Высокодозная химиотерапия при лимфоме ходжкина отзывы лечившихся
Заболеваемость лимфомой Ходжкина в России составляет 2,1 случая на 100 тыс. населения в год (3164 впервые диагностированных больных), 2,2 – в странах Европейского союза и 2,8 - в США. Смертность достигает 0,77 случаев на 100 тыс. населения в год в России и 0,7 – в Европейском союзе.
Заболевание возникает в любом возрасте, но преимущественно в интервале 16-35 лет, в этой возрастной группе в России преобладают женщины.
Как правило, первым симптомом лимфомы является значительное увеличение размеров лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паху. При этом, в отличие от инфекционных заболеваний, увеличенные лимфатические узлы безболезненны, их размеры не уменьшаются со временем и при лечении антибиотиками. Иногда, вследствие давления со стороны увеличенных печени, селезенки и лимфатических узлов, возникает чувство переполнения в животе, затруднения дыхания, распирающие боли в нижней части спины, ощущение давления в лице или на шее.
Другими симптомами, встречающимися при лимфоме, являются:
* Слабость
* Повышение температуры тела
* Потливость
* Потеря веса
* Нарушения пищеварения
Классическая лимфома Ходжкина включает гистологические варианты:
- нодулярный склероз (NS I и II типа по Британской гистологической градации),
- смешанно-клеточный вариант,
- классический вариант с большим количеством лимфоцитов,
- редко встречающийся вариант с лимфоидным истощением.
При установлении диагноза классической лимфомы Ходжкина - необходимо указать гистологический вариант и особенности иммунофенотипа (экспрессия CD20, EBV, если выполнялось иммуногистохимическое исследование). Иммуногистохимической верификации подлежат все случаи лимфомы.
Перед началом лечения больной лимфомой Ходжкина должен быть полностью обследован в соответствии со стандартным планом обследования больных лимфопролиферативными заболеваниями.
Для больных, которым планируется лечение с использованием противоопухолевых антибиотиков адрибластина и блеомицина (в схемах ABVD и BEACOPP) помимо стандартного обследования сердечно-сосудистой и дыхательной систем обязательно исследование фракции сердечного выброса и функции внешнего дыхания до лечения, при сниженной фракции выброса – 1-3 раза в процессе лечения и после его окончания.
СТАДИРОВАНИЕ ЛИМФОМ ПО ANN ARBOR, МОДИФИКАЦИЯ COTSWOLD
Стадия I.
• Поражение одной лимфатической зоны или структуры
• IE стадия: Локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани в пределах одного сегмента
Стадия II.
• Поражение двух или более 4 лимфатических зон по одну сторону диафрагмы
• IIE стадия: Локализованное в пределах одного сегмента поражение одного экстралимфатического органа или ткани и его регионарных лимфатических узлов с или без поражения других лимфатических областей по ту же сторону диафрагмы
Стадия III.
• Поражение лимфатических узлов или структур по обе стороны диафрагмы
• Локализованное в пределах одного сегмента поражение одного экстралимфатического органа или ткани и его регионарных лимфатических узлов с поражением других лимфатических областей по обе стороны диафрагмы
• IIIS(1) стадия: с вовлечением селезенки
• IIIE(2) стадия: с локализованным экстранодальным поражением
• IIISE стадия: сочетание IIIS и IIIE
Стадия IV.
• Диссеминированное (многофокусное) поражение одного или нескольких экстралимфатических органов с или без поражения лимфатических узлов
• Изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных (не регионарных) лимфатических узлов
• Поражение печени и/или костного мозга
Для всех стадий
А Отсутствие признаков В-стадии
В Один или более из следующих симптомов:
• Лихорадка выше 38°С не менее трех дней подряд без признаков воспаления
• Ночные профузные поты
• Похудание на 10% массы тела за последние 6 месяцев
E Локализованное экстранодальное поражение (при I-III стадиях)
S Поражение селезенки (при I-III стадиях)
Х Массивное (bulky) опухолевое поражение – очаг более 10 см в диаметре или медиастинально-торакальный индекс более 1/3
РАННИЕ СТАДИИ, БЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ
Стандартом лечения для ранних стадий с благоприятным прогнозом являются 2-4 цикла полихимиотерапии по схеме ABVD (адриамицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин) с последующей лучевой терапией (ЛТ) в суммарной очаговой дозе (СОД) 30 Гр на зоны исходного поражения в стандартном режиме (разовая очаговая доза 2 Гр 5 дней в неделю).
Предпочтение следует отдавать 4 циклам ABVD, за исключением тех, кто после тщательно проведенного современного обследования строго удовлетворяет следующим критериям: не более 2 зон поражения, отсутствие экстранодального поражения, массивных конгломератов и ускоренного СОЭ.
Вопрос о возможности отмены лучевой терапии у некоторых больных остается открытым, так как не проанализированы данные клинических исследований, изучающих возможность стратификации лечения на основании данных ПЭТ.
РАННИЕ СТАДИИ, НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ
Для ранних стадий с неблагоприятным прогнозом стандартным лечением являются 4-6 циклов полихимиотерапии по схеме ABVD в сочетании с ЛТ СОД 30 Гр на зоны исходного поражения.
В группе соматически сохранных больных моложе 50 лет существует возможность применения более интенсивного лечения, которое включает 2 цикла ВЕАСОРР-эскалированный + 2 цикла ABVD с последующей ЛТ СОД 30 Гр на зоны исходного поражения. При применении этой программы лечения было показано увеличение 3-летней выживаемости, свободной от неудач лечения. Однако данные о поздней токсичности в настоящее время отсутствуют.
Имеются только данные о статистически подтвержденнойэффективности применения гонадотропин-релизинг гормона с целью защиты яичников при использовании этой программы у женщин детородного возраста.
Лечение по этой программе следует обсуждать с больными, и оно может применяться в квалифицированных клиниках при условии строгого соблюдения режима введения препаратов.
Так же как у больных с ранними стадиями и благоприятным прогнозом вопрос о возможности отмены лучевой терапии у некоторых больных остается открытым, так как не завершены и не проанализированы данные клинических исследований, изучающих возможность стратификации лечения по данным ПЭТ.
Стандартом лечения распространенных стадий является химиотерапия в сочетании с ЛТ на зоны больших опухолевых массивов, оставшихся после химиотерапевтического воздействия.
В России эта группа больных является самой многочисленной и составляет почти половину заболевших ЛХ. С другой стороны, в России до настоящего времени сохраняется большой дефицит трансплантационных коек, что не позволяет проводить адекватную терапию при рецидивах заболевания. Поэтому главной задачей при лечении этой группы больных является достижение максимального числа полных и стойких ремиссий уже на первой линии терапии. Однако, учитывая существование альтернативных подходов к лечению этой группы больных в мировой практике, целесообразно выбор программы лечения обсуждать с больным.
Больным в возрасте до 60 лет без симптомов интоксикации и с МПИ 0-2 может быть рекомендовано лечение 6 циклами ABVD при достижении полной ремиссии после 4-х циклов или 8 циклами ABVD при достижении частичной ремиссии после 4-х циклов. В последнем случае возможно обсуждение альтернативного продолжения лечения: при достижении частичной ремиссии после 4-х циклов ABVD - проведение дополнительно только 2 циклов ABVD (всего 6 циклов) и в последующем ЛТ СОД 30 Гр на остаточные опухолевые массы (преимущественно лимфатические узлы) размером более 2,5см, вместо двух дополнительных циклов ABVD.
Больным в возрасте до 50 лет с МПИ 3-7 предпочтительнее лечение 6-8 циклами ВЕАСОРР-14 с последующим облучением резидуальных опухолевых масс размером более 2,5см СОД 30 Гр. В этой группе больных терапия ВЕАСОРР-14 с последующей ЛТ приводит к улучшению выживаемости, свободной от неудач лечения, и общей выживаемости.
Однако схема BEACOPP-14 характеризуется бóльшей токсичностью и требует планового применения гранулоцитарных колониестимулирующих факторов (Г-КСФ).
В группе соматически сохранных больных в возрасте 50-60 лет без тяжелых сопутствующих заболеваний с МПИ 3-7 возможно проведение лечения по программе 6-8 циклов ВЕАСОРР-14 с последующим облучением резидуальных опухолевых масс размером более 2,5 см СОД 30 Гр.
Терапией выбора для всех больных старше 60 лет остается режим ABVD + ЛТ на резидуальную опухоль размером более 2,5 см СОД 30 Гр. ВЕАСОРР-14 является высокотоксичным режимом для абсолютного большинства этих больных.
Терапия соматически отягощенных больных должна обсуждаться индивидуально. Для больных старше 60 лет с серьезной сердечно-сосудистой патологией предпочтительнее выбирать схемы, не содержащие антрациклины.
Смерть при лечении лимфомы Ходжкина
У моего сына Саши (33года) была диагностирована лимфома Ходжкина 2-й стадии. Химиотерапию сын решил проводить в Национальном институте рака (Киев). Причём импортными препаратами. Не знаю почему, но в институте решили , что первый курс будет интенсивным. После каждого сеанса Саша какое то время (день-два) оставался в палате, а затем ехал домой в Одессу.
Дома регулярно сдавал анализ крови и отправлял для контроля своему врачу в Киев.
После начала второго сеанса(20.12.2018г) его, как всегда, положили в палату. В этой палате уже находились пациенты один из которых сильно кашлял. Через пару дней( 22 декабря ), уже дома,у Саши поднялась температура и появился кашель. По всей видимости именно от того пациента мой сын и подхватил какой то вирус. Как выяснилось позже, сам врач тоже заразился от этого пациента.
Сын ежедневно описывал своё состояние лечащему врачу, писал, что скачет температура, что кашель с мокротой.
На что тот порекомендовал ему принимать АСС и больше пить. Ещё Саша принимал Аугментин. Не знаю по чьей рекомендации и как долго. Думаю, Саша не понимал, что заболел чем то ещё и своё плохое самочувствие считал последствием химиотерапии.
27.12.2018г мой сын приехал в институт для прохождения 2-го сеанса 2-го курса химиотерапии. Я не знаю какие анализы берут перед каждым сеансом, и не понимаю почему врач, с его опытом работы, не уделил должного внимания (ведь он знал о температуре и кашле с выделением мокроты) , но воспалительный процесс в организме моего сына
не был замечен. Отлежавшись после капельницы Саша уехал домой.
31.12 вечером Саша почувствовал, что стало затруднительно дышать и приехал с женой в частную клинику "Одрекс" для того, что бы сделать снимок. Снимок сделали, но Сашу положили в реанимацию. Причём (что странно) жене сказали, что состояние стабильное и волноваться нечего.
Утром,31.12.2018 в 9ч 30 мин мой сын умер в реанимации с диагнозом полисегментарная пневмония и сепсис.
До сих пор не могу прийти в себя и поверить в то, что случилось! Доверились профессионализму врачей, платили им немалые деньги, а они даже не могут определить, что их пациент с воспалением. Ведь если в реанимации 30.12 вечером уже диагностировали пневмонию то, следовательно на "последнем" сеансе химиотерапии 27.12 Саша был уже с воспалением.
Очень жалею, что находясь в шоковом состоянии после сообщения о смерти сына я отказался от вскрытия. Человек умер,а спросить не с кого. Теперешние врачи здорово устроились. Они ни за что не отвечают. Даже за смерть человека их практически нереально привлечь к ответу. Пациенты для них всего лишь источник доходов.
Конечно в какой то мере Саша тоже виноват в произошедшем. Он практически ни дня не находился дома. Постоянно в делах, на работе. Вполне возможно, что он и не знал о воспалении, а своё плохое самочувствие списывал на последствия химиотерапии. Тем более, что врач ничего страшного не видел. Совершенно непонятно почему?
Я считаю что врач поступил крайне непрофессионально. Во-первых нарушил одно из правил для пациентов, принимающих химиотерапию-избегать контактов с людьми, имеющими явные признаки инфекционных заболеваний положив Сашу в палату с кашляющим пациентом. Во-вторых не провёл качественную диагностику перед очередным сеансом химиотерапии. Хотя в данной ситуации должен был. И в третьих он совершенно не настаивал на выполнении моим сыном правил для пациентов, принимающих химиотерапию. Хотя , я считаю, ещё до начала всех процедур должен был сказать-"Не будешь выполнять мои требования-ищи другого врача. Я не буду брать грех на душу."
5 февраля Сашина жена родила девочку. Саша её очень ждал. А 10 февраля Саше бы исполнилось 34 года. Если бы не лечился,
то и дочку бы увидел и день рождения справил. И , возможно, не последний.
В связи с этим прошу Вас ответить на несколько вопросов:
1. При каких обстоятельствах назначают интенсивный курс химиотерапии? Насколько это необходимо?
2. Перед каждым сеансом химиотерапии пациенты сдают анализы. Почему врач не увидел наличие воспалительного процесса?
На сколько опасно проводить химиотерапию при воспалении в организме?
3. Пневмония при химиотерапии. Почему в реанимации не смогли помочь?
4. Разве вскрытие после неестественной смерти не является обязательной процедурой?
Добрый вечер, уважаемый Виктор. Мне трудно представить всей тяжести вашей утраты. Хоть мы с вами и не знакомы, но примите мои искренние соболезнования.
Вы не написали как назывался курс. Судя по всему это был ВЕАСОРР - стандартная первая линия во всем мире. Это хороший и эффективный курс.
В соответствии с правилами анализы сдают перед каждым курсом. Туда входят лейкоциты, тромбоциты,
печеночные и почечные показатели, а воспалительные, обычно, нет. С другой стороны терапию проводить пациенту с признаками ОРЗ чрезвычайно рискованно, хотя пациенты, иногда преуменьшают степень, чттбы быстрее "откапаться". Иногда это приводит к трагедиям. Я знаю о подобных случаях.
После введения химиотерапии через несколько дней на 5-7 суток иммунитет практически снижается до нуля. Потом он восстановится, но если в эти дни присоединиться инфекция, то счет пойдет на часы, когда можно спохватиться. Если не успели, то даже реанимация не справиться.
В России все пациенты погибшие в стационаре подлежат патологоанатомическому исследованию. Это чрезвычайно важно, т к. дает родственникам понимание, а врачам бесценную обратную связь их работе. Иногда родственники по разным причинам просят воздержаться от этого.
"В соответствии с правилами анализы сдают перед каждым курсом. Туда входят лейкоциты, тромбоциты,
печеночные и почечные показатели, а воспалительные, обычно, нет. С другой стороны терапию проводить пациенту с признаками ОРЗ чрезвычайно рискованно, хотя пациенты, иногда преуменьшают степень, чттбы быстрее "откапаться". Иногда это приводит к трагедиям."---как избежать таких случаев, когда пациент в своём плохом состоянии после химии не чувствует какого либо воспалительного процесса в своём организме, а диагностика не делается?
Добавлено через 56 секунд
Извините! Большое спасибо за ответ!
А кто знает, возможно врач и предлагал отложить сеанс химиотерапии, а больной настоял, чтобы провели? Потому как иногда больные настаивают на проведении той или иной манипуляции, считая, что всё должно происходить вовремя - а это не так бывает? А спорные ситуации возникают в лечении почти каждого онкобольного, вот в лечении моего папы таких тоже было пару - когда надо было решаться проводить лечение, зная об угрозе смертельных "побочек". Но нас "пронесло". Так что не стоит во всём винить врачей, лечение рака - само по себе риск, по-моему.
Я разговаривал по телефону с врачом. Наоборот, он решил, что у моего сына всё хорошо и решил продолжать терапию. Хотя никаких дополнительных анализов не проводил.
Добавлено через 11 минут
Врача виню только в том, что положил моего сына в палату с кашляющим пациентом, не провёл дополнительную диагностику перед очередным сеансом (хотя знал, что у Саши появился кашель с выделением мокроты и , самое главное, в том , что изначально согласился проводить химиотерапию, хотя мой сын сказал ему, что не сможет выполнять все его требования. То есть врач изначально понимал, что химиотерапия(при ТАКОМ отношении пациента) приведёт к смерти пациента, но не отказал ему в лечении.
Добавлено через 3 минуты
Пациент за своё халатное отношение наказан ( к большому сожалению), а врач лишь сказал "соболезную", и, наверное подумал-"а мог бы ещё денег мне принести"
Добрый день, меня зовут Наталья, 44 года. Впервые диагноз-лимфома Ходжкина, нодулярный склероз IIА мне поставлен в 2005г. Получила 2 курса по схеме СHOP, 2 по схеме ABVD, ДГТ СОД 36 Гр, далее 7, 8ой курсы ПХТ по схеме ABVD. Лечение закончила. Была стойкая ремиссия 11 лет.
В феврале 2017 г. произошел рецидив, установлен диагноз - Классическая лимфома Ходжкина, нодулярный склероз с фиброгистиоцитарным истощением в нодулях, с синцитиальным ростом клеток , NS II.
Прошла 3 курса винорелбина+ 1 курс митомицина. В процессе лечения прогрессия заболевания в виде поражения лимфоузлов средостения, ВEACOPP 6 курсов-прогрессия, DHAP 2 курса – прогрессия, Ниволумаб 12 курсов- прогрессия, Брентуксимаб ведотин 11 курсов- прогрессия. Учитывая химиорезистентное течение заболевания и практически исчерпанные возможности терапии, какие препараты возможно применить в моей ситуации? Есть ли хоть какие то варианты лечения, как вы считаете??
| Цитата |
|---|
| Guest написал: Подскажите пожалуйста какие обследования необходимо пройти: в феврале был диагноз в животе мезеоденит. в июле делала узи щитовидной железны, были увеличены лимфоузлы узлы на шее до 1,2 см. в сентябре тоже увеличились, что душили Назначили амоксицилин 10 дней.делала рентген лёгких в трех проекциях без патологий .в настоящее время врач инфекционист пальпировал сохраняется воспаление подчелюстных лимфоузлов до 1 см.проверялась на вич маркеры и псевдотуберкулез отриц.лор врач не стал смотреть сказал что это вариант нормы.гематолог посмотрел что формула крови в норме, рекомендовал обратиться к онкологу.онколог-мамолог пальпировал шею сказал что это простуда.Очень хочу услышать ваше мнение нужны ли мне какие то дообследования?Можно ли мне планировать беременность в будущем или нужно заниматься здоровьем |
Добрый день! Сыну в конце 2018 года поставили диагноз: Лимфома Ходжкина нодулярный склероз с поражением надключичных, подключичных, медиастинальных лимфатических узлов, 2б стадия.
Проведено 6 курсов ПХТ по программе ABVD. Результаты ПЭТ КТ после ПХТ: В над- и подключичных областях с двух сторон сохраняются увеличенные лимфоузлы, в динамике справа и в подключичной зоне слева без
метаболической активности, сохраняется надключичный лимфоузел слева с гиперметаболической активностью ФДГ SUVmax=4.38, ранее 4,84 до 20*18мм, ранее 15*14мм. Выше появился аналогичный лимфоузел SUVmax=4.33 до 10*8мм. Средостение незначительно расширено, за счет конгломератов лимфоузлов, в динамике отмечается уменьшение объема и метаболической активности ФДГ, контроль SUVmax=2.06, ранее 2,23 до 14*11мм, ранее 20*14мм кпереди от восходящей аорты.
Затем с 22.07-20.08.19 проведена лучевая терапия: на лимфоузлы шеи 3,4 уровня слева 42Гр за 21 фракцию, на над/подключичные лимфоузлы с 2-х сторон, медиастинальные лимфоузлы 36Гр за 18 фракций.
Через 4 недели делаем УЗИ брюшной полости - норма. УЗИ лимфоузлов: в надключичной области слева -множественные лу пониженной эхогенности, неоднородной структуры размерами до 31*14мм, справа единичные аналогичные лу размерами до 9*5мм. Подмышечные справа размерами до 15*10мм с периферией до 6мм, справа -патологически не изменены. Шейные, паховые лу патологически не изменены. Заключение по УЗИ: лимфопролиферативное заболевание надключичных с обеих сторон, susp прогрессия в виде поражения подмышечных лу справа.
Через день результаты УЗИ пересмотрела заведующая: подмышечные справа с гипоэхогенной периферической частью толщиной до 6,5мм размерами от 11*5,5мм до 19*8,5мм, надключичные слева - множественные лу пониженной эхогенности, неоднородной структуры размерами до 31*14мм, справа единичные аналогичные лу размерами до 10*5мм. Шейные - в зоне 3 справа средней эхогенности размерами 12*3мм, в зоне 3 слева гипоэхогенные размерами до 11*6мм.
Если я правильно понимаю, ремиссии нет. Химиотерапевт дала направление на химиотерапию, но предварительно нужно сделать ПЭТ КТ (на ПЭТ КТ не записали, т.к после лучевой прошел месяц). Как вариант, записали на КТ. Онколог и врач УЗИ настоятельно рекомендуют сделать биопсию подмышечного узла, т.к. КТ будет не совсем информативно.
Самочувствие хорошее, температуры нет, исходный вес набрал. Анализы крови после лучевой в норме. Вышел с б/л на работу. С середины июля и начало сентября был поллиноз.
Вопрос - как правильно в данной ситуации обследоваться? Делать биопсию вновь появившегося подмышечного узла или ждать сроков проведения ПЭТ КТ (это еще 2 месяца)? Аллергия может быть причиной появления новых лу?
Химиотерапия при лимфоме — это спасение жизни, которую иными способами сохранить не удастся. Конечно лекарства не обещают 100% радикальности, как операция при раке, но вместе с облучением это единственно возможное и эффективное лечение. Проблема в том, что лимфомы способны изменяться, что обещает рецидивы и независимость от терапии.
- Как проходит химиотерапия при лимфоме
- Химиотерапия при лимфоме Ходжкина
- Химиотерапия при неходжкинских лимфомах
- Возможные осложнения после химиотерапии при лимфоме
- Методы химиотерапии при лимфоме
- Противопоказания к применению химиотерапии при лимфоме
- Препараты, применяемые при химиотерапии
- Рацион и диета при химиотерапии при лимфоме
- Прогнозы для пациентов
Как проходит химиотерапия при лимфоме
При подавляющем большинстве злокачественных лимфом или лимфосарком химиотерапия подаётся на первое-второе и на третье, при некоторых клеточных вариантах после первой линии дополняется лучевой терапией в скромных, по сравнению с раковыми заболеваниями, дозах.
Роль облучения — поддержка достигнутого результата и дополнение его позитивом. Сегодня полностью отошли от радикальной программы лучевой терапии, несколько десятилетий доминировавшей при лимфоме Ходжкина, отказавшись от профилактического облучения не поражённых опухоль лимфоколлекторов. Из профилактического — только введение цитостатиков в спинномозговую жидкость, уменьшающее вероятность злокачественного поражения головного мозга и его оболочек.
Сегодняшнее противоопухолевое лечение лимфом отобрало самые результативные комбинации, учитывающие иммуногистохимические характеристики злокачественных клеток. Для каждого прогностического варианта определено оптимальное число циклов, возраст больного и его хронические болезни уже не противопоказание для активного лечения, потому что созданы лекарственные комбинации на все случаи болезни, тем не менее, ограничения по применению цитостатиков включены в стандарты.
Химиотерапия используется всегда, когда в ней есть необходимость и нет абсолютных противопоказаний. На выборе схемы лечения сказываются не только клеточный вариант и прогностические характеристики лимфомы, распространённость болезни по данным ПЭТ-КТ, но и исходное состояние здоровья пациента.
Химиотерапия при лимфоме Ходжкина
Лимфома Ходжкина (или по-старому лимфогранулематоз) — одно из самых благоприятно текущих заболеваний лимфоидной ткани. Ходжкинская лимфома входит в ограниченное число болезней, излечиваемых только одной химиотерапией, но важная ремарка: диагностированная на ранней стадии и с признаками благоприятного течения. Прогноз ожидается малооблачным при небольшом поражении — не более двух групп лимфоузлов в верхней или нижней половине тела — по одну сторону диафрагмы, лучше без вовлечения лимфоузлов средостения и с исходными нормальными клиническими и биохимическими анализами крови.
Каждого пациента после первичного обследования относят к трём основным группам, по стандартам которых будет проводится противоопухолевое лечение, во всех случаях на первом этапе проводится химиотерапия, затем результат закрепляется трёхнедельным облучением зон поражения.
Число курсов зависит от исходного поражения и прогноза, в лучшем случае при лимфоме I-II стадии предложат от 2 до 4 циклов четырёхкомпонентной схемы. При том же объёме поражения, но худших прогностических факторах, потребуется 4-6 курсов. Для повышения результативности первых два цикла у сохранных молодых пациентов заменяют на 6-компонентную схему, затем проводят 2 стандартных ABVD и можно уходить на облучение.
Распространенные стадии не обещают хорошего прогноза, поэтому химиотерапия длительная и многокомпонентная. Причём сколько циклов потребуется — 6 или 8, определят по результатам первых 4 циклов: если опухоль полностью ушла и ПЭТ это покажет — предложат пройти только два цикла, затем назначается трёх-четырёхнедельное облучение. При незначительном эффекте — 8 циклов и лучевая терапия на пораженные лимфоузлы.
У пожилых пациентов, в популяции это каждый третий больной, лечение выбирается с учетом хронической патологии. Так у курильщиков и страдающих болезнями легких в комбинацию не включают блеомицетин, накапливающийся в легочной ткани и вызывающий специфическое воспаление. При сердечной патологии кардиотоксичные антрациклины заменяют на другие противоопухолевые антибиотики.
Лимфома Ходжкина чувствительна к множеству цитостатиков, что позволяет найти оптимальную комбинацию, вплоть до применения одного-единственного цитостатика.
Химиотерапия при неходжкинских лимфомах
Неходжкинские лимфомы представлены множеством морфологических видов, каждый с особенностями течения и лечения. Разберём самые частые варианты заболевания.
Самая благоприятная по течению фолликулярная лимфома встречается в каждом пятом случае злокачественных лимфом у взрослых. В самом начале процесса без явных признаков активности не всегда требуется безотлагательная химиотерапия, у некоторых пациентов прогноз настолько неплох, что можно ограничиться облучением лимфомы либо длительным наблюдением с тщательным мониторингом анализов и регулярным обследованием каждые 3 месяца.
Сразу ХТ начинается только при вовлечении в злокачественный процесс любых органов или при поражении не менее трёх лимфатических зон с размером узлов более 3 сантиметров, или при лихорадке с потливостью, или при плохих показателях крови.
Оптимальный режим — R-CHOP, сочетающий сравнительно мягкие в плане осложнений алкилирующие цитостатики с иммунным препаратом ритуксимабом. Это моноклональное антитело при начальном и прогностически благоприятном процессе используют без ХТ — в монорежиме внутривенно, подкожно каждые 8 недель в течение двух лет применяют для поддержания позитивного результата после завершения циклов.
Вопрос о высокодозной химиотерапии с пересадкой костного мозга ставится при рецидиве или переходе фолликулярной лимфомы в более агрессивную, вероятность чего возрастает с течением времени, так через 10 лет переход в диффузную В-крупноклеточную лимфому отмечается у каждого шестого, а через 15 лет — у каждого второго. По истечении полутора десятилетий после первичного лечения частота рецидивов лимфомы сходит на нет.
У каждого третьего первичного пациента с лимфомой выявляют диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому (ДВКЛ), ежегодно её диагностируют только у пяти из каждых ста тысяч россиян.
Стандарт химиотерапии при неагрессивном варианте ДВКЛ, позволяющий 80% больных прожить дольше пятилетки — 6 циклов комбинации CHOP с ритуксимабом. При полном уничтожении новообразований в результате лекарственного воздействия, возможно подключение лучевой терапии в обычной для лимфом дозе 30-36 грей, а при остаточных опухолевых очагах дозу облучения доводят до 36-40 Грей.
Аналогичная комбинация цитостатиков с иммунным препаратом неважно работает при агрессивном варианте и большом распространении, поэтому химиотерапию усугубляют уменьшением интервалов между циклами R-CHOP или переводят на многокомпонентные комбинации.
При неблагоприятном прогнозе всем пациентам уже на первой линии проводится профилактика поражения головного мозга — введение высоких дох метотрексата и цитарабина в спинномозговую жидкость.
После завершения основной программы поддерживающая химиотерапия не проводится из-за не столь хорошей чувствительности опухолевых клеток к лекарствам. При рецидиве крупноклеточной лимфомы прибегают к комбинациям 2-й линии и трансплантации стволовых клеток крови после высокодозной ХТ.
Периферическая Т-клеточная лимфома — каждый четвёртый случай злокачественного поражения Т-клеточного ростка кроветворения или каждая шестая лимфома. Морфологически группа представлена разнообразными клеточными вариантами. Агрессивно текущее заболевание, как правило, вовлекает не только лимфатические узлы, но и другие органы.
В первой линии используют традиционный CHOP, но в редких случаях удается отказаться от ВДХТ с аутологичной трансплантацией клеток костного мозга. Некоторые виды лимфом благоприятного течения отзываются на облучение и L-аспарагиназу. При отсутствии эффекта лечение подбирается индивидуально.
Лимфомы одного названия предполагают множество различных морфологических вариантов заболевания, внутри групп клетки различаются ИГХ-характеристиками, предполагающими возможности индивидуального подбора противоопухолевого лечения, поэтому специалисты нашей Клиники могут предложить не один-два стандарта, а десятки комбинаций ХТ.
Возможные осложнения после химиотерапии при лимфоме
Тошноту и рвоту уменьшает включение в схемы глюкокортикоидных гормонов. Многокомпонентные комбинации обязательно предваряются введением антиэметиков , приём которых продолжается после завершения терапии.
Для профилактики нейтропении через сутки после цитостатика вводят стимулятор КСФ, что помогает не снижать следующую дозу и не увеличивать интервал без лечения.
Повреждение миокарда характерно для антрациклинов, облучение средостения дополнительно увеличивает кардиотоксичность. Осложнение может проявиться через несколько лет, профилактика не разработана, поэтому у страдающих сердечно-сосудистыми болезнями из схемы исключают антрациклины.
При чувствительности к ХТ и большом распространении лимфомы возможно развитие синдрома лизиса опухоли (СЛО), когда вышедшие из погибшие опухолевых клеток вещества отравляют организм, приводя к почечной недостаточности и гиперкалиемии с фатальной аритмией. Индуцированный лекарствами распад опухоли научились предотвращать.
При пересадке донорского костного мозга высока вероятность отторжения — реакция трансплантат-против-хозяина. При высокодозной терапии отдается предпочтение пересадке собственных клеток даже при угрозе рецидива лимфомы. Рецидив можно вылечить, отторжение трансплантата фатально для пациента.
Методы химиотерапии при лимфоме
Пациент получает лечение всеми способами, кроме внутримышечных инъекций из-за раздражающего действия цитостатиков и опасности осложнений со стороны мягких тканей.
Большинство цитостатиков вводится внутривенно струйно — болюсно или капельно.
Частый компонент схем — преднизолон принимается в таблетках, цитостатик прокарбазин — в капсулах.
Ритуксимаб применяется внутривенно и подкожно, подкожные инъекции удобны для поддержки.
Профилактика нейролейкемии проводится интратекально — введением препарата в спинномозговой канал, потому что организм специальным гематоэнцефалическим барьером защищает головной мозг от проникновения лекарства в крови.
Противопоказания к применению химиотерапии при лимфоме
Абсолютные противопоказания к ХТ при лимфомах — только декомпенсация других хронических заболеваний с существенным снижением функции органов.
Препараты, применяемые при химиотерапии
При лимфомах применяется почти два с половиной десятка противоопухолевых препаратов, из которых составляют несколько десятков схем. Можно пересчитать по пальцам цитостатики, не используемые при лимфосаркомах.
Рацион и диета при химиотерапии при лимфоме
Прогнозы для пациентов
Эффективность лечения оценивают в середине программы и по её окончании, причём оптимально ПЭТ-КТ обследование.
На прогнозе сказывается очень много факторов, для каждого заболевания разработан свой прогностический индекс, поэтому и в диагнозе обязательно указывают прогностическую группу.
В конечном итоге перспективы на дальнейшую жизнь определяет результат химиотерапии и скорость развития рецидива.
Каждому хочется знать — что ждёт впереди, при злокачественном процессе важнее — как лечат и где лечат, потому что без современного обследования невозможно подобрать оптимальную терапию. В Европейской клинике всё проходит на очень высоком уровне, вы можете лично убедиться в этом.
Читайте также: