Комбинированные операции при раке ободочной кишки

История хирургического лечения рака ободочной кишки насчитывает более 150 лет. Первую резекцию толстой кишки по поводу опухоли выполнил Reybard в 1833 году.

За прошедшее время на фоне научно-технического прогресса развивалась и медицина, совершенствовался хирургический инструментарий, изменился подход к лечению, принципы операций, однако, до сегодняшнего дня основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический метод – операция.

Уважаемые пациенты! Обратите внимание на следующие материалы сайта:

• Наши сотрудники оказывают оперативную помощь в оформлении квоты на высокотехнологичные виды медицинской помощи
• В нашей больнице применяется малоинвазивное хирургическое лечение различных видов рака с использованием робота Да Винчи по квотам на ВМП

Объем и характер операции по поводу рака ободочной кишки зависит от ряда факторов, основными из которых являются: локализация опухоли, протяженность опухоли, глубина инвазии опухоли в стенку кишки, распространение опухоли на соседние органы, а также общее состояние больного.

Адекватный выбор объема оперативного вмешательства является залогом успешного лечения и не должен сопровождаться нарушением основных онкологических принципов: абластики и антибластики. Абластикой называют комплекс профилактических мероприятий, направленных на предотвращение метастазирования опухоли, в частности рака ободочной кишки. К этим мероприятиям относятся в первую очередь удаление опухоли ободочной кишки в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами; удаление в пределах анатомических фасциально-жировых и серозно-жировых футляров как анатомических барьеров; перевязка сосудов в начале операции для предотвращения метастазирования; и конечно, предотвращение травмирования раковой опухоли в ходе операции.

Комплекс мероприятий, направленных на удаление распределенных клеток раковой опухоли ободочной кишки, называют антибластикой. К ней относятся специальные виды обработки тканей, контактирующих с опухолью, в том числе химиопрепараты.

Основными операциями при резекции пораженного сегмента ободочной кишки и объем лимфодиссекции, необходимые для соблюдения радикализма оперативного вмешательства являются: правосторонняя гемиколэктомия (хирургическая операция резекции правой половины ободочной кишки), резекция поперечной ободочной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки.

Правосторонняя гемиколэктомия (удаление правой половины толстой кишки) – объем операции выполняемый при локализации опухоли в слепой кишке (1), восходящем отделе ободочной кишке (2), печеночном изгибе ободочной кишки (3) и начальном отделе поперечной ободочной кишки (4) с перевязкой и пересечением стволов подвздошно-ободочной и правой толстокишечной артерий в месте их отхождения от верхней брыжеечной артерии.

При локализации опухоли в печеночном изгибе ободочной кишки (3) или в начальном отделе поперечной ободочной кишки (4) есть вероятность наличия пораженных метастазами лимфатических узлов расположенных вдоль ствола средней толстокишечной артерии. В этом случае необходимо выполнять расширенную правостороннюю гемиколэктомию, которая расширяется за счет перевязки и пересечения средней толстокишечной артерии.

Резекция поперечной ободочной кишки – объем операции выполняемый при локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки. Лимфодиссекция обеспечивается за счет перевязки и пересечения средней толстокишечной артерии и вены.

Левосторонняя гемиколэктомия (удаление левой половины толстой кишки) – объем операции выполняемый при локализации опухоли в дистальной трети поперечной ободочной кишки (5), селезеночном изгибе ободочной кишки (6), нисходящем отделе ободочной кишки (7) с перевязкой и пересечением стволалевой толстокишечной артерий в месте её отхождения от нижней брыжеечной артерии.

Резекция сигмовидной кишки – операция выполняемая при локализации опухоли в сигмовидной кишке (8). Лимфодиссекция осуществляется за счет перевязки и пересечения нижней брыжеечной артерии в месте её отхождения от аорты.

Традиционная операция удаления рака ободочной кишки и её особенности всем хорошо известны – это большой разрез необходимый для обзора всей брюшной полости и выполнения запланированного объема операции. Течение послеоперационного периода в данном случае сопряжено с выраженным болевым синдромом, длительным заживлением послеоперационной раны, косметическим дефектом.

Несмотря на наличие современных высокотехнологичных миниинвазивных (малотравматичных) операций (лапароскопических и роботических) традиционные операции сохраняют свою актуальность, особенно если речь идет о необходимости выполнения обширной комбинированной операции.

Лапароскопические и роботические операции резекции рака ободочной кишки относятся к разряду высокотехнологичных. Их особенность заключается в том, что операция выполняется с помощью специальных инструментов, которые вводятся в брюшную полость через маленькие проколы (от 5 до 12 мм) в передней брюшной стенке и выполняется тот же объем операции, как если бы она выполнялась традиционным способом – без ущерба онкологической радикальности.

Принципиальное различие между лапароскопической и роботической операции в том, что в случае лапароскопической операции инструменты находятся в руках хирурга, а в случае роботической операции инструменты находятся в манипуляторах робота, которыми с помощью джойстиков управляет хирург.

Основными преимуществами малотравматичных (миниинвазивных) операций являются: минимальная травматизация, минимальная кровопотеря, ранняя активизация пациента, уменьшение или отсутствие болевого синдрома, снижение сроков пребывания в стационаре, а также более быстрое восстановление пищеварительной функции и моторики кишки и косметический эффект.

В нашем стационаре доступны все перечисленные виды и методы операций. Наши специалисты прошли обучение и стажировались в крупнейших клинических и научных центрах США и Европы. Накоплен серьезный собственный опыт выполнения подобного рода операций, особенно миниинвазивных высокотехнологичных методов.

После операции по удалению рака ободочной кишки, как восходящего отдела, так и нисходящего отдела ободочной кишки при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах и/или отдаленных метастазов необходимо химиотерапевтическое лечение.

Химиотерапия позволяет улучшить результаты оперативного лечения, а также стабилизировать процесс развития заболевания при запущенных опухолях.

Прогноз при раке ободочной кишки серьезный или умеренно неблагоприятный и, как правило, не зависит от размеров самой опухоли. Основным фактором риска является обширное метастазирование в регионарные лимфоузлы и в печень, которая отмечена специалистами как чаще всего поражаемый метастазами орган.

Усредненный показатель выживаемости пациентов после операции удаления рака ободочной кишки составляет 50% в течение пяти лет после проведения самой операции. Естественно, чем раньше поставлен диагноз рака ободочной кишки, тем выше прогноз выживаемости.

Выбор хирургического вмешательства зависит от многих фахторов, из которых наиболее важное значение имеют обшее состояние больного, локализация опухоли, ее размеры и наличие осложнений (кишечная непроходимость, воспаление, перфорация и др.). Операции при раке ободочной кишки делятся на радикальные и паллиативные. Первые заключаются в удалении сегмента кишки, несущего опухоль, в пределах здоровых тканей вместе с брыжейкой и лимфатическими узлами. Вторые производятся при неудалимых раковых опухолях ободочной кишки и состоят в наложении обходного анастомоза или создании калового свища и искусственного ануса. Важным элементом хирургического вмешательства является рациональный доступ.

Срединная (нижняя срединная) лапаротомия чаше всего производится при раке поперечной ободочной, сигмовидной и ректосигмовидного отдела толстой кишки, а также в тех случаях, когда локализация опухоли точно не установлена или имеются осложнения (перитонит, кишечная непроходимость). Опухоли правой и левой половины ободочной кишки обнажают с помощью пара ректальных или транеректальиых разрезов. Окончательное суждение о характере операции можно вынести только после тщательном ревизии органов брюшной полости.

При решении вопроса о характере операции обычно исходят из следующих принципов. При неосложненном раке слепой и восходящей кишок, печеночного угла и правой половины поперечной ободочной кишки производят правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзоанастомоза конец в бок или бок в бок. В этом случае резекции подлежат слепая, восходящая, печеночный угол, правая половина поперечной ободочной кишки и небольшой сегмент подвздошной кишки единым блоком с брыжейкой, a. ileocolica, a. colica, dextra, правой ветвью a. colica media и большим сальником. При раке средней трети поперечной ободочной кишкн выполняют сегментарную резекцию с анастомозом коней в конец или бок в бок вместе с большим сальником и a. colica media.

При раке левой половины поперечной ободочной, селезеночного угла. нисходящей и проксимального отделов сигмовидной кишкн показана левосторонняя гемнколэктомня. Мобилизации н удалению подлежат левая половина поперечной ободочной кишки, нисходящая и большая часть сигмовидной с включением в препарат брыжейки н a. colica sinistra. Операцию заканчивают наложением трансверзосигмо- или трансвсрзоректоанастомоза конец в конец. При раке средней трети сигмовидной кишки производят се резекцию с анастомозом конец в конец. Раковую опухоль дистального отдела сигмовидной кншкн. ректосигмоидного угла и верхнеампулярного отдела прямой кишки резецируют с наложением сигморектоанастомоза конец в конец (нижняя передняя резекция).

Тактика хирурга при осложненном раке ободочной кишки имеет свои особенности. При поражении опухолью слепой, восходящей кишок н печеночного угла ввиду наличия жидкого содержимого, более частого экзофитного характера опухоли и большого диаметра кишки полная кишечная непроходимость развивается редко. По этой причине большинству больных с частичной непроходимостью и удалимой опухолью показана правосторонняя гемнколэктомня. Несколько иначе дело обстоит при раке левой половины ободочной кишки, осложненном кишечной непроходимостью.

В этих условиях одномоментная резекции опухоли сопряжена с очень большим риском из-за частой недостаточности швов анастомоза и перитонита, развивающегося вследствие тяжелых патологических изменений в приводящей петле толстой кишкн (выше опухоли) и переполнения ее кишечным содержимым с чрезвычайно вирулентной бактериальной флорой. В таких случаях более целесообразно применение двух-или значительно реже, трсхмомеитиых операций. При первых после осмотра опухоли и установления операбельности выполняют ее резекцию с ушиванием дистального конца и выведением проксимального в виде одноствольного ануса или наложение двухствольного искусственного заднего прохода. Второй эгап — восстановление непрерывности кишечника — производят после улучшения состояния больного (через 2— 6 мес).

При перфорации раковой опухоли ободочной кишки, если позволяет состояние больного, ее резецируют с наложением одно- или двухствольного ануса. Лечение перитонита осуществляют по общепринятой методике. У тяжелых и ослабленных больных ограничиваются ушиванием прободного отверстия с широким дренированием брюшной полости н созданием проксимальной разгрузочной колостомы.

Если во время лапаротомии обнаружена запущенная опухоль ободочной кишки, прорастающая в другие органы, или опухоль с отдаленными метастазами, производят паллиативные операции. В большинстве случаев они наплавлены на ликвидацию или предупреждение кишечной непроходимости. При удовлетворительном состоянии больного, если опухоль удалима, но имеются отдаленные метастазы, в ряде случаев может быть выполнена паллиативная резекция. Избавление больного от опухоли, которая служит основным очагом интоксикации и инфекции, нередко положительно влияет на течение болезни, хотя и не отражается заметно на продолжительности жизни.

При неудалимых опухолях правой половины ободочной кишки отдают предпочтение наложению обходного илеотрансверзоанастомоза. При неоперабельных опухолях селезеночного угла и нисходящей кишки оправдано создание обходного трансверзосигмоанастомоза. Поражение опухолью дистального отдела толстой кишки может потребовать наложения проксимальной колостомы, одно- или двухствольного противоестественного ануса.

Прогноз при раке ободочной кишки серьезный. Пятилетняя выживаемость при опухоли, не прорастающей всех слоев стенки кишки, при отсутствии метастазов составляет 81%, при наличии метастазов в лимфатических узлах — 32%.

Рак правой половины ободочной кишки, особенно его высокодифференциро­ванные формы, характеризуется экзофитным ростом с вовлечением прилежащих тканей и органов. Если вопросы классических радикальных операций хорошо ос­вещены в литературе [142], включая варианты расширенных лимфодиссекций,

На рис. 12.19—12.24 представлена схема локального распространения опухоли правой половины ободочной кишки на прилежащие к ней органы и ткани.

При опухолях восходящей ободочной кишки печеночного угла толстой кишки и начального отдела поперечной ободочной кишки в злокачественный процесс может вовлекаться верхний полюс правой почки (с или без правого надпочечни­ка). В этих случаях при других признаках неоперабельности опухоли выполняли обходной илеотрансверзоанастомоз по одной из известных методик (рис. 12.24,

12.25). Радикальная операция в та­кой ситуации состоит в удалении правой половины ободочной киш­ки, регионарной лимфодиссекции с клетчаткой правого забрюшинного канала и резекцией верхнего полюса правой почки с правым надпочеч­ником в одном блоке.

„ _г „ „„ ^ ративного вмешательства является

Рис. 12.22. Схема окончательного вида операции с

наложением илеотрансверзоанастомоза и протезирова- выделе Н ие прав° й п ° че ЧН° й артерии нием среднего отдела мочеточника сегментом тонкой у ее устья и правой почечной вены к и шк и н а пита ющ ей н ожке в месте впадения в нижнюю полую

вену. Сосуды перевязываются и пересекаются. После этого этапа правая почка с правым надпочечником, параренальной клетчаткой и клетчаткой забрюшинного пространства, правым мочеточником смещается одним блоком с правой полови­ной толстой кишки, мочеточник перевязывается и пересекается у входа в мочевой пузырь. В остальном операция не отличается от ранее описанной методики.

При прорастании опухолью вос­ходящей или слепой кишки мочеточ­ника в среднем его отделе, производ- тся резекция пораженного сегмента. Целостность его может быть восста­новлена с использованием собствен­ных тканей (при этом почка моби­лизуется книзу, а мочевой пузырь с дистальным отделом мочеточника кверху) и формированием уретероу- ретеранастомоза. При значительном диастазе проксимального и дисталь­ного отрезков мочеточника произво­дится тонкокишечная его пластика сегментом тонкой кишки на сосуди­стой ножке. В случаях, когда диаметр тонкой кишки достаточно большой, выполняется продольная резекция ее противобрыжеечного края. Обра- Рис. 12.23. Схема прорастания опухоли печеночного зовавшийся дефект восстанавливали угла толстой кишки в ворота правой почки и планируе­Мый объем удаляемых тканей п р ецизио ННЬШ ШШ м р ассасываю-

В случаях прорастания опухолью слепой кишки мочеточника в ниж­ней его трети и сегмента мочевого пузыря, выполняется одномомент­ная резекция пораженного сегмента в одном блоке с правой половиной толстой кишки, подвздошной киш­кой, лимфатическими регионарны­ми лимфоузлами и жировой клет­чаткой. Восстановление целостности дистального отдела мочеточника вы­полняется при помощи трансплантата из мочевого пузыря по Боари.

Вовлечение в опухолевый процесс одного из придатков требует его удаления в дополнение к правосторонней гемиколэктомии. При врастании опухоли в придат­ки и матку выполняется экстирпация матки с придатками в одном блоке с правой половиной толстой кишки, подвздошной кишкой, регионарными лимфоузлами

Врастание опухоли ободочной кишки в одну или несколько петель тонкой кишки требует дополнитель­но ее резекции в пределах здоровых тканей. Восстановление пищевари­тельного канала выполняли за счет тонкокишечного анастомоза конец в конец или конец в бок. В случа­ях, когда зона врастания опухоли в тонную кишку близка к удаляемой подвздошной кишке, возможно рас­ширение объема резекции тонкой кишки, тем самым отпадает необ­ходимость в еще одном кишечном соустье.

Одними из наиболее сложных в хирургическом плане местнораспро­страненных опухолей ободочной

кишки являются злокачественные ново­образования печеночного угла ободочной кишки. В случаях вовлечения в злокаче­ственный процесс желчного пузыря, вы- полнялется вынужденная холецистэк­томия с опухолью и правой половиной толстой кишки. В дополнение к обще­принятой лимфодиссекции возникает не­обходимость лимфодиссекции гепатодуо- денальной связки. Поражение сегментов или всей правой доли печени часто оказы­вается признаком запущенности онколо­гического процесса и поэтому операцию необходимо заканчивать выполнением цекостомии или обходного илеотрансвер- зоанастомоза. Тем не менее, в отдельных наблюдениях при достаточной подвиж­ности опухолевого конгломерата выпол­няется правосторонняя гемиколэктомия с пораженным участком печени (чаще это V сегмент). При более обширном пора­жении печени возможно одномоментное

при наличии показаний к такому обшир­ному оперативному вмешательству.

Дискуссионным вопросом целесообразности выполнения радикальной операции при раке ободочной кишки является целесообразность применения в дополнение к основному объему панкреатодуоденальной резекции в случаях про­растания опухоли в двенадцатиперстную кишку и ее брыжейку. В то же время отсутствие отда­ленных метастазов, хорошая подвижность опу­холевого конгломерата, соответствующий общий

статус пациента позволяют рекомен­довать такую комбинированную опе­рацию как единственно возможную. Техника правосторонней гемиколэк- томии и панкреатодуоденальной ре­зекции хорошо освещена в литера­туре, а их сочетание с регионарной лимфодиссекцией, относящейся к по­раженным органам, не вызывает ка­ких-либо затруднений. Схема опера­ции представлена на рис. 12.26, 12.27.

Прорастание опухоли в двенадцати­перстную кишку или стенку желудка только на ограниченном участке позволяет существенно не расширять объем опе­рации, а лишь произвести иссечение пораженных опухолью стенок пищеваритель­ного канала в пределах здоровых тканей. Целостность пищеварительного канала в верхних отделах восстанавливается путем формирования дуодено- и гастропласти­ки. В желудок и двенадцатиперстную кишку вводится зонд для декомпрессии в ран­нем послеоперационном периоде. Следует отметить, что декомпрессия оправдана и илеотрансверзоанастомоза то лстым зондом, введенным трансанально; операция обязательно сопровождается на завершающем этапе растяжением ануса.

На рис. 12.28 представлена схема возможного распространения опухоли левой половины толстой кишки на прилежащие органы и ткани.

Базовым оперативным вмешательством при местнораспространенном раке ле­вой половины толстой кишки целесообразно выполнять левостороннюю гемико- лэктомию с регионарной лимфодиссекцией в области левых ободочных и ниж­небрыжеечных сосудов (при более обширном поражении возможно выполнение аортальной и подвздошно-паховой лимфодиссекции). Следует отметить, что более частое, чем при правостороннем типе поражения, развитие местных гнойных ос­

В основе разработанной модели лежит создание усовершенствованного про­цесса, который позволяет повысить эффективность лечения заболеваний толстой кишки при формировании первичного межкишечного анастомоза путем проведе­ния профилактики несостоятельности анастомоза еще во время операции.

Наложение турникета выше зоны анастомоза для создания обтурации кишки на зонде после формирования анастомоза позволяет предупредить механическое раздражение зоны анастомоза кишечным содержимым в раннем послеоперацион­ном периоде. При этом все содержимое идет строго по зонду.

Более подробное описание процесса совмещено с примером его конкретного клинического применения.

Больной К., 66 лет, поступил с жалобами на запоры. После обследования и верификации диагноза (рак прямой кишки) по абсолютным показаниям было назначено оперативное лечение — передняя резекция прямой кишки. Во время операции после формирования межкишечного сигморектоанастомоза конец в ко­нец и трансанальной интубации толстой кишки зондом, заведенным за анастомоз на 20-25 см, на границе верхней и средней трети зонда на кишку выше зоны ана­стомоза наложили турникет, который охватил ее петлю. Турникет вывели сквозь контрапертуру на переднюю брюшную стенку и подтянули под визуальным кон­тролем до полной обтурации кишки на зонде, отмечая на турникете необходимый уровень для обтурации лигатурой.

Послеоперационный период протекал гладко, без признаков несостоятельно­сти анастомоза. Все кишечное содержимое в раннем послеоперационном периоде проходило по трансанальному зонду. Через 14 суток после полного формирования анастомоза лигатуру сняли и турникет удалили.

Пациент выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, использование разработанной модели позволяет повысить эф­фективность лечения за счет профилактики несостоятельности кишечного ана­стомоза путем создания обтурации кишки интраоперационно с помощью турни­кета, который выведен на переднюю брюшную стенку. Это позволяет избежать механического раздражения кишечным содержимым межкишечного анастомоза на период его формирования.

При прорастании опухоли левой половины ободочной кишки в дистальную часть поджелудочной железы и селезенку в дополнение к базовому оперативному вмешательству выполняется дистальная резекция поджелудочной железы с селе­зенкой. Резекция поджелудочной железы производится при помощи аппаратов УКЛ-60 или УО-40 с изолированным прошиванием панкреатического протока и погружением культи железы внебрюшинно. Вовлечение в опухолевый процесс только левой почки и верхней трети мочеточника (иногда и левого надпочечника) является показанием к одномоментному их удалению в одном блоке с левой поло­виной толстой кишки. В более редких случаях злокачественный процесс поражает органы и ткани верхнего левого сегмента забрюшинного пространства, что обу­славливает необходимость удаления левой половины толстой кишки в одном бло­ке с дистальной частью поджелудочной железы, левой почкой и надпочечником, удаления забрюшинной клетчатки, левого мочеточника и выполнения расширен­ной лимфодиссекции. При таких больших объемах оперативного вмешательства целесообразным является выделение, перевязка с прошиванием и пересечением основных питающих сосудов (нижние брыжеечные, левые толстокишечные, селе­зеночные, почечные и надпочечниковые артерии и вены). Выполнение этих ма­нипуляций позволяет мобилизовать и удалить блок пораженных тканей без кро­вопотери и технических сложностей. В некоторых случаях существенно облегчает хирургические манипуляции, уменьшает объем кровопотери, а также повышает абластичность оперативных вмешательств дооперационная рентген-эндоваскуляр- ная эмболизация магистральных сосудов, питающих опухоль и подлежащие резек­ции (удалению) органы.

В случаях врастания опухоли сигмовидной кишки в в илеоцекальный сегмент кишечника выполняется колэктомию с наложением илеоректоанастомоза и фор­мированием тонкокишечного резервуара. (рис.12.30). При врастании опухоли сиг­мовидной кишки в придатки и матку выполняется аднексэктомия либо экстир­

пация матки с придатками в дополнение к базовому объему оперативного вмешательства.

В таких ситуациях восстановление целостности толстой кишки выполняется за счет формирования трансверзосиг- мо-, трансверзоректо-, десцендосигмо- или десцендорек- тоанастомозов.

Подвздошная кишка вшивается в поперечную обо­дочную кишку (илеотрансверзоанастомоз), более пред­почтительно, либо в восходящую кишку (илеоасцендо- анастомоз). При этом приводящая часть восходящей кишки может быть зашита трехрядными швами наглухо либо выведена в виде асцендостомы.

Методика операции представле­на на рисунке 12.34.

Проведение обоих этапов операции одномоментно позволяет существенно снизить травматичность лечения, количество гнойных осложнений за счет выклю­чения повторного оперативного вмешательства и выполнения восстановительной операции в условиях выраженного воспалительного процесса вокруг кишечной стомы. В то же время, метод позволяет избежать несостоятельности анастомоза благодаря двойной декомпрессии толстой кишки трансанально и трансцекально.

Способ выполняется таким образом. После лапаротомии мобилизируют пора­женный участок сигмовидной кишки одним блоком с опухолью и паракишечным абсцессом без вскрытия последнего. Пересекают брыжейку, высекая ее в виде тре­угольника в пределах участка кишки, который удаляется. Резецируют сигмовидную кишку одним блоком с абсцедирующей опухолью. Далее выполняют восстанови­тельный этап путем наложения инвагинационного послойного толстотолстокишеч­ного анастомоза одним из известных способов, в т. ч. и аппаратным. После этого зону анастомоза выводят в забрюшинное пространство, то есть экстраперитони- зируют. На завершающем этапе, с целью профилактики в послеоперационном пе­риоде внутрикишечной гипертензии и несостоятельности анастомоза, выполняют двойную декомпрессию толстой кишки через прямую и слепую кишки.

Клинический пример. Больная Р., 75 лет, история болезни № 1486 поступила с жалобами на похудение, отсутствие аппетита, повышение температуры тела по вечерам до 40 °С, частые запоры. При обследовании выявлена опухоль сигмовид­ной кишки без отдаленных метастазов. Больной предложено оперативное вмеша­тельство, объем которого, вероятно, будет в пределах операции Гартмана. Однако больная от варианта колостомы и двухмоментной операции категорически отказа-

лась. После всестороннего обследования и рассмотрения всех возможных вариан­тов хирургического вмешательства больная была оперирована. После лапаротомии выявлена абсцедирующая опухоль сигмовидной кишки без регионарных и отдален­ных метастазов, одним блоком мобилизирована сигмовидная кишка с опухолью и паракишечным абсцессом. С помощью УКЛ-60 выполнена резекция сигмовидной кишки с опухолью и абсцессом. Восстановительный этап выполнен с помощью од­норазового сшивающего аппарата и дополнительного циркулярного серо-серозного узлового ряда швов конец в конец. Декомпрессия толстой кишки выполнена двумя толстыми зондами трансанально и через цекостому один навстречу другому. Зона анастомоза экстраперитонизирована. Брюшная полость и забрюшинное простран­ство в зоне анастомоза дренированы перчаточно-трубочными дренажами. Операци­онная рана зашита наглухо. Послеоперационный период проходил без осложнений, активная перистальтика кишечника возобновилась на 4-е сутки, дренажи удалены на 5—7-е сутки. Больная выписана на 12-е сутки после операции. Осмотрена через 1 год после операции: функция кишечника не нарушена.

Таким образом, сравнение предложенного способа с объектами аналогичного назначения показывает, что применение данного способа позволяет снизить риск осложнений, связанных с выполнением двухмоментных операций, таких как ин­фицирование брюшной полости и большой травматичности. Выполнение одно­моментной операции также позволяет значительно улучшить качество жизни па­циентов в послеоперационном периоде.

Рак толстой кишки, или колоректальный, (рак ободочной и прямой кишки ссылка) занимает 4-е место в мире в структуре онкологической заболеваемости. В экономически развитых странах занимает 2-е место. На сегодняшний день статистические данные свидетельствуют о том, что в России рак толстой кишки занимает одну из ведущих позиций и уступает лишь раку легкого, желудка и молочной железы. Каждый год в России раком ободочной кишки заболевает более 15 000 человек.

Скудные симптомы (диспепсические расстройства, метеоризм…) на ранних стадиях заболевания пациенты обычно не связывают с опухолевым заболеванием, что приводит к позднему обращению за квалифицированной медицинской помощью. Более чем у 40 % больных опухоль выводит за пределы кишки и поражает лимфатическую систему, что требует выполнения комбинированных и расширенных оперативных вмешательств и проведения длительного комбинированного лечения . Не менее 15 % пациентов обращается за помощью с 4 стадией заболевания, т.е. с наличием отсевов в брюшной полости или отдаленных метастазов (наиболее часто в печени). Во многих онкологических клиниках при такой распространенности опухолевого процесса больным просто отказывают в лечении. Однако, и в этих случаях прогноз небезнадежный, – требуется индивидуальный подход и проведение еще более сложного многоэтапного лечения.

Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический. В отделении абдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена выполняется полный спектр оперативных вмешательств при всех локализациях опухолей в ободочной кишке.

Правосторонняя гемиколэктомия. Операцию выполняют при локализации опухоли в слепой кишке, червеобразном отростке, восходящем отделе ободочной кишки. При этом, удаляются все правые отделы ободочной кишки единым блоком с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами, правой половиной большого сальника.

Резекция поперечной ободочной кишки. Операцию выполняют при локализации опухоли в средних отделах поперечной ободочной кишки. Всю поперечную ободочную кишку удаляют вместе с ее брыжейкой, в которой расположены кровеносные сосуды и лимфатические коллекторы, полностью удаляют большой сальник.

Левосторонняя гемиколэктомия. Операцию выполняют при локализации опухоли в нисходящей ободочной кишке, начальных отделах сигмовидной кишки. Удаляется левая половина ободочной кишки вместе с сигмовидной кишкой, единым блоком с лимфатическими узлами и левой половиной большого сальника.

Резекция сигмовидной кишки. Выполняют операцию при наличии опухоли в средней трети сигмовидной кишки.

Удаляется вся сигмовидная кишка в едином блоке с окружающей клетчаткой, лимфатическими узлами.

Наибольшие трудности представляет лечение местнораспространенных опухолей ободочной кишки, когда имеется прорастание в соседние органы. Наиболее часто речь идет о поражении мочевыделительной системы (почки, мочеточники, мочевой пузырь), реже матка, яичники, печень, желудок, тонкая кишка. Хирургическое лечение таких пациентов подразумевает выполнение так называемых расширенных и комбинированных резекций.При лечении этой тяжелой группы необходимо участие хирургов-онкологов различных специальностей – абдоминальных онкологов, онкоурологов, онкогинекологов. Отделение абдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена активно сотрудничает с другими хирургическими подразделениями института – Онкоурология, Онкогинекология.

Еще более сложной проблемой является лечение больных с наличием так называемой перитонеальной диссеминации (канцероматоз брюшины). Таким больным хирурги-онкологи в большинстве медицинских учреждениях (в том числе и специализированных) либо сразу отказывают в лечении, или столкнувшись с этой проблемой во время операции, завершают ее пробным разрезом и осмотром брюшной полости. В клинике в последние годы в этих случаях прибегают к выполнению расширенных циторедуктивных вмешательств, подразумевающих удаление первичной опухоли и максимально возможное удаление отсевов по брюшине. Оперативные вмешательства дополняют по показаниям фотодинамической терапией или интраоперационной внутрибрюшной гипертермической химиотерапией, что дает надежду на улучшение отдаленных результатов лечения.

К сожалению, только хирургическое лечение не может обеспечить полное выздоровление при запущенных стадиях заболевания. Причинами этого является поздняя обращаемость пациентов за квалифицированной медицинской помощью, несвоевременное, и проведенное не полном объеме, обследование. В таких случаях приходится прибегать к комбинации хирургического и лекарственного лечения. Показаниями для проведения комбинированного лечения является III стадия опухолевого процесса, наличие метастазов в удаленных лимфатических узлах, низко- и недифференцированные опухоли. Выбор схемы лечения определяется в зависимости от степени распространенности опухолевого процесса, результатов морфологического исследования, наличия факторов прогноза (опухолевые непроходимость, перфорация, абсцедирование), возраста больного, общего состояния и сопутствующей патологии. Современные схемы химиотерапии позволяют значительно улучшить результаты хирургического лечения, а в ряде случаев достигнуть полного выздоровления.

Реконструктивные операции.

При выполнении любого варианта операции на ободочной кишке, при отсутствии полноценного кровоснабжения толстой кишки, особенно при срочных операциях на неподготовленной кишке, при наличии кишечной непроходимости хирургам приходится формировать временную колостому. В абдоминальном отделении МНИОИ им. П.А.Герцена возможно выполнение практически всех восстановительных операций (закрытие колостомы, восстановление непрерывности кишечного тракта после операции Гартмана и т.п.). Данные операции позволяют достичь полной социальной реабилитации и возвращают пациентов к нормальной жизни.