Перевязка после операции челюсти онкология

Хирургическое лечение больных со злокачественными опухолями лица и челюстей

Хирургический метод как самостоятельный способ лечения применяется при опухолях, устойчивых к ионизирующему излучению и действию цитостатических химиопрепаратов. При опухолях, чувствительных к химиотерапии и лучевой терапии, хирургический метод является составным элементом комбинированного лечения. Характер оперативного вмешательства обусловливается в первую очередь локализацией и распространенностью первичного опухолевого процесса, а также состоянием регионарного лимфатического аппарата. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах требованиям абластики в большей мере удовлетворяет такое оперативное вмешательство, при котором первичная опухоль и пораженный регионарный лимфатический аппарат удаляют одномоментно в едином блоке с соединяющими их лимфатическими сосудами. В случае невозможности осуществить такое оперативное вмешательство вначале удаляют первую опухоль, а спустя 3—4 нед — регионарный лимфатический аппарат. Наилучший метод обезболивания — эндотрахеальный наркоз. При местно ограниченном опухолевом росте (T1—Т2) обычно производят такие типовые операции, как прямоугольная резекция губы, продольная электрорезекция половины языка, резекция половины верхней или нижней челюсти с экзартикуляцией.

Прямоугольная резекция нижней губы. Операция осуществляется по поводу рака красной каймы. Раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого намечают линии пересечения губы с таким расчетом, чтобы они менее чем на 1,5 см отстояли от пальпируемых краев опухоли. Ассистент, захватив нижнюю губу вблизи углов рта справа и слева, сдавливает ее между большим и указательным пальцами для уменьшения кровопотери. В это время хирург скальпелем либо электроножом пересекает губу по намеченным вертикальным линиям, а затем горизонтальным разрезом отсекает удаляемую часть губы. Осуществляют тщательный гемостаз. Для облегчения сближения оставшихся краев губы продлевают горизонтальную часть разреза вправо и влево на 5—6 см. После сопоставления краев губы их тщательно послойно сшивают. Если после удаления опухоли возник обширный дефект и не удается сблизить края губы, осуществляют одномоментную пластику по Брунсу, Аббе, Иванову и т. д., заимствуя ткани из щечной области, верхней губы и других участков.

Продольная резекция половины языка по поводу рака бокового отдела. Каждую половину языка в передней трети прошивают двумя толстыми шелковыми лигатурами, с помощью которых язык вытягивают вперед. Вводят роторасширитель и третьей лигатурой прошивают соответствующую половину корня языка по возможности дальше от заднего края опухоли. Вытягивают язык вперед и, разведя лигатуры в разные стороны, рассекают его по средней линии электроножом по направлению от кончика к корню. Рассекают слизистую оболочку дна полости рта по ходу челюстно-язычного желобка, выделяют, пересекают и перевязывают язычную артерию с одноименными венами. Подтянув вперед лигатуру, наложенную на корень языка, пересекают язык в поперечном направлении не ближе 1,5—2 см от заднего края опухолевого инфильтрата. Осуществляют гемостаз. Па возможности соединяют швами края слизистой оболочки спинки языка со слизистой оболочкой нижней поверхности языка и дна полости рта. Обычно эту операцию заканчивают введением а оставшуюся часть языка радиоактивных игл.

При локализации опухоли в области корня языка описанный внутриротовой доступ не обеспечивает необходимых условий для проведения радикального оперативного вмешательства. В подобных случаях используют доступ с пересечением нижней губы и нижней челюсти. При отведении нижней челюсти кнаружи корень языка становится доступен осмотру, что позволяет осуществить радикальное удаление опухоли. После этого-производят остеосинтез нижней челюсти.

Реже для удаления опухолей корня языка применяют подчелюстной доступ с фаринготомией — рассечением боковой стенки глотки выше подъязычной кости.

Экзартикуляция половины нижней челюсти. Операцию производят по поводу первичного поражения злокачественными опухолями и вторичного поражения при раке слизистой оболочки-альвеолярного отростка и дна полости рта. Пересекают нижнюю губу по средней линии и продолжают разрез кожи и подкожной жировой клетчатки в подчелюстную область параллельно нижнему краю челюсти. Для уменьшения кровопотери перевязывают в сонном треугольнике наружную сонную артерию выше от-хождения верхней щитовидной артерии. Рассекают слизистую оболочку по переходной складке со стороны преддверия рта и с язычной стороны (вблизи от опухоли это следует делать электроножом), пересекают m. masseter и т. pterygoideus medialis. С помощью бормашины или пилы Джигли осуществляют остеотомию нижней челюсти, отступя 2—2,5 см от границы опухоли,, пересекают ножницами сухожилие височной мышцы вблизи венечного отростка. Фрагмент нижней челюсти, подлежащий удалению, захватывают секвестральными щипцами и осуществляют экзартикуляцию (выкручивание). Натягивающиеся при этом сухожилие m. pteroygoideus lateralis, капсулу и связки сустава пересекают (рис. 75).

После удаления опухоли производят гемостаз в ране, сшивают слизистую оболочку дна полости рта со слизистой оболочкой щеки и нижней губы, тщательно укрывают мягкими тканями поверхность распила нижней челюсти. Сопоставляют края рассеченной нижней губы и послойно ушивают операционную рану. Оставшуюся часть нижней челюсти фиксируют в положении центральной окклюзии при помощи назубных проволочных шин с межчелюстной тягой или заранее изготовленных шин типа Ванкевич, Вебера. При злокачественных опухолях (рак) нижнюю челюсть удаляют в едином блоке с регионарным лимфатическим аппаратом — подподбородочными, подчелюстными и шейными лимфатическими узлами.

Резекция верхней челюсти. Операция показана при злокачественных опухолях, не распространяющихся в смежные области. Для уменьшения кровопотери некоторые хирурги начинают операцию с перевязки наружной сонной артерии. Затем доступом по Веберу—Кохеру с пересечением верхней губы обнажают передненаружную поверхность верхней челюсти (рис.76).

При этом пересекают подглазничный нерв и сопровождающие его сосуды у места выхода сосудисто-нервного пучка из подглазничного отверстия. Осуществляют гемостаз.

Вдоль нижнего края орбиты скальпелем рассекают надкостницу и распатором отделяют ее от дна глазницы, пересекают сухожилие m. masseter в месте прикрепления его к нижнему краю скуловой кости. Долотом производят остеотомию скуловой кости и лобного отростка верхней челюсти. Далее удаляют центральный резец, рассекают слизистую оболочку твердого неба по срединной линии и отсекают мягкое небо от твердого. После этого осуществляют остеотомию альвеолярного отростка через лунку удаленного зуба, остеотомию твердого неба вдоль срединной линии и рассечение соединения пирамидального отростка небной кости с крыловидным отростком основной кости. Затем хирург, захватив рукой либо специальными щипцами верхнюю челюсть, производит вывихивание ее, пересекая при этом скальпелем или ножницами мягкие ткани, удерживающие челюсть. Гемостаз осуществляют перевязкой кровоточащих сосудов в ране и тугой тампонадой полоски, образовавшейся после удаления челюсти. Марлевый тампон, введенный в эту полость, удерживают с помощью пластмассовой защитной пластинки. Тщательно сопоставляют края рассеченной верхней губы и послойно ушивают операционную рану.

Тампон удаляют на 8—10-е сутки, после чего на защитной пластинке моделируют из стенса или быстротвердеющей пластмассы обтурирующую часть, которая способствует более полному разъединению полости рта и полости носа, а также уменьшает вторичную рубцовую деформацию лица. Позднее изготавливают постоянный съемный протез верхней челюсти с обтурирующей частью.

У больных с преимущественным поражением задних отделов верхней челюсти удобно пользоваться подчелюстным доступом с пересечением нижней губы.

При опухолях со значительной деструкцией костной ткани применение описанной методики удаления верхней челюсти с использованием долота не всегда обеспечивает удаление опухоли единым блоком. В подобных случаях лучше применить так называемую электрорезекцию верхней челюсти. Суть операции заключается в том, что с помощью диатермокоагулятора производят коагуляцию и удаление экзофитной части опухоли. Затем осуществляют последовательно коагуляцию альвеолярного и небного отростков, тела верхней челюсти. Коагулированные участки челюсти удаляют костными кусачками, коагулированную опухоль — костными ложками.

При распространении опухоли на одну или две смежные области возникает необходимость в расширенном оперативном вмешательстве: резекции нижней губы с подбородочным отделом нижней челюсти, резекции половины языка с тканями дна полости рта и экзартикуляции половины нижней челюсти, резекции половины верхней челюсти с тканями щеки или ветвью нижней челюсти. После подобных операций образуется обширный дефект тканей с обезображиванием лица, нарушением функции жевания, глотания, речи, зрения. Использование разнообразных приемов первичной пластики в виде формирования опоры для глазного яблока из височной мышцы или лоскутом из носовой перегородки, возмещения удаленной части нижней челюсти металлическим либо пластмассовым имплантатом, создания дна полости рта кожными и кожно-мышечными лоскутами с шеи позволяет уменьшить деформацию и предупредить перечисленные выше функциональные расстройства.

Операции на регионарном лимфатическом аппарате. Ввиду низкой чувствительности метастазов опухоли к ионизирующему излучению и химиотерапии радикального устранения их можно достигнуть лишь хирургическим путем. Удаление пораженного регионарного лимфатического аппарата обычно предпринимают после излечения первичной опухоли либо такое оперативное вмешательство осуществляют одновременно с удалением первичной опухоли при условии, что в блок удаляемых тканей входят первичная опухоль, регионарные лимфатические узлы и соединяющие их лимфатические сосуды. Удаляют регионарный лимфатический аппарат при наличии клинических признаков метастазирования опухоли в лимфатические узлы, а кроме того, с профилактической целью при раке языка, который часто и рано дает метастазы.

Характер и объем оперативного вмешательства определяют с учетом локализации первичной опухоли и степени поражения регионарных лимфатических узлов. В частности, учитывая возможность перекрестного метастазирования, при опухолях нижней губы, переднего отдела дна полости рта и передней трети языка удаляют регионарный лимфатический аппарат надподъ-язычной области справа и слева. При наличии признаков метастазирования в ту или иную группу лимфатических узлов удаляют не только эти узлы, но и клинически не пораженную следующую группу узлов по ходу оттока лимфы. Разработаны и широко применяются следующие типовые операции удаления регионарного лимфатического аппарата.

Верхняя шейная лимфаденэктомия (операция Ванаха). Суть операции заключается в фасциально-футлярном удалении под-подбородочных и подчелюстных лимфатических узлов вместе с подчелюстной слюнной железой справа и слева. Операция Ванаха применяется при раке нижней губы, раке слизистой оболочки переднего отдела дна полости рта, передней трети языка, опухолях подбородочного отдела нижней челюсти.

Операция Крайля. Операция заключается в фасциально-футлярном удалении надподъязычных, шейных и надключичных лимфатических узлов одной стороны в едином блоке с подчелюстной слюнной железой, грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышцами, внутренней яремной веной. Основные этапы операции представлены на рис. 78. Операция Крайля применяется при раке языка, слизистой оболочки дна полости рта и бокового отдела нижней челюсти, раке верхней челюсти, раке нижней губы с поражением подчелюстных и шейных лимфатических узлов.

Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи в модификации Пачеса. Сущность операции заключается в фасциально-футлярном удалении подподбородочных, подчелюстных, шейных и надключичных лимфатических узлов одной стороны вместе с подчелюстной слюнной железой, но с сохранением грудно-ключично-сосцевидной мышцы и внутренней яремной вены. Операцию производят в тех же случаях, что и операцию Крайля, но при наличии небольших и подвижных метастазов.

Уход за больными после оперативных вмешательств по поводу злокачественных опухолей. Возраст большинства больных, оперированных по поводу злокачественных опухолей, превышает 50 лет. Многие из них страда ют сопутствующими заболеваниями. Кроме того, оперативному вмешательству обычно предшествует лучевая терапия, иногда химиотерапия, которые обладают иммунодепрессивным действием. Сама же операция часто ведет к нарушению функции глотания, дыхания, в связи с чем больные могут аспирировать слюну, раневой экссудат, пищу. Все это вместе взятое неблагоприятно отражается на заживлении операционной раны, способствует развитию бронхолегочных осложнений. Профилактика подобных осложнений заключается в провелении антибактепиальной тепяпии, иммунотерапии (активная иммунизация стафилококковым анатоксином до операции, введение гамма-глобулина и гипериммунной антистафилококковой сыворотки в послеоперационном периоде), организации полноценного питания. Если предполагается, что в результате оперативного вмешательства у больного-будут нарушены дыхание и глотание, необходимо закончить операцию введением носопищеводного зонда и наложением трахео-стомы. Трахеостома не только предупреждает асфиксию, но и позволяет санировать трахеобронхиальные пути (регулярно отсасывать мокроту, вводить антибиотики, протеолитические ферменты, уменьшающие вязкость мокроты). Кормление через зонд целесообразно дополнить парентеральным введением белковых препаратов, содержащих необходимый набор аминокислот, липидов, углеводов и витаминов. Большая роль в профилактике бронхолегочных осложнений принадлежит лечебной физкультуре, занятия которой нужно начинать еще в предоперационном периоде и возобновлять как можно раньше после операции.

Как уже отмечалось выше, использование некоторых приемов первичной пластики во время удаления опухоли позволяет уменьшить деформацию лица и предупредить резкое нарушение глотания, речи. Если в силу тех или иных обстоятельств не удалось осуществить первичную пластику либо попытка ее применения окончилась неудачей, возникает вопрос о проведении отсроченного реконструктивного оперативного лечения. Такое лечение можно начинать После того, как полностью заживет операционная рана, а больной окрепнет после перенесенной операции. Рецидив опухоли и наличие регионарных или отдаленных метастазов являются противопоказаниями к реконструктивным операциям.

У таких больных следует ограничиться изготовлением протеза, возмещающего утраченную часть челюсти или лица.

Стандартные рекомендации после стоматологических операций, таких как сложное удаление зуба, цистэктомия (удаление кисты), лоскутная операция и другие.

1. Строго выполнять все предписания врача!

2. Как контролировать кровотечение.

Небольшое кровотечение является нормальным в течение первых часов после операции, слюна может быть розоватой несколько дней. Кровотечение может продолжаться дольше, если вы принимаете препараты, влияющие на свертываемость крови, или принимали аспирин на предыдущей неделе. Если продолжается выраженное кровотечение в первый день или какое-нибудь кровотечение на второй день, обратитесь к врачу!

Не пережевывайте пищу на оперированных зубах, не курите, не сплевывайте, осторожно полощите, не пейте через соломинку, не чистите оперированные зубы первый день. Если начнется кровотечение, прижмите палец к месту кровотечения и держите до 20 минут. Если кровотечение продолжается, подержите во рту очень холодную воду 5 минут. Если кровотечение все еще продолжается, прижмите к месту кровотечения влажный пакетик с чаем (обычным, но хорошим).
Ночью используйте несколько подушек, чтобы голова была поднята, положите на подушку полотенце на случай кровотечения ночью.

3.Как уменьшить боль и отек.

Прием болеутоляющих лекарств может вызвать сонливость. Не работайте с машинами, не водите автомобиль, не пейте спиртных напитков, воздерживайтесь от езды на велосипеде во время приема лекарств.

Отек. Отек является нормальным явлением после операции. Обычно отек развивается (нарастает) и максимально выражен на третий послеоперационный день. Старайтесь не спать на стороне операции. Ничем не грейте оперированное место, наоборот используйте пакет со льдом который надо прикладывать завернутым в полотенце на 20 минут, потом убирать на 20 минут и так в течение первых 6 часов после операции (врач может увеличить время воздействия холода до 3-х дней). Если отек не уменьшается, или еще больше увеличивается через 3 дня, обратитесь к врачу!

4. Как предотвратить возникновение инфекции.

Принимайте антибиотики по предписанию врача.

Если Вы курите, то воздержитесь от курения в течение первой недели после операции. Хорошо, если Вы бросите курить, так как почти все сложные случаи заболевания десен встречаются среди курильщиков.
Избегайте держать пищу в той области десны, где была сделана операция.

Подъем температуры тела в первые дни после операции до 38?С – это естественная ответная реакция организма на оперативное вмешательство (нет необходимости снижать температуру лекарственными препаратами). Но если у Вас температура тела поднимается выше 38?С, или держится, не снижаясь, более 3-х дней, обратитесь к врачу!

5. Очищение ротовой полости после операции.

Первые 3-5 дней целесообразно использовать гель метрогил-дента, для обработки десны (швов) в области вмешательства. Ватным тампоном (ушная ватная палочка) промокаете слюну с десны в месте операции, наносите толстым слоем гель, после - не есть 30 минут.
Осторожно удаляйте остатки пищи с оперированной области мягкой зубной щеткой (с пастой Paradontax или Lacalut active) – первые две недели. Зубы вне оперированной зоны очищаются как обычно.

В первый день принимайте прохладную пищу, чтобы избежать ожога или кровотечения. Не жуйте на оперированных зубах пока не удалены швы, или в течение двух недель. Питаться необходимо полноценно, если Вы соблюдаете диету для поддержания стройной фигуры – отложите ее на месяц.

7. Возможные последствия операции.

В месте операции могут появиться синяки (пройдут через неделю).
Уголки рта могут стать сухими и потрескаться (увлажняйте их мазью).
Возможно обострение герпеса (используйте мазь ацикловир или зовиракс).
Может слегка болеть горло, появиться ноющая боль в челюстях, ушах, голове или шее (это временное явление).

Может быть, Вы не сможете широко открывать рот в течение трех дней после операции.
Обычно зубы подвижны 2-3 недели после операции, затем они укрепляются.
Ваши зубы могут реагировать на холодное и сладкое от 2-х недель до 2-х месяцев после операции (чувствительность можно снизить, используя десенсибилизирующую зубную пасту: sensodyne или lacalut sensetive).

Контролировать результаты операции нужно регулярно, как назначит врач. Швы необходимо снимать через неделю (если не было особых указаний врача).

Оценить результаты лечения можно только во время визита к врачу. Не руководствуйтесь лишь своими ощущениями, не занимайтесь самолечением, если Вы в чем-либо сомневаетесь – обратитесь к врачу.

Добрый вечер!
Мужу 58 лет-высокодифференцированный плоскоклеточный рак глотки Т3NОМО, 3 стадия, химия - СОД 70 Гр,5-фторулацил,циспластин. Весь процесс ( с перерывами) с декабря 2009 г по март 2010 г. Далее резорбция опухоли с последующим рецидивом. Проведена операция - трахеостомия, резекция дна и полости рта и глотки, краевая резекция нижней челюсти справа, гемиглоссэктомия.Операция была 17 мая,зонд был снят 2 июня .Все дни после операции , к вечеру полнимается температура ( в больнице снимали капельницами и уколами). 4 июня выписан домой с температурой 38.4. Доктор считает, что после такой сложной операции это нормально.Анализы : Гемоглобин 89,эритроциты 2,8,лейкоциты -9,3,лимфоциты 14,СОЭ - 42.Похудел на 28 кг с декабря 2009.
Ничего не болит,трахеостомическая трубка особо не мешает,ест (с трудом) сам - все-таки только 4 дня без зонда! Меня очень волнует температура. Сбиваем НАЙЗом 1 раз в день, к вечеру, а потом опять ползет.Принимаем:Абактал,Сорбифер,Эссенциале Форте,ОМЕЗ.Полость рта полощем Мирамистином и марганцовкой,делаем компрессы с мексидолом на шею. Пожалуйста, ответьте насчет температуры и может быть чем-нибудь еще пополоскать? Да,еще когда поднимается температура,шея буквально "горит"

Исключайте хирургическую причину температуры. Такие подъемы температуры - это не нормально. Либо остеомиелит, либо полость не дренированная. Пусть разбираются.

Большое спасибо за ответ! Позвонила врачу, сказал, что проверяли перед выпиской на наличие открытого участка кости - все в порядке.Назначил БИОПАРОКС 4 прыска 4 раза в день. Попробуем.

Здравствуйте!! Температура несколько понизилась, из трахеостомич. трубки периодически вместе со слюнями откашливаются зеленые сгустки мокроты (это хорошо, что такое появилось,инфекция выходит? Или наоборот.?Скажите, пожалуйста, надо ли нам ( и можно ли) делать УЗИ,МРТ, КТ и тому подобные исследования? После операции прошло 3 недели, швы еще не все рассосались и во рту приличные отеки. Гистология после операции все еще в работе. Очень жду ответа. Заранее спасибо

Добрый день. Вопросы и вопросы. ( лечащий врач,который при выписке просил звонить и звонить, к телефону не подходит). Вся надежда на ВАС! Во рту стало щипать (всю полость и даже губу). Кроме еды туда попадает : частое полоскание марганцовкой(слабый раствор) и биопарокс,еще все выписанные таблетки в перемолотом виде. Может быть пополоскать содой? Или это признак какого-то процесса? Спасибо!

Добавлено через 1 минуту 14 секунд
Да, забыла - это не рекция на Биопарокс, раньше тоже слегка пощипывало

Исследовать еще рано, достоверно определить что-либо можно где-то через 3 месяца, когда начинает спадать послеоперационный отек.
Что мокрота отходит - хорошо.
Содой можно полоскать, хуже однозначто не будет.

Здравствуйте,уважаемая О.В. Заборова! Судя по выписке из больницы,нам надо на следующей неделе сделать УЗИ шеи. Позвонила в поликлинику,чтобы записаться. Нам ответили что такого "Узи шеи" быть не может - или щитовидной железы,или лимфоузлов и т. п. Вы не могли бы ответить , что могло иметься ввиду (при нашем заболевании)? У нас в эпикризе еще УЗ-картина образования левой доли лимф. узлов представленных преимущественно жидкостным компонентом на фоне диффузных изменений щитовидной железы и еще "обкалывали" набухшую слюнную железу ( там слюни).И ведь еще трубка трахеостомическая осталась - она не будет мешать?

Уважающие себя врачи делают именно УЗИ шеи, что включает в себя и щитовидную железу, и лимфоузлы, и еще много другого. Не такая это огромная область, чтобы датчик на 3 см не подвинуть. Администратор в регистратуре этого знать не обязан, конечно. Поэтому видимо нужно записаться на оба исследования, или обратиться напрямую к врачу, исследование проводящему. А еще лучше, сделать УЗИ в специализированном онкологическом учреждении, где таких вопросов не возникает.

Большое спасибо за ответ, все ясно! Поскольку температура так и держится, поехали на консультацию в 62 больницу. Конечно. я все понимаю, типа врачебная этика,надо консультироваться там где оперировались,(но ведь там не лечат, там только оперируют!)но, конечно ,приняли. Оказывается во рту жуткое нагноение. Срочно, вернули зонд на место и выписали уколы антибиотков на 10 дней. Ну, мы конечно послушные и поехали показаться "там где оперировались". Врач нас отругала за зонд, сказала очередной раз. что температура- это нормально.Наконец-то через пять недель получили результат гистологии - мягкие ткани - все отлично, а косточка(то ,что так долго ждали) по словам врача была утеряна и на гистологию не попала.Надеемся, что там тоже все в порядке, а что еще остается. Зонд НЕ СНИМАЕМ, пока все не промоем.После бесконечных промываний спринцовкой стали вылетать буквально куски чего - то. Сделали анализы - гемоглобин поднялся -98, СОЭ уже 24 (после 42). Но в моче немного коки.Пожалуйста , подскажите, это микроб нас и там достал, или наоборот все выходит? К врачам пока не пойдем - увожу мужа на дачу на 2 недели, поэтому буду признательна за совет - чем полечиться
в этом случае? И какую все-таки позицию принять насчет зонда,может мы не правы? Оба врача о наших консультациях не знают. Конечно, хотелось бы по-честному.НО ЧТО ДЕЛАТЬ?

Еще забыла спросить. Врачи настоятельно рекомендуют держать во рту пробку от шампанского, дабы не атрофировались мышцы и т.п. Когда муж облучался держал пробку от вина вертикально, сейчас (даже от вина) горизонтально еле просовывает! Но дело не в этом, мы борцы! Дело в том. что нет зубов и от этой процедуры дико болят воспаленные десна. Возможно ли пробку заменить на что-то мягкое (и на что),или уже ждать,когда воспаления пройдут,мышцы перестанут работать и начать все разрабатывать с нуля?

СОветую слушать врачей в 62 больнице.
С нуля разработать не получится технически, сам рот не откроет, и всунуть ничего не сможет, лучше не дать рубцеваться сейчас.

Добрый день! У нас проблемы. Метастазы в легкие. Плоскоклеточный рак. Определено по результатам КТ легких. На биопсии только посветили через трахеостому фонариком и сказали, что бронхи чистые.Муж лежит в больнице,никакого диагноза и результатов КТ никто не выдает. Для консультации есть на руках только снимки. На все вопросы при беседе с торакальным хирургом получили ответ: ". а что там смотреть и так все ясно, наверное там метастазы и в почки и в печень и т.д. " УЗИ этих органов никто и не делал.Состояние мужа: температура вечером 37.3,4,5.Кашля нет,беспокоит только область шеи и слюна.Завтра переводят в отделение химиотерапии.
Вопросы:
1. Разве можно все определить по КТ?
2. Разве нет необходимо перед химией сделать УЗИ печени, почек и т.п.?
3. Химия ведь для ЛОР и легких разная? У нас ведь и в л\узлах шеи не все чисто.В принципе и попали в больницу вообщем-то на операцию. И химию в части узлов перед операцией предполагалось делать ЭРБИТУКСОМ. А как теперь ,если еще и легкие? Как это связать? Читала,что для легких этот препарат не подходит!
4. Может быть теперь тему перенести в торакальный раздел?
5. Если смысл взять снимки и поехать на консультацию,ну,например в 62 больницу. Муж лежит на Бауманской.
Заранее благодарна за ответ

Здравствуйте! "Прижала врача к стенке" и получила ответ, что биопсию при бронхоскопии не брали, т.к. очаг на переферии легких, т.е. не достать. Можно сделать прокол, но лучше не травмировать. Уже что-то понятно! Настояла на проведении УЗИ внутренних органов. Рещзультат - печень и почки и т.д. все в порядке. Сегодня делали первую химию: Гемзар,завтра Оксалиплатин и через неделю еще Гемзар, потом 2 недели отдыхаем (если я все правильно поняла).
Вопрос:Про применение Гемзара при раке легких я нашла,а вот Оксалиплатин вроде для "других мест". А как же наши подшейные лимфоузлы? Или в комбинации они действуют на все области?

Рак легких здесь не причем, не путайте. Метастазы опухоли лечатся так же, как и основной очаг, не важно, где они расположены.
По КТ определить можно, причин сомневаться не вижу. Другой вопрос, что в заключении КТ не может быть написано "плоскоклеточный рак". Описание характерного для метастатического поражения очага /очагов рентгенолог дать может.
Грамотную химиотерапию Вам назначат и там, где лежит муж. Другой вопрос, что прогноз значительно ухудшился, и уповать на 62 больницу в этом смысле бессмысленно. Если есть время и возможность, проконсультируйтесь, конечно, но чудес не ждите. Везти нужно не только снимки, а все анализы, включая гистологическое заключение.

Рада Вас вновь слышать. Визит в 62 больницу не дал ничего. Зато есть заключение МНХЦ им. Пирогова : "У пациента синхронный рак: плоскоклеточный языка и рак левого легкого ( без морфологического подтверждения0. и ГЛАВНОЕ Учитывая отсутствие признаков дыхательной недостаточности,риповентиляции левого легкого первым этапом показано лечение по поводу рака языка. Противопоказаний со стороны органов дыхания нет. "Сейчас закончим химию и, в планах операция в части ЛОР.
Муж воспрял духом, говорит ,опять есть за что бороться.

Общие сведения о реабилитации

В настоящее время реабилитация онкологических больных приобретает все большее значение в связи с увеличивающимся числом излеченных больных (Герасименко В. Н., 1977).

Необходимо отметить, что выживаемость больных при раке далеко не равноценна полному выздоровлению.

Обширные хирургические операции, интенсивная лучевая, цитостатическая и гормональная терапия, используемые в онкологической практике, приводят к серьезным нарушениям различных функций организма.

Больной может считать себя здоровым только в том случае, если он сохраняет способность к нормальной жизни и работе. Конечной целью лечения является оказание помощи больному с тем, чтобы он снова мог занять свое прежнее положение в семье и обществе. Реабилитация онкологического больного должна рассматриваться как итог, достигнутый в области профилактики, диагностики и лечения злокачественного заболевания.

За последнее десятилетие накоплен значительный опыт в лечении больных злокачественными опухолями головы и шеи. Развитие методов комбинированного лечения привело к продлению жизни больных на многие годы. Как уже было отмечено, основным методом лечения больных с местнораспространенными злокачественными опухолями головы и шеи является комбинированный, где расширенное хирургическое вмешательство занимает ведущее положение.

Расширенные и комбинированные оперативные вмешательства в хирургии рака головы и шеи связаны с определенными трудностями, обусловленными прежде всего образованием послеоперационных дефектов, возможность закрытия которых местными тканями ограничена.

Кроме того, после расширенных операций по поводу местнораспространенных злокачественных опухолей головы и шеи возникают обезображивающие изъяны, ведущие к нарушению ряда важных функций, в частности, акта глотания, жевания, речи, дыхания. Поэтому удаление местнораспространенных злокачественных опухолей головы и шеи — это только один из этапов лечения больных.

Другой, не менее важной и ответственной задачей, является реабилитация этих больных, возвращение их к обычному образу жизни и труду, что достигается различными путями. С одной стороны, разрабатываются способы устранения послеоперационных дефектов с помощью лицевого (эктопротезы) и зубного протезирования (Чуйков В. М., 1976).

Это в известной мере позволяет уменьшить степень наносимых операцией функциональных и косметических нарушений. С другой стороны, имеются попытки устранения дефектов посредством косметических и функциональных пластических операций (Матякин Г. Г., 1977; Клим К. И., 1979).

Большинство авторов при удалении злокачественных новообразований считают целесообразным производить пластические операции, включающие наименьшее число этапов. В пользу преимущества первичных восстановительных операций высказываются Н. Н. Блохин (1956), Н. М. Михельсон (1962), П. В. Наумов (1966), А. Т. Аббасов (1967), И. А. Сорочан (1971), Б. М. Втюрин, К. И. Клим (1976), Н. Н. Блохин, Б. Е. Петерсон (1979).

В настоящее время продолжается поиск наиболее эффективных методов первичной пластики дефектов кожи и слизистой оболочки после расширенных и комбинированных операций в области головы и шеи.

Это ключ к хирургической реабилитации больных после расширенных операций. В этом плане мы на протяжении нескольких лет изучали возможность реабилитации больных с опухолями головы и шеи.

Поскольку расширенные и комбинированные операции по поводу местнораспространенных злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта, гортани и щитовидной железы приводят не только к обезображивающим дефектам, но и к нарушению функции глотания, дыхания, жевания и речи, мы решили осветить вопросы медицинской реабилитации больных с указанной локализацией опухоли.

Операции на слизистой оболочке органов полости рта

Первичная пластика послеоперационных дефектов слизистой оболочки органов полости рта

Первичную пластику послеоперационных дефектов слизистой оболочки органов полости рта мы выполняли при помощи шейного и дельто-пекторального кожно-фасциальных лоскутов на питающей сосудистой ножке. Первичная пластика шейным лоскутом применена у 22 больных, дельто-пекторальным лоскутом — у 7.

Шейный кожный лоскут на ножке выкраивается на боковой поверхности шеи в проекции грудино-ключично-сосцевидной мышцы с основанием в зачелюстной области. Такое расположение лоскута позволяет включить в него наиболее крупные артериальные сосуды кожи шеи, что обеспечивает хорошее кровоснабжение, высокую жизнеспособность его тканей, а непосредственная близость к ожидаемому дефекту позволяет восстановить поверхность образовавшегося изъяна в самых оптимальных условиях.

В отличие от других авторов, мы в подкожную клетчатку лоскута включаем и наружную яремную вену. Это значительно увеличивает жизнеспособность шейного лоскута. Заготовленный кожный лоскут имеет удлиненную языкообразную форму с округленными краями на конце. Ширина ножки лоскута составляет 5-7 см, длина — 10-14 см (рис. 64, а).

Рис. 64. Первичная пластика послеоперационных дефектов слизистой оболочки полости рта: а — разрез кожи и выкраивание шейного лоскута: б — этап перемещения шейного лоскута к дефекту; в — окончательный вид послеоперационной рамы. Формирование оростомы в зачелюстной области

Опрокидывание кверху выкроенного лоскута и широкая мобилизация кожи обеспечивают хороший обзор операционного поля, а также создают оптимальные условия для проведения операции на лимфатических путях шеи.

Наряду с этим опрокидывание лоскута и перегиб его питающем ножки на 180° на время выполнения основного этапа операции — удаления первичной опухоли и клетчатки шеи — позволяют оценить состояние его кровоснабжения. При адекватном кровоснабжении мы перемещали лоскут и пришивали его к краям дефекта тканей (рис. 64, б). В области основания питающей ножки формировали временную оростому (рис. 64, в).

Изучение особенностей заживления ран после 22 подобных операций (табл. 35) показывает, что полное приживление перемещенного лоскута отмечено у 10 больных. Некоторое натяжение трансплантата, которое наблюдалось при закрытии дефекта бокового отдела дна полости рта и языка, при закрытии изъянов, расположенных в области переднего отдела дна полости рта, привело к расстройству кровообращения с последующим краевым или более распространенным некрозом лоскутов.

При заживлении ран первичным натяжением с полным приживлением шейного лоскута реабилитация функций глотания и дыхания наступала в среднем в течение 1,5 месяца. В противном случае лечение затягивалось на более продолжительное время (в среднем 0,5 года).

На основании собственных наблюдений мы считаем, что показанием к использованию шейного лоскута на ножке являются дефекты слизистой оболочки отделов средней, задней трети и корня языка, дна полости рта, щек и ретромолярного пространства, а также большие кожные изъяны околоушно-жевательной, щечной, подчелюстной областей и сонного треугольника шеи.

Опыт показывает, что не следует использовать этот лоскут для замещения дефектов тканей переднего отдела дна полости рта, нижней губы и подбородка при сохранении непрерывности нижней челюсти, так как в результате натяжения тканей и перегиба питающей ножки возникает нарушение кровообращения в дистальном отделе лоскута.

Нецелесообразно использование шейного лоскута для пластики изъянов, если его питающая ножка до операции попадала в зону облучения. Примером успешной пластики шейным лоскутом может служить следующее клиническое наблюдение.

Больная П., 56 лет, находилась в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии с 5.11.1977 г. по 12.01.1978 г. по поводу рака слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти справа, IIIа стадии, T3N0M0. Биопсия № 180097 — плоскоклеточный ороговевающий рак.

Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны первичным натяжением. 4.10.1977 г. под местным обезболиванием с помощью 20,0 мл 0,25% раствора новокаина произведено закрытие оростомы. В настоящее время здорова. Срок наблюдения — 8 лет.

Пластика дельто-пекторальным лоскутом

Возмещение послеоперационных дефектов слизистой оболочки дна полости рта, значительной части языка может быть успешно проведено дельто-пекторальным кожным лоскутом на медиальной питающей ножке.

После радикального удаления злокачественной опухоли с резекцией переднего сегмента нижней челюсти дистальный участок выкроенного лоскута вводят в полость рта через разрез тканей в подчелюстной области и помещают так, чтобы кожная поверхность его восполняла дефект слизистой оболочки дна полости рта и языка (рис. 66, а).

Рис. 66. Методика пластики дефектов мягких тканей слизистой оболочки дна полости рта и языка дельто-пекторальным лоскутом: а — раневая поверхность и дефекты тканей после удаления злокачественной опухоли; б — замещение дефекта мягких тканей слизистой оболочки дна полости рта кожей — дистальным участком дельто-пекторального лоскута на медиальном основании; в — окончательный вид послеоперационной раны. Формирование оростомы в подчелюстном треугольнике и застебление питающей ножки лоскута

Подкожную клетчатку лоскута по краям и среднюю часть его фиксируют несколькими узловатыми кетгутовыми швами к мышцам языка и жировой клетчатки кожи подчелюстной области. Затем накладывают узловатые шелковые швы между краями лоскута и дефекта слизистой оболочки полости рта, формируя культю языка, дно полости рта и подбородочную область (рис. 66, б).

В подчелюстном треугольнике у места введения дельто-пекторального лоскута в полость рта формируют оростому путем сворачивания лоскута в форме трубки эпидермисом внутрь. У основания лоскуту придается вид круглого кожного стебля (рис. 66, в).

Наши наблюдения позволяют говорить о том, что с целью создания контура дна полости рта следует использовать формирующие тампоны из быстротвердеющей пластмассы, покрытые йодоформной марлей. Ими закрывают участок кожного лоскута, восполняющий дефект тканей между слизистой оболочкой нижней губы и нижней поверхностью культи языка.

Тампон фиксируют лигатурами. Оростому закрывают турундой с ксероформом на ближайшие 2-3 недели, до полного приживления кожного трансплантата. После приживления лоскута в полости рта питающую ножку отсекают под местной анестезией.

Необходимо отметить, что, несмотря на благоприятное расположение сосудов в лоскуте, протяженность застебленной питающей ножки следует сократить до минимума, с тем чтобы предупредить перегибы, отрицательно отражающиеся на кровоснабжении трансплантата. Недопустимо также натяжение ножки. Избежать этих ошибок можно путем тщательного планирования пластической операции.

Описанный метод пластики послеоперационных дефектов мягких тканей переднего отдела слизистой оболочки дна полости рта и языка нами был использован у 7 больных (табл. 36) и у 2 — с дефектами щеки. Полное приживление лоскута имело место в четырех наблюдениях (рис. 67, а-в). Нарушение кровообращения в виде краевого некроза отмечено у трех больных.

Таблица 36. Непосредственные результаты пластики дельто-пекторальным лоскутом на медиальном основании

Рис. 67. Больной Л. со злокачественной опухолью дна полости рта. Блок удаленных тканей. Кратерообразная опухолевая язва охватывает ткани дна полости рта. языка, фронтальной и горизонтальной ветви нижней челюсти

В двух случаях — частичный некроз лоскута из-за присоединения банальной инфекции в подлоскутном пространстве. Иссечение некротизированных участков лоскута производили на 8-10-е сутки. К этому времени жизнеспособный участок лоскута срастался с подлежащими тканями и тем самым уменьшались возможность попадания слюны и инфекции под лоскут и его дальнейшее отторжение.

Следует отметить, что из двух больных, которым дефект слизистой щеки был возмещен дельто-пекторальным лоскутом, в обоих случаях было нарушение кровообращения в виде краевого и частичного некроза лоскута. Поэтому мы считаем, что дельто-пекторальный лоскут может с успехом применяться только при первичной пластике дефектов переднего отдела слизистой дна полости рта и языка.

Таким образом, наши наблюдения показали, что применение дельто-пекторального лоскута расширяет показания к хирургическому лечению и способствует реабилитации утраченных функций дыхания, глотания и речи в среднем в течение 1,5-2 мес у больных с местнораспространенными опухолями слизистой оболочки дна полости рта.

Из 30 больных, подвергшихся расширенным и комбинированным операциям по поводу местнораспространенного рака слизистой оболочки полости рта, которые жили 3 года и более, 13 занимались умственным трудом, 5 — физическим. Остальные 12 пациентов находились на II группе инвалидности.