После операции по удалению опухоли носа

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

По современным данным, злокачественные опухоли носа встречаются довольно редко в отоларингологии (0,5% от числа всех опухолей), причем плоскоклеточный рак составляет 80% случаев, встречается также эстезионейробластома (из обонятельного эпителия).

Злокачественные опухоли носа делятся на опухоли пирамиды носа и полости носа.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Симптомы злокачественных опухолей полости носа

Симптомы злокачественных опухолей полости носа зависят от вида опухоли, ее локализации и стадии развития. Эволюция претерпевает четыре периода: латентный, период внутриносовой локализации, период экстерриториальности, т. е. выхода опухоли за пределы носовой полости в соседние анатомические образования (органы), и период метастатического поражения регионарных лимфатических узлов и отдаленных органов. Следует заметить, что метастазирование опухолей, особенно сарком, может начинаться со второго периода.

Лечение: широкое иссечение предпочтительно лазерным скальпелем, химиотерапия, иммунотерапия. При отдаленных метастазах прогноз неблагоприятный.

Мезенхимальные опухоли (саркомы) имеют различное строение в зависимости от источника, из которого возникла опухоль (фибросаркома, хондросаркома). Эти опухоли отличаются ранним метастазированием в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы даже при незначительных размерах.

К очень редким опухолям мезенхималыюй природы относятся глиосаркомы крыла носа и так называемые дисэмбриомы, локализующиеся у основания перегородки носа. Мезенхимальные опухоли характеризуются плотным инфильтративным ростом, безболезненностью в начале заболевания и отсутствием поражения кожи.

Что беспокоит?

Злокачественные опухоли пирамиды носа

Злокачественные опухоли пирамиды носа могут исходить из плоскоклеточного ороговевающего эпителия, составляющего кожу наружного носа, или из мезенхимальных тканей, составляющих скелет пирамиды носа, каковыми являются соединительная ткань, хрящевые и костные образования. Эпителиальные опухоли встречаются в основном у взрослых, в то время как мезенхимальные - во всех возрастных группах.

По гистологическому строению различают несколько типов злокачественных опухолей пирамиды носа.

Кожные эпителиомы из базального слоя могут быть типичными, метатиничными, микстами, недифференцированными, базально-клеточными и др. Эти опухоли под названием базалиом чаще наблюдаются у стариков и возникают в результате малигнизации старческого кератоза; проявляются различными клиническими формами, такими как плоскоклеточный рак кожи, деструктивная базально-клеточной структуры. Эти формы рака пирамиды носа достаточно успешно лечат методами лучевой терапии.

Эпителиомы из покровного эпителия имеют вид эпидермальных ороговевших шаровидных образований, характеризуются быстрым развитием, метастазированием и рецидивированием после лучевой терапии.

Цилиндромы возникают из цилиндрического эпителия, расположенного по краям преддверия носа.

Невоэпителиомы развиваются из пигментного невуса (меланобластомы) или из появившегося пигментного пятна на коже. Значительно реже первыми проявлениями меланомы могут быть изменения цвета невуса, его изъязвление или кровоточивость при малейшей травме. Внешне первичный очаг меланомы кожи может иметь вид папилломы или язвы. Невокарциномы имеют нейроэпителиальную природу и происходят из обонятельной области, содержат меланин. Чаще всего эти опухоли возникают в слизистой оболочке задних ячеек решетчатой кости, реже - на перегородки носа.

Этот класс злокачественных опухолей внутреннего носа определяется но виду ткани, из которой происходит опухоль и подразделяется на фибросаркомы, хондросаркомы и остеосаркомы.

Фибросаркомы образованы фибробластами и включают в себя гигантские веретенообразные клетки, из-за чего этот вид опухоли называют еще фузоцеллюлярной саркомой. Опухоль обладает чрезвычайно злокачественным инфильтративным ростом и способностью к раннему гематогенному метастазированию.

[7], [8], [9]

Хондросаркомы происходят из хрящевой ткани и в носовых ходах встречаются очень редко. Эти опухоли, так же как и фибросаркомы, отличаются весьма выраженной злокачественностью, распространяются быстро путем гематогенного метастазирования.

[10], [11], [12], [13]

Остеосаркомы отличаются высокими пролиферативностью и инфильтративным ростом, при этом они могут состоять из остеобластов или недифференцированных мезенхимальных клеток, которые могут приобретать волокнистый (фиброидный), хрящевой (хондроидный) или костный (остеоидный) вид. Эти опухоли рано метастазируют гематогенным путем, в основном в легкие.

Лимфосаркомы характеризуются пролиферацией лимфоидных клеток, быстрым распространением per continuitatcm и метастазированием лимфогенным путем. Чаще всего этот вид саркомы локализуется на средней носовой раковине и перегородки носа. Опухоль отличается чрезвычайно высокой злокачественностью, быстрым распространением, метастазированием и частыми рецидивами.

Диагностика злокачественных опухолей полости носа

Диагностика основана на гистологическом исследовании удаленной опухоли или биоптата, а также на внешних признаках опухоли и ее клиническом течению.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Злокачественные опухоли внутреннего носа

Злокачественные опухоли внутреннего носа - заболевания довольно редкие. По сводным зарубежным и отечественным данным, они составляют 0,008% от всех злокачественных опухолей и 6% от всех злокачественных опухолей верхних дыхательных путей. Чаще они возникают у лиц мужского пола. Эпителиомы наблюдаются чаще у взрослых в возрасте 50 лет, саркомы встречаются во всех возрастных группах, в том числе в любом детском возрасте.

Опухоли указанной локализации подразделяются на зпителиомы (раки) и саркомы.

Эпителиомы - общее название для различных эпителиальных опухолей. Могут происходить из многослойного цилиндрического реснитчатого эпителия, из эпителиальных выстилок желез слизистой оболочки внутреннего носа. Разновидностью этих эпителиом являются так называемые цилиндромы, особенностью которых является их способность к инкапсулированию, что отграничивает их от окружающих тканей.

Начальные симптомы появляются незаметно и постепенно и носят совершенно банальный характер: слизистые выделения из носа, иногда слизисто-гнойного или кровянистого характера, однако характерно одностороннее проявление этих признаков. Постепенно выделения из носа становятся гнойными, грязно-серыми с гнилостным запахом, сопровождаются частыми носовыми кровотечениями. Одновременно нарастает обструкция одной половины носа, проявляющаяся односторонними нарушениями носового дыхания и обоняния. В этот период нарастает и объективная какосмия и ощущение заложенности уха на стороне поражения и субъективного шума в нем. Возникающие выраженные черепно-лицевые невралгии и головные боли лобно-затылочной локализации являются постоянными спутниками злокачественных опухолей полости носа. При рыхлых эпителиальных опухолях или распадающейся саркоме иной раз во время сильного сморкания или чиханья из носа могут выделяться фрагменты опухоли и возникать носовые кровотечения.

На перегородке носа злокачественное новообразование (чаще - саркомы) сначала проявляется в виде односторонней гладкой припухлости красного или желтоватого цвета различной плотности. Покрывающая ее слизистую оболочку долго остается интактной. Опухоли, исходящие из передних ячеек или располагающиеся на носовой раковине (чаще - эпителиомы), быстро прорастают в слизистую оболочку, которая изъязвляется, что обусловливает частое возникновение спонтанных односторонних носовых кровотечений. Кровоточивая опухоль заполняет одну половину носа, покрыта грязно-серым налетом, кровянистыми гнойными выделения, нередко наблюдаются ее свободные фрагменты. На этой стадии опухоль хорошо обозрима как при передней, так и при задней риноскопии.

Распространение опухоли в окружающие анатомические образования вызывает соответствующие симптомы, характерные для нарушения как функций соседних органов, так и их формы. Так, прорастание опухоли в глазницу вызывает экзофтальм, в переднюю черепную ямку - оболочечные симптомы, в области выходов ветвей тройничного нерва - невралгии этого нерва. Одновременно, особенно при эпителиомах, наблюдается увеличение подчелюстных и каротидных лимфатических узлов, как метастатического, так и воспалительного характера. При отоскопии нередко определяются втянутость барабанной перепонки, явления тубоотита и катарального отита на одноименной стороне.

В этом (третьем) периоде экстерриториального распространения опухоли она может прорастать в различных направлениях. При распространении кпереди она часто разрушает барабанную перепонку и носовые косточки, восходящие ветви верхнечелюстной кости. При нарушении целости перегородки носа опухоль распространяется на противоположную половину носа. Обычно на этой стадии наблюдаются распад опухоли и массивные носовые кровотечения из разрушенных сосудов перегородки носа. Такая эволюция опухоли наиболее характерна для саркомы. При распространении опухоли книзу она разрушает твердое и мягкое небо и пролабирует в полость рта, а при прорастании кнаружи, особенно при опухолях, исходящих из передних ячеек решетчатой кости, могут поражаться верхнечелюстная пазуха, лобная пазуха и орбита. При поражении околоносовых пазух чаще всего в них возникают вторичные воспалительные явления, которые могут симулировать банальные острые и хронические синуситы, что нередко затягивает установление истинного диагноза и резко осложняет лечение и прогноз. Инвазии в орбиту, помимо нарушений зрения, вызывают нарастающее сдавление слезных путей, проявляющееся односторонним слезотечением, отек век, ретробульбарный неврит, амавроз, парез и паралич глазодвигательных мышц. Выраженный экзофтальм нередко приводит к атрофии глазного яблока. Распространение опухоли кверху приводит к разрушению решетчатой пластинки и возникновению вторичного менингита и энцефалита. При росте опухоли кзади она нередко поражает носоглотку и слуховую трубу и по трубному каналу может проникать в вреднее ухо, что вызывает ярко выраженный синдром кондуктивной тугоухости, оталгию, а при поражении ушного лабиринта - и соответствующие лабиринтные симптомы (головокружение и т. п.). При указанном направлении роста опухоли она может распространяться в клиновидную пазуху, а отсюда в среднюю черепную ямку, вызывая поражение гипофиза и ретробульбарный неврит. При распространении опухоли кзади возможно поражение ретромаксиллярной области с возникновением тризма и жесточайших болей, обусловленных поражением крылонебного узла. Невралгические боли, связанные с поражением чувствительных нервов челюстно-лицевой области, нередко сопровождаются анестезией соответствующих зон кожи.

Злокачественные опухоли перегородки носа дифференцируют от всех доброкачественных опухолей или специфических гранулем этой области (кровоточащий полип, аденома, туберкулема, сифилома, риносклерома и др.). В редких случаях глиома перегородки носа может быть принята за менингоцеле этой же области. Последнее относится к врожденным дефектам н изначально проявляется расширением и припухлостью в области как верхних отделов носа, так и спинки носа. Опухоли полости носа следует дифференцировать также от первичных воспалительных и онкологических заболеваний орбиты.

[21], [22], [23], [24]

• Информация
  • Акушерство и гинекология
  • Детская хирургия
  • Гастроэнтерология
  • Колопроктология
  • Нейрохирургия
  • Онкология
  • Отоларингология
  • Пластическая хирургия
  • Сосудистая хирургия
  • Травматология и ортопедия
  • Урология
  • Флебология
  • Хирургия
  • Эндокринология
  • Препараты
  • Пациентам
    

▼ Я покупаю ссылки здесь ▼

Являясь фокусной точкой лица, наружный нос несет важнейшую функцию по идентификации личности в социуме. Именно поэтому любые кос­метические дефекты носа неизбежно становятся тяжелейшим психотравмирующим фактором неза­висимо от пола и возраста пациента.

На сегодняшний день реконструктивная ри­нопластика является одним из интереснейших раз­делов пластической хирургии, имеющим, пожа­луй, наиболее длительную и красочную историю формирования. Еще в древней Индии (VII—VIII вв. до н. э.) Shasruta выполнял восстановление носа лоскутом со лба. В последующем (XVII в. н. э.) итальянским хирургом Gaspare Tagliacocci был предложен способ ринопластики за счет ис­пользования кожи и мягких тканей из отдаленных участков тела, в частности предплечья.

Вместе с тем, перемещение лоскута со лба не всегда является единственным и самодостаточным методом ринопластики. Учитывая сложное анатомическое строение, в процессе пластики должны параллельно решаться несколько задач, а именно восстановление кожного покрова, костно­хрящевого каркаса и внутренней выстилки. По­этому при комбинированной ринопластике использу­ются и другие виды локальных лоскутов, а для воссоздания костно-хрящевого каркаса — ауто­трансплантаты или имплантаты.

Целесооб­разно ли использование локальных лоскутов при выполнении ринопластики у боль­ных с раком кожи наружного носа ?

Особенностью больных с раком кожи носа явилось то, что у большинства из них оперативное лечение выпол­нялось не по поводу первичной опухоли, а по по­воду рецидивов и неизлеченности заболевания после лучевой терапии и/или криодеструкции. Данное обстоятельство привносит определенные особен­ности в алгоритм планирования операции. В част­ности, на фоне рубцовых изменений кожи и мяг­ких тканей не всегда удается четко определить границы опухоли и степень ее распространения. Постлучевые реакции в виде гиперемии, отека, перихондрита также должны быть учтены как факторы, повышающие риск возникновения по­слеоперационных осложнений.

Основными ориентирами при планировании ринопластики служили локализация опухоли и глубина дефекта. Разделение дефектов в зависимости от лока­лизации обусловлено принципами эстетической ринопластики, согласно которым поверхность на­ружного носа разделяется на субъединицы. Удале­ние новообразований в пределах эстетических субъединиц с одномоментной пластикой позволяет добиться оптимального косметического результата.

Выбор лоскута зависит от локализации дефек­та. При расположении дефекта в области крыла носа, одним из вариантов закрытия дефекта слу­жил двухлепестковый кожно-жировой лоскут. Во всех случаях раны зажили первичным натяже­нием с образованием незаметных рубцов. Допол­нительной коррекции в отдаленном послеопераци­онном периоде не потребовалось. Учитывая хоро­шие косметические результаты, в настоящее время мы считаем возможным рекомендовать хирурги­ческое лечение небольших базалиом крыла носа в качестве метода выбора.

При наличии кожного дефекта, распростра­няющегося на всё крыло носа, в качестве пласти­ческого материала используют кожно-жировой лоскут из носогубной складки. У трех пациенток в отдаленном послеоперационном периоде потребо­валась дополнительная коррекция в виде иссече­ния избытков кожи и мягких тканей основания лоскута.

При наличии кожных дефектов в области спинки и ската носа, в том числе и дефек­тов, распространяющихся более чем на одну эсте­тическую субъединицу, использовали парамедиальный лоскут со лба. Парамедиальный лоскут выкраивали по стандартной методике на питаю­щей сосудистой ножке. Рану на лбу ушивали наглухо. Осложнений со стороны донорской и реципиентной раны после перемеще­ния парамедиального лоскута отмечено не было. Вторым этапом через 1—1,5 месяца выполняли от­сечение питающей ножки и избытков кожи лоску­та, после чего лоскут укладывали на спинку носа и фиксировали к краям дефекта адаптирующими узловыми швами.

При наличии полнослойных (сквозных) де­фектов крыла носа использовали кожно-жировой лоскут из носогубной складки.

Наиболее сложные и интересные случаи связаны с местнораспрост­раненными рецидивирующими новообразования­ми кожи, распространяющимися на хрящи, кости и слизистую полости носа. После удаления подоб­ных опухолей возникали комбинированные сквоз­ные дефекты, выходящие за пределы одной эсте­тической субъединицы. Для наиболее полного восстановления резецированных структур носа использовали сочетание парамедиального лоскута и кожно-жирового лоскута из носогубной складки на кожно-подкожной питающей ножке. При этом лоскутом из носогубной складки восстанавливали внутреннюю выстилку, а лоскутом со лба — кож­ный покров наружного носа. При наличии обшир­ных дефектов внутренней выстилки использовали два лоскута из носогубных складок. Коррекцию носа в объеме иссечения избытков кожи и мягких тканей, а также отсечение питающей ножки парамедиального лоскута производили не ранее чем через 1—1,5 месяца.

При наличии тотальных и субтотальных де­фектов носа предпочтение также отдавали локаль­ным лоскутам, сочетая их с хрящевыми ауто­трансплантатами. После резекции наружного носа выкраивали два лоскута из носогубных складок, которые перемещали в проекцию дефекта кожей внутрь и сшивали между собой и с остатками внутренней выстилки. После этого выкраивали скальпированный лоскут со лба и формировали из него наружный нос. Рану на лбу закрывали полно­слойным кожным трансплантатом. На втором этапе через 1,5-2 месяца производили коррекцию носа. Избытки лоскута возвращали в область до­норской раны, что позволяло уменьшить косме­тический дефект на лбу.

Восстановление наружного носа с приме­нением локальных лоскутов у больных с раком кожи позволяет добиться хороших косметических результатов при незначительном количестве осложнений. При локализации опухолей на коже крыла носа целесообразно выполнять полнослойную экс­тирпацию крыла, поскольку сохранение хрящевой пластинки и внутренней выстилки сопровождается высокой частотой рецидивов по сравнению с другими локализациями.

Учитывая то, что карциномы верхнечелюстной пазухи встречаются значительно чаще карцином других околоносовых пазух, за прошедшие 100 лет наибольшее внимание уделялось лечению заболеваний именно этой локализации. Ранние попытки удаления верхней челюсти далеко не всегда были успешны, поэтому позднее лечение часто совмещали (или замещали) с лучевой терапией. Из-за близости решетчатого лабиринта, лобной и клиновидной пазух к глазнице и головному мозгу, а также из-за относительной редкости этих опухолей сформировалась концепция краниофациальной хирургии и междисциплинарного подхода к лечению.

Направления, в которых обычно распространяются
опухоли полости носа и околоносовых пазух.

а) Максиллэктомия. Максиллктомия, или резекция верхней челюсти, используется в первую очередь для лечения опухолей, произрастающих из верхнечелюстной пазухи или вызывающих значительное ее разрушение. В классическом варианте из тканей, расположенных кнаружи от верхней челюсти, формируется латеральный кожно-мышечный лоскут.

Наиболее распространенный вариант формирования лоскута подразумевает выполнение разреза Вебера-Фергюсона, который начинается от латерального угла глаза, продолжается горизонтально вдоль века, переходит на носолицевую борозду и далее вокруг крыла носа к губному желобку. Затем верхняя губа рассекается, разрез идет вдоль переходной складки верхней губы. После обеспечения доступа к верхней челюсти выполняются остеотомии вдоль скулового бугра, верхняя челюсть отделяется от лобной и скуловой костей. Если глаз или основание черепа не поражены, верхней границей удаления выступает дно и край орбиты.

Твердое небо разделяется вдоль средней линии (мягкое небо сохраняется), решетчатый лабиринт отделяется от верхней челюсти. Завершающими остеотомиями разделяются крыловидные отростки, которые также удаляются.

1. Медиальная максиллэктомия. Следующим шагом в развитии хирургии верхнечелюстной пазухи стало появление медиальной максиллэктомии. Ранее разрез Вебера-Фергюсона с удалением медиальной стенки верхней челюсти и латеральной стенки полости носа использовался в том числе и для доброкачественных, и нераспространенных злокачественных опухолей. Новая модификация максиллэктомии включает удаление верхней челюсти при отдельных опухолях через доступ к глубоким областям средней зоны лица посредством радиального молярного, десно-губного и десно-щечного разрезов. Мягкие ткани отсепаровываются и доступ к верхней челюсти обеспечивается из-под верхней губы.

2. Эндоскопическая медиальная максиллэктомия. Эндоскопическая медиальная максиллэктомия является последним этапом более чем столетнего развития хирургии верхней челюсти. Подобно открытым доступам к латеральной стенке полости носа, эта операция подразумевает полное ее удаление. Поскольку в ходе операции пересекается носослезный проток, для предотвращения эпифоры рекомендуется установка стента или проведение дакриоцисториностомии.
Операция приводит к излечению у большинства пациентов. Ее ограничения обусловлены трудностями при обеспечении доступа к передней стенке пазухи, а также отсутствием опыта у большинства хирургов.

Наружный подход при медиальной максиллэктомии посредством разреза
по носо-лицевой борозде обеспечивает хороший доступ к медиальной стенке верхнечелюстной пазухи.
(а) Перед радикальной максиллэктомией с экзентрацией орбиты по поводу плоскоклеточной карциномы верхнечелюстной пазухи с прорастанием в глазницу нанесены контуры разреза по Веберу-Фергюсону.
Разрез захватывает верхнее веко для необходимости полной резекции опухоли, обычно он проходит книзу от нижнего века.
(б) Интраоперационная фотография того же пациента, показаны образовавшиеся полости после удаления глазного яблока и опухоли верхнечелюстной пазухи.
N — нос; О — полость глазницы с выстилающим ее расщепленным кожным лоскутом. SG — кожный трансплантат, выстилающий образовавшийся дефект после отсепаровки лоскута по Веберу-Фергюсону.
(в) Операционный препарат, состоящий из верхнечелюстной пазухи и глазного яблока пациента. Стрелкой отмечен левый глаз; HP—твердое небо; IT — нижняя носовая раковина.
(г) Интраоперационная фотография, демонстрирующая закрытие послеоперационной раны, а также тампон в левой глазнице для фиксации выстилающего полость лоскута.

б) Краниофациальная резекция. В настоящее время разработано несколько хирургических подходов для удаления опухолей, поражающих как лицо, так и мозговой череп. При большинстве опухолей околоносовых пазух для доступа к переднему основанию черепа используется та или иная вариация лобной краниотомии. Стандартная бифронтальная краниотомия обеспечивает наилучший доступ к опухоли, но при ней осуществляется наибольшая ретракция лобной доли, и, следовательно, замедляется восстановление в послеоперационном периоде.

Способ удаления зависит от степени поражения твердой мозговой оболочки и вещества мозга, общего состояния пациента, возможности реконструкции образовавшегося дефекта. Как правило, дефекты дна передней черепной ямки закрываются перикранильным или свободным лоскутом, а дефекты лобной области тем или иным костным трансплантатом. В большинстве центров используется лучевая терапия, возможно сочетание с химиотерапией при наличии соответствующих показаний. Преодоперационная лучевая и химиотерапия могут позволить проведение органосохраняющих операций.

При некоторых эстезионейробластомах или плоскоклеточных карциномах, прилегающих к зрительному нерву, возможно проведение лучевой или химиотерапии, что позволяет сохранить зрение. Аденоидные карциномы, напротив, устойчивы к консервативной терапии и требуют радикального хирургического удаления.

в) Эндоскопическая хирургия основания черепа. Основываясь на своем опыте расширенной эндоскопической хирургии пазух, многие хирурги используют эндоскопический эндоназальный подход для удаления доброкачественных и неагрессивных злокачественных опухолей (например, эстезионейробластом). Успешность проведения операции в соответствии с базовыми принципами онкологии зависит от следующих факторов:
(1) опыта хирурга в эндоскопической медиальной максиллэктомии и других доступах для удаления новообразований;
(2) опыта хирурга в пластике ликворных фистул и энцефалоцеле, необходимого для реконструкции дефектов основания черепа;
(3) опыта хирурга в операциях на орбите и зрительном нерве и
(4) распространенности опухолевого процесса.

Но после полного удаления основания черепа его восстановление настолько сложно, что ограничивает более широкое распространение данных методик. В то же время, не поддается сомнению тот факт, что сами пациенты отдают предпочтение правильно проведенной и онкологически корректной эндоскопической операции.

Эндоскопическое удаление инвертированной папилломы с прорастанием в основание черепа. Слева показаны этапы операции.
Этап 1 — частичное удаление опухоли для лучшей визуализации краев. Этап 2 — удаление переднего края опухоли, материал отправляется на гистологическое исследование.
Этап 3 — выделяется и резецируется дистальный участок новообразования. Этап 4 — резекция переднего основания черепа.
Наиболее важный этап операции, который требует обеспечения широкого доступа. На изображении справа показана эндоскопическая резекция опухоли, в правом углу изображения видна твердая мозговая оболочка.
Пациент с плоскоклеточной карциномой правой верхнечелюстной пазухи,
длительное время не обращавшийся за медицинской помощью.
Естественная прогрессия заболевания.

г) Прогноз. Определение стадии необходимо для прогнозирования на основе клинических данных и соответствующего планирования лечения. Около 5% опухолей возникают на голове и шее, еще 5% из них — в полости носа и околоносовых пазух. Чаще они встречаются в верхнечелюстной пазухе, реже — в решетчатом лабиринте; локализация в лобной и клиновидных пазухах составляет 4-5% от всех злокачественных новообразований пазух. Прогноз ухудшается при распространении процесса за пределы носа или околоносовых пазух, при повреждении важных анатомических образований, лимфатических узлов, при наличии отдаленных метастазов.

При опухолях верхнечелюстной пазухи прогнозировать течение заболевания помогает линия Онгрена, проведенная от медиального угла глаза до угла нижней челюсти. Новообразования, расположенные выше чаще распространяются в глазницу, крылонебную и подвисочные ямки, прогноз при этом более неблагоприятный, чем при инфраструктурных опухолях (ниже линии Онгрена).

Ключевые моменты:
• Доброкачественные и злокачественные опухоли околоносовых пазух происходят из особого вида эктодермального эпителия, который назван шнейдеровским в честь своего первооткрывателя, Конрада Шнейдера.
• Инвертированные папилломы являются вариантом шнейдеровских папиллом, они характеризуются инверсией эпителиального роста в подлежащую строму. Наиболее часто они расположены на латеральной стенке полости носа и в околоносовых пазухах. Плоскоклеточные карциномы иногда встречаются при инвертированных папилломах, но их этиология неясна.
• Всем пациентам с рецидивирующими носовыми кровотечениями или затруднением носового дыхания должна быть проведена эндоскопия полости носа. Если симптомы длятся более четырех недель, предполагается наличие новообразования, которое должно быть исключено при эндоскопии.
• В диагностике опухолей полости носа, околоносовых пазух и основания черепа необходимо выполнение как КТ, так и МРТ.
• Хирургическое лечение опухолей носа и околоносовых пазух развивалось в сторону эндоназальных эндоскопических доступов. Какой бы доступ не использовался, обязательным является полная резекция опухоли; хирурги должны использовать оба подхода в зависимости от показаний.

Cвистушкин В.М., Овчинников А.Ю., Никифорова Г.Н.
(кафедра болезней уха, горла и носа ММА им. И.М. Сеченова
зав. кафедрой член- корр. РАМН, профессор Овчинников Ю.М.)

Как известно, воспаление, возникающее в слизистой оболочке дыхательных путей в результате воздействия различных повреждающих факторов, в том числе на фоне инфекционного процесса, хирургической травмы и т.д., является нормальной защитной реакцией, что обычно приводит к уничтожению инфекционного агента, активации процессов регенерации и восстановлению тканей. Однако в целом ряде случаев воспаление выходит за рамки физиологического процесса, возникает неконтролируемое повреждение. В таких ситуациях воспаление и инфекция усиливают друг друга, что приводит к порочному кругу, способствует развитию хронического процесса, суперинфекции [1].

Особое значение данные постулаты имеют в ситуациях, когда речь идет о различных операциях в полости носа и околоносовых пазухах. На фоне хронического воспаления существенно выражена функциональная несостоятельность мукоцилиарного транспорта. Хирургическая травма в значительной степени угнетает и без того нарушенный местный защитный барьер.

При этом на фоне повреждения слизистой оболочки полости носа и пазух происходит выброс огромного количества биологически активных веществ – медиаторов воспаления, в первую очередь так называемых эйкозаноидов – простагландинов и лейкотриенов. Как следствие, отек слизистого и подслизистого слоев, нарушение микроциркуляции, повышенная секреция вязкой слизи [1]. Все это приводит при повышенной кровоточивости, образовании кровяных сгустков к активации микробной флоры, усугублению воспаления, замедлению процессов регенерации.

Таким образом, воспаление, возникающее в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазухах после различных хирургических вмешательств на данных органах, в целом ряде случаев требует регулирования. Управление воспалительным процессом необходимо для уменьшения послеоперационных реактивных явлений, улучшения качества жизни больных в период реабилитации, снижения риска развития осложнений.

В связи с этим неоспоримым является использование различных препаратов, с одной стороны регулирующих течение воспалительного процесса после операций в полости носа и околоносовых пазухах, с другой – подавляющих инфекционный фактор.

Кафедра болезней уха, горла и носа ММА им. И.М. Сеченова уже многие годы является сторонником и активным проводником идей применения местного антибактериального, противовоспалительного и симптоматического лечения при различной патологии верхних дыхательных путей. В частности на кафедре выполнен целый ряд работ, показывающих целесообразность использования местных препаратов у больных после различных операций в полости носа и околоносовых пазухах.

Особенности течения послеоперационного периода у таких больных диктуют необходимость проведения именно местного лечения. Преимуществами местной терапии являются: непосредственное воздействие на послеоперационную область, возможность создания оптимальной концентрации препарата в очаге, отсутствие системного действия за счет крайне низкой их системной абсорбции.

Учитывая особенности конкретного заболевания и конкретную операцию, выбор того или иного препарата в послеоперационном периоде также конкретен и разнообразен. В частности, после операций требующих подавление микробного фактора и достижения выраженного противовоспалительного эффекта нами с успехом применялись такие препараты как полидекса с фенилэфрином и изофра.

Для уменьшения постхирургического отека слизистой оболочки целесообразно применение топических интраназальных стероидов в раннем послеоперационном периоде, особенно у больных с отягощенным аллергологическим фоном. С этой целью мы применяли такие препараты как фликсоназе, назонекс, насобек.

Муколититческий эффект при обильном вязком секрете возможен при использовании такого препарата как ринофлуимуцил.

С целью увлажнения слизистой оболочки, уменьшения тягостных для больных ощущений дискомфорта, размягчения корок применяли препараты салин, аква- марис, физиомер.

Естественным было сочетание и очередность использования различных препаратов на разных этапах послеоперационного периода.

По нашему мнению, заслуживают внимания препараты, обладающие комплексным действием, объединяющие свойства нескольких медикаментозных средств, влияющие на разные патогенетические звенья воспаления в послеоперационном периоде. Примером такого препарата является полидекса с фенилэфрином.

Назальный спрей ПОЛИДЕКСА с фенилэфрином оказывает влияние на все патогенетические звенья послеоперационного воспаления: сочетание двух антибиотиков вызывает бактериальную элиминацию целого ряда клинически значимых микроорганизмов, способных вызвать бактериальную агрессию в послеоперационном периоде; очень важен дексаметазон, который оказывается незаменимым как мощный противовоспалительный и гипосенсибилизирующий фактор. Мягкое сосудосуживающее действие фенилэфрина значительно снижает тягостные для больных симптомы послеоперационной обструкции и ринореи.

Такое сочетание представляется оптимальным и может быть использовано после практически любой операции в полости носа и околоносовых пазухах, что нами и осуществлялось на практике.

В частности, Полидекса с фелинэфрином назначалась после: радикальной операции на верхне- челюстной пазухе по поводу хронического гнойного или полипозно- гнойного гайморита, гайморотомии по поводу кист верхне- челюстных пазух, этмоидотомии, операций в полости носа и околоносовых пазухах по поводу переходно – клеточной и инвертированной папиллом, подслизистой резекции перегородки носа и септопластики сразу после удаления тампонов из полости носа, полипотомии носа при полипозном синусите, после операций на носовых раковинах (УЗД, подслизистой вазотомии, подслизистой частичной резекции раковин и т.д.) по поводу различных форм хронического ринита, после аденотомии, иссечения синехий полости носа. Наконец, данный препарат мы применяли после эндоскопических функциональных операций в полости носа и пазухах – полисинусотомии.

Нами был проанализирован результат применения препарата полидекса в послеоперационном периоде у 50 больных. Из них 15 больным выполнена подслизистая резекция перегородки носа и септопластика. У 15 пациентов проводились те тли иные оперативные вмешательства на носовых раковинах и у 20 человек выполнено хирургическое лечение различных форм синуситов. Под нашим наблюдением находилась также аналогичная по количественному и качественному составу контрольная группа, получавшая в послеоперационном периоде традиционное лечение, заключавшееся в ингаляциях с ротоканом и масляными аппликациями на слизистую оболочку полости носа.

Наряду с обычным оториноларингологическим осмотром всем больным проводили рентгенологическое исследование околоносовых пазух носа, ринопневмоманометрию (0 и 14 день), исследование мукоцилиарного клиренса посредством сахаринового теста (0 и 14 день), общеклиничекий анализ крови. Результаты исследования регистрировали в специально разработанной карте.

У большинства пациентов исследуемой группы наблюдалось более выраженное уменьшение ринореи и отёка слизистой оболочки в сравнении с традиционными методами лечения. Данная тенденция прослеживалась на продолжении всего периода лечения. Кроме того, на фоне приема препарата больные отмечали быстрое уменьшение затруднения носового дыхания, головной боли, нарушения обоняния. Динамика клинических проявлений оценивалась по специально разработанной системе балов.

Диаграмма № 1.
Динамика уменьшения клинических проявлений в исследуемой и в контрольной группах при традиционном хирургическом подходе.

Исторически сложилось, что клинике значительная часть научных исследований посвящена применению хирургических лазеров. В настоящее время в клинике успешно применяются 4 вида хирургических лазеров: старейшие наши лазеры - СО₂ - и YAG-Nd лазер, YAG-Но лазер и самый последний и весьма перспективный хирургический полупроводниковый волоконный лазер – лазерный скальпель (ЛС-1,56) на эрбий активированном волокне (длина волны 1,56 мкм), разработанный отечественными инженерами. У каждого из этих лазеров имеются свои преимущества, показания и области применения. Например, волоконный лазер имеет ограниченную глубину проникновения, высокую точность воздействия, и как следствие, щадящее отношение к окружающим тканям.

Однако после лазерных воздействий в связи с выраженным воспалением также требуется медикаментозное лечение, преследующее различные цели. Оптимально, если препарат обладает комплексным действием, имеет протективный антибактериальный и противовоспалительный эффект, противоотечное действие, что способствует уменьшению тягостных для больного симптомов и улучшение качества жизни в раннем послеоперационном периоде,

Эффективно проводить послеоперационное лечение можно при помощи препарата, о котором речь шла выше - Полидекса с фенилэфрином.

Для подтверждения вышеизложенного нами проведено исследовании 2 х рандомизированных групп больных, подвергавшихся лазерной эндоназальной хирургии. В исследуемой группе (20 человек) в послеоперационном периоде использовали препарат полидекса с фенилэфрином, в контрольной группе применяли орошение препаратом Салин. Обследование больных, регистрация и анализ результатов лечения проводились по изложенной выше схеме.

Ниже приведены результаты исследования больных в послеоперационном периоде при лазерной и традиционной ринохирургии.

ТАБЛИЦА№ 1
Динамика клинических симптомов в послеоперационном периоде в исследуемой и в контрольной группах (оценка по сумме балов).