Операцией выбора при раке дистального отдела желудка является
 | Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 |
-: выявление раковой триады по А. В. Мельникову;
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: Локализация рака желудка, наиболее поздно проявляющаяся клинически:
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: Выберите онкологически оправданную операцию при раке проксимального отдела желудка T2NxM1P2 с явлениями дисфагии:
-: проксимальная резекция желудка;
-: гастрэктомия с лимфаденэктомией.
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: Критерии раннего рака желудка:
+: глубина инвазии, ограниченная слизистой и подслизистым слоем;
-: глубина инвазии, ограниченная мышечным слоем желудочной стенки;
-: опухоли размером не менее 2 см;
-: опухоли без регионарного метастазирования.
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: Операция, являющаяся паллиативной при раке выходного отдела желудка:
-: дистальная субтотальная резекция желудка;
-: проксимальная резекция желудка;
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: Абсолютными признаками неоперабельности рака желудка являются:
+: множественные метастазы в печень;
-: метастатическое поражение селезенки;
-: метастазы в большой сальник;
-: большие размеры опухоли;
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: Метастазы рака желудка в печень можно выявить с помощью:
-: рентгенографии брюшной полости в условиях пневмоперитонеума;
-: эндоскопической ретроградной панкреатикохолангиографии;
+: ультразвукового исследования печени;
+: радиоизотопного сканирования печени.
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: Онкологически обоснованными операциями при раке кардиального отдела желудка (операбельном) являются:
-: резекция кардии с эзофагогастроанастомозом;
-: резекция 2/3 желудка по Billroth II;
+: гастрэктомия с лимфаденэктомией;
-: проксимальная резекция желудка.
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: Больному с операбельным раком выходного отдела желудка с явлениями стеноза показана операция:
+: гастрэктомия с лимфаденэктомией;
-: субтотальная дистальная резекция желудка;
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: Больному с операбельным раком кардиального отдела желудка нужно выполнить:
+: гастрэктомию с лимфаденэктомией;
-: проксимальную резекцию желудка;
-: дистальную резекцию желудка;
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: К предраковым заболеваниям желудка относятся:
+: каллезная язва желудка.
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: Больной 57 лет жалуется на общее недомогание, слабость, снижение аппетита, отрыжку, похудание. При обследовании в левой надключичной области выявлен плотный округлой формы узел диаметром до 2см. Ваш предварительный диагноз:
-: язвенная болезнь желудка;
+: рак желудка с метастазом;
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: В план обследования больного раком выходного отдела желудка с явлениями стеноза необходимо включить следующие исследования:
+: определение объема циркулирующей крови;
+: определение электролитного состава плазмы;
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: Для рака кардиального отдела желудка характерно:
+: затруднение при глотании твердой пищи;
+: боли за грудиной;
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: Для рака тела желудка характерны следующие симптомы:
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: Оперируя больного 50 лет по поводу рака тела желудка, вы обнаружили прорастание опухоли в левую долю печени. Отдаленных метастазов нет. Укажите оптимальный объем операции:
-: резекция 2/3 желудка;
-: субтотальная проксимальная резекция;
-: субтотальная дистальная резекция:
+: гастрэктомия в сочетании с атипичной резекцией левой доли печени;
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: Форма рака желудка по микроскопическому строению, являющаяся наиболее злокачественной:
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: Диагностические признаки рака желудка, выявляемые рентгенологически:
-: нарушение эвакуации из желудка;
-: конвергенция складок слизистой;
+: сглаженность рельефа слизистой;
-: увеличение размеров полости желудка.
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: Клиническая картина при раке желудка зависит от:
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: Гастроэнтеростомия при иноперабельном раке желудка показана в случае:
-: рака тела желудка;
+: рака выходного отдела желудка.
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: Гастростомия при иноперабельном раке желудка показана в случае:
-: рака выходного отдела желудка;
-: рака малой кривизны;
-: рака фундального отдела.
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: Макроскопическая форма роста рака желудка, прогностически более благоприятная:
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: Метод диагностики рака желудка, являющийся основным:
+: эзофагогастроскопия с биопсией измененных участков;
-: УЗИ органов брюшной полости.
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: Операция, выполняющаяся при раке антрального желудка при стадии Т2N0M:
-: субтотальная дистальная резекция желудка;
+: гастрэктомия c лимфаденэктомией;
-: проксимальная резекция желудка.
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: Операция, выполняющаяся при нерезектабельном раке желудка, осложненном стенозом привратника:
-: субтотальная резекция желудка;
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: Операцией выбора при раке дистального отдела желудка является:
+: Дистальная субтотальная резекция желудка;
-: Резекция пораженного участка желудка;
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: Болезнь Менетрие - это:
+: Гигантский гипертрофический гастрит;
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: К предраковым заболеваниям желудка относится:
+: Хроническая, длительно не заживающая язва малой кривизны желудка.
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: Укажите локализацию рака желудка, сопровождающуюся наименьшей клинической симптоматикой:
-: Рак кардии с переходом на пищевод;
+: Рак тела желудка;
-: Рак пилорического канала;
-: Рак антрального отдела.
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: Неправильно в отношении рака желудка:
-: Чаще возникает у мужчин, чем у женщин;
-: Развивается на фоне хронического атрофического гастрита;
-: Может развиться из полипа;
-: Редко локализуется на большой кривизне желудка;
+: Рано диагностируется определением содержания альфа-фетопротеина.
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: При раке антрального отдела желудка, IV стадии заболевания, выполняется одна из перечисленных операций:
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: Ранняя диагностика рака желудка возможна с помощью одного из перечисленных методов:
-: Выявление раковой триады по А. В. Мельникову;
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: Укажите локализацию рака желудка, поздно проявляющуюся клиническими симптомами:
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: Операция гастростомия показана:
-: При раке дистального отдела желудка IV стадии;
+: При раке кардиального отдела желудка IV стадии с явлениями стеноза пищевода;
-: При раке проксимального отдела желудка II стадии;
-: При язвенном стенозе привратника.
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: Выберите онкологически оправданную операцию при раке проксимального отдела желудка, протекающего с явлениями дисфагии:
-: Резекция кардиального отдела желудка;
-: Проксимальная резекция желудка;
+: Гастрэктомия с резекцией дистального отдела пищевода.
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: Паллиативными операциями при раке выходного отдела желудка могут быть:
+: Передний гастроэнтероанастомоз с Брауновским межкишечным анастомозом;
+: Дистальная субтотальная резекция желудка;
-: Пилоропластика по Финнею;
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: Абсолютными признаками неоперабельности рака желудка являются:
+: Множественные метастазы в печень;
-: Метастатическое поражение селезенки;
-: Метастазы в большой сальник;
-: Большие размеры опухоли;
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: Типичными клиническими проявлениями рака выходного отдела желудка являются:
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: Выберите признаки, не характерные для рака тела желудка:
I: ТЗ 1 Тема 5-0-0
S: Онкологически обоснованными операциями при раке кардиального отдела желудка (операбельном) являются:
-: Резекция кардии с эзофагогастроанастомозом;
1. Операцией выбора при раке дистального
отдела желудка является: А) Гастрэктомия;
Б) Дистальная субтотальная резекция
желудка; В) Антрумэктомия; Г) Резекция
пораженного участка желудка; Д)
Эзофагогастростомия.
2. Болезнь Менетрие – это: А) Парадоксальная
дисфагия; Б) Гигантский гипертрофический
гастрит; В) Дивертикулез желудка; Г)
Атрофический гастрит; Д) Лимфома желудка.
3. К предраковым заболеваниям желудка
относится: 1. Болезнь Менетрие; 2. Синдром
Меллори-Вейса; 3. Полипы желудка; 4. Синдром
Золингера-Эллисона; 5. Хроническая,
длительно не заживающая язва малой
кривизны желудка. Выберете правильную
комбинацию ответов: А) 1,2; Б) 2,3,4; В) 1,3,5;
Г) 4,5; Д) 2,4,5.
4. Укажите локализацию рака желудка,
сопровождающуюся наименьшей клинической
симптоматикой: А) Рак кардии с переходом
на пищевод; Б) Рак субкардии; В) Рак тела
желудка; Г) Рак пилорического канала;
Д) Рак антрального отдела.
5. Что из перечисленного неправильно в
отношении рака желудка? А) Чаще возникает
у мужчин, чем у женщин; Б) Развивается
на фоне хронического атрофического
гастрита; В) Может развиться из полипа;
Г) Редко локализуется на большой кривизне
желудка; Д) Рано диагностируется
определением содержания альфа-фетопротеина.
6. При раке антрального отдела желудка,
IV стадии заболевания, выполняется одна
из перечисленных операций: А) Передний
гастроэнтероанастомоз; Б) Пилоропластика;
В) Эзофагогастроанастомоз; Г) Гастростомия;
Д) Задний гастроэнтероанастомоз.
7. К метастазу Вирхова относятся: А)
Метастазы в печень; Б) Метастазы в
яичники; В) Метастазы в лимфоузлы большого
сальника; Г) Метастазы в надключичные
лимфоузлы слева; Д) Метастазы в забрюшинные
лимфоузлы.
8. Диагностировать метостазы в печень
при раке желудка позволяют: 1. Клинический
анализ крови; 2. Биохимический анализ
крови; 3. Радиоизотопное сканирование
печени; 4. Ультразвуковое исследование;
Д) Лапароскопия с биопсией печени.
Правильным будет: А) 1,4,5; Б) 2,3,4; В) 1,2,5; Г)
3,4,5; Д) Всё верно.
10.
Укажите локализацию рака желудка, поздно
проявляющуюся клиническими симптомами:
1. Тело желудка; 2. Субкардиальный отдел.;
3. Кардиальный отдел; 4. Антральный отдел;
5. Пилорический канал. Выберите лучшую
комбинацию ответов: А) 1,2; Б) 1,3,5; В) 3,4;
Г) 1,2,5; Д) 1,5.
11. Операция гастростомия показана: А)
При раке дистального отдела желудка IV
стадии; Б) При раке кардиального отдела
желудка IV стадии с явлениями стеноза
пищевода; В) При раке проксимального
отдела желудка II стадии; Г) При кардиоспазме;
Д) При язвенном стенозе привратника.
12. Выберите онкологически оправданную
операцию при раке проксимального отдела
желудка, протекающего с явлениями
дисфагии: А) Гастростомия; Б)
Гастроэнтеростомия; В) Резекция
кардиального отдела желудка; Г)
Проксимальная резекция желудка; Д)
Гастрэктомия с резекцией дистального
отдела пищевода.
13. Паллиативными операциями при раке
выходного отдела желудка могут быть:
1. Антрумэктомия; 2. Передний
гастроэнтероанастомоз с Брауновским
межкишечным анастомозом; 3. Дистальная
субтотальная резекция желудка; 4.
Пилоропластика по Финнею; 5. Гастрэктомия.
Правильным будет: А) 1,2; Б) 2,3; В) 2,3,4; Г)
2,4; Д) Только 3.
14. Абсолютными признаками неоперабельности
рака желудка являются: 1. Множественные
метастазы в печень; 2. Метастатическое
поражение селезенки; 3. Метастазы в
большой сальник; 4. Большие размеры
опухоли; 5. Асцит. Выберите лучшую
комбинацию ответов: А) 1,2,4; Б) 1,4; В) 2,3,4;
Г) 1,5; Д) 1,3.
16. Выберите признаки, не характерные
для рака тела желудка: 1. Дисфагия; 2.
Анемия; 3. Неукротимая рвота; 4.
Гиперсаливация; 5. Похудание. Выберите
лучшую комбинацию ответов: А) 1,2,3; Б)
1,3,4; В) 2,4,5; Г) 2,4; Д) 2,5.
17. Онкологически обоснованными операциями
при раке кардиального отдела желудка
(операбельном) являются: 1. Резекция
кардии с эзофагогастроанастомозом; 2.
Резекция 2/3 желудка по Бильрот II; 3.
Гастростомия; 4. Гастрэктомия; 5.
Проксимальная резекция желудка. Выберите
правильную комбинацию ответов: А) 1,2; Б)
1,3; В) 1,2,5; Г) 2,4,5; Д) 4,5.
18. Больному с операбельным раком выходного
отдела желудка с явлениями стеноза
показана операция: А) Гастродуоденостомия;
Б) Субтотальная дистальная резекция
желудка; В) Пилоропластика; Г) Гастростомия;
Д) Гастроэнтеростомия.
19. У больного с раком антрального отдела
желудка по вскрытии брюшной полости
обнаружено небольшое количество
асцитической жидкости и увеличение
лимфоузлов по ходу аорты. Прорастания
опухоли в соседние органы не выявлено.
Ваша тактика: А) Паллиативная субтотальная
резекция желудка; Б) Гастрэктомия; В)
Ограничится эксплоративной лапаротомией;
Г) Гастростомия; Д) Гастроэнтеростомия.
20. Больному с раком кардиального отдела
желудка может быть выполнена: 1.
Гастрэктомия; 2. Проксимальная резекция
желудка; 3. Дистальная резекция желудка;
4. Гастростомия; 5. Гастроэнтероанастомоз.
Выберите правильную комбинацию ответов:
А) 1,5; Б) 1,2,4; В) 2,4,5; Г) 3,4,5; Д) 1,3,4.
Отдаленными метастазами рака желудка
являются: 1. Метастаз Шнитцлера; 2.
Метастазы в печень; 3. Метастаз Крукенберга;
4. Метастаз в пупок; 5. Метастаз Вирхова.
Выберете правильное сочетание ответов:
А) 1,2,4; Б) 1,4,5; В) 3,4,5; Г) 2,3,4; Д) Всё верно.
22. Больной 57 лет жалуется на общее
недомогание, слабость, снижение аппетита,
отрыжку, похудание. При обследовании в
левой надключичной области выявлен
плотный, округлой формы узел диаметром
до 2 см. Ваш предварительный диагноз: А)
Кардиоспазм; Б) Диафрагмальная грыжа;
В) Язвенная болезнь желудка; Г) Рак
желудка; Д) Полипоз желудка.
23. Больному с раком антрального отдела
желудка IV стадии показана: А) Передняя
гастроэнтеростомия; Б) Задняя
гастроэнтеростомия; В) Гастрэктомия;
Г) Привентивная гастростомия; Д) Всё
неверно.
24. В план обследования больного с раком
выходного отдела желудка с явлениями
стеноза необходимо включить следующие
исследования: 1. Определения объема
циркулирующей крови; 2. Определение
электролитного состава плазмы; 3.
РН-метрию желудка; 4. Дуоденальное
зондирование; 5. Измерение диуреза.
Выберите правильную комбинацию ответов:
А) 1,2,4; Б) 1,2,5; В) 2,3,4; Г) Все верно; Д) Все
неверно.
26. Для рака тела желудка характерны
следующие симптомы: 1. Дисфагия; 2. Анемия;
3. Желудочный дискомфорт; 4. Гиперсаливация;
5. Похудание. Выберите правильную
комбинацию ответов: А) 1,2,3; Б) 2,3,5; В)
2,4,5; Г) 2,4; Д) 1,5.
27. Оперируя больного 50 лет по поводу
рака тела желудка, Вы обнаружили
прорастание опухоли в левую долю печени.
Отдаленных метастазов нет. Укажите
оптимальный объем операции: А) Резекция
2/3 желудка; Б) Субтотальная проксимальная
резекция; В) Субтотальная дистальная
резекция; Г) Гастрэктомия в сочетании
с атипичной резекцией левой доли печени;
Д) Эксплоративная лапаротомия.
28. Имплантационным метастазом рака
желудка является: А) Метастаз Шнитцлера;
Б) Метастазы в лимфоузлы малого сальника;
В) Метастаз Вирхова; Г) Метастаз в ворота
печени; Д) Всё неверно.
29. У больного 35 лет обнаружен рак
кардиального отдела желудка IV стадии
и почти полный стеноз пищевода. Какую
операцию необходимо выполнить данному
больному? А) Дистальную субтотальную
резекцию желудка; Б) Гастрэктомию; В)
Гастростомию; Г) Наложение переднего
впередиободочного гастроэнтероанастомоза
с межкишечным анастомозом по Брауну;
Д) Проксимальную резекцию желудка и
резекцию пищевода.
30. У больного, оперируемого по поводу
рака антрального отдела желудка,
метастазов опухоли в брюшной полости
не обнаружено. Укажите оптимальный
объем вмешательства: А) Антрумэктомия;
Б) Резекция 2/3 желудка с оставлением
части малого и большого сальников; В)
Дистальная субтотальная резекция
желудка, удаление малого и большого
сальников; Г) Гастрэктомия.
31. К признакам малигнизации хронической
язвы желудка относятся: 1. Снижение
аппетита; 2. Появление постоянных болей
в эпигастрии; 3. Появление ахилии; 4.
Развитие анемии; 5. Увеличение скорости
оседания эритроцитов. Выберите правильную
комбинацию ответов: А) 1,2,4; Б) 1,3,5; В)
2,3,4; Г) Все ответы правильные; Д) Все
ответы неправильные.
31. Операция гастрэктомия обычно
производится при следующей локализации
рака желудка: 1. При раке дистального
отдела желудка, прорастающего серозу
и с единичными метастазами в лимфоузлы
большого сальника; 2. При раке кардиального
отдела желудка с поражением метастазами
лимфоузлов по ходу левой желудочной
артерии; 3. При раке тела желудка с
поражением метастазами лимфоузлов по
верхнему краю поджелудочной железы; 4.
При раке выходного отдела желудка с
прорастанием в поперечную ободочную
кишку; 5. При раке кардии с переходом на
тело желудка с поражением метастазами
ближайших лимфоузлов. Отметьте лучшую
комбинацию ответов: А) 1,2; Б) 2,3; В) 3,4; Г)
3,5; Д) 3,4,5.
33. Оптимальной операцией при операбельном
раке антрального отдела желудка является:
А) Гастрэктомия; Б) Дистальная субтотальная
резекция желудка; В) Антрумэктомия; Г)
Резекция желудка в пределах макроскопически
неизмененных тканей; Д) Резекция 2/3
желудка по Гофмейстеру-Финстереру без
удаления большого и малого сальника.
34. Оперируя больного 50 лет по поводу
рака тела желудка, Вы обнаружили метастаз
опухоли в нижнем полюсе селезенки.
Других метастазов нет. Ваша тактики? А)
Признать случай неоперабельным и на
этом закончить операцию; Б) Произвести
гастрэктомию и резекцию селезенки; В)
Произвести субтотальную дистальную
резекцию желудка и спленэктомию; Г)
Произвести гастрэктомию и спленэктомию;
Д) Наложить передний гастроэнтероанастомоз
с Брауновским межкишечным анастомозом.
35. У больного 56 лет подозревается рак
желудка. Какими исследованиями можно
уточнить диагноз? 1. Исследование кала
на скрытую кровь; 2. Цитологическое
исследование промывных вод желудка; 3.
Исследование желудочного сока; 4.
Гастродуоденоскопия; 5. Рентгеноскопия
желудка. Правильным будет: А) 1,2; Б) 1,3; В)
1,3,5; Г) 2,4,5; Д) 3,4,5.
36. При малигнизированной язве антрального
отдела желудка больному показана
операция: А) Трункулярная ваготомия с
пилоропластикой и иссечением язвы; Б)
Резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру;
В) Дистальная субтотальная резекция
желудка вместе с большим и малым
сальником; Г) Антрумэктомия; Д) Циркулярная
резекция желудка.
37. Больной 58 лет страдает язвенной
болезнью желудка в течение 4 лет.
Обострения заболевания возникают
ежегодно весной и осенью. При гастроскопии
обнаружена язва тела желудка диаметром
1,5 см. Биопсия подтвердила доброкачественный
характер язвы. Исследование желудочного
сока показало нормоацидное состояние
секреции. Больному проведено консервативное
лечение, однако болевой синдром остается.
Назовите показания к оперативному
лечению и вид операции.
38. Больной 70 лет в течение 5 лет наблюдался
по поводу язвы антрального отдела
желудка. От оперативного лечения
отказывался. В течение последних 3 мес.
боли в эпигастрии приняли постоянный
характер, появилось отвращение к мясным
продуктам, снизилась работоспособность,
похудел. О каком осложнении заболевания
можно думать? Как уточнить диагноз?
Какова тактика лечения?
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Рак желудка — это диагноз, который пугает каждого человека. С современной экологией и принципами образа жизни, количество людей с подобным диагнозом растет с каждым годом. В 90% случаев — причина развития злокачественного процесса – хронический гастрит ассоциированный с Helicobacter Pylori.
Как любая онкологическая патология, заболевание имеет 3 типа лечебного воздействия:
3. Симптоматическое лечение – лечение направленно на устранение симптомов заболевания, без удаления первичной опухоли. Выполняется пациентам с 4 стадией заболевания, либо при больших местнораспространённых опухолях.
Выбор оперативного вмешательства всегда решается индивидуально для каждого пациента, исходя из множества факторов.
Радикальные хирургические вмешательства
Эндоскопические методики – это одни из самых современных направлений в желудочной хирургии рака, которые впервые совершили прорыв в лечении в Японии. Суть метода заключается в том, что врач — эндоскопист во время проведения ФГДС иссекает опухоль в пределах жизнеспособных тканей. И пациент без выполнения больших и травматичных операций продолжает жить дальше! Но у данного метода существуют значительные ограничения: он показан пациентам только с самым ранним раком желудка, на том этапе, пока опухоль локализуется только в поверхностных слоях эпителия. К сожалению, на данной стадии рак абсолютно не имеет никаких симптомов, а подобные операции в России носят скорее казуистический характер.
Резекция (удаление части органа) – является органосохраняющей операцией. Суть состоит в удалении части органа с опухолью и окружающими опухоль лимфоузлами (лимфодиссекция). Резекции желудка бывают двух видов: дистальная и проксимальная. Выбор вида резекции зависит от того в какой части органа растёт опухоль.
Операция завершается восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта при помощи подшивания тонкой кишки к стенке резецированного органа с формированием анастомоза (искусственного соустья).
Самая объёмная операция на желудке при раке — гастрэктомия. Она заключается в полном удалении органа. Эту операцию выполняют, при наличии хотя бы одного из следующих условий:
- рак тела желудка;
- диффузно-инфильтративный характер роста опухоли;
- недифференцированные формы рака (перстневидноклеточный).
Восстановление непрерывности желудочного – кишечного тракта после удаления органа заключается в подшивании к пищеводу тонкой кишки.
Резекцию желудка и гастрэктомию выполняют также и в качестве паллиативных операций при развитии жизнеугрожающих состояниях для пациента.
Симптоматические хирургические вмешательства
Как уже было сказано, основная цель симптоматического лечения – это повышение качества жизни пациента, вылечить которого уже по тем или иным причинам невозможно. Опухоль на этом этапе разрастается настолько сильно, что перекрывает просвет органа, делая невозможным питание пациента. Наиболее частые жалобы: тошнота, ощущение переполнения желудка даже при приёме незначительного количества пищи, рвота съеденной едой. Главная миссия врачей – восстановить возможность питания.
Итак, рассмотрим наиболее типовые операции.
Гастростомия – операция, суть которой сводится к формированию соустья (гастростома) между желудком и внешней средой. Показанием для такого вида лечения являются неудалимые опухоли пищеводно-желудочного перехода. Гастростома позволяет пациенту принимать пищу не через рот, а сразу в желудок, что спасает его от истощения.
Гастроэнтероанастомоз – это обходной анастомоз, который формируется между непоражённой частью органа и тонкой кишкой при больших опухолях выходного отдела. Таким образом, пища сначала попадает в желудок, затем эвакуируется сразу в тонкую кишку, минуя опухоль.
Этот вид симптоматической операции является наиболее физиологичным для пациента.
Это, пожалуй, самый последний предел хирургического лечения, применяемый при тотальном поражении желудка раковой опухолью, когда стенка проросла новообразованием во всех отделах, и нет возможности выполнить какую-либо другую операцию. В таком случае начальный участок тонкой кишки подшивается к передней брюшной стенке и формируется соустье между кишкой и внешней средой (еюностома). Питание пациент получает непосредственно в кишку, что позволяет ему не умереть от мучительной голодной смерти.
Одним из самых современных видов симптоматического лечения является расширение опухолевого стеноза. При этом методе врач — эндоскопист раздвигает участок ракового сужения при помощи стента (своеобразная каркасная распорка), позволяя пациенту питаться через рот достаточно длительное время. К сожалению, в настоящее время метод практикуется не во всех лечебных учреждениях.
Консультации врача при появлении первых жалоб и ежегодный скрининг органов ЖКТ помогут выявить рак на начальной стадии. Это сэкономит потраченное на лечение время, деньги, здоровье. И нужно всегда помнить, что рак излечим при своевременном обращении. Необходимость удаления всего органа (или другая операция при раке желудка) и срок жизни после операции напрямую зависит от стадии процесса, когда началось лечение. Рак желудка после операции требует от пациента особого подхода, который заключается в радикальном изменении образа жизни, принципов питания и трудового режима.
Паллиативные операции при раке желудка включают в себя симптоматические операции, временно облегчающие состояние пациентов, и направленные на устранение тех или иных тяжелых или опасных для жизни симптомов онкологического заболевания, а также циторедуктивные операции, которые существенно уменьшают размер первичной опухоли и метастазов, уменьшая степень опухолевой интоксикации.
В каких ситуациях проводятся паллиативные операции при раке желудка?
В лечении рака желудка главная роль до сих пор принадлежит хирургическому методу, однако, на поздних стадиях рака желудка при распространенных поражениях окружающих тканей с вовлечением регионарных лимфатических узлов и наличием отдалённых метастазов, тяжелом состоянии пациента, проведение радикальных операций невозможно. Радикальные операции при раке желудка (субтотальная резекция желудка, гастрэктомия, проксимальная резекция) – это всегда обширные операции, которые помимо вмешательства собственно на желудке сопровождаются удалением большого и малого сальника, а во время комбинированных операций одновременно удаляют полностью или частично пораженные раковым процессом соседние органы (поджелудочную железу, печень, поперечно-ободочную кишку, селезенку).
Радикальная операция при раке желудка является серьезным хирургическим вмешательством, которое требует существенной компенсации функций организма. Многим больным отказывают в операции из-за высокой степени операционного риска. Между тем при раке желудка на 4-й стадии на фоне специфической терапии 5-летняя выживаемость достигает 15-20%, а с развитием высокотехнологичных методов лечения можно рассчитывать и на большее продление жизни пациентов. Поэтому сейчас активно разрабатываются хирургические методики, позволяющие облегчить состояние и значительно улучшить качество жизни пациентов с раком желудка, радикальная операция у которых невозможна.
Выполнение паллиативных операций у пациентов с раком желудка делают возможным проведение лучевой и химиотерапии, введение индивидуальных противоопухолевых вакцин и моноклональных антител (SU11248), что позволяет добиться стойкой стабилизации течения заболевания и увеличить ожидаемую продолжительность жизни.
Когда необходимо паллиативное хирургическое вмешательство?
Диагноз 4 стадии рака желудка устанавливается при инвазивном поражении опухолью соседних органов, близлежащих лимфатических узлов, или при наличии метастазов в отдаленные органы и ткани. Хирургическое лечение в таких ситуациях применяется преимущественно для лечения жизнеугрожающих состояний – кровотечения из опухоли, прободения (перфорации) стенки желудка, стенозе желудка с развитием тяжелых водно-электролитных расстройств и невозможностью питания, желтухе при поражении опухолью печени и желчевыводящих путей.
В хирургическом стационаре лечение начинают с попытки остановки кровотечения с помощью кровоостанавливающих средств и установке зонда Блэкмора для прекращения желудочного кровотечения. Одновременно начинается инфузия препаратов плазмы крови с целью профилактики ДВС-синдрома, а при массивной кровопотере также проводится переливание эритроцитарной массы. Малоинвазивные вмешательства выполняются с целью поиска источника кровотечения и точечной ликвидации кровотечения, для чего проводится эндоскопическое вмешательство, позволяющее выполнить клипирование и прошивание кровоточащего сосуда, провести электро- или плазменную коагуляцию. Все эти методики остановки желудных кровотечений при раке желудка и других осложнениях онкологических заболеваний используются в Европейской онкологической клинике.
При неэффективности предпринятых мер по устранению желудочного кровотечения проводится экстренная хирургическая операция.
Желтуха - прямое противопоказание для проведения плановых химио- и лучевой терапии. Единственным радиальным методом снижения высокого уровня билирубина является восстановления оттока желчи из печени путем проведения рентгенохирургического вмешательства. Дренирование позволяет наладить временный отток наружу на поверхность кожи (наружный дренаж) или как наружу, так и в естественном направлении в кишечник (наружно-внутренний дренаж). В некоторых случаях, когда опухолевое сдавление изолирует несколько разных сегментов желчного дерева, например, как левую, так и правую доли печени, может потребоваться установка нескольких дренажей.
После снижения уровня билирубина до нормальных величин и уменьшения явлений холангита дренаж заменяется на стент или стенты – специальные эндопротезы, которые поддерживают желчный проток в открытом состоянии. Выполнение одномоментного дренирования и стентирования проводится только по строгим медицинским показаниям, чаще всего эти операции разделены по времени. В целом, дренирование и стентирование желчных протоков существенно улучшает качество жизни больных.
У 10-15% пациентов раком желудка развивается требующий хирургического вмешательства стеноз (сужение просвета) кардиального или пилорического отдела желудка. Симптомами этого состояния служат затруднение при проглатывании пищи при поражении верхних (кардиальных) отделов, тяжесть, чувство переполнения и рвота давно съеденной пищей при вовлечении перехода из желудка в 12-перстную кишку(пилоростеноз).
Стеноз при раке желудка чреват развитием опасных для жизни водно-электролитных расстройств и усугублением кахексии (истощения). Для восстановления прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту, коррекции и профилактики водно-электролитных нарушений при иноперабельном раке желудка со стенозом пилорического отдела проводят операцию гастроэнтеростомии, т.е. наложение соустья между желудком и тощей кишкой.
C целью коррекции стеноза при неоперабельном раке проксимального (кардиального) отдела желудка c переходом на пищевод при нарушении прохождения пищи может использоваться стентирование желудка – установка специальных стентов, которые восстанавливают нормальное прохождение пищи через желудок в кишечник. Альтернативным способом хирургического лечения является наложение гастростомы – гастростомия - формирование отверстия в желудке и передней брюшной стенке, для обеспечения питания больного через зонд. В результате уменьшаются симптомы интоксикации и обеспечение питание больного.
Операции раке с метастазами
Рак желудка в большинстве случаев довольно рано дает метастазы. Из числа наиболее часто поражаемых метастазами органов следует указать печень, поджелудочную железу, легкие, яичники (метастаз Крукенберга), а также брюшину, которая покрывается множественными раковыми узелками, что сопровождается выпотом жидкости в брюшную полость (асцитом). Помимо того, что метастазы могут приводить к развитию острых осложнений, требующие экстренной хирургической помощи (сдавление нижней полой вены), они существенно нарушают функционирование пораженных органов, значительно ухудшают общее состояние, нередко сопровождаясь нестерпимыми болями, требующими постоянного обезболивания.
Как в ведущих, в т.ч. зарубежных клиниках, так и в Европейской онкологической клинике для лечения метастазов рака желудка, в частности в печень, используется чрескожная чреспеченочная радиочастотная абляция (РЧА) – методика, вызывающая контролируемый асептический некроз метастатического очага, без повреждения окружающих тканей. Результатом такого некроза становится полная гибель опухолевых клеток метастаза. При ее выполнении, которое проводится под общим обезболиванием, под ультразвуковым контролем сквозь кожу вводится монополярный радиоволновой электрод, разогревающий именно нужный участок печени и вызывающий локальный некроз метастаза. РЧА может также проводится во время открытой операции на желудке и органах брюшной полости. РЧА метастазов печени дает возможность надолго продлить жизнь пациента без возникновения рецидивов. У нас накоплен опыт неодократного проведения РЧА для полного устранения множества мелких метастазов печени, а также в случае появления новых метастатических очагов.
В отделении интервенционной онкологии и эндоваскулярной хирургии Европейской онкологической клиники выполняется химиоэмболизация артерий, питающих крупные метастазы, преимущественно в печени, с целью уменьшения негативного влияния метастазов рака на организм пациента. Прекращение кровотока в опухоли уже само по себе оказывает лечебное воздействие. Одновременная доставка в ткань опухоли химиопрепаратов разрушает ее изнутри, избавляя пациента от токсического действия лекарства на весь организм в целом.
В мире используется также такая методика лечения метастазов печени, как радиоэмболизация метастазов рака желудка в печень. Она проводится под контролем ангиографа с помощью внутрисосудистой селективной катеризации сосудов печени. В сосуд, питающий опухоль, вводятся эмболизирующие частицы с радиоактивным изотопом иттрий-90, которые в последующие после операции 64 часа продолжают изнутри воздействовать на опухоль. К сожалению, в нашей стране данная методика не доступна. Для этих целей мы направляем пациентов в клиники Израиля и Германии.
Малотравматичные резекции печени, включая радиочастотную аблацию метастазов рака в печень, в нашей клинике проводятся учеником профессора, д.м.н. Юрия Ивановича Патютко, заместителем главного врача клиники, к.м.н. Андреем Львовичем Пылёвым. Кроме того, наиболее сложные операции выполняются самим Юрием Ивановичем Патютко, руководителем хирургического отделения опухолей печени РОНЦ им. Н. Н. Блохина.
При распространении опухолевого процесса – диссеминации метастазов опухоли желудка по брюшине (т.н. канцероматоз брюшины) может происходить накопление жидкости в брюшной полости. Это состояние называется асцит, оно довольно мучительно для пациента. В основном, оно обусловлено механическим препятствием обратному всасыванию жидкости из брюшной полости, в норме происходящему очень интенсивно (до 1,5 л в сутки) и закупоркой лимфатических сосудов. При метастатическом поражении паренхимы печени, в основе развития асцита лежит, кроме того, препятствие венозному оттоку крови.
Когда жидкости становится больше 5 л и больше сдавление внутренних органов, нарушение экскурсии диафрагмы, повышение внутрибрюшного давления приводят к смещению органов вверх, в грудную полость, вызывают дыхательную недостаточность и нарушение нормального крово- и лимфотока. При этом создаются благоприятные условия для быстрого и обширного метастазирования опухоли. Однако одномоментное удаление большого количества асцитической жидкости может привести к возникновению тяжелых осложнений, поэтому в Европейской онкологической клинике для дренирования асцитов применяются современные методики лапароцентеза с использованием специальных помп для постепенного и дозированного удаления серозной жидкости.
Параллельно проводится инфузионная терапия для коррекции водно-электролитных нарушений, инфузии альбумина, коллоидов и объёмо-замещающих растворов. Для предотвращения возникновения асцита, после первичной эвакуации асцитической жидкости, мы активно используем цитостатические препараты, т.е. лекарственные вещества, способствующие уменьшению объема выпота и более медленному накоплению жидкости, в том числе внутриполостное введение лекарственных препаратов. Внутриполостная химиотерапия эффективна в 40-60% случаев и позволяет сохранить положительный эффект брюшинной пункции на срок более 2 месяцев. Лапароцентез производится под ультразвуковой навигацией и при необходимости завершается установкой дренажа для длительной эвакуации жидкости.
Применяемые в нашей клинике катетеры не ограничивают естественную двигательную активность и обеспечивают возможность возвращения пациента к привычной деятельности. При рефрактерных и массивных асцитах возможно проведение паллиативных операций (установка перитонеовенозного шунта, частичная деперитонизация стенок брюшной полости, оментогепатофренопексия и другие). При таком комплексном подходе процедуру лапароцентеза требуется делать в 2-3 раза реже, чем при классическом проведении пункции брюшинной полости.
Насколько оправданы вмешательства в 4 стадии рака желудка, ведь они не приводят к излечению?
Философия оказания медицинской помощи в Европейской онкологической клинике заключается в том, что пациенту надо стараться помочь всегда. Человеческая жизнь бесценна, и ее нужно продлить на максимально больший срок при поддержании максимально возможного качества жизни. Вмешательства на поздней стадии онкологического заболевания, включая 4-ю стадию рака желудка, должны предприниматься, поскольку они позволяют существенно улучшить качество жизни пациентов, уменьшить интоксикацию и выраженность болевого синдрома, продлить жизнь и возможность общения с родными и близкими на существенный срок. Например, проведение перитонэктомии в сочетании с гипертермической внутрибрюшной химиотерапией у больных с канцероматозом брюшины при раке желудка позволяет увеличить продолжительность жизни до 18 месяцев. При единичных изолированных метастазах рака желудка в печень ее резекция позволяет достичь 5-летней выживемости у 18–34% больных.
Для лечения 4 стадии рака желудка в отделении паллиативной и симптоматической терапии используются все возможные варианты лечения онкологических больных: все виды химиотерапии, лучевая терапия, которая позволяет уменьшать болевой синдром, а также выполняются паллиативные операции. С целью облегчения введения препаратов возможна имплантация венозных и артериальных инфузионных порт-систем для химиотерапии, проводится регионарная интраартериальная инфузия химиопрепаратов, местная терапия.
— Необходима ли какая-либо особая подготовка для проведения паллиативных операций?
Безусловно, из-за тяжести болезни наши пациенты требуют особенно тщательной подготовки и ведения послеоперационного периода. Обычно предоперационная подготовка заключается в общеукрепляющем лечении, инфузионной терапии белковыми препаратами, солевыми и коллоидными растворами, витаминами, в применении тонизирующих средств. Существуют методики предоперационной инфузионной подготовки, позволяющие уменьшить кровопотерю в процессе операции, они активно используются в нашей клинике. Как правило больные нуждаются в гипералиментации – введении питательных веществ высокой энергетической ценности.
В послеоперационном периоде на несколько дней исключают прием пищи и воды через рот. Необходимые количества жидкости и питательных веществ восполняют путём внутривенных вливаний питательных растворов с инсулином, витаминами, а также крови и белковых препаратов. Пациенту назначают антибиотики, сердечные средства, наркотики и кислород. Важным компонентом является тщательный уход, дыхательная гимнастика, внимательное наблюдение за течением послеоперационного периода. В дальнейшем огромное значение имеет правильное сбалансированное дробное питание, приём необходимых препаратов и уход за больным.
Читайте также: