Последствия удаления опухоли задней черепной ямки

Осложнения операций на задней черепной ямке

Основная цель операции по удалению опухоли мостомозжечкового угла (ММУ) — сохранение жизни пациента. В современную эпоху микрохирургии основания черепа летальные исходы и инсульты встречаются крайне редко, в настоящий момент все усилия направлены на уменьшение числа осложнений. Мероприятия по сокращению числа общехирургических осложнений известны: раннее удаление всех ненужных катетеров (катетер Фолея, артериальные катетеры), ранняя выписка, использование медицинских пневмокомпрессоров, антибиотики в периоперационном периоде, побудительная спирометрия. Но некоторые осложнения характерны именно для операций на основании черепа.

Согласно результатам одного мета-анализа, в котором оценивались результаты порядка 5964 операций, риск возникновения ликвореи может достигать 10,6%, при этом он не связан с возрастом пациента или размером опухоли. Ликвор может вытекать через нос (назоликоврея), через ухо (отоликворея) или через разрез кожи. Для лечения используются слабительные, постельный режим, люмбальный дренаж и/или хирургическая пластика дефекта. Бактериальный менингит, еще одно осложнение, на фоне ликвореи встречается чаще, лечится внутривенными антибиотиками.

Асептический менингит возникает при попадании костной стружки или других раздражителей под твердую мозговую оболочку, обычно назначаются кортикостероиды. Если у пациента в послеоперационном периоде развивается лихорадка и клиника менингита, следует провести тщательную диагностику (люмбальная пункция, анализ ликвора).

Также после удаления опухолей мостомозжечкового угла (ММУ) и внутреннего слухового прохода (ВСП) возможно возникновение раннего или отложенного пареза лицевого нерва. Ранний паралич обычно возникает вследствие нейропраксии из-за растяжения нерва при удалении опухоли. Такие повреждения чаще встречаются при удалении опухолей большого диаметра. В редких случаях возникает полный паралич лицевого нерва после его пересечения или другой ятрогенной травмы. Отложенный паралич возникает либо при реактивации латентной вирусной инфекции, либо при отложенном отеке лицевого нерва.

Он может возникать у 15% больных, некоторые врачи для снижения риска такого осложнения рекомендуют в периоперационном периоде назначать противовирусные препараты. Назначение в предоперационном периоде кортикостероидов позволяет снизить риск и раннего, и отложенного нареза. У большинства пациентов с отложенным парезом функция нерва восстанавливается, у 90% восстановление происходит в полном объеме.

Достаточно часто пациенты жалуются на головную боль, как после операций транслабиринтным, так и ретросигмоидным доступом, но чаще головная боль встречается все-таки при ретросигмоидных операциях. Как уже говорилось выше, для того, чтобы снизить вероятность развития длительного болевого синдрома, во время операции нужно отделить твердую мозговую оболочку от выйной мускулатуры.

Тиннитус часто беспокоит пациентов еще до операции. И хотя некоторые пациенты отмечают, что после лечения шум в ухе исчез или стал меньше, у некоторых пациентов, напротив, шум появляется с новой силой. Каких-либо общепринятых методов предотвращения тиннитуса или предсказания вероятности его появления не существует.

И хотя шаткость и вертиго (головокружение) не являются осложнением, после операции они встречаются достаточно часто, особенно при использовании транслабиринтного доступа. Обычно симптомы обратно пропорциональны ослаблению калорических реакций в предоперационном обследовании. Пациенты, у которых внутреннее ухо до операции страдало сильнее, уже начали вырабатывать компенсационные механизмы (со стороны ЦНС и противоположного уха), поэтому одностороннее отключение внутреннего уха влияет на них в меньшей степени.

Неоценима роль ранней выписки (с поддержкой) и вестибулярной реабилитации, которая начинается с первого дня. Полноценная вестибулярная терапия большинству больных после выписки не требуется.

Ключевые моменты:
• Двумя наиболее распространенными опухолями мостомозжечкового угла (ММУ) являются вестибулярная шваннома и менингиома.
• Двумя доступами, не подразумевающими сохранение слуха, являются транслабиринтный и ретросигмоидный доступ.

• Существует четыре возможных подхода к лечению пациентов с опухолями мостомозжечкового угла (ММУ) и внутреннего слухового прохода (ВСП):
(1) наблюдение;
(2) микрохирургическое удаление;
(3) стереотаксическая радиохирургия;
(4) комбинированное лечение (хирургическое удаление + послеоперационная радиохирургия).

• Золотым стандартом диагностики вестибулярной шванномы (ВШ) является МРТ головного мозга и ВСП с гадолинием.
• Нейрофиброматоз 2 (НФ2) — это аутосомно-доминантное генетическое заболевание, развитие которого обусловлено мутацией гена на хромосоме 22 (22q12), которая вызывает нарушение строения белка-супрессора опухолевого роста, мерлина.
• Наиболее распространенным типом менингиомы является тип I по ВОЗ.
• У пациентов с поражением ретрокохлеарного отдела слухового анализатора часто встречается парадоксальный феномен, когда увеличение громкости речи сопровождается снижением ее восприятия.

Наблюдения показывают, что немалое количество неблагоприятных послеоперационных исходов зависит от неправильного отбора больных и недостаточной оценки общего их состояния. Соблюдение максимальной осторожности при выработке показаний и противопоказаний к операции является гарантией воздержания от оперативных вмешательств в тех случаях, когда нет надежды на благоприятный исход после операции.

Больные, в особенности дети с опухолями задней черепной ямки, срочно оперированные в периоде развития острого ликворного блока, сочетающегося с синдромом нижнего вклинения и ущемления миндалин и продолговатого мозга в большое затылочное отверстие или синдромом верхнего вклинения и ущемления мозжечка и ствола мозга в пахионово отверстие, часто погибают в первые часы или дни после операции. Для выведения этих больных из тяжелого состояния раньше прибегали к срочной разгрузке ликворной системы путем вентрикулопункции. Однако это мероприятие дает лишь временный эффект, измеряемый в среднем 6—18 часами. Это обстоятельство привело к мысли о необходимости прибегнуть к более длительной разгрузке ликворной системы как мероприятию, дающему возможность оперировать больного в лучшем состоянии и тем самым обеспечивающему лучший послеоперационный исход. Для этой цели был предложен длительный дренаж предпочтительно переднего рога правого бокового желудочка сроком от 1 до 3—5 дней. Этот метод привел к значительному расширению показаний к оперативному вмешательству у больных с опухолями задней черепной ямки, находящихся в тяжелом состоянии. Помимо больных с опухолями задней черепной ямки, установление длительного дренажа боковых желудочков показано больным, у которых развивается острый синдром блокады ликворных путей в связи с наличием цистицерка в полости IV желудочка или облитерации ликворных путей в области сильвиева водопровода, отверстия Мажанди или Люшка спаечным процессом воспалительного происхождения.

При одновременном наличии нарушений дыхания показана интубация или трахеотомия и искусственное дыхание с помощью аппарата.

После наложения длительного дренажа и устранения ликворного блока состояние больного быстро улучшается. Нормализуется дыхание и сердечно-сосудистая деятельность, прекращается рвота, исчезают те или иные пароксизмы и ряд как местных, так и общих симптомов. В зависимости от состояния больного в последующие 1—3 дня после наложения дренажа рекомендуется подвергнуть больного оперативному вмешательству в один или два этапа. Если установленный длительный дренаж не выводит больного из тяжелого состояния и нарушено дыхание и сердечно-сосудистая деятельность, то больной должен быть признан иноперабильным.

У больных с опухолями мозжечка, IV желудочка, боковой цистерны моста, при наличии выраженных бульбарных нарушений вопрос о показаниях и противопоказаниях к операции решается в каждом случае индивидуально. При принятии решения об операции последняя иногда ограничивается первым темпом — декомпрессивной трепанацией в области задней черепной ямки. При наличии блока на уровне сильвиева водопровода и отсутствии условий к радикальной операции может быть рекомендована операция Торкильдсена — вентрикуло-цистерностомия или операция Стуккея — перфорация конечной пластинки.

В зависимости от локализации опухоли, ее гистологической структуры, состояния больного до операции и на операционном столе, оперативное вмешательство в одних случаях ограничивается лишь декомпрессией, в других — частичным или полным удалением опухоли. Необходимо отметить, что в отношении радикализма удаления опухоли придерживаются точки зрения Н. Н. Бурденко, A. Л. Поленова, которые считали, что радикализм на современном уровне наших знаний не всегда оправдывается окончательными результатами. При удалении опухоли мозга необходима тщательная индивидуализация в каждом конкретном случае. Такой же точки зрения придерживается и Б. Г. Егоров, полагающий, что в погоне за радикализмом не следует рисковать жизнью больных.

Одновременно необходимо учитывать, что в ряде случаев после частичного удаления доброкачественных глиом под влиянием неблагоприятных для их развития условий, создающихся после операции и вызванных нарушением питания опухоли, возникают регрессивные изменения в их ткани, которые приводят в некоторых редких случаях к полному рассасыванию опухоли.

Необходимо отметить, что применение ганглиоблокирующих препаратов в хирургии опухолей задней черепной ямки привело к значительному снижению летальности и увеличению возможностей более радикального удаления опухолей.

Перейдем к описанию основных принципов хирургического поведения при удалении опухолей задней черепной ямки различной гистологической структуры и различной локализации.

При медуллобластомах с частым исходным ростом их из области нижнего червя операция обычно ограничивается частичным удалением опухоли в пределах, создающих условия для свободного оттока спинномозговой жидкости. Независимо от радикальности оперативного лечения и последующей рентгенотерапии, неизбежен продолжающийся рост опухоли и метастазирование ее. Больные в большинстве случаев погибают через 1—3 года после операции, реже —- позже.

Астроцитомы червя и гемисферы мозжечка в большинстве случаев удается удалить полностью. Хирургическое лечение этих опухолей дает наилучшие результаты. Астроцитомы продолговатого мозга и варолиева моста иноперабильны. Наблюдения показывают, что, несмотря на частичное удаление в ряде случаев астроцитом, к повторным оперативным вмешательствам приходится прибегать лишь у 15—20% больных в сроки через 1—4 года после первой операции.

Эпендимомы — первичные опухоли IV желудочка — обычно спаяны с дном ромбовидной ямки в области писчего пера. Эту часть опухоли во время операции не удаляют, так как всякая попытка удаления опухоли в данной области приводит к развитию тяжелых сердечно-сосудистых нарушений. Если опухоль сращена с дном IV желудочка на всем его протяжении, то такая опухоль становится иноперабильной.

Хориоидные папилломы чаще удаляют так же, как и эпендимому, путем дробления опухоли по частям. Эти опухоли нередко прорастают через отверстие Люшка в боковую цистерну моста. В этих случаях опухоль удаляют двухмоментно.

Невриномы слухового нерва в большинстве случаев удаляют частично (интракапсулярно). За последние годы имеется тенденция к тотальному их удалению. Доступ к опухоли сочетается с частичной резекцией полушария мозжечка.

Ангиоретикуломы часто сочетаются с кистой. Во избежание рецидива после опорожнения кисты обязательно удаляется пристеночный узел опухоли, находящийся внутри кистозной полости.

Арахноидэндотелиомы в некоторых случаях трудно удалимы. Это относится к опухолям мозжечкового намета, прорастающим в боковую цистерну моста, опухолям, прорастающим через тенториальную дыру супратенториально, опухолям мозжечково-бульбарной щели, бульбоспинальным и опухолям вентральной поверхности продолговатого мозга.

Туберкуломы мозжечка часто наблюдаются у детей, хорошо отграничены от окружающей ткани, бессосудисты и удаляются тотально. Туберкуломы ствола иноперабильны. Для предупреждения диссеминации туберкулезной инфекции и развития туберкулезного менингита после удаления туберкулом мозжечка больным необходимо провести в послеоперационном периоде и в последующем курс эндолюмбального и внутримышечного лечения стрептомицином. Эндолюмбально вводится 50 000—100 000 ЕД стрептомицина через 1—2 дня в течение 2—3 недель; повторный курс лечения проводят через 2—3 недели в зависимости от состояния больного и данных исследования ликвора. Одновременно внутримышечно вводится по 500 000 ЕД стрептомицина 2 раза в день в течение 4—6 недель. За последние годы имеется тенденция к отказу от введения стрептомицина в ликворные пути после удаления неосложненных туберкулом мозга и ограничению лечения после операции внутримышечными инъекциями стрептомицина в сочетании с фтивазидом или другими препаратами.

Из паразитарных заболеваний цистицерк IV желудочка или эхинококк часто после вскрытия задней черепной ямки и раздвигания миндалин непроизвольно выделяются из полости IV желудочка. При наличии спаечного процесса в области отверстия Мажанди и невозможности разъединить спайки приходится вскрывать полость желудочка разрезом червя мозжечка, после чего цистицеркозный пузырь можно свободно удалить.

Каждому больному с опухолью задней черепной ямки угрожает внезапная смерть в результате воздействия опухоли на бульбарные образования продолговатого мозга.

Опасность эта особенно велика при опухолях срединной локализации. По наблюдениям Института нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко, умерли без операции 6 % больных с опухолями задней черепной ямки, из них 9 % больных с опухолями IV желудочка. Своевременное направление этих больных для оперативного вмешательства в большинстве случаев возвращает им не только жизнь, но и трудоспособность.

Одним из самых тяжелых как в моральном плане для пациентов, да и часто в чисто практическом плане для нейрохирурга является разговор с пациентом о предстоящей операции по поводу опухоли головного мозга.

Следует различать и понимать, в каких случаях речь идет о радикальной операции – а когда о паллиативной, то есть не излечивающей пациента, а только временно облегчающей его страдания. Чаще всего, паллиативные операции предпринимаются с целью предупредить нарушения тока ликвора в водопроводе и желудочках ЦНС, что может вызвать серьезные проявления синдрома внутричерепной гипертензии.

Но не каждое объемное образование может быть исследовано на предмет его гистологического состава до операции. Иногда только во время операции берется гистологический материал на исследование.

Почему это происходит?

• узел растет быстро, либо вызывает очаговую неврологическую симптоматику, и операция все равно требуется. Поэтому стараются совместить два этих инвазивных способа в один;
• объемное образование находится в трудно доступной для нейронавигационного контроля зоне.

В таком случае операция по удалению опухоли головного мозга становится и диагностической. Увы, опытные нейрохирурги уже по одному виду объемного образования, его цвету, характеру роста, васкуляризации (прорастанию сосудами) делают определенные выводы. И иногда сроки жизни после операции по поводу опухоли головного мозга можно спрогнозировать при первом взгляде на то, что увидел нейрохирург.

Какие образования самые страшные, а какие нет?

Так, в эту группу попадают новообразования высокой степени злокачественности, такие, как глиобластомы, в том числе мультиформные и бластные варианты. Они растут очень быстро, и часто все, что могут сделать врачи – это провести лучевую и химиотерапию, поскольку шансов на пятилетнюю выживаемость у пациента практически нет. Даже если и выполнить ревизию и попытку удалить опухоль головного мозга, то после операции возможно выраженное нарушение функции. Ведь некоторые образования очень крепко срастаются с сосудами, а наиболее злокачественные обладают инвазивным ростом, то есть при увеличении в размерах, они не отодвигают различные структуры, а прорастают сквозь них, разрушая все, что встречаются на их пути.

Для утешения нужно сказать, что наиболее часто распространены менингиомы, то есть производные из клеток мозговой оболочки. Они встречаются примерно в 25% случаев, отличаются медленным ростом, и низкой степенью злокачественности, а также невысоким сродством к рецидивированию.

Можно выделить образования, которые исходят из вспомогательной ткани центральной нервной системы – глиальной. Именно глиальные образования могут отличаться высокой степенью злокачественности.

Локализация объемного образования

Второй очень важной характеристикой объемного процесса является его локализация. Так, при высокой степени злокачественности новообразования последствия после операции по удалению опухоли головного мозга могут быть серьезными. Это, прежде всего, касается образований задней черепной ямки и глиобластом мозгового ствола. Как известно, к стволу мозга относится мост, мезенцефалон и продолговатый мозг, в котором заложены ядра, жизненно необходимые для кровообращения и дыхания.

В том случае, если опухоль ЦНС прорастает структуры ствола, то удаление ее механически невозможно, и пациенту показана лучевая и химиотерапия. Иногда, конечно, встречаются и чудеса, но, как правило гибель от начала проявления первых симптомов и до развития осложнений, несовместимых с жизнью, при неоперабельных опухолях ствола не превышает полгода, а иногда и того меньше.

О метастатических опухолях

В головном мозге могут возникнуть как первичные доброкачественные и злокачественные новообразования, так и вторичные, которые являются не чем иным, как метастазами.

О доброкачественных объемных образованиях

Иногда такими объемными образованиями оказываются паразитарные кисты, например, при заражении эхинококкозом, альвеококкозом, а также при цистицеркозе головного мозга, который вызывается личинками свиного цепня. При этом подобное образование расценивается как опухоль головного мозга, и, чаще всего после операции здоровье полностью восстанавливается. Сколько живут при других опухолях?

При менингиомах, эпендиомах и некоторых глиальных опухолях (олигодендроглиомах) 5-летняя выживаемость составляет 60-80% в средней возрастной группе. При доброкачественно протекающих невриномах практически 100% пациентов живет более 5 лет, если операция сделана в незапущенных случаях, то пациент полностью излечивается.

Доступы к образованиям задней черепной ямки

С внедрением в медицинскую практику компьютерной и магнитно-резонансной томографии диагностика патологических процессов задней черепной ямки стала значительно легче и точней, в связи с чем методы хирургического подхода к этой области головного мозга стали проще и не требуют в большинстве случаев широких трепанационных доступов.

При этих операциях больного укладывают на операционный стол, либо на живот, либо на бок, на сторону, противоположную патологическому процессу.

Если же опухоль или кровоизлияние находится по средней линии в полости IV желудочка, то операцию осуществляют при положении больного на правом боку.

В ряде случаев операция может быть осуществлена в положении больного сидя (необходимы дополнительные устройства у операционного стола). В настоящее время в США операции на задней черепной ямке осуществляются, в основном, либо на боку, либо в положении больного на животе.

При этих операциях применяется эндотрахеальный наркоз, хотя в свое время И. С. Бабчин, И. С. Васкин и многие другие оперировали под местным обезболиванием. С нашей точки зрения, при кровоизлияниях в мозжечок, при некоторых кистах полушария мозжечка, при адекватной премедикации может быть применен парамедиальный доступ, осуществляемый под местным обезболиванием с премедикацией — димедрол 2% раствор 2 мл, промедол 2% раствор или омнопон 2% раствор 1 мл, раствор атропина 1/1000 1 мл, аминазин 2,5% раствор 2 мл, раствор баралгина 5 мл или трамала 1-2 мл).

Аминазин может быть заменен 2 мл 0,5% раствора седуксена или 1 мл раствора 0,5% галоперидола или 2 мл раствора 2,5% пипольфена.

После инфильтрации мягких тканей необходимо выждать 10 мин, прежде чем разрезать кожу. По ходу операции по необходимости раствор новокаина-лидокаина инъецируется еще. После трепанации затылочной кости и до вскрытия твердой мозговой оболочки последнюю также инфильтрируют 1% раствором новокаина или 2% раствором лидокаина.

При хорошей премедикации и адекватном местном обезболивании больные, особенно пожилые, операцию переносят достаточно хорошо (профилактика послеоперационных пневмоний). Детей, конечно, следует оперировать под наркозом.

Тут необходимо упомянуть о некоторых анатомических особенностях затылочной области и шеи, имеющих отношения к трепанации задней черепной ямки.

Индивидуальные особенности строения затылочно-шейной области отдельных костей черепа и черепа в целом определенно влияют на положение мышц, на ход и расположение сосудистых и нервных стволов.

Исследования ряда авторов показали, что расстояние между противолежащими горизонтальными изгибами позвоночной артерии составляет 2-5 см и зависит от анатомического строения затылочно-шейной области, в связи с чем, чтобы избежать повреждения позвоночной артерии, задняя дуга атланта может быть удалена до 3 см при длинной шее пациента.

Яремное отверстие может находиться в затылочно-сосцевидном шве, в сосцевидной части височной кости и реже — в затылочной кости.

Как показали наши исследования, в области слияния синусов ширина верхнего сагиттального синуса колеблется от 1-1,5 см до 2-3 см, при этом он тем шире, чем меньше размеры других синусов.

С верхней поверхности мозжечка часть вен направляется медиально и впадает в прямой синус и большую вену мозга, часть же идет кзади и в бок и впадает в поперечный синус и верхний каменистый. С нижней поверхности мозжечка вены направляются латерально и также впадают в поперечный и верхний каменистый синусы. Вены, располагающиеся медиально, впадают в прямой и затылочный синусы.

Следует иметь в виду, что в ряде случаев может отсутствовать один из поперечных синусов, чаще левый, так что при супрасубтенториальном вмешательстве повреждение и перевязка одного-единственного поперечного синуса приведет к смертельному исходу.

При современных методах обследования больных — компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), по данным которых можно определить вариант строения черепа и задней черепной ямки, а также соотношение опухоли или кровоизлияния с этими образованиями, при латеральном расположении объемного процесса применяется односторонний парамедианный доступ — крючкообразный разрез по Геймановичу, полуарбалетный по Бабчину и парамедианный по Егорову-Адсону-Денди (рис. 52, 53).

Рис. 52. Парамедианный, или боковой, субокципитальный доступ к опухолям (невриноме, менингиоме) в мосто-мозжечковом углу, к аневризмам позвоночной и начальных отделов основной артерии и для пересечения тройничного нерва.

Рис. 53. Типы трепанационных отверстий при операциях на задней черепной ямке. 1 — анатомия задней черепной ямки; 2 — гемитрепанация задней черепной ямки (парамедианный доступ); 3 — расширенная гемитрепанация задней черепной ямки со скусыванием части края большого затылочного отверстия; 4 — типичная трепанация задней черепной ямки.

Эти варианты доступа бывают более трудными при узком затылке и длинной шее, в связи с чем, по-видимому, были предложены указанные разновидности одностороннего доступа. Во всяком случае при узком затылке трепанационное отверстие следует расширять в сторону средней линии, с возможным переходом на противоположную сторону и скусыванием кости у края большого затылочного отверстия.

Срединный вертикальный доступ по Наффцигеру-Тауну в основном показан при опухолях, расположеных по средней линии и у детей. Однако при длинной шее и узком затылке этот доступ может быть затруднительным из-за узости трепанационного отверстия и недостаточной широты операционного поля.

Поперечный разрез по Денди, несмотря на большую травматичность, создает хороший доступ при новообразованиях в задней черепной ямке у лиц с широким затылком и короткой шеей, но мало подходит при опухолях срединной локализации, особенно у лиц с узким затылком и длинной шеей. В этих случаях может быть применен арбалетный разрез по Кушингу.

Срединный доступ по Наффцигеру-Тауну

При рассечении средней линии очень важно попасть в фасциально-жировой слой, находящийся между двумя группами шейных мышц, что позволяет достаточно бескровно дойти до остистых отростков C2-C3.

Рис. 54. Срединный субокципитальный доступ к объемным процессам в черве, полушариях мозжечка, IV желудочке и четверохолмии, а также в стволе мозга по Наффцигеру-Тауну.

Шейные мышцы по средней линии рассекают до кости и распатором отделяют в обе стороны от затылочной кости до сосцевидных отростков. Поперечно пересекают фасцию и мышцы на протяжении 3-4 см в стороны от наружного затылочного бугра, так, чтобы у места прикрепления к кости осталась часть этих тканей на протяжении 2 см, что заметно облегчает ушивание раны сближением краев рассеченных мышц.

Пересечение сухожилий у места их прикрепления к затылочной кости и атланту и растягивание раны автоматическими ранорасширителями дает возможность широко обнажить и трепанировать кость. Скелетируется затылочная кость до края затылочного отверстия так же, как и полукольцо C1 и дужки С2 позвонков. После наложения двух фрезевых отверстий, по одному над полушарием мозжечка, затылочная кость раскусывается до 3-4 см с каждой стороны от средней линии. Скусываются дужки C1 и С2 позвонков.

При опухолевых процессах в задней черепной ямке, прежде чем вскрыть твердую мозговую оболочку, которую рассекают У-образно, делают вентрикулопункции) заднего рога бокового желудка справа по Денди.

В ряде случаев при заведомо трудно удалимых опухолях IV желудочка (медуллобластомах), в боковой желудочек сразу же вводят тонкий катетер, с тем, чтобы по окончании удаления опухоли осуществить вентрикулоцистерностомию по Торкильдсену.

У детей раннего и дошкольного возраста, у которых мышечно-апоневротический шейно-затылочный пласт тонок и затылочная кость стоит более вертикально, срединный разрез позволяет хорошо осмотреть оба полушария мозжечка и другие отделы задней черепной ямки, хотя при современном обследовании больных с помощью КТ и МРТ в большинстве случаев нейрохирург вполне четко представляет, с чем он будет иметь дело, и может экономно скусить затылочную кость и лишь расширить трепанационное окно в нужном направлении.

Следует помнить, что при опухолях задней черепной ямки затылочная кость может быть истонченной и работать фрезой следует с осторожностью. У детей затылочная кость вообще тонка.

Частичное или полное зашивание твердой мозговой оболочки по завершении основной части операции — удаления опухоли в задней черепной ямке — в основном, противопоказано. При У-образном и крестообразном ее рассечении герметизация задней черепной ямки, как правило, удается редко. Имеются отдельные участки, особенно после энергичной электрокоагуляции, где стянуть элементы твердой мозговой оболочки практически невозможно и не нужно. При необходимости эти участки могут быть закрыты консервированной оболочкой или фасцией, взятой с бедра больного. В ряде случаев можно применить консервированную плаценту.

При наличии дефектов в твердой мозговой оболочке, в послеоперационном периоде может наблюдаться выбухание отечного мозжечка. Ущемление отечной мозговой ткани в дефектах оболочки способствует усилению отека, который в свою очередь усиливает ущемление, тем самым создавая порочный круг. При частично удаленной опухоли задней черепной ямки, особенно медуллобластоме, ушивание твердой мозговой оболочки нецелесообразно.

Ушивание твердой мозговой оболочки допустимо в тех случаях, когда патологический процесс в дооперационном периоде не вызывал повышения внутричерепного давления, а при завершении операции не было признаков отека мозжечка. Оно показано при тотально удаленной доброкачественной опухоли, в том случае, если операция не сопровождалась выраженной тракцией полушария мозжечка, что может быть причиной возникновения в послеоперационном периоде его отека, особенно при применении ретракторов.

Важным этапом операции на задней черепной ямке является зашивание раны, которое должно быть послойным; с хорошим гемостазом во избежание затека крови в подпаутинное пространство с последующим возникновением асептического менингита, а также для профилактики послеоперационной ликвореи.

У детей в связи с недостаточно сильной шейной мускулатурой и тонкостью апоневроза реконструкция затылочно-шейной области представляет значительные трудности по сравнению со взрослыми.

При возникновении ликвореи необходимо наложить дополнительные швы на область, откуда выделяется ликвор, лучше — П-образные. Ликворея может быть причиной возникновения инфекции в районе операции, в связи с чем следует усилить антибактериальную терапию с применением эндолюмбального введения антибиотиков, в частности, канамицина — 100 000 БД, разведенного в физиологическом растворе. При достаточно кровянистом ликворе люмбальные пункции делаются ежедневно до хорошей санации спинномозговой жидкости.

Следует заметить, что при удалении кистозных опухолей задней черепной ямки: астроцитом, гемангиобластом (ангиоретикулом) и, в ряде случаев, медуллобластом у больных может возникнуть асептический менингит с высоким плеоцитозом и температурной реакцией.

Это состояние может длиться до месяца. Если в течение 10-14 дней интенсивная антибактериальная терапия не помогает, ее следует прекратить и терпеливо ждать выздоровления пациента под контролем состава спинномозговой жидкости. Чрезмерное применение антибиотиков может привести к дисбактериозу. В одном из наших наблюдений больная с удаленной парасагиттальной менингиомой после недельного профилактического введения антибиотиков из группы цефалоспоринов погибла от сверхострого дисбактериоза.

Следует также иметь в виду, что профилактическое эндолюмбальное введение антибиотиков и, в частности, канамицина, может привести к нарастанию плеоцитоза, что интерпретируется чаще всего как менингит и приводит к усилению антибактериальной терапии и возникновению порочного круга с нежелательными последствиями.

Следует помнить, что присутствие в ликворе крови спонтанного, травматического, операционного генеза может быть причиной плеоцитоза. Правда, пле-оцитоз не должен превышать 10000/3. Быстрое нарастание плеоцитоза после операции должно насторожить врача в отношении возможности возникновения менингита.