Операции при апоплексии кисты яичника

Чаще разрывы яичника встречаются в возрасте от 14 до 40 лет, обычно в 20-35 лет. Однако известны случаи кровоизлияния у маленьких девочек и подростков. Частота его среди гинекологической патологии составляет 1-3%, рецидив при отсутствии адекватной реабилитации и восстановления после операции при апоплексии достигает 40-70%.

Общая информация

В яичниках половозрелой женщины происходит рост фолликулов, созревание в них яйцеклетки, то есть подготовка к предстоящей беременности. С начала менструального цикла начинает расти доминантный фолликул, который к середине менструального цикла достигает своего максимального размера - около 20 мм в диаметре. Затем его оболочка разрывается, выпуская из себя созревшую яйцеклетку, - происходит овуляция.

На месте лопнувшего фолликула формируется временное образование - желтое тело, которое вырабатывает определенные гормоны, подготавливающие организм женщины к беременности. Это нормальное течение яичникового цикла.

При дистрофических и склеротических изменениях ткани яичников, встречающихся при острых и хронических воспалительных процессах в придатках матки, при синдроме поликистозных яичников, спаечном процессе и некоторых других заболеваниях, а также при медикаментозной стимуляции овуляции возникают определенные нарушения в формирования желтого тела. В результате кровеносные сосуды в месте разрыва яичника плохо сокращаются, продолжается и усиливается внутрибрюшное кровотечение, а в желтом теле из-за ломкости сосудов формируется кровоизлияние - гематома. Все это сопровождается болевым синдромом, слабостью, головокружением, тошнотой, рвотой, бледностью кожных покровов, обморочным состоянием. Без соответствующего лечения внутреннее кровотечение при разрыве яичника может усиливаться, создавая реальную угрозу здоровью и жизни женщины.

У 90-95% больных апоплексия происходит в середину и во вторую фазу менструального цикла. Это связано с особенностями яичниковой ткани, в частности с повышенной проницаемостью сосудов и увеличением их кровенаполнения в период овуляции и перед менструацией. Апоплексия правого яичника встречается в 2 - 4 раза чаще, чем левого, что объясняется его более обильным кровообращением, поскольку правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая - от почечной артерии.

1. У женщин к разрыву яичника в первую очередь предрасполагают воспалительные процессы органов малого таза, приводящие к спайкам и, как следствие этого, склеротическим изменениям как в ткани яичника, так и в его сосудах, а также застойная гиперемия и варикозное расширение вен органов малого таза.
   
2. Апоплексии кисты яичника могут способствовать заболевания крови и длительный прием антикоагулянтов, приводящие к нарушению свертывающей системы.
   
3. Среди других причин выделяют травму живота, физическое напряжение, бурный секс или прерванное половое сношение, верховую езду, спринцевание, влагалищное исследование и т.д. Ими могут быть неправильное положение матки, механическое сдавление сосудов, спаечные процессы в малом тазу и т.д. Иногда происходит без видимых причин в состоянии покоя или во время сна.
   
4. Ведущую роль в развитии этого состояния в настоящее время все же отводят нарушениям гормонального статуса. Одной из основных причин разрыва яичника считают чрезмерное увеличение количества и изменения соотношения гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактина), которое способствует повышенному кровенаполнению овариальной ткани.
   

Основной жалобой при разрывах яичника у женщин является внезапная боль в нижних отделах живота. Боль связывают с раздражением рецепторного поля яичниковой ткани и воздействием на брюшину излившейся крови, а также со спазмом в бассейне яичниковой артерии. Такие признаки, как слабость, головокружение, тошнота, рвота, обморочное состояние, связаны с внутрибрюшной кровопотерей.

Выделяют болевую, анемическую и смешанную формы апоплексии яичника. В настоящее время чаще всего используется классификация (Савельева Г.М.), учитывающая выраженность внутрибрюшной кровопотери:

1. Болевая форма.

2. Геморрагическая форма апоплексии:
• I степень - легкая (внутрибрюшная кровопотеря не превышает 150 мл);
• II степень - средняя (кровопотеря 150-500 мл);
• III степень - тяжелая (внутрибрюшная кровопотеря более 500 мл).

Болевая форма апоплексии наблюдается при кровоизлиянии в ткань яичника или желтого тела без кровотечения в брюшную полость. Заболевание проявляется приступом болей внизу живота без иррадиации, иногда с тошнотой и рвотой. Признаков внутрибрюшного кровотечения нет. Клинические симптомы болевой и легкой геморрагической формы сходны.

В клинической картине средней и тяжелой геморрагической (анемической) формы апоплексии правого или левого яичника основные симптомы связаны с кровотечением в брюшную полость. Заболевание начинается остро, часто связано с внешними причинами (половой акт, физическое напряжение, травма и т.д.). Боль в нижних отделах живота часто иррадиирует в задний проход, ногу, крестец, наружные половые органы, сопровождается слабостью, головокружением, тошнотой, рвотой, обмороками. Выраженность симптоматики зависит от величины внутрибрюшной кровопотери.

При болевой форме апоплексии осложнения минимальны и прогноз относительно жизни и здоровья благоприятные. У больных с геморрагической формой последствие полностью зависит от своевременности диагностики и адекватности лечения. К летальному исходу при данной острой патологии может привести необратимый декомпенсированный геморрагический шок, возникающий при кровопотере более 50% ОЦК. Профилактические мероприятия способствуют снижению частоты рецидивов после разрыва яичника.

Отдаленные последствия и осложнения:

1. Повторная апоплексия с левой или правой стороны;
2. Развитие спаечного процесса в малом тазу;
3. Нарушение менструальной функции;
4. Бесплодие;
5. Боли при интимной близости.
   

Подход к лечению пациенток с апоплексией яичника зависит от формы заболевания и тяжести внутрибрюшного кровотечения. При УЗИ малого таза определяется значительное количество свободной мелко- и среднедисперсной жидкости в брюшной полости со структурами неправильной формы, повышенной эхогенности (кровяные сгустки). Для диагностики апоплексии яичников без выраженных нарушений общего самочувствия применяют пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. Однако методом выбора оптимально является диагностическая лапароскопия. Исходя из поставленного диагноза планируется тактика терапевтического воздействия.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ (БЕЗ ОПЕРАЦИИ)

При болевой форме и незначительной внутрибрюшной кровопотере (менее 150 мл) без признаков нарастания кровотечения можно проводить консервативную терапию. Медикаментозное лечение апоплексии яичника включает в себя покой, лед на низ живота (способствует спазму сосудов), препараты гемостатического действия, спазмолитические средства, витамины, физиотерапевтические процедуры (электрофорез с хлоридом кальция, СВЧ-терапия), особенно в период реабилитации.

Лекарственная терапия при разрывах яичника проводится в стационаре под круглосуточным наблюдением. При положительной динамике пациентка выписывается под наблюдение врача гинеколога амбулаторного учреждения для проведения дальнейшего лечения и профилактики рецидивов и последствий.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА

При геморрагической форме, повторном приступе болей, ухудшении общего состояния, нестабильности гемодинамики, увеличении количества крови в брюшной полости клинически и при УЗИ малого таза появляются показания к операции (лапароскопии, лапаротомии). Одновременно необходимо возместить кровопотерю (ретрансфузия, переливание донорской крови, кровезаменителей), при необходимости вводят сердечно-сосудистые препараты. После вмешательства важная роль принадлежит восстановительному лечению, о котором расскажем ниже.

Лечение после апоплексии яичника

Разрыв яичника встречается у женщин нечасто, но его последствия и осложнения могут остаться на всю жизнь. Поэтому крайне важное значение в сохранении женского здоровья и репродуктивной функции в частности отводится восстановительному этапу и профилактике рецидива.

Профилактические меры направлены на снижение вероятности возникновения повторного разрыва яичника. У пациенток, перенесших геморрагическую форму апоплексии яичника, дисфункция высших отделов ЦНС, изменения гормонального статуса и нарушения овариального кровотока обычно стойкие. Таким больным показана комплексная медикаментозная терапия, разрывающая порочный круг. В течение 3 месяцев проводят терапию, корригирующую деятельность структур головного мозга: назначают ноотропы для улучшения обменных процессов в ЦНС, транквилизаторы.

Для подавления овуляции и коррекции гормонального профиля на 3-6 месяцев подбираются комбинированные, эстроген-гестагенные монофазные низко- и микродозированные оральные контрацептивы (марвелон, регулон, жанин, фемоден, силест, новинет, мерсилон, логест). Женщинам и девушкам после апоплексии яичника гинекологи рекомендуют избегать провоцирующих факторов и проходить реабилитационные курсы (см. ниже).

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ЯИЧНИКОВ

У больных с болевой формой нарушения ЦНС, гормонального профиля и кровообращения в яичнике обратимы, в связи с чем профилактические мероприятия должны быть направлены на коррекцию и поддержание указанных моментов. Ведущая роль здесь принадлежит таким не медикаментозным методам как Лаеннек-терапии, физиотерапии, грязелечению, гинекологическому массажу, которые назначаются и подбираются с учетом индивидуальных особенностей и возможных противопоказаний. Эти виды восстановительного лечения в гинекологии, особенно в первые месяцы после апоплексии яичника или операции по этому поводу, позволяют добиться выраженного обезболивающего и оздоравливающего эффекта.

Разрыв яичника относится к неотложным состояниям в гинекологии, требующим немедленного вмешательства специалистов.

Симптомы патологии нарастают стремительно, а сильная боль сигнализирует о серьезных повреждениях. При раннем обращении в клинику с апоплексией яичника есть возможность полностью сохранить функции органа.

Что такое апоплексия яичника

При разрыве кровеносных сосудов, стромы, желтого тела может произойти апоплексия яичника. Апоплексия кисты яичника характеризуется нарушением целостности ткани органа и кровоизлиянием в брюшную полость.

Обычно повреждение встречается у молодых женщин детородного возраста, причем у половины пациенток наступают рецидивы заболевания.

Наиболее уязвимым оказывается овуляционное отверстие яичника. Ученые, занимавшиеся этим вопросом, отмечали, что разрыв белковой оболочки происходит не так часто.

Гистологические исследования разорвавшихся придатков показывают, что кровь просачивается сквозь строму постепенно, накапливаясь в области овуляционного отверстия.

Именно здесь образуется место наименьшего сопротивления, поэтому и кровоизлияние происходит непосредственно отсюда. Если овуляционное отверстие уже успело затянуться лютеиновой тканью, то эта преграда с легкостью разрушается, и кровь выходит наружу.

Белковая оболочка яичника может пострадать при гематоме кистозной полости, а также из-за истинного разрыва белковой оболочки придатка.

Как правило, и в этих случаях врачи не говорят о предшествии процессу разрыва гематомы, скопившейся внутри органа. Механизм разрыва заключен в особенностях анатомического строения мозгового и коркового слоев, строма которых более рыхлая.

При пропитывании кровью она резко увеличивается в объеме. А лишенная эластичности белковая оболочка разрывается под давлением, поскольку не склонна к растяжению.

Апоплексия правого яичника встречается в три раза чаще, чем левого. Объясняется это анатомическими особенностями придатка.

Правый яичник имеет намного более развитую сеть кровеносных сосудов, снабжается он автономно правой яичниковой артерией. Масса и объемы органа больше, нежели у левого.

Также в правом придатке отмечается более активный лимфоток. Все это создает предпосылки угрозы разрыва органа под воздействием сопутствующих факторов.

Повреждение придатка с левой стороны возникает редко. Это также объясняется особенностями самого органа.

Он имеет гораздо меньшие размеры, не такую густую сеть кровеносных сосудов, к тому же кровоснабжение происходит благодаря почечной артерии.

Это позволяет не достигать высоких показателей давления, поэтому и апоплексия левого яичника встречается не так часто.

Причины

Строение женских половых органов, особенности гистологии придатков и обеспечение их кровью формируют неблагоприятный фон, на котором у женщин возникает апоплексия яичников.

А при возникновении дополнительных факторов угроза разрыва увеличивается в разы. Можно выделить причины, приводящие непосредственно к апоплексии:

• увеличение проницаемости тканей яичников во второй половине цикла (именно на это время припадает большее количество разрывов придатка);
• ранее перенесенные факты прерывания беременности;
• воспалительные процессы в яичниках;
• медикаментозная стимуляция овуляции;
• нейроэндокринные расстройства;
• занятия силовым спортом;
• поликистоз;
• агрессивный половой акт;
• травмы живота;
• прием антикоагулирующих препаратов.

В результате воздействия этих факторов повышается внутрибрюшное давление, хрупкие или поврежденные ткани яичника не выдерживают такого натиска, из-за чего целостность ткани нарушается.

Классификация

Врачи на практике активно пользуются классификацией Г. Савельева в отношении разрывов яичников, согласно которой не только определяется форма патологии, но и степень кровопотери.

По классификации выделяется две формы разрывов:

1. Болевая форма (псевдоаппендикулярная).
2. Геморрагическая форма (анемическая).

В геморрагической форме выделяются степени кровопотери:

• первая степень, при которой утрата крови составляется до 150 мл:
• вторая степень, объем кровоизлияния – от 150 до 500 мл;
• третья степень – тяжелая геморрагия с объемом утраченной крови более 500 мл.

Симптомы

Признаки апоплексии яичника в большинстве случаев нарастают стремительно. Апоплексия может случиться в любое время и в любом месте, даже дома, во время сна.

При возникновении повреждения придатка появляются симптомы апоплексии яичника:

• резкая болезненность внизу живота со стороны разрыва;
• иррадирующие боли в спине, промежности, пояснице или прямой кишке;
• признаки внутреннего кровотечения – слабый пульс, холодный пот, слабость и головокружение.

Кровоизлияние в яичник может давать не только боль в области самого придатка, но и провоцировать иррадирующие неприятные ощущения.

По характеру болевые ощущения резкие, схваткообразные, колющие. Приступ может длиться до нескольких часов, обостряясь в ближайшие сутки после повреждения.

Кровотечение, гематомы придатков провоцируют типичные признаки полостного кровоизлияния. У женщин понижается артериальное давление, кожа бледнеет, выступает холодный пот на лице.

Обычно такие признаки характерны для первой степени внутрибрюшного кровотечения.

При второй степени кровопотери более 150 мл возможна рвота, позывы к дефекации или мочеиспусканию, пациентки жалуются на сильную боль. Признаки апоплексии яичника могут прогрессировать, и при обширных кровопотерях нередки обмороки.

Третья степень развития патологии, когда объемы кровоизлияния составляют более полулитра крови, характеризуется признаками коллапса – у женщин ощущается постоянная резкая боль в области низа живота, рвота, холодный пот, затуманенное сознание или его потеря.

Развивается тахикардия и шоковое состояние второй или третьей степени тяжести.

Симптомы важно вовремя распознать, поскольку патология маскируется под внематочную беременность, панкреатит или перитонит, аппендицит – грамотная диагностика позволит быстро назначить медикаментозное или оперативное лечение.

Картина острого живота требует грамотной дифференциальной диагностики.

Диагностика

При возникновении болей внизу живота врачи проводят ряд стандартных гинекологических исследований – внешний осмотр, двуручное исследование.

Заметим, что внешне половые органы не изменены – влагалище будет иметь нормальный окрас либо немного бледнее. Исследование матки зачастую невозможно, поскольку при надавливании на брюшную полость возникает резкая боль, мышцы напряжены.

Если же есть возможность ощупать матку, то ее размеры будут стандартными, и гинекология будет не изменена, а вот один из яичников немного увеличен и болезнен.

Анализ крови может не дать диагностически правильных результатов: при обширном кровотечении гемоглобин может быть пониженным, но если кровь успела сгуститься, то гемоглобин может оставаться в норме или быть слегка повышенным.

Диагностика при помощи ультразвукового исследования показывает наличие определенного объема крови в брюшной полости, можно увидеть сгустки.

Для подтверждения результатов ультразвука можно провести пункцию заднего свода влагалища, которая покажет свободную кровь, но окончательно поставить диагноз поможет наиболее достоверный метод – лапароскопия.

Лечение

Лечение апоплексии яичника может быть консервативным или хирургическим. К медикаментозному лечению прибегают в редких случаях, преимущественно проводится лапаротомия или лапароскопия.

Терапия не терпит отлагательств, ведь кровопотеря может достигать больших объемов. Кроме того, вышедшая в брюшную полость кровь может раздражать брюшину и стать причиной перитонита.

Присоединение такого осложнения грозит серьезными последствиями.

Ранее врачи считали, что при небольших кровопотерях и незначительной болезненности яичники можно лечить консервативно. Считалось, что они заживали после апоплексии самостоятельно.

Но последние исследования говорят о необходимости оперативного вмешательства. Единого мнения на данный момент не существует, ведь даже консервативными методами грамотные врачи, умеющие оценить ситуацию, добиваются отличных результатов и отсутствия осложнений.

Если врачи принимают решение лечить без операции, то это проводится в условиях стационара, под наблюдением персонала.

Основной группой препаратов, которые назначаются пациентке, будут коагулянты для остановки кровотечения, спазмолитические препараты для снятия боли и витамины для последующего восстановления организма.

Рекомендован постельный или полупостельный режим. В первое время при кровотечении и после него на живот кладут холод.

Пациенток, в первую очередь, беспокоят болезненные ощущения. При легком кровотечении боль выражена не сильно, но все же необходимо купировать ее спазмолитическими препаратами – Дротаверин, Папаверин, Бускопан.

Для остановки кровотечения наряду со спазмолитиками колют препараты Этамзилат (внутримышечно), Транексам (внутривенно), Амбен (внутривенно).

Среди витаминизированных препаратов, которые улучшают показатели крови и способствуют восстановлению организма женщины после разрыва, врачи назначают Тиамин, Пиридоксин, Цианокобаламин.

Консервативное лечение апоплексии яичника грозит образованием спаек (80% пациенток), а у четырех женщин из десяти наступает бесплодие.

Проблема таких осложнений – остаток кровяных сгустков. Консервативное лечение на данном этапе применяется чрезвычайно редко.

Если апоплексия яичника отягощена, вовсю развиваются признаки обширного кровотечения, то необходимо проводить экстренное оперативное вмешательство. Показания к проведению операции следующие:

• желание женщины сохранить детородную функцию;
• неэффективность консервативной терапии;
• усиление боли, ухудшение показателей крови;
• резкое ухудшение общего состояния;
• наличие скопления жидкости в брюшной полости, что показывает УЗИ.

Несмотря на необходимость проведения операции, не всегда ее можно сделать по причине противопоказаний, имеющихся у пациентки.

• выраженную гипертонию и заболевания сердца;
• острую потерю крови;
• сильное истощение организма;
• почечную или печеночную недостаточность;
• злокачественные опухоли придатков;
• перитонит;
• беременность (срок свыше 16 недель).

В этих случаях операция откладывается до устранения патологии либо рассматривается возможность проведения щадящего вмешательства – лапароскопии.

Операция относится к наиболее щадящим методам хирургического вмешательства. Проводится под контролем видеоскопа, который снимает картину внутри брюшной полости и выдает ее на экран.

После операции не остается следов, поскольку весь инструментарий вводится через небольшие разрезы – три-четыре разреза по полтора сантиметра. Через несколько месяцев шрамы исчезают вовсе.

В ходе проведения операции ушиваются поврежденные ткани придатка. Кровоточащие места прижигаются электрокоагулятором. Обычно в ходе операции удается сохранить яичник, к резекции прибегают лишь в том случае, если есть сопутствующие патологии.

В остальных случаях детородная функция сохраняется. Если лапароскопию провести не удается, прибегают к лапаротомическому вмешательству.

В ходе лапаротомии на брюшной стенке делается надрез 8-10 см в области над лобком.

Кровотечение останавливается электрохимическим коагулятором. Обычно вмешательство проводится под эндотрахеальным наркозом.

Во время проведения операции из брюшной полости удаляется вся кровь, скопившаяся за время кровотечения, брюшная полость промывается специальным раствором.

Делается осмотр яичников, маточных труб, червеобразного отростка на наличие сопутствующих патологий. Затем брюшная полость ушивается. В послеоперационный период проводят антибиотикотерапию.

Осложнения

Последствия апоплексии яичников – это спайки, высокий риск развития перитонита, а в некоторых случаях возможен рак придатков.

При своевременной помощи жизни пациентке ничего не угрожает, а если помощь подана не вовремя, то обширное кровотечение способно привести к летальному исходу.

В дальнейшем женщины могут утратить детородную функцию, страдать внематочной беременностью.

Прогноз

Прогноз при лечении разрыва придатка зависит в основном от сроков оказания специализированной помощи и от объема кровотечения, которое случилось при апоплексии.

В большинстве случаев прогноз благоприятный – пациентки не только устраняют последствия патологии, но и сохраняют репродуктивную функцию.

Профилактика

Профилактика апоплексии яичника состоит в минимизации факторов, которые могут спровоцировать разрыв придатка. Женщинам необходимо своевременно проходить гинекологические обследования, чтобы выявить поликистоз, аднексит.

Не стоит заниматься силовыми видами спорта, требующими подъема тяжестей, нужно беречься от различного рода травм. При назначении антикоагулянтов не следует превышать дозу лекарственного средства.

Разрыв кисты желтого тела яичника

Если желтое тело имеет кисту, то многие годы женщины об этом даже не подозревают, а первые симптомы появляются при разрыве кисты.

Патология провоцируется повышенной нагрузкой на образование – это может быть тяжелая беременность, излишняя физическая нагрузка, стрессы. Поскольку стенка кисты довольно плотная, то такая патология встречается редко.

При разрыве кисты на начальном этапе хирургического лечения не проводят. Врачи воздействуют на нее электрофорезом, магнитотерапией, что в большинстве случаев позволяет нормализовать ситуацию.

Если через несколько циклов после обследования ситуация не улучшается, проводят оперативное лечение повреждения.

Беременность после апоплексии

При своевременном лечении заболевания функции яичников можно сохранить, а значит, дальнейшая беременность вполне возможна.

При удалении одного поврежденного яичника шансы на беременность остаются высокими, поскольку парный орган берет на себя остальную работу по продуцированию яйцеклеток вместо удаленного придатка.

Осложнения и негативные прогнозы на беременность возникают при консервативной терапии, поскольку высок риск образования спаек и нарушения функции яичников вплоть до прекращения их деятельности.

Именно для сохранения детородной функции врачи прибегают к операции.

Необходимость оперативного вмешательства возникает в тех случаях, когда физиологическая овуляция совершается в яичнике, имеющем патологические изменения, чаще в виде Рубцовых и мелкокистозных дегенеративных процессов. При этом граафов фолликул не редуцируется, кровяной сверток не образуется, стенка яичника разрывается на том или ином протяжении и возникает кровотечение в брюшную полость, иногда весьма значительное. При установленном диагнозе доступ осуществляют из нижнего срединного или поперечного разреза. Нередко вмешательство предпринимается по поводу предполагаемого острого аппендицита через соответствующий доступ и разрыв правого яичника обнаруживается по вскрытии брюшной полости. Помимо общих обязанностей ассистента при операциях в связи с внутрибрюшинными кровотечениями, он выполняет здесь некоторые специальные функции:

- при срединном или поперечном разрезе обеспечивает хирургу доступ, как и при всех операциях на матке и ее придатках, отстранив кишечник вверх широкими салфетками (чему способствует положение больной на столе по Тренделен-бургу), введя такую же салфетку в маточно-прямокишечное пространство, обнажив воронко-тазовые связки справа или слева с помощью прямого зеркала или гинекологического подъемника и оттянув край раны в сторону лобка с помощью брюшного зеркала нужной кривизны;

- если операция оказывается выполнимой из косого разреза в подвздошной области без его дополнительного расширения, то ассистент устанавливает брюшное зеркало в иижнемедиаль-ном отделе раны, с помощью большой салфетки и прямого зеркала отстраняет вправо и вверх петли подвздошной и слепую кишку и тем самым дает хирургу возможность ввести в рану руку, положить на ладонь придаток матки и вывести его ближе к ране;

- в зависимости от характера изменений яичника и величины разрыва производят либо прошивание, либо клиновидную резекцию; прибегать к овариэктомии при апоплексии яичника практически не приходится; во время прошивания кровоточащего участка ассистент фиксирует весьма подвижный яичник (лучше двумя пальцами, стараясь не травмировать его инструментом - рис. 101); для прошивания используют узловые или один 8-образный шов. Срезая нити, ассистент оставляет на яичнике довольно длинные концы -до 1 см, что, как полагают, препятствует раннему образованию сращений;

Один из способов ции яцчника при операции по поводу апоплексии.

- при клиновидной резекции хирург стремится сохранить хотя бы небольшой участок здоровой ткани яичника, что обычно удается; иссекаемая ткань намного мягче оставляемой и отличается от нее по цвету; при возможности хирург вылущивает кистозные участки яичника, не прибегая к рассечению здоровой ткани; при этом ассистент также удерживает яичник двумя пальцами за остающуюся его часть и собственную связку и осушает операционное поле; завязывание швов производится во избежание их прорезывания почти на весу, ассистент слегка поднимает нити только для срезания концов;

- перед завершением операции ассистент широко разводит рану и предоставляет хирургу возможность обследовать матку и придатки противоположной стороны.

УДАЛЕНИЕ ПРИДАТКОВ МАТКИ

Показания к срочной операции различны - воспалительные процессы, перекрутившаяся кистома, внематочная беременность, опухоль. В зависимости от показаний удаляют яичник (овариэктомия), трубу (тубэктомия) или весь придаток. Срединный или нижний поперечный разрез, в том числе разрез Пфанненштиля, являются предпочтительными. Обязанности ассистента - общие по обеспечению доступа - описаны выше. Техника ассистирования при каждой из операций имеет свои особенности.

Овариэктомия. Показанием к операции обычно является пиовар. При тубоовариальном абсцессе обычно удаляют и трубу (см. ниже). Ассистент, оказав помощь хирургу при выделении яичника из спаек, приподнимает его, взяв через салфетку рукой, и при сохранившейся трубе отводит ее инструментом кпереди.

При этом натягиваются воронко-тазовая связка, собственная связка яичника и иногда mesovarium. Хирург пересекает эти связки между зажимами, а если mesovarium вовлечена в инфильтрат и не выражена, то рассекает ее без зажима. Ассистент удаляет препарат и помогает хирургу прошить и перевязать связки с сосудами. При пересечении mesovarium без зажима он осушает умеренно кровоточащую поверхность на заднем листке широкой связки матки и так помогает наложить обкалывающие швы, чтобы хирург не захватывал в них трубную веточку маточной артерии. Яичник, переполненный гноем, может вскрыться при операции, поэтому ассистент подкладывает под него салфетку и берет в руку с большой осторожностью.

Тубэктомия. Наиболее частые показания к операции - пиосальпинкс или трубная беременность. Яичник при этом следует сохранить.

Для удаления трубы пересекают mesosalpings на зажимах, накладывая их начиная от воронко-тазовой связки, прошивают и перевязывают у основания трубную веточку a. uterinae, иссекают трубу из угла матки и накладывают швы на дефект. Иссечение трубного утла матки при возможной впоследствии беременности не рекомендуют. В этом случае трубу перевязывают и отсекают. При внематочной беременности и разрыве трубы с сильным кровотечением вначале, перфорировав широкую связку у ребра матки, накладывают общий зажим на артерию и трубу либо накладывают два встречных зажима встык на mesosalpings и на трубу.

Ассистирование при тубэктомии заключается в следующем:

- ассистент приподнимает фимбриальный конец трубы так, чтобы хирург, отходя от воронко-тазовой связки, случайно не наложил зажим на a. ovarica. По мере наложения зажимов на mesosalpings и отсечения трубы ассистент продолжает приподнимать ее, смещая чуть кпереди, и отстраняет яичник кзади, позволяя хирургу отделить трубу вместе с сопровождающей ее артерией в бессосудистой зоне и не повредить сосуды яичника;

- при подходе к матке ассистент откидывает трубу в сторону ее дна, позволяя хирургу наложить последний зажим непосредственно под трубой перпендикулярно к ребру матки так, чтобы его конец лег вплотную на стенку матки; тогда в зажим попадает трубная артерия, которую прошивают и перевязывают под зажимом после отсечения над ним трубы;

- взяв в руку матку, ассистент дает хирургу возможность клиновидно иссечь трубу из ее утла, наложив предварительно зажим на перешеек трубы, удаляет препарат, смазывает рану матки спиртовым раствором йода, а затем, удерживая матку, дает хирургу возможность наложить швы на дефект и срезает концы нитей. Перевязку и прошивание mesosalpings производят до или после окончательного удаления трубы.

При операции по поводу воспалительного процесса ассистент предпринимает такие же меры предосторожности, как при овариэктомии.

Если операция при внематочной беременности производится, когда плодное яйцо выпало в брюшную полость, то ассистент вместе с хирургом должны найти его во избежание имплантации в новом месте.

Удаление трубы и яичника. Наиболее частое показание к операции - гнойный процесс, иногда с образованием тубоова-риальной воспалительной "опухоли". Удаление придатков матки при кистоме яичника рассматривается отдельно.

Ассистирование при этой операции включает элементы, описанные выше. Вначале ассистент приподнимает за наложенный зажим трубу и натягивает воронко-тазовую связку, отодвигая латерально ее основание зеркалом, так чтобы хирург, накладывая зажим на связку, не захватил лежащий в ее основании мочеточник.

Подтягивая первый зажим, ассистент дает хирургу возможность поэтапно порциями на зажимах отсечь трубу вместе с яичником и сопровождающими их сосудами от широкой связки матки, вплоть до ее угла. Далее он помогает хирургу прошить и перевязать ткани под зажимами. Иссечение трубы из угла матки производится, как описано выше. Собственную связку яичника пережимают, пересекают и перевязывают отдельно, для чего ассистент отклоняет трубу вперед и подтягивает вверх яичник либо всю тубоовариальную "опухоль", дифференцируя связку. При большом инфильтрате в области угла матки допустимы пережатие и пересечение трубы и собственной связки яичника единым блоком.

ОПЕРАЦИИ ПРИ КИСТЕ ЯИЧНИКА

Показанием к срочному вмешательству при кисте яичника обычно является ее перекрут, однако киста может быть случайной находкой и тоже подлежит удалению. В частности, при операции по поводу рака желудка такой находкой может оказаться метастаз Крукенберга. Оперативная техника зависит в основном от происхождения (паровариальная или яичниковая) и локализации кисты или кистомы (свободная или интралигаментарная) и, в меньшей мере, от наличия перекрута. Морфологическая структура кисты (серозная, псевдомуциноз-ная, дермоидная, эндометриоидная) не играет существенной роли. Озлокачествление кисты и возраст больной определяют объем операции - необходимость ампутации матки, удаления контралатеральных ее придатков и сальника.

Задачи ассистента при удалении яичниковой кисты сводятся к следующему:

- извлечение кисты из живота, что при большом ее размере может оказаться сложным, и удерживание на весу;

- помощь хирургу при наложении трех зажимов встык на три элемента ножки кисты - воронко-тазовую связку, собственную связку яичника и на основание распластанной по поверхности кисты маточной трубы; встречные зажимы на удаляемую часть накладывают ближе к кисте, а при перекруте на всю ножку может быть наложен один мощный зажим, но на основание ножки следует накладывать именно три зажима и перевязывать ее элементы надо раздельно; для этого ассистент поднимает кисту и натягивает ее ножку;

- после отсечения кисты ассистент помогает хирургу прошить и перевязать элементы ножки под наложенными зажимами;

- помощь хирургу при перитонизации образовавшихся культей за счет круглой связки матки, которую ассистент зажимом или пинцетом подтягивает назад, позволяя хирургу подшить ее край к заднему листку широкой связки матки и к задней поверхности воронко-тазовой связки.

При интралигаментарной кисте, растущей между листками широкой связки матки, задачей ассистента во время выделения кисты является страховка маточной артерии и мочеточника, а также при необходимости и гемостаз.

Для облегчения работы хирурга на этом этапе ассистент отклоняет матку в противоположную сторону и разводит листки широкой связки.

При вылущивании паровариальной кисты ассистент разводит в стороны листки широкой связки, рассеченной хирургом над кистой между трубой и яичником, и, вывихивая кисту из окружающей клетчатки, помогает ее удалению, а затем восстановлению целости связки.

КОНСЕРВАТИВНАЯ МИОМЭКТОМИЯ

Показанием к неотложной операции обычно служит некроз субсерозного миоматозного узла матки. Реже нарушается питание крупного интрамурального узла. Операция заключается в вылущивании узла из миометрия и зашивании дефекта матки. Обязанности ассистента при операции сводятся к следующему:

- подтягивание матки в рану с помощью пулевых щипцов или щипцов Мюзо либо с помощью толстой кетгутовой нити, которой прошивают дно матки в переднезаднем направлении 8-образным швом;

- отклонение матки в сторону, противоположную удаляемому узлу;

- если узел на ножке, которую клиновидно иссекают из миометрия, то ассистент держит узел, позволяя хирургу произвести иссечение и зашить дефект узловыми швами;

- если узел расположен интрамурально и он крупный, то ассистент подтягивает его с помощью миомного штопора и, совершая ротационные движения и оттягивая крючком стенку матки, помогает хирургу вь!лущить узел, не повредив эндометрий;

- если узел невелик, то ассистент захватывает его щипцами Мюзо и также помогает его вылущиванию;

- после извлечения узла ассистент, постоянно осушая рану в стенке матки, которая значительно кровоточит, помогает хирургу наложить частые гемостатические узловые швы, проникающие до дна раны, но не проникающие в полость матки;

- если полость матки окажется вскрытой, то ассистент широко разводит мышечные края раны, давая хирургу возможность наложить глубокий ряд тонких швов, захватывающих эндометрий, а затем наложить швы на мышечную стенку матки.

При наличии множественных фибромиом матки производят над влагалищную ампутацию.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.