Минимальный объем операции при раке легкого

Хирургическая резекция (удаление части лёгкого, пораженной опухолью) является одним из наиболее эффективных методов лечения немелкоклеточного рака легкого. Такая операция подходит не всем. Для оценки возможности хирургического лечения рака легкого необходимо определить стадию заболевания (с помощью ПЭТ/КТ) и спрогнозировать переносимость операции (оценить степень проявления сопутствующих заболеваний, функцию легких и сердца, а также реабилитационный потенциал пациента). Всестороннее обследование имеет большое значение при подготовке к операции!

Методы хирургического лечения рака лёгкого:

Выбор метода радикального хирургического лечения рака легкого зависит от локализации опухоли, ее размеров, признаков прорастания соседних структур и поражения лимфатических узлов. По объему можно выделить следующие хирургические операции:

Лобэктомия – удаление одной доли легкого. Является основной выполняемой при периферическом раке легкого операцией. Позволяет сохранить большую часть легочной ткани, поэтому, как правило, не влияет на функцию дыхания в последующем. В то же время, обеспечивает хорошую радикальность вмешательства в большинстве случаев периферического рака легкого ранних стадий.
Пневмонэктомия – удаление всего легкого. Выполняется при центральном расположении опухоли, вовлечении в процесс главного бронха или крупных сосудов. Может приводить к ограничению переносимости физических нагрузок в отдаленном периоде после операции, что, однако, оправдано, если в результате операции достигается полное удаление опухоли.
Билобэктомия и лобэктомия с бронхопластикой или ангиопластикой – хирургические операции, занимающие по объему промежуточное положение между двумя предыдущими видами операций. Целью их является сохранение максимально возможного объема легочной ткани при удалении распространенных опухолей легкого. Данный объем операции может позволить избежать пневмонэктомии и сохранить хорошую дыхательную функцию при достаточной радикальности операции.
Сегментэктомия – удаление сегмента – части доли легкого. Данная операция возможна только при малых размерах опухоли (1 стадия) и используется у пациентов со значительно сниженной функцией легких при опасности выполнения им лобэктомии. В последние годы появились данные о достаточной радикальности этой операции у пациентов с ранней стадией аденокарциномы in situ.

При выявлении рака легкого на ранней стадии, когда нет прорастания соседних органов и размеры опухоли менее 5-6 см, возможно хирургическое лечение рака легкого малоинвазивным доступом – с использованием видеоторакоскопии и малых разрезов. Это позволяет:

снизить травматичность хирургического вмешательства,
ускорить восстановление физической активности,
уменьшить выраженность болевого синдрома,
значительно сократить сроки лечения,
добиться хорошего косметического эффекта.

Преимущества ЕМС:

В EMC операции выполняют опытные торакальные хирурги-онкологи, владеющие всеми современными хирургическими методиками. Это:

главный внештатный специалист-торакальный хирург Департамента здравоохранения города Москвы, к.м.н. Евгений Тарабрин;
руководитель Хирургической клиники EMC, к.м.н. Андрей Волобуев.

В ЕМС доступны все современные методики лечения рака лёгкого:

Хирургическое вмешательство. Этому виду лечения отдается предпочтение в случае рака легкого I или II стадии.
Послеоперационная адъювантная химиотерапия. Улучшает выживаемость у пациентов с II стадией заболевания, в некоторых случаях может быть рекомендована пациентам с IB стадией заболевания.
Стереотаксическая лучевая терапия (SBRT) или традиционная лучевая терапия. Проводится пациентам с I или II стадией заболевания, которым не может быть выполнена хирургическая резекция.
Фотодинамическая терапия также может быть полезной в качестве первичного лечения у пациентов с поверхностными поражениями дыхательных путей.
Комбинированная химиолучевая терапия. Применяется в случае гистологически подтвержденной III стадией заболевания.

Прогнозирование объема операции проводится по результатам обследования и совместным решением междисциплинарного консилиума EMC.

Актуальность проблемы рака легкого обусловлена значительным ростом заболеваемости, трудностями диагностики и лечения данной патологии, а также высоким уровнем смертности.

Среди прочих методов лечения рака легкого ведущее положение занимает хирургический, являющийся единственным, позволяющим надеяться на стойкое выздоровление 27—30% больных (Павлов А. С. и соавт., 1979; Трахтенберг А. X., 1987).

Основными радикальными операциями при раке легкого являются пневмоэктомия и лобэктомия, а также их расширенные и комбинированные варианты (Трахтенберг А. X., 1987; Трахтенберг А. X. и соавт., 1989). Однако проблема хирургического лечения рака легкого имеет один существенный аспект, затрудняющий или делающий невозможным применение указанных выше объемов операций у значительной части больных.

В ближайшие годы предполагается дальнейшее постарение населения с преимущественным увеличением числа лиц старше 70 лет. К концу века число лиц пожилого возраста достигнет 15—20% (Двойрин В. В., Климентов А. А., 1985). В то же время известно, что заболеваемость раком легкого наиболее высока именно в старших возрастных группах (Двойрин В. В. и соавт., 1988; Мирабишвили В. М., 1989), а до 60% летальных исходов при этой патологии регистрируется у лиц старше 65 лет.

В этом возрасте чаще встречаются такие сопутствующие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, хронический бронхит, эмфизема легких и т. д. Нередко наличие одновременно нескольких сопутствующих заболеваний (Адамян А. А. и соавт., 1985; Багаудинов И. Г., 1973; Гроховатская В. А., 1970).

Из-за возрастных изменений и сопутствующей патологии показания к оперативному, лечению суживаются. По данным Д. П. Березкина и соавт. 1(1985) отказ в радикальном хирургическом лечении больным в возрасте 50—59 лет имел место в 4,3%, в возрасте 60—69 лет у 48,9%, а у пациентов старше 70 лет в 87% случаев. Вместе с тем при решении вопроса о возможной операции определяющим является не возраст, а функциональное состояние организма и особенно дыхательной и сердечно-сосудистой систем (Вагнер Р. И., Комяков И. П., 1979).

Таким образом, для многих больных раком легкого старше 60 лет и части больных более молодого возраста, но отягощенных сопутствующей патологией, типичные объемы радикальных операций (в том числе лобэктомия) функционально не переносимы.

В связи с этим возникает вопрос о возможности использования у больных раком легкого операций, меньших по объему, чем лобэктомия. Практически выполнение подобных вмешательств возможно при начальных стадиях периферического рака легкого.

Под экономными операциями понимают сегментарные или атипичные резекции. И те и другие вмешательства выполняются при раке легкого, как правило, как вынужденные.

Отдаленные результаты после этих операций оцениваются в литературе неоднозначно: от неудовлетворительных (Павлов А. С: и соавт., 1979; Трахтенберг А. X., Самоходский Е. В., 1988) до признания их радикальности (Бирюков Ю. В. и соавт., 1991; Зырянов Б. Н. и соавт., 1989).

С теоретических позиций даже минимальный объем операции может оказаться радикальным в начальной стадии рака. Так, по данным аутопсий умерших от рака, отмечено, что пожилые люди чаще умирают от опухоли маленьких размеров без метастазов.Многие авторы при раке легкого связывают радикальность вмешательства не с объемом резекции, а с процессом метастазирования (Харченко В. П. и соавт., 1986).

Атипичные резекции являются также широко используемой в общей лечебной сети диагностической и лечебной операцией при периферических образованиях в легких, при этом срочное гистологическое исследование проводится не всегда. В связи с этим при наличии диагноза рака легкого необходимо решить вопрос о целесообразности повторного расширенного вмешательства.

Торакальное отделение РНИОИ располагает опытом лечения 125 больных периферическим раком легкого, которым с 1977 по 1992 г. в качестве оперативного пособия были выполнены атипичные резекции легких. В 103 случаях (82,4%) атипичная резекция была осуществлена как плановое радикальное вмешательство при начальных стадиях рака и противопоказаниях к лобэктомии.

Еще у 12 больных (9,6%) атипичная резекция была выполнена как условно-радикальное вмешательство. У 7 пациентов (5,6%) объем резекции не был расширен из-за отсутствия срочного гистологического анализа и ошибочной их клинической оценки как доброкачественных образований или солитарных метастазов из невыясненного очага.

Еще у двух больных (1,6%) интраоперационной верификации процесса с помощью атипичной резекции расширить объем вмешательства не позволило стойкое нарушение ритма сердца и у одного больного (0,8%) — дыхательная недостаточность. В одном случае (0,8%) причиной для применения резекции послужило ошибочное срочное гистологическое заключение.

Резекции выполнялись по общим правилам аппаратным способом с учетом бронхо- и ангиоархитектоники соответствующих долей легкого, отступя 3 см от границы опухоли. Клиновидные резекции были выполнены у 80 пациентов (64%), краевые У 35 (28%), плоскостные у двоих <1,6%), сложной конфигурации У 8 (6,4%). При наличии увеличенных лимфатических узлов производилось их удаление с гистологическим исследованием.

В исследуемой группе больных преобладали лица мужского пола 95 (76%) против 30 (24%). Больных в возрасте до 39 лет было 3 (2,4%), от 40 до 49—16 (12,8%), от 50 до 59—53 (42,4%) и старше 60—63 (42,4%). Такое число больных пожилого возраста подтверждает, что экономные резекции чаще выполняются у людей пожилого возраста. Для сравнения — среди лиц,подвергнутых за то же время лобэктомии, больных старше 60 было всего 13,3%.

Первая стадия рака легкого была у 52 больных (41,6%), вторая у 49 (39,2%), третья у 24 (19,8%). Метастазы в лимфатических узлах были выявлены при гистологическом исследовании у 8 (6,4%) больных. Периферический рак легкого распределился по морфологическому критерию следующим образом : Плоскоклеточный рак легкого был выявлен у 45 пациентов (36%), аденокарцинома у 60 (48%), мелкоклеточный рак у 10 (8%), у 6 больных (4,8%) были биморфные опухоли, у 4 (3,2%) крупноклеточный рак.

Предоперационная подготовка включала проведение по показаниям кардиотропной, общеукрепляющей, противовоспалительной, дезинтоксикационной терапии. Ряду больных назначались антибксидантные препараты в сочетании с сеансами ГБО.Послеоперационное введение было стандартным для торакальных больных.

Несмотря на более высокий операционно-анестезиологический риск, обусловленный возрастом и сопутствующей патологией, непосредственные результаты атипичных резекций оказались лучше, чем после лобэктомии. По нашим данным послеоперационные осложнения составили соответственно 16,0 и 29,2% (Р

Основными радикальными операциями при раке легкого являются пневмонэктомия и лобэктомия, а также их варианты (расширенная и/или комбинированная пневмонэктомия, лобэктомия с цирулярной резекцией бронхов, билобэктомия и др.), реже производят экономную сублобарную резекцию.

Назрела необходимость учета и эндоскопических операций при начальных формах центральных злокачественных опухолей бронхов (электро- или лазерная коагуляция, фотодинамическая терапия) как альтернативных торакотомии.

Нам представляется, не бесспорно, следующий вариант систематизации оперативных вмешательств при злокачественных опухолях легких:

А. Объем оперативного вмешательства

II. Резекция легкого:

1. Анатомическая:
а) лобэктомия и ее варианты;
б) лобэктомия с резекцией и пластикой бронхов и сосудов;
в) сегментэктомия.

2. Неанатомическая:
а) клиновидная;
б) плоскостная;
в) прецизионная.

III. Резекция трахеи и крупных бронхов (без удаления легочной ткани).

IV. Эндоскопическая операция и фотодинамическая терапия:

1) удаление опухоли (электро-, лазерное), фотодинамическая терапия;
2) реканализация трахеи и крупных бронхов.

Б. Вариант оперативного вмешательства

I. Типичная операция.
II. Расширенная операция (медиастинальная лимфаденэктомия).
III. Комбинированная операция (резекция смежного органа, анатомических структур средостения, соседней доли легкого).

В. Характер операции

I. Радикальная.
II. Паллиативная.
III. Пробная торакотомия.

Комбинированная операция включает множество различных по характеру, объему и технике выполнения оперативных приемов. Предложены различные систематизации этих оперативных вмешательств с выделением трех-четырех типов резекций внелегочных органов и анатомических структур грудной полости.

Наш клинический опыт позволяет признать целесообразным выделение следующих типов комбинированных операций при злокачественных опухолях легких:

I. Трахеобронхопищеводный тип (ТБП):

1. Резекция стенки трахеи, трахеобронхиального узла.
2. Циркулярная резекция бифуркации трахеи.
3. Резекция мышечной стенки пищевода.

II. Сосудисто-предсердный тип (СП):

1. Резекция пикарда.
2. Резекция предсердия.
3. Резекция верхней полой вены.
4. Резекция адвентиции аорты.

III. Париетально-диафрагмальный тип (ПД):

1. Резекция грудной стенки.
2. Резекция диафрагмы.

У половины больных операция требует выполнения резекций двух различных органов и структур и более, т.е. они являются множественными, определяющими непосредственные и отдаленные результаты лечения. Все указанные характеристики должны быть отражены в названии операции с указанием на резецируемый орган или структуру средостения.

Пневмонэктомия

Показаниями к типичной пневмонэктомии являются поражение долевых (промежуточного справа) бронхов с вовлечением в процесс главного бронха при центральном раке, периферический рак со значительным поражением соседней доли, метастазы в лимфатических узлах нескольких регионарных зон, а также опухолевая инфильтрация сосудов корня легкого независимо от локализации и характера роста первичной опухоли — T1-2N1M0, T3N1M0 (II и IIIА стадии).

Расширенная пневмонэктомия преследует цель повышения радикализма операции за счет более широкого, чем при типичной пневмонэктомии, удаления клетчатки с лимфатическими узлами переднего и заднего средостения, включая паратрахеальные и параэзофагеальные, обнажаемые путем медиастинотомии (T1-3N2M0, т.e. IIIA стадия).

Показанием к комбинированной пневмонэктомий является распространение опухолевой инфильтрации на основные сосуды корня легкого с вовлечением в процесс перикарда (резекция перикарда) и предсердия (резекция предсердия), по главному бронху до трахеобронхиального угла или киля трахеи (резекция бифуркации трахеи), на грудную стенку (резекция грудной стенки) и другие органы (резекция пищевода, диафрагмы).

Расширенную и комбинированную пневмонэктомию обычно производят лишь при высокодифференцированных формах рака IIIA, IIIВ стадий.

Лобэктомия

Верхняя лобэктомия показана при раке сегментарных бронхов, дистального отдела верхнедолевого бронха, периферическом раке без регионарных метастазов или с метастазами в бронхолегочных лимфатических узлах.

При раке верхнедолевого бронха, распространении опухоли на главный бронх без регионарных метастазов или с одиночными метастазами в бронхолегочных и(или) трахеобронхиальных лимфатических узлах показана верхняя лобэктомия с циркулярной резекцией главного и промежуточного (нижнедолевого слева) бронхов.

Радикальность операции достигается путем резекции бронхов на расстоянии не менее 1,5-2 см от края опухолевой инфильтрации и удаления жировой клетчатки и лимфатических узлов зон регионарного метастазирования в таком же объеме, как при пневмонэктомий. Почти полная резекция главного бронха создает оптимальные условия для удаления верхних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных лимфатических узлов.

Среднюю лобэктомию при раке производят редко. К ней имеются строгие показания — периферический рак (опухоль диаметром до 5 см) или центральный рак сегментарного бронха в отсутствие метастазов в бронхолегочных лимфатических узлах (Т1-2N0M0).

При метастазах в этих узлах возможно поражение нижних (бифуркационных) или даже верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов, а также узлов, расположенных у верхней легочной вены и легочной артерии, в связи с чем требуется вмешательство большего объема.

Показанием к нижней лобэктомии является центральный рак сегментарных бронхов или периферический рак нижней доли (опухоль диаметром до 6 см) без метастазов или с одиночными метастазами в бронхолегочных лимфатических узлах.

Нижняя билобэктомия справа показана при центральном раке нижнедолевого или среднедолевого бронха, периферическом раке нижней или средней доли с распространением на междолевую борозду, метастазами в бронхолегочных лимфатических узлах (T2N0M0, T1-2N1M0).

Задача заключается в удалении нижней и средней долей с пересечением промежуточного бронха несколько ниже устья верхнедолевого бронха вместе с нижними (бифуркационными) трахеобронхиальными лимфатическими узлами.

Верхнюю билобэктомию при раке легкого выполняют редко, она показана при периферическом раке с одновременным поражением паренхимы верхней и средней долей. Эта операция более радикальная, чем удаление одной из долей с краевой или клиновидной резекцией другой доли.

Прорастание относительно ограниченной опухоли (как правило, периферического рака) в соседнюю долю и окружающие структуры является показанием к комбинированной лобэктомии. Удаляют одну или две доли легкого и производят краевую резекцию остающейся части легкого или участка перикарда, диафрагмы, грудной стенки.

Принципиальной особенностью обоих видов операции является расширение их объема за пределы 1-2 долей легкого вследствие перехода опухолевой или сопутствующей ей воспалительной инфильтрации на прилежащую часть расположенной рядом доли в пределах легкого или за пределы легкого на анатомические образования грудной стенки, органы средостения.

Достоинствами лобэктомии являются отсутствие после нее выраженных нарушений дыхательной функции, уменьшение количества осложнений, особенно тяжелых бронхоплевральных, снижение послеоперационной летальности, более ранняя и полная медицинская и трудовая реабилитация. Нельзя не отметить возможность выполнения повторных операций в случаях проявления первичной множественности с поражением другого легкого.

Классическую сегментэктомию при раке производят редко. Показанием к ее выполнению является периферический рак (опухоль до 4-5 см в наибольшем измерении) без регионарных метастазов (T1-2N0M0).

Радикальное удаление злокачественной опухоли — основной вид лечения рака легких на ранних стадиях. Выбирая тактику лечения и рассматривая возможность хирургического вмешательства, должен учитывать три главных фактора: гистологический тип злокачественной опухоли, ее стадию и общее состояние здоровья пациента (позволяет ли оно перенести операцию).

Чаще всего радикальные операции выполняют при немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ), который составляет 85% от всех случаев, на стадиях I и II. При стадии IIIA хирургическое лечение также может быть возможно, при этом решение о тактике лечения должен принимать врачебный консилиум, в который входят онколог, радиотерапевт, химиотерапевт, торакальный хирург. При НМРЛ стадиях IIIB и IV радикальные вмешательства невозможны, таким пациентам показана лучевая терапия, системная терапия противоопухолевыми препаратами, выполняют паллиативные операции. Однако в некоторых случаях при стадии IV встречаются резектабельные опухоли с единичным метастазом, который также можно удалить с помощью операции или стереотаксической радиохирургии (, ).

При мелкоклеточном раке легкого, на который приходится 15% случаев, радикальные операции возможны лишь в редких случаях, примерно у одного из 20 пациентов, если опухоль не успела распространиться в лимфатические узлы и окружающие ткани.

В клинике Медицина 24/7 пациенты со злокачественными новообразованиями легких могут пройти обследование на оборудовании последних поколений от ведущих мировых производителей, получить консультацию у высококвалифицированных клинических онкологов, торакальных хирургов. Врач внимательно оценит результаты обследования и решит, возможна ли радикальная операция в конкретном случае, определит оптимальный объем хирургического вмешательства. Все сложные случаи в нашей клинике обсуждаются на врачебном консилиуме с участием разных специалистов.

По данным Министерства Здравоохранения РФ и Ассоциации онкологов России, только у 10–20% пациентов на момент установления диагноза рака легких удается выполнить радикальную операцию.

Оставьте свой номер телефона

Виды хирургических вмешательств при раке легкого

Объем хирургического вмешательства зависит от размеров злокачественной опухоли и ее локализации в легком:

В большинстве случаев показано удаление всего легкого (пневмонэктомия), его доли (лобэктомия) или двух долей (билобэктомия). Хирурги всегда стремятся придерживаться как можно большего объема операции, потому что это помогает снизить риск рецидива. Но при этом также важно учитывать функциональные возможности оставляемой легочной ткани.
Если опухоль находится в периферической части легкого, вдали от его корня, имеет размер менее 1,5 см, и у больного снижены показатели функций дыхательной, системы, чаще всего удаляют только сегмент легкого (сегментэктомия, или клиновидная резекция) или выполняют атипичную резекцию. Перед тем как принимать такое решение, врач должен тщательно всё взвесить, так как удаление части легкого меньше доли сопровождается более высоким риском рецидива.

Любая из этих операций обязательно сопровождается удалением регионарных лимфатических узлов с окружающей клетчаткой, так как в них могут находиться микроскопические опухолевые очаги.

Во время торакоскопической операции на грудной клетке делают небольшие надрезы (1–3 см), через них вводят инструмент с видеокамерой (торакоскоп) и специальные хирургические инструменты. Врач проводит операцию и наблюдает за ее ходом на экране, куда передается изображение с камеры торакоскопа.

Преимущества VATS в клинике Медицина 24/7 перед классической открытой операцией (торакотомией)

Резекция легких методом VATS начала практиковаться более 20 лет назад. С тех пор проведено много исследований, которые показали, что эта хирургическая техника обладает рядом преимуществ перед торакотомией:

Более низкий риск осложнений. При открытой операции он достигает 58%, при торакоскопической — от 6 до 34%, в зависимости от оборудования и уровня мастерства хирурга.
Более короткий срок госпитализации и реабилитационного периода. После VATS пациент может быстрее покинуть стационар и вернуться к привычной жизни.
Результаты VATS зачастую лучше, чем после открытого вмешательства, при этом не повышается риск рецидива.
Пациентов меньше беспокоят боли в послеоперационном периоде.
Во время торакоскопической операции меньше травматизация тканей, лучше косметический результат — на коже остаются совсем небольшие рубцы.

Хирургическое лечение — эффективное лечение рака легкого возможно только при его своевременном распознавании. Основным методом лечения является радикальная хирургическая операция с полным удалением опухоли и регионарных лимфатических узлов. К сожалению, у больных раком легкого часто выявляются различные противопоказания к операции, и они признаются неоперабельными. Даже среди госпитализированных в хирургические стационары операбельными оказываются обычно не более 70% больных.

Противопоказания к операции бывают обусловлены распространенностью и биологическими особенностями опухолевого процесса, а также возрастом старше 65—70 лет, неудовлетворительным общим состоянием больных, низкими компенсаторными возможностями дыхания и кровообращения, наличием сопутствующих заболеваний. Наиболее распространенными из них являются эмфизема легких, коронарокардиосклероз с сердечно-сосудистой недостаточностью, ожирение. В оценке противопоказаний очень важен клинический опыт врача.

Распространенность опухолевого процесса оценивается по клиническим, рентгенологическим, эндоскопическим данным, а в некоторых случаях и на основании других специальных методов исследования. Важно подчеркнуть, что по одному только большому размеру опухоли в легком нельзя судить об истинной распространенности процесса. Нередко в случаях больших опухолей прорастания в соседние органы и отдаленных метастазов нет, в то время как прн совсем маленькой опухоли может быть обширное отдаленное метастазирование. Операция, как правило, противопоказана прн сильных болях в грудной клетке, руке и позвоночнике, в случаях явного прорастания опухолью грудной стенки с разрушением ребер или вовлечения в процесс средостения с симптомами сдавления верхней полой вены, прн параличе возвратного гортанного или диафрагмалыюго нерва, поражении периферических лимфатических узлов, геморрагическом плеврите с раковыми клетками в жидкости, метастазах рака в печень, второе легкое и другие органы.

Иногда для определения распространенности процесса и, следовательно, операбельности применяют специальные методы исследовании. Их используют главным образом для выявления метастазов рака легкого в плевру, печень и регионарные лимфатические узлы. Такими методами являются пункция плевральной полости, радиоизотопное сканирование печени, пневмомедиастинография, прескаленная биопсия, медиастиноскопия.

Прескаленная биопсия состоит в удалении и гистологическом исследовании лимфатических узлов, расположенных в клетчатке шеи на передней поверхности передней лестничной мышцы. Операция рациональна в случаях, когда над медиальным краем ключицы, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы более или менее ясно прощупываются увеличенные плотные лимфатические узлы. Их удаляют под местной анестезией из небольшого разреза. Часто вместо удаления лучше произвести пункцию лимфатического узла и взять материал для цитологического, исследования аспнрацноннмм путем. При выявлении метастазов рака операция на легком противопоказана.

Медиастиноскопия заключается в ревизии и взятии материала для морфологического исследования из лимфатических узлов переднего средостения. Исследование представляет операцию, которую выполняют под наркозом из разреза длиной 4—5 см в области яремной ямки. После вскрытия клетчатки средостения в ней пальцем вдоль вентральной поверхности трахеи делают канал, попутно ощупывая окружающие ткани. Затем в канал вводят прибор с лампочкой на дистальном конце — медиастиноскоп. Через него осматривают и специальным диссектором удаляют для гистологического исследования лимфатические узлы из области бифуркации трахеи, правой и левой трахеобронхиальной и паратрахеальной групп.

К биологическим особенностям опухолевого процесса, которые приходится учитывать при оценке противопоказаний к операции, относится особенно высокая степень злокачественности опухоли. В основном она свойственна недифференцированному раку легкого, который встречается в 10—15% случаев и относительно часто бывает у лиц молодого и среднего возраста. Недифференцированный рак отличается быстрым ростом, ранним и обширным метастазированием, поэтому показания к операции приходится ограничивать, а при значительной распространенности процесса и сомнениях в операбелыюстн считать операцию противопоказанной.

Радикальными операциями при раке легкого являются пуль-монэктомия и лобэктомия. Одновременно должны быть удалены регионарные лимфатические узлы. Окончательное решение о выборе объема операции принимают после торакотомии и операционной ревизии. При прочих равных условиях в случаях периферического расположения опухоли, ее небольших размерах, верхнедолевой локализации, отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах, пожилом возрасте и слабых компенсаторных возможностях больного нужно отдавать предпочтение лобэктомии или билобэктомии, а не полному удалению легкого. При пересечении бронха ближе 2—2,5 см от края опухоли нужно произвести срочное гистологическое исследование среза удаляемой части, чтобы убедиться в достаточной радикальности операции. Радикальность лобэктомнн при верхиедолсвых опухолях может быть увеличена циркулярной резекцией главного бронха с последующим наложением межбронхиального анастомоза. Такая реконструктивная операция позволяет у ряда больных сохранить справа среднюю и нижнюю, а слева — нижнюю долю легкого.

В случаях большой распространенности ракового процесса с прорастанием опухоли в прилежащие ткани и органы иногда производят комбинированные операции: легкое или его долю удаляют с участками грудной стенки, перикарда, диафрагмы. Заведомо частичное оставление опухоли или пораженных лимфатических узлов, как правило, не должно иметь места, так как продолжительность жизни больных после подобных паллиативных операций не увеличивается и даже сокращается. Исключения допустимы только при повторяющихся легочных кровотечениях и тяжело протекающих вторичных нагноительных процессах.

Радикальную операцию удается выполнить приблизительно у 2/3 оперируемых больных, а у 1/3 из-за выявленной после торакотомии распространенности процесса приходится ограничиваться пробной торакотомией. Послеоперационная летальность больных раком легкого, у которых проведена пульмоиэктомия, составляет 10—12%, после лобэктомии — 3—5%. Основными послеоперационными осложнениями, которые могут привести к смерти, являются пневмония в оставшемся единственном легком, бронхиальный свищ с эмпиемой плевральной полости, тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей.

Читайте также: