радикально удалена, пациенты с IV стадией рака живут 5 и более лет. Осложнений нет. Очередная победа над раком. Сенсация.
Но так ли это на самом деле? На мой взгляд нет. Можно было бы вообще не делать сложную и длительную микрохирургическую операцию по пересадке лоскута с живота, а просто заказать протез, полностью имитирующий глаз и часть удаленного лица. Выглядело бы это гораздо естественнее. Тем более, что современные методики и материалы протезирования позволяют добиться максимального сходства по цвету и текстуре с нормальными тканями. Так что иногда даже успешная пластика не приводит к успешной реабилитации пациентов.
Переходим к функции (не забывая об эстетике и травматичности операции)
"Что это за безобразие?" - спросите вы. А я отвечу: "Вот так 15 лет назад мы делали реконструкцию нижней губы при раке". И считали такие результаты удовлетворительными. Просто-напросто других методик пластики в нашем распоряжении не было. Вернее, они были, но мы о них не знали. Делали так, как было написано в наших учебниках.
10-20 операций, а зачем? Внешний вид ужасный, запирательной функции круговой мышцы рта нет (жидкая пища во рту не удерживается, речеобразование страдает). При этом множество рубцов на теле после перемещения лоскута. В общем - провал по всем пунктам: ни функции, ни эстетики, ни бережного отношения к остальной поверхности человеческого тела.
Автореферат диссертации по медицине на тему Комбинированные реконструктивные операции при опухолях головы и шеи
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК Онкологический Научный Центр им. Н.Н.Блохина
.1 .с > На правах рукописи
АЗИЗЯН РУБЕН ИЛЬИЧ
КОМБИНИРОВАННЫЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИ
ОНКОЛОГИЯ (14 - 00 - 14)
АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Диссертация выполнена в Научно-исследовательском институте клинической онкологии Онкологического Научного Центра им. Н.Н.Блохина РАМН.
Научные консультанты: д.м.н., профессор Е.Г.Матякин
Лауреат Государственной премии России д.м.н.,
Официальные оппоненты: д.м.н., профессор В.С.Агапов
д.м.н., профессор В.Ф.Антонив д.м.н., профессор Б.К.Поддубный
Ведущее учреждение - Медицинский радиологический научный центр РАМН
Защита диссертации состоится " 199 * г.
в_час. на заседании специализированного совета Д.001.17.01
пр Онкологическом научном центре РАМН (Москва, 115478, Каширское шоссе, 24).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОНЦ РАМН
Ученый секретарь специализированного совета, к.м.н.
В последние годы появилось множество публикаций в отечественной и зарубежной литературе, посвященной применению пластики в области головы и шеи (Е.Г.Матякин и соавт., 1995, 1996; А.И.Неробеев и соавт., 1996; J.Ristic, 1996; F.S.Presas, 1997).
С одной стороны это обусловлено тем, что большинство пациентов, оперируемых онкологами, имеют распространенные формы злокачественных новообразований (до 70-80%), а с другой наметившимся в последние 20 лет интересом к проблемам реабилитации онкологических больных.
После расширенных и комбинированных операций возникают огромные дефекты, ведущие к нарушению важных функций, в частности, актов глотания, жевания, речи и дыхания. Поэтому радикальное удаление злокачественных опухолей головы и шеи -это только один компонент лечения. Другой и очень важной задачей является реабилитация больных, т.е. осуществление восстановительных операций. Они становятся необходимой составной частью лечения больных раком (В.Н.Герасименко, 1979). В связи с этим в настоящее время применяются многочисленные способы устранения обширных дефектов при помощи комбинированных пластических операций.
Наибольшие трудности для замещения представляют комбинированные дефекты, имеющие сообщения как с кожей лица и шеи, так и с полостью рта, ротоглоткой, гортаноглоткой и пищеводом. При этом, в случае нарушения целостности гайморовой пазухи или полости носа, создаются условия, при которых надо закрывать 3 эпителиальных поверхности. Эти нестандартные дефекты не могут быть замещены одним лоскутом. Поэтому все чаще стала применяться комбинированная пластика, т.е. пластика с использованием двух сложных кожно-мышечных лоскутов, двух кожно-жировых лоскутов или их комбинации (Е.Г.Матякин и со-авт., 1994, 1995; А.И.Неробеев 1991; СЛоаптс!«, Е.^юп, 1997).
Принципиально все они могут быть разделены на 2 вида: отсроченная пластика и первичная, когда закрытие дефекта осуществляется одновременно с основной операцией.
Общим правилом при выборе метода комбинированной пластики является определение того способа ее, который позволяет в наикратчайший срок провести полноценное закрытие раны наиболее простым способом (Н.Н.Блохин, Н.Н.Трапезников, 1979).
Несмотря на достигнутые успехи в пластике, изучение возможностей и совершенствование именно комбинированного замещения дефектов тканей после удаления опухолей - весьма актуальная проблема клинической онкологии мало разработанная в настоящее время.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью исследования является разработка оптимальных вариантов комбинированной пластики при лечении больных с местно-распространенными опухолями головы и шеи с учетом общих правил пластической хирургии, онкологических принципов, а гакже течения послеоперационного периода.
Для достижения поставленной цели нами определены следующие задачи.
1. Произвести стандартизацию комбинированных дефектов, эбразовавшихся после удаления распространенных опухолей голо-ш и шеи, разработать их классификацию.
2. Разработать методики комбинированной пластики дефектов ; учетом размеров и локализации, а также ранее проведенного деяния.
4. Выявить наиболее частые осложнения послеоперационного [ериода в зависимости от метода пластического закрытия дефекта : разработать методы их профилактики.
5. Провести сравнительную оценку эффективности комбини-ованных пластических операций у больных после предопераци-нного облучения, лучевой терапии по радикальной программе, имиолучевой терапии, на основе чего разработать показания к ервичной и отсроченной пластикам.
Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ОНЦ РАМН (№ Гос. регистрации 01.91.0001772).
• Стандартизация дефектов позволила разработать классификацию локализации дефектов, возникших после удаления местно-распространенных опухолей головы и шеи.
• Использование комбинированной пластики позволяет расширить показания к хирургическому вмешательству у больных ранее считавшихся инкурабельными.
• Разработана классификация вариантов комбинированной пластики с использованием двух кожно-мышечных лоскутов, двух кожно-жировых лоскутов или их комбинации для замещения обширных комбинированных дефектов.
• Классификация вариантов комбинированной пластики позволяет хирургам-онкологам выбрать наиболее оптимальный вариант пластики с учетом размеров, локализации дефектов, возраста, общего соматического состояния больного, предшествующего лечения при замещении комбинированных дефектов по зонам лица и шеи.
• Разработаны показания к первичной и отсроченной пластикам в зависимости от локализации дефекта, общего соматического состояния больного, ранее проведенного лечения.
• Проанализированы осложнения в зависимости от метода пластического закрытия дефекта, дана сравнительная оценка эффективности пластических операций у больных получивших е
различные сроки облучение и химиотерапию и с учетом этого разработаны показания к первичной и отсроченной пластикам.
Основная практическая значимость работы заключается в том, что на основании полученного опыта будут разработаны оптимальные варианты комбинированной пластики дефектов, возникших после удаления местно-распространенных опухолей головы и шеи. Определение показаний и противопоказаний к различным вариантам комбинированной пластики позволит разработать принципы индивидуального подхода при выборе метода комбинированной пластики, анализ послеоперационных осложнений позволит уменьшить частоту их возникновения.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ
Результаты проведенной работы внедрены в клиническую практику Областного онкологического диспансера г.Белгорода. Теоретические и практические результаты исследования используются в педагогическом процессе кафедры онкологии Российской медицинской академии постдипломного образования.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ
Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференции с участием отделений: хирургии опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей, хирургии опухоли головы и шеи, хирургического восстановительного лечения НИИ Клинической онкологии ОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 3 июня 1997 года.
Материалы диссертации доложены на XV съезде оториноларингологов России (г. Санкт Петербург 1995г.), на конференции челюстно-лицевых и пластических хирургов стран Балтии (г. Рига, 1995), на обществе стоматологов г. Москвы, на комитете по опухолям головы и шеи при РАМН посвященной проблемам пластической хирургии, на I съезде онкологов стран СНГ (г.Москва, 1996), на симпозиуме по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии (г.Москва, 1997), на международном конгрессе онкологов ( Лондон, 1997). По теме диссертации опубликовано 13 работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Работа изложена на 216 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6-и глав с описанием собственных исследований и наблюдений, заключения, выводов и списка литературы, включающего 183 источника (64 отечественных и 119 зарубежных). Работа иллюстрирована рисунками и 26 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
В основу настоящей работы положены наблюдения над 126 больными, которым произведено комбинированное замещение дефектов после удаления местно-распространенных злокачественных опухолей головы и шеи.
Восемьдесят шесть из них прошли обследование и лечение в отделении опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей ОНЦ РАМН, 34 - в отделении восстановительного лечения и микрохирургии ЦНИИС РАМН за период с января 1981 года по июнь 1996 года. Мужчин среди них было 95 (75,4%), женщин - 31 (24,6 %).
Возраст больных варьировал от 11 до 88 лет. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.
Из таблицы видно, что треть больных составили лица в возрасте от 41 до 50 лет. И это не случайно, так как подобные операции могут переносить лишь относительно крепкие люди, не обремененные сопутствующими заболеваниями, в то время как при обычной пластике большинство пациентов составляют лица от 50 до 65 лет. Так, по данным А.А.Уварова (1986) 63,6% лиц, которым выполнены пластические операции были в возрасте от 50 до 70 лет.
Стремясь выработать единые критерии понятия обширный дефект, была создана условная карта-схема обширных дефектов в области головы и шеи. В связи с тем, что при пластическом перемещении тканей с сохранением питающей ножки решающее зна-
чение имеет степень удаленности дефекта от донорского участка, в основу схемы положено деление головы и шеи на зоны в вертикальной и горизонтальной плоскостях.
Распределение больных по полу и возрасту.
Мужчины Абс. Отн. Женщины Абс. Отн.
до 30 лет 3 3.2 3 9.7
31 - 40 12 12.6 5 6.1
41 - 50 26 27.4 10 32.3
51 - 60 28 29.5 6 19.4
61 - 70 24 25.2 5 16.1
Старше 70 2 2.1 2 6.4
ВСЕГО 95 100.0 31 100.0
Взяв в основу деление лица на три зоны, предложенное А.Э.Рауэром и Н.М.Михельсоном в модификации А.И.Неробеева, для классификации комбинированных дефектов лица мы предлагаем изменить место проведения ее по нижней границе носа, как предлагает А.И.Неробеев, и провести ее по линии смыкания губ. Горизонтальные линии, позволяющие делить голову на квадранты, мы не проводили, так как после удаления местно-распростра-ненных опухолей головы и шеи соответствующих Ш-1У стадиям, образуются обширные дефекты занимающие несколько квадрантов, а то и всю поверхность лица.
Следует признать, что предлагаемая нами схема может дать лишь крайне приближенное понятие о величине дефекта. При от-
сутствии наружного носа, губы, для их восстановления требуется значительно большее количество пластического материала, чем при дефектах в области лба и т.д. При сквозных дефектах необходимо создать внутреннюю выстилку и сформировать сложные наружные контуры носа, губы, подбородка.
В качестве рабочей схемы мы использовали следующее деление на зоны:
■ лоб и волосистая часть головы;
■ средняя зона лица;
■ нижняя зона лица;
■ зияющие дефекты глотки и шейной части пищевода, а также поверхностных тканей шеи.
Для большей наглядности приводим типы обширных дефектов, для замещения которых потребовалась комбинированная пластика:
I. Средняя зона лица.
1. Тотальное отсутствие наружного носа.
2. Тотальное отсутствие щеки.
3. Отсутствие половины обеих губ с прилегающими тканями щеки.
4. Отсутствие боковых отделов носа, верхней челюсти, медиального участка скуловой кости, нижнего века, тканей подглазничной области.
5. Сквозной дефект скуловой и подглазничной области с отсутствием глазного яблока.
6. Отсутствие тканей наружного носа с тотальным дефектом верхней губы, дефектом альвеолярного отростка верхней челюсти и твердого неба.
7. Сквозной дефект околоушно-жевательной области.
II. Нижняя зона лица.
1. Дефект бокового отдела языка, дна полости рта, слизистой оболочки альвеолярного отростка, нижней челюсти, ретромолярной области, кожи.
2. Тотальный дефект передних отделов языка, дна полости рта, нижней челюсти, кожи подбородочной области.
3. Отсутствие бокового или переднего отделов дна полости рта с прилегающими участками нижней челюсти и кожи.
4. Тотальный дефект подбородочной области и передних отделов дна полости рта.
5. Отсутствие боковых отделов ротоглотки, крыло-челюстной складки, слизистой оболочки дистальных отделов щеки с прилегающими отделами челюсти и языка.
6. Тотальное отсутствие нижней губы, кожи подбородочной области, нижней челюсти и тканей передних отделов дна полости рта.
III. Зияющие дефекты глотки, шейного отдела пищевода, а также поверхностных тканей шеи.
Всем больным с вышеуказанными дефектами была произведена комбинированная пластика. В таблице 2 показаны виды пластики, применяемые при комбинированных операциях головы и шеи в зависимости от локализации опухоли.
Локализация опухоли головы и шеи при комбинированных и реконструктивных операциях в зависимости от вида пластики
ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОПУХОЛИ Первичная Абс. Отн. Отсроченная Абс. Отн.
Средняя зона лица 22 34,9 16 25,4
Нижняя зона лица 33 52,4 25 39,7
Шея 8 12,7 22 34,9
ВСЕГО 63 100,0 63 100,0
Указанные в таблице данные свидетельствуют о том, что в 52,4% случаев при первичной пластике и в 40% - отсроченной, требовалось закрытие дефектов нижней зоны лица. И это не случайно, так как большинство больных, перенесших комбинированную пластику, имели распространенный рак полости рта и языка, при котором выполнялась тотальная или субтотальная резекция языка дна полости рта, части корня языка, боковой стенки ротоглотки, нижней челюсти, а иногда и кожи этой области.
В таблице 3 представлены виды пластических операций в зависимости от. гистологического строения опухоли.
Гистологическое строение опухоли в зависимости от вида пластики
ГИСТОЛОГИЯ ВИДЫ ПЛАСТИКИ
Первичная Абс. Отн. Отсроченная Абс. Отн.
Плоскоклеточный рак 43 68,2 54 85,7
Базальноклеточный рак 18 28,6 9 14,3
ВСЕГО 63 100,0 63 100,0
В подавляющем большинстве случаев пластика произведена больным плоскоклеточным раком полости рта, причем процесс у больных носил распространенный характер.
Частота использования различных видов лоскутов представлена в таблице 4.
Чаще всего из кожно-мышечных лоскутов при комбинированной пластике использовался лоскут с включением большой грудной мышцы (61 больной - 48,4%).
Из кожно-жировых лоскутов чаще использовался лобно-те-менно-затылочный лоскут (29 - 23%). В 22 случаях (75,8%) замещался дефект средней зоны лица, в 7 (24,2%) случаях дефект нижней зоны лица. Для замещения дефектов глотки и шейного отдела пищевода лобно-теменно-затылочный лоскут не использовался.
Частота использования различных видов лоскутов при пластике послеоперационных дефектов
вид пластики Всего больных ЛОКАЛИЗАЦИЯ
Средняя зона лица Абс. Отн. Нижняя зона лица Абс. Отн. Шея Абс. Отн.
БГМ* 61 5 13,2 33 55,2 23 76,7
ГКСМ* 7 4 6,9 3 10,0
ТрМ* 3 1 9,1 2 6,7
ДПЛ* 6 4 6,9 2 6,7
ЛТЗЛ* 29 22 57,9 7 12,1
ЭпЛ* 2 1 2,6 1 9,1
НГЛ* 19 10 26,3 9 15,5
ВСЕГО 126 38 100,0 58 100,0 30 100,0
Сокращенное наименование лоскутов с включением мышц:
БГМ - лоскут с включением большой грудной мышцы
ГКСМ - лоскут с включением грудино-ключично-сосце-
Тр.М - лоскут с включением трапециевидной мышцы
ДПЛ - дельто-пекторальный лоскут
ЛТЗЛ - лобно-теменно-затылочный лоскут
НГЛ - лоскут из носогубной складки
КШЛ - кожный шейный лоскут
Из таблицы также видно, что сложные кожно-мышечные лоскуты в основном были использованы для замещения дефектов нижней зоны лица и шеи (71 наблюдение - 80,6%), а кожно-жи-ровые лоскуты чаще использовались для замещения дефектов средней зоны лица (33 наблюдения - 86,8%). В таблице 5 показана частота использования различных видов лоскутов при первичной комбинированной пластике.
Для замещения дефектов средней зоны лица (22 наблюдения) в 19 случаях мы использовали кожно-жировые лоскуты в комбинации с кожно-жировыми лоскутами и свободной кожной пластикой (см. таблицу 7).
При замещении дефектов нижней зоны лица сложные кожно-мышечные лоскуты комбинировались как с кожно-мышечными, так и с кожно-жировыми лоскутами. Было выполнено 33 операции. Дефекты глотки и шейного отдела пищевода также замещались комбинацией кожно-мышечных лоскутов с кожно-мышечными или кожно-жировыми лоскутами. Выполнено 8 операций первичного замещения. Варианты комбинаций лоскутов использованных для замещения зон лица и шеи представлены в таблице 6.
В таблице 7 представлены варианты комбинаций лоскутов при отсроченной пластике.
К опухолям головы и шеи относят онкологические заболевания носа, рта, гортани, глотки, слюнных желез, придаточных пазух. Опухоли эндокринной, лимфатической, центральной нервной системы и глаз в эту группу не входят.
Доля опухолевых образований области головы и шеи составляет около 20% онкологической заболеваемости. Часто эти опухоли оказываются очень агрессивны: они быстро растут, дают множественные метастазы и с трудом поддаются лечению. Для того, чтобы успешно справляться с опухолями головы и шеи, онкологи взаимодействуют с узкими специалистами, в частности, с отоларингологами, стоматологами и дерматологами.
По расположению различают опухоли губ, слизистой оболочки и полости рта, языка, слюнных желез, глотки, гортани, носа, околоносовых пазух.
Опухоли головы и шеи могут иметь соединительнотканное, эпителиальное, нейрогенное происхождение. По степени зрелости клеток среди них выделяют высокодифференцированные и незрелые, последние хуже поддаются лечению и ухудшают общий прогноз.
Спровоцировать развитие опухолей головы и шеи могут различные причины. Вот лишь некоторые из них:
- злоупотребление алкоголем;
- курение и нюхательно-жевательный табак;
- употребление спиртосодержащих жидкостей для ополаскивания полости рта;
- некоторые вирусы (вирус Эпштейна-Барр, вирус папилломы человека и др.);
- профессиональные вредности (контакт с древесной и текстильной пылью, сажей, краской, металлом и др.);
- радиоактивное излучение;
- регулярное употребление слишком горячей пищи.
Чаще всего новообразования головы и шеи возникают у пациентов в возрасте старше 50 лет. Клинические проявления опухолей данной группы в зависимости от расположения и стадии могут быть очень разнообразными.
Рак губы
До 95% случаев рака губы встречается у мужчин, типичным местом локализации опухоли является нижняя губа. С точки зрения гистологии, злокачественные опухоли губы обычно представляют собой плоскоклеточный рак. Ему чаще всего предшествуют предраковые состояния — хронические трещины, ограниченный гиперкератоз, бородавчатый предрак и др.
Для рака губы на разных стадиях развития характерны местные изменения в виде вдавления или болезненной эрозии, покрытой корочками. Со временем рак губы захватывает все большую площадь и может изъязвляться. Благодаря особенностям расположения рак губы легко распознается на ранних стадиях, поэтому хорошо поддается лечению.
Рак полости рта
До 50% злокачественных опухолей полости рта приходится на рак языка, еще 20% случаев составляет рак дна ротовой полости. Опухоль часто развивается на месте лейкоплакии (характерных роговых пластинок), гиперкератической красной волчанки или красного плоского лишая.
Внешне рак полости рта может иметь вид язвы или инфильтрата (уплотнения). В ряде случаев опухоль выступает над поверхностью слизистой. По строению ткани среди онкологических заболеваний полости рта преобладает плоскоклеточный рак, реже встречается аденокарцинома. Для рака полости рта характерно быстрое и незаметное прорастание в здоровые окружающие ткани и метастазирование в региональные лимфоузлы.
Уже на ранних стадиях рака ротовой полости пациентов беспокоят боль и неприятные ощущения, позднее присоединяются затруднения при глотании и разговоре, припухлость, язвочки, кровотечения из ротовой полости. По мере роста опухоли все симптомы усиливаются, что и становится поводом для обращения к врачу.
Рак слюнных желез
В структуре злокачественных опухолей головы и шеи рак слюнных желез составляет 3–5%. Преимущественно поражаются крупные околоушные железы, а опухоли малых слюнных желез в основном локализуются на нёбе. В слюнных железах можно обнаружить следующие формы:
- мукоэпидермоидный рак;
- ацинозно-клеточный рак;
- цилиндрома;
- аденокарцинома.
Рак слюнных желез дает метастазы в близлежащие лимфатические узлы, иногда — в легкие и кости. Клинически он протекает безболезненно, при осмотре можно обнаружить лишь уплотнение. При прорастании в соседние ткани рак слюнных желез вызывает парез лицевого нерва.
Рак гортани и глотки
Рак гортани в структуре всех злокачественных опухолей составляет около 2%. Наиболее частые его морфологические варианты- плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Опухоль может прорастать в стенки органа или имеет вид бугристых разрастаний на широком основании. Рак верхнего отдела гортани считается очень опасным, при поражении голосовых связок прогноз благоприятнее, так как опухоль в этом случае растет медленнее и редко дает метастазы.
Пациенты с раком гортани долгое время жалуются на першение в горле, ощущение инородного тела. При поражении надгортанника рано появляются боли при глотании, если опухоль возникла в области голосовых связок, у больного может наблюдаться охриплость голоса вплоть до полного его исчезновения.
На рак глотки приходится до 12% опухолей головы и шеи. Для него характерны ранние метастазы в лимфоузлы. Рак гортани развивается в труднодоступном для обозрения месте, часто без каких-либо симптомов, поэтому, как правило, обнаруживается на поздних стадиях, когда у пациента уже затрудняется носовое дыхание, ухудшается слух, появляется гнусавость голоса.
Диагностика и лечение
Многие опухоли головы и шеи можно обнаружить при простом осмотре. Если поражается носовая полость, пазухи, гортань или глотка, для осмотра используют специальные инструменты с зеркалами, а также эндоскопическое оборудование. При пальпации можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы, а также саму опухоль в виде уплотнения, подвижного или спаянного с соседними тканями.
Новообразования мягких тканей, околоушных слюнных желез легко обнаружить при помощи ультразвукового исследования. Большую роль в детализации строения опухолей головы и шеи играют рентгенологические методы исследования — компьютерная и магнитно-резонансная томография. Окончательный диагноз позволяет установить биопсия ткани опухоли и ее гистологическое изучение.
Радикальный способ лечения опухолей головы и шеи — хирургическое удаление новообразования и региональных лимфатических узлов. Для опухолей первой стадии бывает достаточно только операции, на второй стадии хирургическое лечение комбинируют с радиологическим. Иногда курс лучевой терапии назначают перед оперативным вмешательством для уменьшения размеров опухоли и предупреждения появления метастазов. Облучению в обязательном порядке подвергаются также расположенные в непосредственной близости от опухоли лимфатические узлы.
При раннем обнаружении опухоли в носовой полости, синусах, глотке применяют эндоскопический доступ, если образование небольшое, ограничено капсулой и находится на поверхности слизистой, может быть использована крио- или лазерная деструкция,фотодинамическая терапия. Это наиболее щадящие способы лечения. После удаления опухоли из-за особенностей ее расположения и функционирования пациентам часто необходима пластика в области шеи и лица.
Комбинацию лучевой и химиотерапии применяют с паллиативной целью, когда опухоль невозможно удалить полностью.
В настоящее время при лечении злокачественных опухолей головы и шеи общепринятым является комбинированный метод. Он включает в себя лучевую терапию#, чаще всего выполняемую перед операцией, и хирургическое вмешательство. Анатомические особенности органов головы и шеи являются причиной того, что даже небольшие по объему новообразования вынуждают хирургов к проведению тяжелых деструктивных вмешательств. Большинство авторов при удалении злокачественных опухолей считают целесообразным выполнение одномоментных либо отсроченных на незначительное время реконструктивных операций. Применение для этих целей пластики стеблем Филатова имеет ряд существенных недостатков. С внедрением в клиническую практику кожно-жировых и кожно-мышечных лоскутов с осевым сосудистым рисунком принципы первичной пластики получили свое дальнейшее развитие.
Немедленное восстановление формы и функции утраченного органа представляется идеальным вариантом в реконструктивной хирургии. Однако характер и качество восстановительных операций после удаления злокачественных опухолей определяют многие показатели, наиболее важные среди которых – размеры и конфигурация дефекта, доза ранее проведенной лучевой терапии и сроки от ее окончания до момента ре-конструктивной операции, локализация дефектов, пол, возраст, соматическое состояние больных. Несколько изменив предложенную проф. А.И. Неробеевым в 1988 г. классификацию дефектов, мы делим их на 4 категории – в зависимости от планирования одномоментной либо отсроченной операции:
- дефекты, немедленное закрытие которых обязательно по жизненным показаниям;
- дефекты, при которых восстановительные операции необходимы по функциональным и эс-тетическим показаниям, но могут быть отсрочены на некоторое время;
- дефекты, при которых восстановительные операции не обязательны, однако отсроченные операции могут являться методом выбора;
- дефекты, при которых восстановительные операции не обязательны и замещение дефекта может быть выполнено с помощью эктопротезирования.
К первой категории относятся дефекты костей мозгового черепа с прилежащими мягкими тканями и поверхностных тканей в области боковых отделов шеи, сопровождающиеся обнажением основного сосудисто-нервного пучка. Возможность одномоментного закрытия дефекта кожножировыми или кожно-мышечными лоскутами позволяет расширить операбельность этой группы больных. Сюда относятся пациенты с распространенным раком языка, которым произведена его субтотальная резекция.
Наиболее сложной задачей для хирурга является определение оптимального времени нача-ла восстановительных операций у пациентов второй категории. В пользу одномоментной пластики свидетельствует много факторов: быстрая реабилитация больного, отсутствие необходимости формирования оро- или фарингостомы. Однако к отказу от одномоментной операции чаще всего побуждают ослабленное состояние больных и сопутствующие заболевания.
При замещении дефекта третьей категории, где операция является методом выбора, показания должны быть строго индивидуальными. Эту группу, в отличие от двух первых, составляют больные с разнообразными дефектами, преимущественно средней зоны лица. Одномоментная пластика при этом, с одной стороны, технически очень сложна, а нередко и невозможна, а с другой – нецелесообразна.
Наконец, есть группа больных, у которых пластическая операция нецелесообразна. Это пациенты, страдающие распространенным раком верхней челюсти с поражением соседних структур, упорно рецидивирующим базальноклеточ-ным раком кожи носа, лица. У этой категории больных высока вероятность появления рецидивов в зоне операционной раны. Поэтому в этих случаях целесообразно использовать эктопротезы. Наш опыт показывает, что пациенты, пользующиеся в течение многих лет хорошо изготовленными протезами, в большинстве случаев не соглашаются на сложную многоэтапную реконструктивную операцию, косметический эффект от которой не всегда удовлетворяет больных.
На основании собственного опыта, включаю-щего 1116 реконструктивных операций, выполненных за последние 25 лет, из которых 860 (77%) произведены одномоментно с удалением опухоли, нами выработаны показания к планированию первичных и отсроченных операций у больных с опухолями головы и шеи.
Наиболее часто в нашей практике (55,6%) использовались кожно-мышечные лоскуты (КМЛ). Лоскуты с включением большой грудной мышцы (БГМ) составили 30% от всего пластического материала. И это не случайно, так как этот вид лоскута имеет выраженный сосудистый рисунок и наиболее целесообразен при замещении дефектов полости рта и ротоглотки. Вторым по частоте лоскутом был кожно-мышечный трансплантат, вклю-чающий грудино-ключично-сосцевидную мышцу (ГКСМ). Его частому применению способствовало то, что он расположен недалеко от зон дефекта, его выкраивание не представляет особых сложностей. Другие виды кожно-мышечных лоскутов с включением подкожной, трапециевидной, передних длинных мышц шеи применялись реже.
Среди кожно-жировых лоскутов (КЖЛ), используемых в нашей практике, наиболее часто применялся носогубной лоскут на a. facialis, который незаменим для реконструкции тканей при органосохранных операциях в полости рта, когда надо укрыть сохраняемый фрагмент нижней челюсти.
Наибольшие трудности для восстановления тканей представляют комбинированные замещения дефектов, имеющие сообщения как с кожей лица и шеи, так и с полостью рта, ротоглоткой и пищеводом. Поэтому все чаще применяется соче-тание артериализированного лоскута, комбинированной пластики для устранения дефектов в области головы и шеи. Принципиально все они могут быть разделены на 2 вида: первичная пластика и отсроченная.
В клинике опухолей головы и шеи РОНЦ им.
Н.Н.Блохина РАМН комбинированная пластика с использованием двухКМЛ или КЖЛ выполнена в 150 случаях. Распространенность опухолевого процесса соответствовала III и IV стадиям. Все больные получили до операции лучевую терапию в дозе от 40 до 70 Гр. У 53 больных опухоли локализовались в средней зоне лица, у 70 больных
– в нижней, у 27 – занимали область шеи. Прираспределении дефектов на зоны мы пользовались картой-схемой, разработанной проф. А.И.Неробеевым в 1988 г. КМЛ были использованы в 80 случаях (53,2%). При пластике средней зоны лица КМЛ использовались в 8 случаях, нижней зоны – в 53, глотки и шеи – в 19.
КЖЛ применялись в 70 наблюдениях (48,8%), в основном при замещении средней зоны лица – 46 наблюдений, в 17 случаях замещался дефект нижней зоны лица и в 7 – дефекты глотки и пищевода. В 78 случаях была произведена первичная комбинированная пластика (51,9%). Чаще других применялся КМЛ с включе-нием БГМ. В двух случаях использовался КМЛ с включением ГКСМ. Отсроченная комбинированная пластика дефектов была произведена у 72 больных, что составляет 48,1%. Лоскут с включе-нием БГМ применялся у 48 больных. Как при пер-вичной комбинированной пластике, так и при отс-роченной МЛ в 56% случаев использовались при замещении дефектов нижней зоны лица, а КЖЛ
– средней зоны лица (61,5%).
У 49 из 150 больных (33,3%) возникли разные осложнения: свищи, точечные оростомы, нагноения ран, которые к моменту выписки ликвидировались самостоятельно. Некрозы кожных сегментов лоскутов отмечены у 21 больного. Даже в случае тотальных некрозов кожного сегмента лоскута (13 наблюдений) мышца обеспечивала активное гранулирование в ране, которая заживала вторичным натяжением.
Мы намеренно выделяем 2 вида пластики: первичную и отсроченную, являясь принципиальными сторонниками первичной пластики у онко-логических больных. Из 150 комбинированных операций отсроченная пластика выполнена у 72 (48,1%). Эти цифры отражают тяжелые дефекты и деформации, которые приходится замещать в данной группе пациентов.
Таким образом, в настоящее время в арсенале хирургов, занимающихся лечением опухолей головы и шеи, имеется большой выбор пласти-ческого материала, оптимальное использование того или иного из них позволяет получить хорошие функциональные и косметические результаты, что приведет к быстрой реабилитации данной группы больных.
Читайте также: