После операции опухоли головного мозга может быть гидроцефалия

Гидроцефалия головного мозга у взрослого человека — патологическое состояние, которое может являться осложнением таких заболеваний, как инсульт, злокачественные и доброкачественные новообразования, инфекционные поражения, черепно-мозговые травмы, менингит. При идиопатической форме гидроцефалии в ликворных пространствах накапливается спинно-мозговая жидкость. Симптомы и форма заболевания зависят от характера нарушения циркуляции ликвора. Так, выделяют следующие типы гидроцефалии: окклюзионную, дистальную или проксимальную.

Лечение заболевания проводят неврологи и нейрохирурги. Большинство специалистов относит гидроцефалию к детским патологиям, которая в настоящее время диагностируется достаточно часто. Данное заболевание у ребенка практически всегда имеет врожденный характер. Принципы выявления заболевания у взрослых схожи с таковыми у детей. Для диагностики гидроцефалии применяется РЭГ и ЭЭГ.

После инсульта или травмы человек попадает в психиатрическую клинику, где его лечат от совершенно других патологий. Однако при обследовании пациентов в специализированных отделениях в 25% случаев обнаруживается именно гидроцефалия. Правильное лечение этого заболевания практически всегда приводит к полному выздоровлению. После операции человек может продолжить профессиональную деятельность, большинство пациентов может обходиться без посторонней помощи.

Наиболее эффективными способами лечения считаются тромболитическая терапия и наружное дренирование, позволяющие существенно снизить риск летального исхода при острых формах гидроцефалии, возникающих на фоне геморрагического инсульта. Смерть пациента наступает в первые 48 часов после кровоизлияния, оказание экстренной помощи способствует стабилизации состояния и спасению жизни пациента.

Из-за чего возникает гидроцефалия у взрослых

Считается, что спровоцировать развитие этого патологического состояния может любое неврологическое нарушение. Наиболее часто гидроцефалия развивается на фоне острого нарушения мозгового кровообращения — ишемического или геморрагического инсульта. Способствуют ее возникновению доброкачественные и злокачественные новообразования, гипоксия, длительное потребление алкоголя. Инфекционные и воспалительные поражения головного мозга, субарахноидальные кровоизлияния, разрыв аневризмы аорты — другие причины возникновения гидроцефалии.

Существует несколько способов классификации заболевания, наиболее распространенным считается деление гидроцефалии на врожденные и приобретенные формы. У взрослых данная патология имеет вторичный характер, она, в свою очередь, подразделяется на 3 типа.

В прошлом выделяли еще и 4 форму гидроцефалии, проявляющуюся в виде расширения субарахноидального пространства и желудочков при нарастающей атрофии головного мозга. В настоящее время это заболевание не считается формой гидроцефалии, так как его симптомы оказываются связанными не с избытком спинно-мозговой жидкости, а с атрофией тканей органа.

По механизму развития гидроцефалия подразделяется на дизрезорбтивную и сообщающуюся. В первом случае наблюдается нарушение процессов выведения спинно-мозговой жидкости, связанное с поражением кровеносных сосудов и арахноидальных ворсин. Окклюзионная гидроцефалия развивается на фоне закупорки ликворопроводящих путей при воспалительных процессах, геморрагическом инсульте или онкологических заболеваниях. Гиперсекреторная форма обусловлена выработкой избыточного количества спинно-мозговой жидкости.

По величине давления ликвора гидроцефалию подразделяют на гипертензивную, нормотензивную и гипотензивную. Острая форма заболевания характеризуется стремительным развитием клинической картины, при котором первые симптомы гидроцефалии появляются ранее, чем через 3 дня после ее возникновения. Хроническим считается заболевание, длящееся более 21 дня. Подострый его тип развивается в течение 30 дней.

Клиническая картина заболевания

Симптомы острой окклюзионной гидроцефалии обусловлены повышением внутричерепного давления. Головные боли наиболее ярко проявляются в утреннее время, что объясняется накоплением спинно-мозговой жидкости в полости черепа в период сна. Тошнота и рвота также появляются в первой половине дня. После приступа головные боли нередко исчезают. Сонливость — наиболее опасное проявление гидроцефалии, предшествующее резкому ухудшению состояния человека.

Аксиальная дислокация головного мозга проявляется в виде помутнения сознания, вплоть до полной его утраты. Пациент придает голове вынужденное положение, появляется нистагм. При сдавливании продолговатого мозга нарушаются функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Подобные состояния нередко завершаются летальным исходом.

Клиническая картина хронической гидроцефалии существенно отличается от таковой при острой форме заболевания. Первые признаки чаще всего возникают через 2-3 недели после получения травмы, инсульта, менингита или других патологий ЦНС.

Человек перестает ориентироваться во времени, днем он отправляется ко сну, ночью — бодрствует. Снижается активность пациента — он становится вялым и апатичным. Нарушается память, что проявляется в виде неспособности запоминать важные события и даты.

На поздних стадиях гидроцефалии деменция прогрессирует, вплоть до неспособности к самообслуживанию и ответам на простые вопросы. Апраксия ходьбы — один из симптомов гидроцефалии, при котором человек может шевелить ногами в положении лежа, однако. встав, он не может сделать ни шагу. Недержание мочи и кала являются поздними признаками заболевания. Изменений в состоянии глазного дна не наблюдается.

Диагностика и лечение заболевания

Компьютерная томография — наиболее эффективный метод обследования головного мозга, позволяющий определить размеры желудочков, наличие доброкачественных и злокачественных новообразований, лишней жидкости в полости черепа. При помощи МРТ выявляют форму и стадию заболевания.

Эти диагностические процедуры используются и для выявления причины гидроцефалии. Лечение заболевания подразумевает применение диуретиков, салуретиков, плазмозаменителей. В зависимости от формы водянки могут использоваться гипотензивные средства и венотоники.

Симптоматическое лечение направлено на устранение неврологических нарушений, головных болей, тошноты и рвоты. С этой целью применяются НПВП и противомигренозные препараты. При наличии выраженных признаков гидроцефалии у взрослых консервативное лечение может оказаться неэффективным. При острых формах заболевания, возникающих на фоне геморрагического инсульта, необходимо экстренное нейрохирургическое вмешательство.

В настоящее время применяется малотравматичное хирургическое лечение, проводимое с помощью эндоскопического оборудования.

В мозговые каналы вводятся специальные инструменты, оснащенные видеокамерой. Хирург контролирует операцию от начала до конца, что делает ее эффективной и безопасной. В области 3 желудочка формируется отверстие, через которое будет выводиться ликвор. Хирургическое лечение может проводиться несколькими способами. Один из них — вентрикуло-атрикулярное шунтирование, при котором головной мозг сообщается с правым предсердием. При вентрикуло-перитонеарном методе жидкость отводится в брюшную полость.

Операция занимает 3-4 часа, последующее стационарное лечение длится около недели. Для производства шунтов используется силикон, который не отторгается организмом. После создания сообщения с какой-либо полостью внутричерепное давление начинает снижаться, состояние пациента улучшается. При повышении ВЧД эти устройства вновь начинают отводить жидкость.

Визуальная модель недуга.

Причины гидроцефалии

Подобное поражение может быть как приобретенным, так и врожденным. Согласно статистике, на 500-1000 новорожденных приходится 1 случай рождения ребенка с гидроцефалией мозга. Дебют клиники при врожденной форме происходит, как правило, в ранние детские годы (0-6 месяцев). Ключевую роль в этиологии развития врожденного дефекта играют:

• внутриутробные инфекции (основная причина) и кровоизлияния;
• последствия родовой травмы;
• асфиксия плода;
• аномальная закладка церебральных сосудов плода (мальформации);
• врожденные новообразования;
• генетический фактор.

Если говорить о приобретенной форме, формированию водянки головного мозга чаще способствуют:

• черепно-мозговые травмы;
• инфекции цереброспинальной жидкости;
• менингиты;
• опухолевый процесс в головном мозге;
• внутричерепные геморрагии.

Классификация патологии по формам

Гидроцефальный синдром классифицируют по локализации, патогенезу, уровню давления жидкости, темпам течения.

Очаг по локализации бывает трех разновидностей:

• внутренний – ликвор в избытке скапливается в боковых желудочках;
• наружный – сверхконцетрация ликвора определяется в подпаутинном пространстве;
• смешанный – одновременное накопление ликвора в желудочках и подпаутинном пространстве.

Исходя из патогенеза, гидроцефалия ГМ может быть:

• окклюзионная (закрытая) – самая опасная форма, возникающая вследствие перекрытия (окклюзии) ликвороносных путей опухолью, гематомой, поствоспалительного генеза спайками;
• сообщающаяся (открытая) – при таком патогенезе отмечается нарушение процессов резорбции из-за повреждения структур, принимающих участие во всасывании ликвора в венозную систему.

По показателю давления ЦБЖ различают:

• гипертензивную гидроцефалию – уровень внутричерепного давления повышен;
• нормотензивную – показатель ВЧД остается в пределах нормы;
• гипотензивную – давление внутри черепа понижено.

По темпам течения диагностируют гидроцефалию:

• острую – с появления первых признаков до фазы грубой клинической декомпенсации уходит не больше 72 часов;
• подострую – развивается в течение 30 суток;
• хроническую – формирование идет медленными темпами, на протяжении месяцев и даже лет (чаще встречается при открытых формах).

В МКБ-10 гидроцефалиям присвоен общий код G91. Каждая форма имеет свой буквенно-цифровой символ: сообщающаяся – G91.0; окклюзионная – G91.1; нормотензивная – G91.2; посттравматическая неуточненная – G91.3; другой вид – G91.8; гидроцефалия неуточненного генеза – G91.9.

Признаки проявления болезни

Симптоматика заболевания продиктована преимущественно сниженной перфузией мозговых тканей, перерастяжением групп нервных волокон (проводящих путей) на почве повышенного ВЧД.

• При остром патогенезе слабая микроциркуляция (гипоперфузия) ведет в основном только к функциональным расстройствам внутричерепного метаболизма. Это – изменение энергообмена, сокращение уровня креатинфосфата и АТФ, увеличение концентрации молочной кислоты и неорганических солей фосфорных кислот. Острая клиника имеет обратимый характер.
• Длительное существование гипоперфузии вызывает уже необратимые преобразования на структурном уровне. Это – дефекты эндотелия сосудов и нарушение ГЭБ, аксональные повреждения (разрушение аксонов, вплоть до их полного исчезновения). Водянки продолжительного течения в конечном счете обуславливают атрофию головного мозга.
• Морфология признаков при гидроцефалиях в сочетании с высоким внутричерепным давлением характеризуется, прежде всего, атрофией вещества ГМ и околожелудочковым отеком. Также присутствуют поражение мезенхимы сосудов, нарушение гомеостаза мозга, аксональные поражения, в нечастых случаях гибель нейронов. Данные признаки сочетаются с клиникой первичной патологии, спровоцировавшей гидроцефальный синдром.

Характерный для гидроцефалии симптоматический комплекс в раннем детском возрасте включает такие отличительные признаки, как:

У взрослых и детей старшей группы клиническая картина зависит от того, какая по темпам течения форма у гидроцефалии. При острой форме заболевания, сочетающейся с высоким ВЧД, наблюдаются:

• распирающего и давящего характера головная боль, распространяющаяся на орбиты глаз (одной из особенностей является пик боли утром после ночного сна, а далее, в течение дня, выраженность болевого синдрома снижается);
• тошнота, которая обычно сопутствует утренней головной боли (нередко возникает рвота по утрам, после нее человек отмечает улучшение состояния);
• зрительные нарушения, как правило, беспокоят нечеткость зрения, затуманенность, двоение и ощущение жжения в глазах;
• усталость, сонливость, заторможенность;
• судорожные явления (по типу эпиприступа);
• при сдавливании ствола мозга вследствие дислокации мозговых структур – глазодвигательные расстройства, синдром вынужденного положения головы, помутнение сознания (вплоть до коматозного состояния), дыхательная недостаточность.

Водянка головного мозга в хронической стадии проявляется:

Патология опасна своими жизнеугрожающими осложнениями! Ни в коем случае нельзя игнорировать срочное посещение врача при выявлении одного или нескольких симптомов из предоставленных списков. Своевременное обращение в больницу с целью диагностики и получения адекватной медицинской помощи увеличивает шансы на благополучный прогноз, вплоть до полного излечения.

В среднем из 10 больных, не получивших в нужное время лечение, 6-7 человек в скором времени умирает (это касается и детей). Те, кто не проходил терапию, но выжил, обречены на инвалидизацию с неврологическими нарушениями, умственными и физическими отклонениями с тенденцией прогрессирования.

Диагностика водянки головного мозга

Клинические проявления настолько специфичны, что позволяют специалисту по части неврологии заподозрить гидроцефалию уже в ходе первичного осмотра пациента. Несмотря на это, диагностика патологии всегда предполагает дифференцирование гидроцефального синдрома от других возможных заболеваний, имеющих похожую симптоматику.

Для дифференцирования, а также установления локализации, степени и формы гидроцефалии, этиологического фактора ее развития, по решению врача назначаются в определенном сочетании ведущие средства визуальной диагностики:

• магниторезонансная томография (наиболее информативна);
• обычная или мультиспиральная КТ;
• эхоэнцефалография (показывает уровень ВЧД);
• нейросонография (делается грудничкам через открытый большой родничок для определения ВЧД);
• рентгенография (больше резервный способ, иногда рекомендуемый для оценки состояния костей черепа).

При подозрении сосудистой церебральной патологии пациента обследуют посредством МР-ангиографии. Водянка инфекционного генеза дополнительно подразумевает выполнение анализа ПЦР с целью идентификации вида инфекции. Всем пациентам назначаются офтальмологические обследования, включающие осмотр глазного дна офтальмоскопом, периметрию глаз, визометрию.

Лечение гидроцефалии у детей и взрослых

Тактика лечения определяется специалистом на основании тяжести гидроцефалии и заболевания, положившего начало чрезмерному скоплению ЦБЖ. В самых единичных случаях, например, при легкой форме, может быть использован консервативный подход (основывается на применении диуретиков для снижения ВЧД), но к полному излечению он не приводит. Консервативная терапия также может быть применена в качестве подготовительного этапа к операции.

Пациентам всех возрастов с таким диагнозом рекомендуется хирургическое вмешательство, причем в экстренном порядке. Опасность патологии в том, что даже из легкой формы она способна в любой момент стремительно достигнуть критической степени с неутешительными для пациента прогнозами.

Сегодня в зависимости от показаний для устранения гидроцефалии успешно применяются различные техники нейрохирургии. Их объединяет общая цель – создание необходимых условий для обеспечения отвода избытка ликвора и поддержания нормального ликворного давления. Тем самым восстанавливается функциональность мозга, стабилизируется ВЧД, проходит неврологическая и когнитивная симптоматика или заметно уменьшается. Рассмотрим, какими операциями удается достичь поставленной цели.

Ликворошунтирующие вмешательства

Ликворошунтирование – установка эластичных силиконовых имплант-систем для выведения ликвора за пределы ЦНС. Системы снабжены катетерами в виде гибких полых трубочек, а также клапанами с антисифонным (обратным) механизмом и с фиксируемым или регулируемым давлением открытия.

Операция может быть выполнена различными способами. Но наиболее удачными в плане безопасности хирурги признают вентрикуло-перитонеальное (чаще применяемый метод) или вентрикуло-атриальное шунтирование. Вмешательства проходят под эндотрахеальным наркозом, контролируются манипуляции посредством интраоперационной флюороскопии, КТ, ЭКГ.

• Вентрикуло-перитонеальное шунтирование. Принцип процедуры базируется на имплантации силиконовых катетеров, по которым переизбыток ЦБЖ уходит во внутрибрюшную полость, где резорбируется между кишечными петлями.

• 1. Процедуру начинают с создания разреза на скальпе, после чего формируют в черепе небольшое фрезевое отверстие. ТМО экономно вскрывается.
  2. Через созданный доступ внедряется вентрикулярный катетер, его конец размещают в боковом желудочке мозга.
  3. Клапанный элемент вживляется в область ушной раковины (сзади или немного выше). К нему осуществляют фиксацию вентрикулярного (желудочкового) и дистального катетера (ДК).
  4. Далее нейрохирург подводит к брюшной полости дистальный катетер через специально образованный подкожный канал.
  5. По достижении нужной брюшной зоны специалист производит небольшой разрез (не более 10 мм) и вводит конец ДК в полость живота.
  6. Заканчивается процедура тщательной дезинфекцией операционного поля с последующим закрытием раневых участков антисептическими повязками (по необходимости накладывают швы).
     

• Вентрикуло-атриальное шунтирование. Суть данной операции заключается в отведении ликворной жидкости через установленные шунты из желудочка головного мозга в правое предсердие.

1. Выполняется диссекция тканей в области шеи вдоль передней кивательной мышцы с целью открытия общей лицевой или внутренней яремной вены.
2. Атриальный катетер выводят в одну из указанных вен, фиксируя его посредством специального предназначения лигатур.
3. По катетеризированной вене шунт направляют до правого предсердия. Конец атриального шунта в основном располагают в верхней полой вене.
4. Для зоны установки дистального конца сосудистого катетера, да, чаще отдается предпочтение именно верхней полой вене. Здесь кровоток турбулентный, а это сокращает вероятность тромбирования дренажной системы кровяными сгустками.
5. Краниальная часть вмешательства, когда имплантируется вентрикулярный элемент системы, клапан и присоединение к нему двух катетеров, идентична ВП шунтированию.

Взрослым шунты вживляются на постоянной основе. В детском возрасте их периодически меняют на удлиненные модели. Акцентируем, пациенты после операции с имплантацией шунтов – шунтзависимые люди.

Эндоскопические операции

Эндоскопические техники оперативного вмешательства применяются в лечении окклюзионных гидроцефалий, среди них:

• вентрикулоцистерностомия;
• вентрикулярная кистоцистерностомия;
• вентрикулопластика Сильвиева водопровода;
• септостомия;
• этиотропная эндоскопия (избавление от причинного фактора – удаление опухоли, кисты, гематомы или др.).

В 90% случаев используют метод эндоскопической вентрикулоцистерностомии. Смысл такой операции – перфорация дна III желудочка головного мозга под контролем эндоскопа через миниатюрное трепанационное окно. Созданный в ходе эндоскопической процедуры анастомоз позволяет восстановить естественный путь оттока ликвора между III желудочком и базальными цистернами ГМ.

Эндоскопия любого вида – более щадящая тактика нейрохирургии, она не требует вживления в организм чужеродных тел и менее редко вызывает послеоперационные последствия. Несмотря на перспективные характеристики эндоскопических методов, в ряде случаев без шунтирования или без применения открытой микрохирургии не обойтись.

Современные технологии нейрохирургии оточены до совершенства в Чехии, хирургия мозга в этой стране является ведущей областью медицины. Нейрохирургическая помощь в клиниках Чешской Республики оказывается ничуть не хуже, чем в Германии и Израиле, зато гораздо ниже цены (примерно в 2 раза). Людей с таким диагнозом здесь оперируют на самом образцовом уровне, а по окончании полного курса реабилитации выписывают с отличными и хорошими результатами.

Признаки гидроцефалии у новорожденных, лечение ребенка с гидроцефалией

Сергей Озеров детский нейрохирург, кандидат медицинских наук

Повышенное внутричерепное давление — диагноз, который знают почти все молодые родители, так как он выставляется в нашей стране широко, причем зачастую — безосновательно, без проведения необходимых исследований. На самом деле в основе этой патологии — тяжелые заболевания, одно из которых — гидроцефалия.

Немного анатомии и физиологии

Любое нарушение в системе ликворопродукции, ликвороциркуляции и всасывании ликвора ведет к избыточному его скоплению в полостях головного мозга, что называется гидроцефалией, или водянкой головного мозга.

Виды гидроцефалии

В тех случаях, когда на пути спинномозговой жидкости от боковых желудочков до выхода из IV желудочка имеется препятствие и ликвор не может свободно попасть в подпаутинное пространство, гидроцефалия называется несообщающейся (закрытой, окклюзионной). В остальных случаях гидроцефалия носит название сообщающейся (открытой). Гидроцефалия бывает первичной (как основное заболевание) и вторичной, т. е. осложнением других заболеваний (опухоли, пороки развития центральной нервной системы (ЦНС) и сосудов головного мозга и др.). Классификаций гидроцефалии существует очень много, но эти являются основными и используются чаще всего.

Проявления гидроцефалии

Нарушение циркуляции и всасывания спинномозговой жидкости ведет к ее избыточному накоплению и повышению внутричерепного давления. Это по-разному проявляется у малышей до 2 лет и у более старших детей.

Основным симптомом развития водянки головного мозга у детей до 2 лет является ускоренный рост окружности головы. Швы черепа у малышей еще не заросли, и размер головы увеличивается потому, что кости черепа изнутри раздвигает растущий головной мозг. Точно так же увеличивается в объеме воздушный шарик, когда мы его надуваем. Существует график роста окружности головы. Измерять ее необходимо каждые один-два месяца, это делает участковый педиатр во время профилактических осмотров. Если головка ребенка растет быстрее нормальных показателей, то это тревожный симптом; он чаще всего свидетельствует о развитии гидроцефалии, когда ускоренный рост головы происходит за счет переизбытка спинномозговой жидкости в желудочках мозга. Часто это бывает первым симптомом заболевания. Помимо ускоренного роста головы у детей можно выявить увеличенный в размерах и выбухающий большой родничок, который должен закрыться приблизительно к 1 году, но при гидроцефалии он может быть открыт до 2 и даже до 3 лет. Кости черепа истончаются, лоб становится непропорционально увеличенным и выступающим. На лбу и на лице появляется венозная сеть. В более запущенных случаях могут опускаться вниз глаза (симптом Грефе). Повышается тонус мышц ног. Могут наблюдаться судорожные припадки.

Ребенок начинает отставать в темпах психомоторного развития. Он не держит в срок головку, не сидит, не встает, не играет. Больной ребенок вялый, апатичный, временами немотивированно плаксив. Возможно, малыш испытывает головную боль: он может хвататься за головку.

Большинство симптомов повышения внутричерепного давления может распознать только опытный педиатр, невропатолог или нейрохирург, но темпы роста головы родители могут измерять сами и проверять по специальным графикам. В любом случае, ускоренный рост окружности головки ребенка, а также непонятное отставание темпов его развития должно служить поводом для серьезного обследования малыша у невропатолога или нейрохирурга для исключения гидроцефалии.

У детей старше 2 лет швы черепа зарастают, и повышение внутричерепного давления проявляется по-другому. Классическая картина — это головные боли с тошнотой и рвотой (чаще ночью или утром), изменения на глазном дне (так называемый отек диска зрительного нерва, который может быть выявлен окулистом). Головные боли, особенно с тошнотой и рвотой, — это симптомы, которые требуют обследования у невропатолога или нейрохирурга. Они могут быть вызваны гидроцефалией, опухолью головного мозга, пороками развития головного мозга. Педиатры часто забывают об этом, и дети долгое время и бесцельно лечатся по поводу гастрита, панкреатита, дискинезии желчных путей, отравлений и желудочно-кишечных инфекций и пр., а к невропатологу и нейрохирургу попадают с опозданием в тяжелом состоянии. Необходимо настаивать на проведении консультации невролога и обследования в случае непонятных головных болей, регулярных эпизодов тошноты и рвоты, снижения зрения, и в ряде случаев это позволит на ранних сроках поставить верный диагноз и спасти жизнь ребенка.

Прочие симптомы гидроцефалии разнообразны и зависят от причины, которая ее вызвала. Это могут быть эпилептические судороги, нарушение зрения, повышение тонуса в ногах, тазовые расстройства (недержание или задержка мочи), эндокринные нарушения (отставание в росте или гигантизм, преждевременное половое развитие, гипотиреоз — снижение выработки гормонов щитовидной железы, ожирение), снижение успеваемости в школе и пр.

Причины гидроцефалии у детей

Причины гидроцефалии очень многообразны и в значительной степени зависят от возраста ребенка.

1. Гидроцефалия у плода. Современные виды дородовой диагностики (например, ультразвуковое исследование — УЗИ) позволяют выявить гидроцефалию у еще не родившегося младенца. В большинстве случаев ее причиной являются различные пороки развития центральной нервной системы (ЦНС). В 20% водянка связана с внутриутробными инфекциями (цитомегалия, герпес, токсоплазмоз). Планируя беременность родители должны пройти исследования на эти инфекции, которые часто протекают скрыто, и пролечить их. Это позволит избежать многих проблем со здоровьем малыша. В редких случаях гидроцефалия вызывается генетическими нарушениями.
2. Гидроцефалия новорожденных. Чаще всего (до 80%) водянка у новорожденных вызывается пороками развития головного и спинного мозга и последствиями внутриутробных инфекций. Приблизительно в 20% гидроцефалия является следствием родовой травмы, особенно у недоношенных младенцев, которая сопровождается внутримозговым или внутрижелудочковым кровоизлиянием и присоединившимся менингитом (воспалением мозговых оболочек), что ведет к нарушению всасывания ликвора. Крайне редко в этом возрасте выявляются опухоли и сосудистые пороки развития головного мозга, которые также могут стать причиной развития водянки.
3. Гидроцефалия у малышей и детей старшего возраста (от 1-2 лет и старше). Причин развития гидроцефалии у таких детей очень много. К ним относятся опухоли головного и спинного мозга; последствия перенесенного менингита, энцефалита (воспаления вещества мозга), различных инфекционных заболеваний (например, туберкулеза); пороки развития головного мозга и сосудов головного мозга; последствия кровоизлияний; последствия черепно-мозговой травмы; генетические нарушения. Иногда причину гидроцефалии установить не удается.

Как ставят диагноз?

Диагностика гидроцефалии основывается на клинической картине, осмотре глазного дна, а также дополнительных методах исследования, таких, как нейросонография (НСГ) ультразвуковое исследование головного мозга (у младенцев до 2 лет), компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Первичный диагноз может поставить неонатолог, педиатр, невропатолог или нейрохирург.

При выявлении любой патологии головного мозга необходимо проведение КТ или МРТ. Без них нельзя поставить точный диагноз, выявить причину гидроцефалии и тем более проводить лечение. Аппаратура эта дорогая и до сих пор установлена не во всех больницах. В этом случае родители должны настаивать на проведении КТ или МРТ в других центрах либо выполнить их самостоятельно на коммерческой основе. Следует учитывать, что клиника, которая берется за лечение детей с гидроцефалией, обязана иметь это оборудование. В противном случае можно рекомендовать родителям выбрать другую, более оснащенную больницу, хотя бы и в другом городе.

Лечение гидроцефалии

Родителям нелегко дается решение о необходимости выполнить операцию. Однако длительное повышение внутричерепного давления вызывает задержку психомоторного развития, которое не всегда удается компенсировать после необоснованно отложенного хирургического вмешательства. Следует также отметить, что непомерно большая голова ребенка, страдающего водянкой, даже после операции уже не станет прежних размеров — можно будет только остановить ее дальнейший рост. В буквальном смысле слова, ребенку будет трудно носить ее на плечах, кроме этого, в дальнейшем это вызовет много косметических проблем. Родители детей с гидроцефалией должны знать, что даже если невропатолог не направляет их к нейрохирургу, они должны проявить инициативу и сами организовать эту консультацию.

Цель операции заключается в том, что ликвор отводится из желудочков головного мозга в другие полости организма. Наиболее распространенной операцией является вентрикуло-перитонеальное шунтирование (ВПШ). По системе силиконовых катетеров ликвор из бокового желудочка головного мозга оттекает в брюшную полость, где всасывается между петлями кишечника. Количество вытекающего ликвора регулируется специальным клапаном. Катетеры проводятся под кожей и снаружи не видны. Ежегодно в мире выполняется более 200 тысяч таких операций. Шунтирующие системы спасли миллионы детских жизней.

Реже ликвор отводится в правое предсердие (вентрикуло-атриальное шунтирование), в большую затылочную цистерну (операция по Торкильдсену) либо спинномозговой канал на уровне поясницы соединяется катетером с брюшной полостью (люмбо-перитонеальное шунтирование).

С развитием современной эндоскопической техники (эндоскоп вводится в полости тела человека через небольшие разрезы, позволяет осматривать их, проводить манипуляции) появилась возможность лечения больных без установки шунтирующей системы. При помощи эндоскопа в глубине мозга создается обходной путь для оттока ликвора. Эта очень эффективная операция (она носит название эндоскопическая вентрикулостомия), которая позволяет избежать имплантации инородного тела, каким является шунтирующая система, и тем самым предотвратить многие осложнения. К сожалению, помочь этой операцией можно лишь ограниченному числу больных (около 10% от всего количества пациентов) с некоторыми формами окклюзионной гидроцефалии. В остальных случаях приходится ставить шунтирующую систему, так как улучшения от эндоскопической операции не будет.

Успешно выполненная операция останавливает прогрессирование заболевания. Большая часть детей имеет возможность вернуться к нормальной жизни, наравне со здоровыми сверстниками посещает детский сад, школу.

В некоторых случаях больные с гидроцефалией не оперируются, а находятся под наблюдением и в течение более или менее продолжительного промежутка времени принимают Диакарб (препарат, уменьшающий выработку спинномозговой жидкости). Это делается в тех случаях, когда нет очевидных признаков прогрессирования заболевания и повышения внутричерепного давления. Наблюдение проводится под строгим контролем невропатолога или нейрохирурга с частыми осмотрами, измерениями окружности головы ребенка, повторными НСГ или КТ-исследованиями.

Мифы о повышенном внутричерепном давлении

Вот как описывает постановку диагноза "повышенное внутричерепное давление" педиатр Евгений Комаровский. "Поскольку главный симптом гидроцефалии — быстрое увеличение размеров головы, измерение окружности головы входит в стандарты любого профилактического осмотра, начиная, разумеется, с момента рождения. Здесь очень важно подчеркнуть, что значение имеет не конкретный, выраженный в сантиметрах размер, а именно динамика этого показателя. Т. е. констатация того факта, что у мальчика Пети в 3 месяца окружность головы равна аж 45 см, — вовсе не повод впадать в депрессию и срочно этого мальчика спасать. А вот то, что окружность головы выросла за последний месяц на 7 см, — это уже и тревожно, и опасно, требует и серьезного отношения, и активного контроля. Еще раз подчеркну — не лечения незамедлительного, а именно контроля. И если сохранится тенденция — тогда уже и меры принимать".

Родители часто спрашивают, какие методики позволяют измерить внутричерепное давление. Непосредственное измерение внутричерепного давления возможно путем установки специального датчика в полость черепа. Это делается в крупных клиниках по особым показаниям (например, при тяжелой черепно-мозговой травме). Относительно объективно можно судить о внутричерепном давлении при люмбальной пункции — введении иглы в полость спинномозгового канала на поясничном уровне. Все остальные методы исследования дают лишь косвенную информацию и ценны только при их комплексной оценке.

Реоэнцефалография (РЭГ) и эхо-энцефалография (Эхо-ЭГ или Эхо-ЭС) для диагностики внутричерепной гипертензии бесполезны: объективной информации они не дают, а их использование является профанацией.

Только на основании тщательного сопоставления клинических данных с результатами дополнительных исследований (осмотр глазного дна офтальмологом, данные НСГ вместе со снимками КТ или МРТ) можно говорить в повышении внутричерепного давления и найти его причину. Диагноз ВЧГ требует срочного и чаще всего нейрохирургического лечения, поскольку угрожает здоровью и жизни пациента. Наблюдать ребенка с внутричерепной гипертензией, не показав его нейрохирургу, — это все равно, что заподозрить аппендицит или острый инфаркт миокарда и предложить зайти через недельку.

Избыточная диагностика повышенного внутричерепного давления приводит к стрессу у родителей и к необоснованному назначению большого количества лекарств ребенку. Единственный препарат, который в амбулаторных условиях может уменьшить внутричерепное давление, -это Диакарб. Назначается он очень широко. Такие препараты, как Кавинтон, Циннаризин, Сермион, никотиновая кислота, Ноотропил, Пирацетам, Пантогам, Энцефабол, Пикамилон, травы, витамины, гомеопатические средства, очень популярны, но на внутричерепное давление не влияют никак. Во всяком случае, нет ни одного исследования, которое бы объективно подтверждало их эффективность при ВЧГ. Лекарства, назначенные без показаний, пользы принести не могут, а побочные эффекты у них есть. Кроме того, это существенная нагрузка на карман родителей.

Право поставить диагноз и назначить лечение есть лишь у врача, который видел больного. Однако проблема гипердиагностики синдрома повышенного внутричерепного давления существует и требует внимания и настороженности со стороны родителей.