Перитонит после операции на кишечнике удаление опухоли

Почти все острые заболевания органов брюшной полости могут осложниться развитием перитонита.

Брюшина представляет собой имеющий сложное анатомическое строение серозный покров с обильно развитой сетью кровеносных и лимфатических сосудов, нервных окончаний. Она обладает большой резистентностью к инфекции. Защитная функция брюшины проявляется ее фагоцитарными свойствами. Сальник, спайки и образование фибрина ограничивают распространение воспалительного процесса. Образование спаек начинается уже через 10 мин после воздействия повреждающего агента. Плотные сращения образуются через 6 - 12 ч. Вместе с тем обширность поверхности брюшины способствует распространению воспалительных процессов. Неизмененная брюшина гладкая и блестящая на вид. Она обладает всасывающими свойствами и способна выделять экссудат. Реактивная способность брюшины снижается, если в брюшную полость попадают кровь, околоплодные воды, каловые массы, содержимое опухолей и т. д.

В зависимости от вовлечения брюшины в воспалительный процесс различают местный, или отграниченный, и неограниченный (диффузный, или разлитой) перитонит. В зависимости от характера экссудата в брюшной полости различают серозный, геморрагический и гнойный перитонит.

У гинекологических больных брюшина часто вовлекается в патологический процесс при возникновении воспаления в придатках матки.

Пельвиоперитонит представляет собой местный, отграниченный перитонит. Клиническая картина определяется высокой температурой, ознобом, болями внизу живота. Симптомы раздражения брюшины и мышечной защиты положительны в нижних отделах живота. Общее состояние больных нередко тяжелое. Отмечаются вялость, тахикардия, парез кишечника. В этой стадии больным показана консервативная терапия: антибиотики, общеукрепляющее, десенсибилизирующее лечение, коррекция электролитного баланса и кислотно-основного состояния. При наличии пельвиоперитонита, обусловленного гнойниками в малом тазе, показана операция.

Нередко местный, отграниченный перитонит в начале развития трудно отличить от разлитого перитонита. Такие больные нуждаются буквально в почасовом наблюдении и в повторных исследованиях крови. Нарастание симптомов заболевания указывает на распространение патологического процесса.

При разлитом гнойном перитоните изменения в брюшной полости значительно более выражены в местах, ближе всего расположенных к источнику инфекции. В начале разлитого перитонита возникает гиперемия брюшины, затем происходит склеивание петель кишечника. Выпот первоначально имеет серозный характер, затем становится гнойным. В экссудате много белка, что приводит к гипопротеинемии.

Гнойный перитонит - наиболее опасное осложнение, которое является одной из основных причин гибели хирургических больных.

При развитии диффузного перитонита общее состояние больной тяжелое, отмечаются бледность кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, временами холодный пот. Черты лица заостряются.

Диагностика перитонита

Больные жалуются на боли по всему животу. Пульс частый, свыше 100 ударов в минуту (в редких случаях наблюдается брадикардия). Артериальное давление нормальное или снижено. Температура тела высокая, может быть озноб. Дыхание учащено. Передняя брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания. При вдохе отмечается западение межреберных промежутков. Развивается дыхательная недостаточность, связанная с тяжелыми метаболическими нарушениями и высоким стоянием диафрагмы.

Язык сухой, обложенный. Больная жалуется на жажду и сухость во рту. Беспокоят икота, тошнота, рвота. Отмечаются расширение и парез желудка. Если рвотные массы приобретают цвет кофейной гущи, то это свидетельствует о значительном нарушении кровообращения в стенке желудка. Живот вздут, болезнен при пальпации, имеют место выраженный дефанс брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Вздутие живота обусловлено вначале парезом, а затем параличом кишечника. Стул отсутствует, газы самостоятельно не отходят. При перкуссии определяется свободная жидкость в отлогий: частя живота. Перистальтические шумы кишечника не прослушиваются или же определяется вялая перистальтика.

Рентгенологически выявляются скопление свободной жидкости в брюшной полости и характерные чаши Клойбера. В крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Содержание гемоглобина снижено, СОЭ увеличена. При ректальном исследовании отмечаются нависание и болезненность передней стенки прямой кишки.

При диффузном перитоните страдают все органы и системы организма, нарушается обмен веществ (углеводный, жировой, белковый, солевой). Содержание белка в крови снижается. Кислотно-основное состояние изменяется в сторону ацидоза. Прогрессирует гипокалиемия, гипохлоремия и гипокальциемия. Наблюдаются тяжелые нарушения микроциркуляции, страдает функция печени и почек.

В настоящее время диагностика разлитого перитонита нередко затруднена из-за стертого, нетипичного течения заболевания. Это связано как со сниженной реактивностью организма, так и с массовым применением антибиотиков. Типичная картина диффузного перитонита, описанная в классических хирургических руководствах (доскообразный живот, резкая болезненность, лицо Гиппократа и т. д.), в настоящее время у гинекологических больных практически не встречается. Некоторые авторы считают, что, пока точно не установлен диагноз, не следует назначать антибиотики.

У пожилых людей разлитой перитонит также характеризуется вялым течением. Боли не имеют выраженного характера, температура тела нормальная или субфебрильная, однако общее состояние больных тяжелое (тахикардия, гипотония, липкий пот, цианоз, сухой язык и.т. д.).

Нередко диагностика послеоперационных перитонитов представляет значительные трудности, так как ряд симптомов (боли, напряжение брюшной стенки, парез, тахикардия) может быть связан с операцией. Тщательное наблюдение за больной, нарастание выраженности симптомов позволяют установить правильный диагноз. Проведение сеансов гипербаротерапии при отсутствии воспаления брюшины, как правило, снимает парез кишечника. Это можно считать дифференциально-диагностическим признаком.

Чаще всего симптомы перитонита появляются на 3 - 4-е сутки. При неосложненном течении послеоперационного периода на 2-3-е сутки состояние больной, как правило, улучшается. Если, наоборот, в этот период состояние больной ухудшается, то следует подумать о возможности осложнений, в частности перитонита. При подозрении на перитонит желательна консультация общего хирурга.

Лечение перитонита

Лечение перитонита оперативное. Противопоказанием к операции может служить только агональное состояние больной. Перед операцией при необходимости следует произвести промывание желудка. Наркоз эндотрахеальный с управляемым дыханием и введением миорелаксантов.

Переднюю брюшную стенку вскрывают продольным срединным разрезом. По вскрытии брюшной полости обращают внимание на то, что брюшина имеет тусклый вид. Кровеносные сосуды париетальной брюшины и серозного покрова кишок расширены, имеются точечные кровоизлияния. При гнойном перитоните отмечаются фибринозные наложения, особенно выраженные в области, близкой к источнику инфекции. Сальник воспалительно изменен, утолщен. После осмотра брюшную полость освобождают от выпота, удаляют источник перитонита и проводят дренирование (следует сделать посевы содержимого брюшной полости на определение микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам).

При разлитом гнойном перитоните показан перитонеальный диализ. В брюшной полости после операции продолжается накопление продуктов тканевого распада и экссудата, содержащего токсины. Перитонеальный диализ способствует извлечению токсинов из крови через брюшину и создает благоприятные условия для действия антибиотиков, вводимых в брюшную полость.

Для проведения диализа в брюшную полость вводят по три дренажные трубки с каждой стороны: одну - в верхний отдел брюшной полости и две - в боковые каналы. Кроме того, ставят несколько микроирригаторов для последующего введения антибиотиков. Перитонеальный диализ проводят проточным методом путем орошения брюшной полости жидкостью, содержащей калия 5,98 ммоль/л, натрия 145 ммоль/л, кальция 0,875 ммоль/л и хлора 210 ммоль/л. На каждый литр раствора добавляют 0,5 г канамицина и 0,2 г лизоцима. В первые 12 ч вводят 300 - 400 мл жидкости в час, в последующие 12 ч 200 - 300 мл в час. Диализ осуществляют в течение 72 ч. За это время через брюшную полость проводят не менее 30 л Анализирующего раствора. В последующие 3 - 4 сут через микроирригаторы в брюшную полость вводят 0,5 г канамицина, растворенного в 200 мл 0,25% раствора новокаина.

В послеоперационном периоде терапия должна быть направлена на борьбу с инфекцией, регуляцию деятельности сердечно-сосудистой системы, дезинтоксикацию организма, ликвидацию пареза кишечника. Необходимо обезболивание. Кроме того, следует регулировать нарушения кислотно-основного состояния и электролитного баланса. Кроме введения антибиотиков в брюшную полость, показано парентеральное их введение в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры. При лечении диффузного перитонита следует применять антибиотики широкого спектра действия и в достаточно высоких дозах. В настоящее время с успехом используются полусинтетические пенициллины (метициллин, оксациллин, пиопен и т. д.). Эти антибиотики особенно эффективны в отношении штаммов стафилококка, устойчивых к бензилпенициллину. Широким спектром антимикробного действия обладают антибиотики группы цефалоспорина (цепорин и др.), а также антибиотики группы тетрациклинов (рондомицин, морфоциклин и др.). Из препаратов группы неомицина в настоящее время широко применяется канамицин, который имеет широкий спектр антимикробного действия и менее токсичен, чем другие препараты этой группы. Для предупреждения дисбактериоза следует назначать нистатин и другие аналогичные препараты.

С целью снижения интоксикации организма применяют кровезаменители, обладающие дезинтоксикационными свойствами: гемодез, неокомпенсан, полиглюкин и др. Коррекцию нарушений водно-солевого обмена проводят путем введения растворов, содержащих электролиты. Нужно помнить, что сама по себе гипокалиемия может вызвать парез кишечника, тахикардию, вялость, поэтому восполнение содержания калия в организме является обязательным. Потеря белка компенсируется переливанием крови, плазмы, протеина, аминокровина, гидролизина и других препаратов, содержащих протеины. Назначают также сердечные средства и витамины, по показаниям - . препараты гормонов коры надпочечника.

Борьба с парезом кишечника должна проводиться путем активации перистальтики. Для этого применяют прозерин (1 мл 0,05% раствора под кожу), внутривенное введение 20 мл 10% раствора хлорида натрия, промывание желудка, гипертонические и сифонные клизмы.

Ввиду того что при перитоните вследствие нарушений диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови изменяется микроциркуляция, показано введение гепарина по 5000 - 10 000 ЕД 3 раза в сутки под контролем гемостазиограммы или тромбоэластограммы. Гепарин препятствует агглютинации тромбоцитов и внутрисосудистой агрегации эритроцитов.

Проведение обезболивания в послеоперационном периоде является обязательным, так как способствует углублению дыхания и улучшает деятельность сердца. Применяют 2% раствор промедола по 2 мл через 4 - 6 ч, анальгин (50% раствор по 2 - 4 мл), баралгин. В случае сильных болей следует вводить пантопон или морфин.

Показано также введение димедрола или пипольфена как десенсибилизирующих препаратов. В комплекс лечения перитонита следует включать гипербарическую оксигенацию, которая помогает ликвидации пареза кишечника. Под ее влиянием улучшаются микроциркуляция и обмен веществ. Следует вводить кортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон), так как при тяжелой интоксикации может иметь место угнетение функции коры надпочечников.

Прогноз

Прогноз заболевания зависит от ряда обстоятельств: вирулентности микробавозбудителя, состояния макроорганизма, возраста больной, источника развития перитонита, сроков госпитализации и своевременности производства операции. Перитониты, обусловленные патологическими процессами в малом тазе, протекают относительно благоприятно, если вовремя удален источник инфекции. После гинекологических операций может развиться острая кишечная непроходимость (чаще всего на почве спаек в брюшной полости). Такие больные нуждаются в срочной операции.

Перитонит после кесарева сечения

Коротко следует остановиться на перитоните после кесарева сечения. В настоящее время в связи с распространенностью стафилококковой инфекции такие осложнения не являются редкостью. Обычно после операции возникает стойкий парез кишечника, который удается на короткое время ликвидировать проведением консервативных мероприятий (внутривенное введение 20 мл 10% раствора хлорида натрия, внутримышечное введение 1 мл раствора прозерина, гипертоническая клизма, проведение сеансов гипербарической оксигенации). Однако через 2 - 3 ч явления пареза возникают вновь. Наряду с этим отмечаются стойкая тахикардия и высокая температура тела. Все это даже при отсутствии выраженных болей в животе и явлений раздражения брюшины указывает на наличие перитонита. В брюшной полости сравнительно быстро появляется свободная жидкость (экссудат). В таких случаях показана срочная операция. Обычно картина заболевания становится наиболее отчетливой на 3 - 4-е сутки после операции. При высоковирулентной инфекции и сниженной сопротивляемости организма перитонит может развиться раньше.

При перитоните после кесарева сечения, который, как правило, развивается вследствие несостоятельности швов на матке, следует удалить источник инфекции (матка). Промедление значительно повышает летальность от перитонита.

При развитии перитонита после кесарева сечения следует произвести продольное срединное чревосечение и экстирпацию матки с маточными трубами. Маточные трубы, как правило, вовлечены в патологический процесс и подлежат удалению. Затем по возможности следует осушить брюшную полость и произвести дренирование ее для эвакуации гноя и проведения перитонеального диализа (при разлитом гнойном перитоните). Необходимо подчеркнуть, что только своевременная операция с последующим перитонеальным диализом, массивной антибактериальной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапией на фоне коррекции нарушений электролитного баланса может спасти жизнь больной. Если операция производится позднее чем на 5 - 6-е сутки после кесарева сечения, то вероятность выздоровления резко снижается. Для профилактики перитонита рекомендуется наложение шва на матку по методике, разработанной В. И. Ельцовым -Стрелковым: вкол и выкол иглы при наложении первого ряда швов производят со стороны слизистой с ее захватом. Узлы завязывают со стороны полости матки и отсекают нити при наложении следующего шва. Таким образом достигается герметичность шва. Наложение второго ряда швов и перитонизацию производят обычным методом.

Перитонит – воспаление брюшины, представляющей защитную серозную оболочку между органами пищеварительной системы. Заболевание имеет инфекционную, бактериальную природу возникновения, наблюдаемую после хирургического вмешательства, внутреннего механического повреждения. Несвоевременное диагностирование перитонита – причина опасных осложнений.


  1. Особенности заболевания
  2. Причина возникновения
  3. Симптоматика
  4. Разновидности
  5. Диагностирование
  6. Способы лечения
  7. Реабилитационный период
  8. Осложнения

Особенности заболевания

Острая хирургическая патология наблюдается вследствие асептического, бактериального воспалительного процесса соединительной оболочки брюшной полости. Основные функции – защитная, всасывательная, секреторно-резорбтивная, пластическая, бактерицидная. Брюшина препятствует проникновению патогенных микробов, микроорганизмов, обеспечивает фиксированное расположение органов пищеварительной системы, вырабатывает и всасывает асептическую жидкость.

Попадание бактерий инфекционной, вирусной природы в стерильную область провоцирует воспаление, интоксикацию организма. Большой внутренний объем живота способствует стремительному размножению микробов, быстрому всасыванию токсинов.

Возникновение перитонита брюшной полости зависит от иммунной системы, патогенности микроорганизмов, количества вытекшего содержимого кишечника.

Причина возникновения

Перитонит развивается вследствие попадания инфекции в брюшную полость через кровь, лимфатические узлы или поврежденную структуру органа пищеварительной системы при нарушении целостности, удалении. Воспаление защитной оболочки как результат осложнения может возникать после последствий хирургического вмешательства.

Причины развития асептического перитонита — попадание в брюшную полость крови, мочи, желудочного сока. Проникновение биологических материалов вызывает химический ожог оболочки. Первичный перитонит характеризуется попаданием бактерий через кровь. Процесс проникновения инфекции обусловлен пневмонией, туберкулезом, поражением почек, циррозом печени.

Послеоперационный перитонит имеет причины возникновения, связанные с перенесенными воспалительными заболеваниями:

  • острый аппендицит;
  • кишечная непроходимость;
  • воспаление органов половой системы, малого таза у женщин;
  • язва желудка, двенадцатиперстной кишки;
  • грыжа;
  • болезнь Крона;
  • панкреатит;
  • желчекаменная болезнь.


Основная причина развития заболевания – попадание инфекционных микроорганизмов. Перитонит после операции воспаленного червеобразного придатка слепой кишки возникает при несвоевременном вмешательстве, когда наблюдается разрыв аппендикса. Повреждение структуры отростка приводит к распространению гноя, патогенных бактерий в брюшной полости.

Воспаление, ожог серозной оболочки происходит в результате попадания инфекции, содержимого пищеварительного тракта через раздраженную оболочку желудка или двенадцатиперстной кишки. Близкое расположение яичников, матки с брюшной полостью – причины возникновения перитонита при патологиях половой системы у женщин.

Симптоматика

Послеоперационный перитонит имеет симптомы проявления:

  • общие: гипертермия, слабость, головная боль, тошнота, рвота, учащенное сердцебиение, снижение артериального давления, сухая кожа, потеря сознания;
  • местные: болевые ощущения, вздутие, метеоризм, запоры, сухость во рту.

Основные признаки перитонеального осложнения зависят от стадии патологии. Реактивный (первичный) этап характеризуется выраженными болевыми ощущениями, которые проявляются внезапно, напряжением мышц живота, бледными кожными покровами, рвотой, ложными позывами к выделению мочи, каловых масс, высокой температурой, симптомами интоксикации.

Токсическая стадия перитонита, наблюдаемая через сутки после приступа, – снижение интенсивности спазмов, вздутие, исторжение желчи темного цвета, сухой язык, гипертермия, судороги, потеря сознания. Терминальный (третий) этап развития патологии отличается изменением оттенка кожи лица, потерей мышечного тонуса живота, слабым прерывистым дыханием, редким сердцебиением.

Разновидности

Основаниями для классификации перитонита являются:

  • причина возникновения: послеоперационный, асептический, бактериальный, травматический, гематогенный, криптогенный;
  • течение заболевания: острый, хронический;
  • механизм инфицирования: первичный, вторичный, третичный;
  • степень распространения: местный, разлитой, тотальный;
  • степень развития: реактивный, токсический, терминальный;
  • характер воспаления: гнойный, серозный, геморрагический, желчный, фибринозный.


Особенности первичного перитонита – распространение инфекции через кровь, вторичного – последствия хирургического вмешательства после нарушения целостности органов брюшной полости, третичного – поражение систем при обнаружении СПИДа, туберкулеза и других осложнений. Местная разновидность отличается размножением бактерий на одном участке площади оболочки, диффузная – половине отделов, при тотальном типе поражена вся область брюшины. Реактивная форма патологии наблюдается в первые 24 часа после приступа, токсическая – на вторые сутки, терминальная – спустя 3 дня при отсутствии медицинской помощи.

Гнойный перитонит характеризуется образованием гнойников на оболочке брюшной полости. Причина возникновения – удаление аппендицита тяжелого состояния.

Серозный, геморрагический, фибринозный, каловый, желчный перитонит – разновидности эссудативной формы, которая сопровождается накапливанием жидкости между листами брюшины. Отличиями между типами заболевания является повышенное содержание фибрина, гноя, кала, крови или желчи.

Диагностирование

Для определения терапии, назначения методов лечения перитонита в послеоперационном периоде проводится медицинское обследование. Цель диагностики – установление разновидности, степени развития, распространения воспаления брюшной полости. Первый этап – осмотр пациента. Пальпация живота позволяет определить место локализации болевых ощущений, наличие или отсутствие мышечного тонуса брюшного отдела. Обязательные процедуры диагностики для назначения правильного и эффективной терапии – сдача лабораторных анализов крови, мочи.

Основными инструментальными методами исследования являются:

  • рентгенография;
  • ультразвуковое исследование;
  • эзофагогастродуоденоскопия;
  • ЭКГ;
  • компьютерная томография;
  • вагинальное, ректальное исследование;
  • лапароскопия.


Рентгенография, УЗИ органов брюшной полости, малого таза проводятся для исключения вероятности заболеваний, симптоматические признаки которых совпадают с проявлениями нарушения функции почек, патологий печени, поджелудочной железы, мочевыделительной, половой системы. Эффективный метод диагностики – лапароскопия, предполагающая введение через сделанное под общим наркозом отверстие в животе оборудования для внутреннего осмотра брюшной полости.

Способы лечения

Операция при перитоните, введение антибактериальных препаратов – варианты лечения. Выбор метода терапии зависит от формы патологии, сопровождаемых симптоматических признаков, состояния пациента.

Хирургическое лечение перитонита назначается при остром типе заболевания после удаления воспаленного червеобразного отростка слепой кишки, пораженной части желудки при язве.

Во время операции предполагается:

  • введение анестезии;
  • удаление гнойных скоплений с брюшной стенки;
  • обработку оболочки антибактериальными растворами;
  • установку силиконового или резинового дренажа для вытекания гноя из брюшной полости;
  • зашивание разрывов.

В послеоперационный период ведения больного при перенесенном перитоните назначается медикаментозный курс терапии для нормализации процессов метаболизма, исключения возможных осложнений, которые приводят к увеличению количества летальных исходов после вмешательства. Применение антибиотиков противопоказано при беременности.

Основными препаратами являются:

  • антибактериальные средства: Ампициллин, Канамицин, Олететрин;
  • инфузионные растворы: Рефортан, Перфторан, раствор кальция фторида 10%, Фуросемид, Убретид, Гепарин.


При перитоните в хирургии противопоказано назначение спазмолитиков, послабляющих средств. Болеутоляющие препараты снижают кишечную активность, ослабевают проявления симптомов, свидетельствующих об остром течении заболевания.

Реабилитационный период

Основное правило периода восстановления – соблюдение лечебной диеты. Питание после перитонита имеет три этапа, отличающиеся продолжительностью:

  • раннее – 3-5 суток;
  • второе – до 21 дня;
  • дальнее – полная реабилитация.

Диета после перитонита по завершению хирургического вмешательства направлено на восстановление в организме количества белков, углеводов и жиров. В первые сутки запрещено употребление еды и воды.

Снижение вероятности послеоперационных осложнений обеспечивает парентеральное питание, предусматривающие поступление питательных веществ через капельницу, зонд.

После восстановления функционирования желудочно-кишечного тракта рекомендуется переходить на привычные ингредиенты. На втором этапе лечебной диеты следует пить не менее 2 литров за сутки, кушать жидкие, протертые, слизистые блюда, соблюдать временные промежутки между приемами еды. Основными ингредиентами ежедневного меню являются легкие супы, каши, овощные и фруктовые пюре. Третий этап питания предполагает включение в рацион твердых продуктов разной температуры обработки, увеличение калорийной ценности ингредиентов.

Осложнения

Опасные последствия заболевания возникают при несвоевременном лечении заболевания, а также после проведения хирургического вмешательства. К осложнениям относят:

  • почечная недостаточность;
  • инфекционный шок;
  • сосудистый коллапс;
  • сепсис;
  • кишечная гангрена;
  • отечность легких;
  • внутреннее кровотечение;
  • рецидив перитонита;
  • спайки кишечника;
  • обезвоживание;
  • летальный исход.


Опасные последствия возникают при не оказании первой помощи в период обострения, неправильном выборе метода терапии, отсутствие положительной динамики восстановления после медикаментозного курса. Своевременное назначение лечения перитонита кишечника, удачное проведение хирургического вмешательства увеличивают вероятность положительного прогноза.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!


Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.


Послеоперационный перитонит — воспаление серозной оболочки брюшной полости, возникшее после абдоминального вмешательства. Проявляется болью в животе, функциональной кишечной непроходимостью, напряжением брюшных мышц, фебрильной температурой, падением АД, выраженной интоксикацией. Диагностируется с помощью общего и биохимического анализа крови, бактериологического посева, УЗИ, рентгенографии брюшной полости, видеолапароскопии. Для лечения проводят релапаротомию с последующим послеоперационным лаважом брюшной полости, назначением антибактериальной, инфузионной, иммунокоррекционной, анальгезирующей, детоксикационной терапии.

МКБ-10


  • Причины послеоперационного перитонита
  • Патогенез
  • Симптомы послеоперационного перитонита
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение послеоперационного перитонита
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Развитие послеоперационного перитонита — угрожающее жизни хирургическое осложнение абдоминальных, в том числе гинекологических вмешательств. Заболевание составляет до 20% всех случаев воспаления брюшины и выявляется более чем у половины пациентов с осложненным течением постоперационного периода. Систематизация форм патологии в целом соответствует клинической классификации перитонита. В большинстве случаев воспаление протекает остро, реже встречаются молниеносные и вялотекущие варианты. Особенностью хирургического перитонита является поздняя диагностика, повышающая риск летального исхода. По наблюдениям специалистов в сфере гастроэнтерологии и общей хирургии, до 50-86% смертей после брюшнополостных операций связаны с перитонеальным воспалением.


Причины послеоперационного перитонита

Воспаление брюшины после хирургического вмешательства обусловлено попаданием микроорганизмов в брюшную полость. Обычно из воспалительного перитонеального выпота высеивают полимикробные ассоциации, включающие кишечную палочку, энтерококков, стрептококков, стафилококков, синегнойную палочку, протея, анаэробных неклостридиальных бактерий. У 50-80% больных подтверждается ятрогенная природа перитонита, развивающегося вследствие тактических и технических врачебных ошибок. Предрасполагающим фактором становится ослабленное состояние пациента после вмешательства. Основными причинами послеоперационного перитонеального воспаления считаются:

  • Ошибочная или несвоевременная постановка диагноза. Задержка и ошибки на этапе диагностического поиска способствуют распространению патологического процесса, неправильному выбору врачебной тактики, выполнению операции в большем объеме. При этом зачастую снижается функциональный резерв как пораженного органа, так и органов детоксикации — почек, печени, иммунной системы.
  • Недооценка тяжести состояния больного. При неверной оценке процессов, происходящих в организме пациента, степени патоморфологических и патофизиологических сдвигов предоперационная подготовка часто является недостаточной. В результате у прооперированного больного снижается иммунная реактивность, возникают метаболические расстройства, полиорганная недостаточность.
  • Интраоперационные ошибки. Недостаточное владение оперативной техникой, неправильная оценка состояния и жизнеспособности оперируемого органа повышают риск расхождения наложенных швов, созданных билиодигестивных, гастроинтестинальных, энтероанастомозов. Попадание желудочного, кишечного содержимого, желчи на брюшину обычно завершается развитием перитонита.
  • Тяжелые формы абдоминальной патологии. Вероятность послеоперационного воспаления повышается при загрязнении брюшины биологическими жидкостями и содержимым полых органов: перфорации желудочных и кишечных язв, прорыве эмпиемы желчного пузыря, разрыве аппендикса, внутренних кровотечениях и др. Предпосылками к перитониту являются эвентрация, тромбоз мезентериальных сосудов.
  • Послеоперационное нарушение моторики.Паралитическая кишечная непроходимость различной выраженности наблюдается почти у всех пациентов, перенесших абдоминальное хирургическое вмешательство. Замедление или прекращение пассажа кишечного содержимого сопровождается активацией процессов гниения, брожения, накоплением недоокисленных токсичных продуктов.

Патогенез

Механизм развития послеоперационного перитонита основан на возникновении острой воспалительной реакции с тяжелым эндотоксикозом в ответ на загрязнение брюшины инфекционными агентами во время или после вмешательства. Пусковым моментом заболевания является микробный фактор – выделение бактериальных эндо- и экзотоксинов, накопление в экссудате распадающихся микробных тел стимулирует нарушения микроциркуляции в брюшине, экссудацию жидких и клеточных компонентов крови, продукцию медиаторов воспаления. Ситуация усугубляется распадом клеток и волокон серозной оболочки, способствующим выделению гистамина и серотонина.

Токсины и биологически активные вещества, резорбированные в сосудистое русло, распространяются по всему организму. Тяжелая интоксикация провоцирует полиорганную дисфункцию и начало дегенеративных процессов в печени, почках, ЦНС, миокарде. Дополнительным патогенетическим звеном эндотоксикоза становится функциональная кишечная непроходимость с нарушением пристеночного пищеварения и накоплением в кишечнике микробной флоры. В результате бактериальные и тканевые токсины, недоокисленные продукты гидролиза белков поступают в системный кровоток или проникают через стенку кишечника в перитонеальный экссудат, повышая его токсичность.

Некомпенсируемая активация калликреин-кининовой системы, вызванная разрушением лейкоцитов и аутолизом тканей, приводит к изменениям реологии крови, значительному снижению тонуса сосудистой стенки с резким падением АД, микроциркуляторными нарушениями, развитием эндотоксического шока. Нарастающая гипоксия сопровождается образованием высокотоксичных среднемолекулярных олигопептидов, которые обладают гемолитическим эффектом, угнетают эритропоэз, клеточный иммунитет, фагоцитоз, нарушают метаболизм нервных клеток, влияют на тканевое дыхание и окислительное фосфорилирование, усугубляя полиорганную недостаточность и токсическую нефропатию.

Симптомы послеоперационного перитонита

Клиническая картина молниеносной формы заболевания характеризуется преобладанием признаков общей интоксикации и септического шока при незначительных местных проявлениях. В послеоперационном периоде у больного наблюдается резкое снижение АД вплоть до коллапса, нитевидный пульс, нарушения сознания (возбуждение, которое сменяется безразличием, заторможенностью), лихорадка с ознобами. Выраженность болевого синдрома незначительна, живот при пальпации мягкий, перистальтика отсутствует. Для острого течения перитонита типично наличие разлитых болей в животе, доскообразного напряжения мышц брюшного пресса, рвоты, серого налета на языке, фебрильной температуры, учащения пульса. При вялотекущем послеоперационном воспалении брюшины наблюдается вздутие, задержка стула и газов, умеренные приступообразные или постоянные абдоминальные боли, рвота, иногда асимметрия живота, повышение температуры тела, интоксикационный синдром.

Осложнения

При перитоните может возникать энцефалопатия, обусловленная воздействием токсических веществ, накапливающихся в крови, на головной мозг. Среди местных осложнений заболевания выделяют абсцессы брюшной полости (поддиафрагмальный, межкишечный), ограниченные брыжейкой, спайками и петлями кишечника. При переходе воспаления на воротную вену развивается тромбофлебит, характеризующийся гектической лихорадкой, выраженной желтухой и сильными болями в правом подреберье. Наиболее опасное осложнение послеоперационного перитонита – формирование полиорганной недостаточности, которая зачастую приводит к летальному исходу.

Диагностика

Постановка диагноза часто затруднена, что связано с отсутствием патогномоничных признаков перитонита и преобладанием в клинической картине неспецифических симптомов интоксикации. Диагностический поиск направлен на комплексное обследование пациента для выявления нарушений со стороны различных систем. Для диагностики послеоперационного перитонита наиболее информативны:

  • Биохимический анализ крови. Наблюдаются дисметаболические нарушения: гипоальбуминемия, диспротеинемия, повышение уровня общего билирубина, мочевины, креатинина. Дополнительно проводится бактериологический посев крови для исключения послеоперационного перитонеального сепсиса.
  • УЗИ брюшной полости. Сонографическое исследование выявляет свободную жидкость в животе. О послеоперационной кишечной непроходимости свидетельствуют расширение петель кишечника с отсутствием перистальтических сокращений, гипоэхогенное содержимое в просвете кишки, утолщение кишечной стенки.
  • Рентгенологическое исследование. В случае перитонита при рентгеноскопии в полувертикальном и горизонтальном положении обнаруживаются нечеткие контуры кишечных петель, свободный газ или абдоминальный выпот, наличие полостей с горизонтальным уровнем жидкости. Подвижность диафрагмы ограничена.
  • Диагностическая лапароскопия. Используется при недостаточной информативности других инструментальных исследований. Введение лапароскопа через небольшой разрез в передней стенке живота позволяет оценить состояние кишечных петель, выявить патологический выпот в перитонеальной полости.

В клиническом анализе крови при перитоните наблюдается высокий лейкоцитоз (более 20 Г/л) со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, уменьшение процентного содержания лимфоцитов, признаки гемоконцентрации. Для комплексной оценки состояния органов брюшной полости могут применяться МСКТ с введением контрастного вещества и МРТ. Дифференциальная диагностика проводится с динамической кишечной непроходимостью, послеоперационным панкреатитом, гемоперитонеумом, острыми кишечными инфекционными заболеваниями, абдоминальной формой инфаркта миокарда, уремическим псевдоперитонитом, острой нижнедолевой пневмонией. Помимо осмотра хирурга пациенту рекомендованы консультации гастроэнтеролога, гематолога, пульмонолога, инфекциониста, уролога, нефролога, кардиолога.

Лечение послеоперационного перитонита

При подтверждении воспаления брюшины пациенту, перенесшему брюшнополостное хирургическое вмешательство, экстренно проводят повторную лапаротомию. В ходе операции удаляют патологическое содержимое, устраняют или ограничивают источник перитонита, санируют перитонеальную полость, дренируют тонкий кишечник, устанавливают дренаж для послеоперационного лаважа брюшной полости. В особо тяжелых случаях с развитием множественных абсцессов, массивным загрязнением серозной оболочки содержимым толстого кишечника показаны программные санации.

Хирургическое лечение дополняется интенсивной медикаментозной терапией, направленной на элиминацию микрофлоры, борьбу с интоксикацией, стабилизацию основных жизненных функций. Больному назначают адекватную аналгезию с использованием ненаркотических обезболивающих препаратов, антигистаминных средств, спазмолитиков, ганглиоблокаторов, наркотиков в комбинации с дыхательными аналептиками, выполняют пролонгированную перидуральную анестезию. Для поддержания гемодинамики вводят сердечные гликозиды, кортикостероиды. С учетом этиопатогенеза постоперационного перитонита рекомендуются:

  • Антибактериальная терапия. Обычно применяют полусинтетические пенициллины в сочетании с аминогликозидами, цефалоспоринами, нитроимидазолами. Два препарата вводят парентерально, один — интраперитонеально. Из-за частого развития антибиотикорезистентности при послеоперационных вариантах перитонита через 5-7 дней от начала лечения медикаменты рекомендуется заменить.
  • Коррекция метаболических нарушений. Пациенту вливают до 4-6 л коллоидных и кристаллоидных растворов в сутки. Значительные потери белка восполняют с помощью аминокислотных смесей. Введение раствора глюкозы и жировых эмульсий позволяет удовлетворить энергетические потребности организма. Для улучшения микроциркуляции и реологии крови используют антикоагулянты, антиагреганты.
  • Детоксикация. При стабильной гемодинамике показан форсированный диурез. Тяжелым больным для устранения эндотоксикоза проводят экстракорпоральную детоксикацию — гемосорбцию, энтеросорбцию, обменный плазмаферез, диализ. Чтобы снизить выброс токсинов, во время релапаротомии производят интестинальную декомпрессию. После операции эффективна наружная абдоминальная гипотермия.
  • Устранение функциональной кишечной непроходимости. Для коррекции моторики кишечной стенки назначают блокаторы холинэстеразы, М-холинолитики, симпатолитики, гипофизарные гормоны. Чтобы усилить местные рефлексы кишечника, применяют электростимуляцию, гипертонические клизмы. Стимуляцию кишечника дополняют декомпрессионным удалением застойного содержимого.
  • Коррекция иммунитета. Поскольку для послеоперационного воспаления брюшины характерна иммунная недостаточность, больным с перитонитом рекомендованы дробные гемотрансфузии, переливание антистафилококковой плазмы, введение антистафилококкового глобулина. Выраженный эффект отмечается при иммунотрансфузиях, вливаниях крови, предварительно облученной рентгеновскими или УФ-лучами.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания зависит от своевременности диагностики и общего состояния пациента. При разлитом гнойном послеоперационном перитоните прогноз неблагоприятный, летальность составляет 25-30%. Профилактические меры включают тщательный выбор техники хирургического вмешательства с учетом особенностей конкретного случая, соблюдение правил асептики и антисептики, правильное наложение анастомозов, проведение подготовки к операции с целью коррекции водно-электролитных и других нарушений в организме больного, постоянное наблюдение за пациентом в постоперационном периоде.

Читайте также: