Восстановление после лечения лимфомы ходжкина


Основные варианты лимфом - лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы. Раньше считалось, что лимфомы и лейкозы являются полностью отдельными заболеваниями. Однако, последние достижения в понимании клеточных маркеров показали, что границы между этими заболеваниями часто размыты.

Представление о том, что опухолевое поражение при лимфоме ограничено лимфатической системой, а при лейкозах - костным мозгом, также не всегда правильно. Соответственно, диагностика и лечение лимфом у лучших Израильских врачей с самого первого этапа является важным, жизне-сохраняющим моментом. Современные методы лечения лимфомы в Израиле методами химиотерапии спасают множество жизней.

Симптомы лимфомы схожи со многими заболеваниями и пациенту сложно заподозрить опасность для его жизни на первых этапах болезни. Больные, как правило, обращаются с жалобами на безболезненное увеличение лимфоузлов или со случайно выявленной при рентгенографии медиастинальной лимфаденопатией. При биопсии лимфоузла выявляются патогномоничные двухъядерные клетки Рид–Штернберга - характерные только для лимофмы Ходжкина.

При применении поли-химиотерапии, иногда в комбинации с лучевой и иммуно-терапией, удается добиться излечения у 70–80% больных.

Симптомами заболевания могут быть лимфаденопатия, лихорадка, ночные поты, потеря веса, кожный зуд, спленомегалия и гепатомегалия. Диагноз ставится на основании данных биопсии лимфатических узлов.

Соотношение пациентов /мужчины:женщины/ составляет 1,4:1. Заболевание редко встречается у детей до 10 лет, чаще всего выявляется в возрасте от 15 до 40 лет; второй пик заболеваемости отмечается у людей старше 50–60 лет.

Причина развития этого заболевания неизвестна, однако определенное значение имеют генетическая предрасположенность и влияние окружающей среды (профессия, в т. ч. работа в деревообрабатывающей промышленности; история воздействия фенитоина, лучевой терапии или химиотерапии; инфицирование вирусом Эпштейна–Барр, Mycobacterium tuberculosis, герпесвирусом 6 типа, ВИЧ).

Риск также повышен у больных с иммуносупрессией (например, пациенты после трансплантации, получающие иммунодепрессанты), у больных с врожденной недостаточностью иммунитета (атаксия-телеангиэктазия, синдром Клайнфельтера, синдром Чедиака–Хигаси, болезнь Вискотта–Олдрича) и с аутоиммунными заболеваниями (ревматоидный артрит, целиакия, синдром Шенгрена, СКВ).

У большинства больных выявляется безболезненное увеличение шейных лимфоузлов. В ряде случаев может возникать болезненность пораженных лимфатических узлов сразу после приема алкогольных напитков, что позволяет установить диагноз на ранних этапах; механизм этого феномена остается неизвестным.

  • Рентгеноскопическое исследование органов грудной клетки
  • КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза
  • Общий анализ крови, биохимический анализ крови: щелочная фосфатаза, ЛДГ, показатели функции печени, альбумин, кальций, креатинин
  • Биопсия лимфоузла
  • ПЭТ для стадирования, МРТ при наличии неврологических симптомов
  • Биопсия костного мозга – в отдельных случаях

При классической лимфоме Ходжкина отсутствие признаков заболевания в течение 5 лет после завершения лечения считается излечением от болезни. Рецидив после 5 лет происходит очень редко. При применении химиотерапии с или без лучевой терапии излечение достигается у 70–80% больных.

К факторам высокого риска рецидива относятся мужской пол, возраст > 45 лет, множественные экстранодальные поражения, наличие симптомов интоксикации при диагностике. Больные, не достигшие полной ремиссии или рецидивировавшие в течение первых 12 месяцев после завершения лечения, имеют неблагоприятный прогноз.

Лечение

  • Химиотерапия
  • Лучевая терапия
  • Хирургическое вмешательство
  • В отдельных случаях – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

Выбор варианта лечения сложен и в первую очередь зависит от точного определения стадии заболевания. До начала лечения лимфомы в Израиле мужчинам детородного возраста предлагают консервацию спермы, а женщинам – гормональную защиту яичников.

Больные IА, IIА, IВ или IIВ стадиями болезни, как правило, получают режим полихимиотерапии AБВД, включающий доксорубицин (адриамицин), блеомицин, винбластин и дакарбазин в сочетании с лучевой терапией или режимом длительного курса химиотерапии без лучевой терапии. Применение этого варианта лечения приводит к излечиванию до 80% больных. У больных с массивным опухолевым поражением средостения необходимо применение большего числа циклов лечения или более агрессивного режима полихимиотерапии, при этом, как правило, применяется лучевая терапия.

Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток должна рассматриваться как вариант лечения у всех соматически сохранных больных рецидивами или рефрактерными формами лимфомы Ходжкина, ответившими на терапию 2 линии.

  • 30 ноября 2016
  • 128770
  • 18


Текст: Татьяна Горюнова


Весной 2015 года мне начали сниться кошмары про мёртвых животных, личинки, больничные палаты и операционные, выпадающие зубы. Сначала я не обращала внимания, но позже, когда сны стали регулярными, у меня возникла навязчивая мысль лечь в больницу на полное обследование. С близкими я делилась мыслями о том, что мозг может таким образом посылать сигнал о болезни, но меня убедили, что не нужно быть мнительной и придумывать глупости. И я успокоилась. Летом я исполнила давнюю мечту пересечь Америку на машине от океана до океана. Друзья были в восторге, а моё впечатление смазывали чувство дикой усталости, постоянная одышка и боли в грудной клетке. Я списывала всё на лень, жару и набранные килограммы.

В октябре я вернулась в солнечную Москву, и, казалось бы, должна быть полна впечатлений и сил после отдыха. Но я просто загибалась. На работе было невыносимо, усталость была такой, что после рабочего дня я мечтала лишь скорее оказаться в кровати. В метро находиться было пыткой: кружилась голова, постоянно темнело в глазах, я падала в обмороки и заработала пару шрамов на висках. Меня мутило от посторонних запахов, будь то духи, цветы или еда. Я одёргивала себя и ругала за то, что никак не могу войти в привычный жизненный ритм.

По дороге на работу я наконец осознала серьёзность происходящего и поняла, что мне надо немедленно ехать к врачу. Я вспомнила мамин шрам — ровно на месте моей опухоли. Сквозь рой беспорядочных мыслей я слышала, как друг пытался меня подбодрить и нелепо шутил, но от этого мне становилось всё страшнее, и я почувствовала, как к горлу подступает ком, а на глаза наворачиваются слёзы.

Мы договорились о том, что будем действовать в открытую, так как я хотела знать все подробности и всю правду о прогнозах и ходе лечения. Мама потом много раз говорила, что восхищается моим мужеством, так как она не хотела слышать ничего о болезни, просто хотела, чтобы её скорее вылечили. Но мне было важно понимать, что будет с моим организмом, через что мне предстоит пройти. Так я могла морально подготовиться, самостоятельно, взвешенно принять решения и легче перенести всю боль и побочные эффекты лечения. Я задавала бесконечное количество вопросов, просила показать мне вырезанные лимфоузлы, объяснить, что значат показатели анализов, и описать механизм действия химиопрепаратов.

Препараты полностью меняют восприятие мира. У меня в тысячу раз обострился слух, изменилось восприятие вкуса еды, нюх работал лучше, чем у любого пса — это сильно влияет на нервную систему. Большую часть времени между вливаниями препаратов занимает борьба с побочными эффектами. Мне приходилось следить за кровью, так как у меня были постоянные лейкопения и тромбоцитопения. Я делала уколы в живот, стимулирующие работу костного мозга, чтобы восстановить все показатели перед очередной химиотерапией. В среднем между вливаниями препаратов было три-четыре нормальных дня, когда я могла без посторонней помощи передвигаться и обслуживать себя, посмотреть фильм и почитать книгу.

В это время меня навещали друзья и рассказывали о внешнем мире, которого для меня просто не существовало. Отсутствие иммунитета не позволяло мне выходить на улицу — это было опасно для жизни. Постепенно организм привыкает к химиотерапии, как и ко всему остальному. И я научилась проводить время более продуктивно, не обращая внимания на побочные эффекты. Но с привыканием приходит и психологическая усталость. У меня она выражалась в том, что меня начинало сильно тошнить за пару часов до госпитализации, когда со мной ещё ничего не сделали, но организм уже знал наперёд, что ему предстоит. Это сильно огорчает и выматывает.

От лучевой терапии было меньше побочных эффектов. Мне обещали рвоту, ожоги, температуру, проблемы с желудком и кишечником. Но у меня были лишь температура и под конец ожог слизистой гортани и пищевода. От этого я не могла есть: каждый глоток воды или мельчайший кусок пищи ощущался как кактус. Я чувствовала, как он медленно и болезненно спускается в желудок.

Самым страшным был момент, когда мы не смогли найти нужные препараты — они просто закончились по всей Москве. Мы собирали ампулы буквально поштучно: одну отдала девочка, закончившая лечение, оставшиеся три привезли одноклассники из Израиля и Германии. Спустя месяц история повторилась и от безысходности мы взяли по ОМС русские дженерики (аналоги зарубежных препаратов) — это обернулось четырёхдневным кошмаром. Я не думала, что человек может испытывать такую боль. Я не могла спать, начались галлюцинации и бред. Не спасали обезболивающие, скорая разводила руками.

Многим людям, подверженным ХЛ, начало лечения помогает сосредоточиться на продвижении к выздоровлению. Этому способствует и статистика: более 75% случаев поражения ХЛ могут быть вылечены. Данный показатель возрастает до 90% для молодых пациентов. Лимфома Ходжкина – это одна из наиболее излечимых форм рака.

Для лечения пациентов с ХЛ применяются следующие подходы (и их комбинации) :

  • Лучевая терапия;
  • Химиотерапия;
  • Трансплантация стволовых клеток.

Многие ХЛ хорошо поддаются лечению. Для уменьшения количества пациентов с рецидивом заболевания применяются дополнительные курсы химиотерапии, которые, в некоторых случаях, совмещаются с трансплантацией стволовых клеток.

Выбор стратегии

Разработка курса лечения зависит от нескольких факторов :

  • Подтипа заболевания;
  • Стадии и категории заболевания;
  • Возраста;
  • Общего состояния здоровья пациента (оказывают серьёзное влияние заболевания сердца, почек, лёгких, диабет либо анемия);
  • Беременности.

При разработке плана лечения обязательно следует обсудить с врачом следующие вопросы:

  • Ожидаемый результат лечения;
  • Возможные побочные эффекты (в том числе долгосрочные и проявляющиеся по прошествии определённого времени);
  • Возможность принять участие в клиническом исследовании (позволяет получить доступ к наиболее современным разработкам, что может быть эффективнее, чем прохождение стандартного курса).

В случае если пациент относится к возрастной категории старше 60-и лет, курс лечения может отличаться от стандартного. Например, могут быть исключены токсичные препараты химиотерапии. Также изменения в курс могут быть обусловлены наличием возрастных заболеваний. Такие обстоятельства значительно усложняют лечение лимфомы.

Иной терапевтический подход применяется для детей.

Прогноз

Риск возрастает, если :

  • Пациент - мужчина;
  • Пациент старше 45-и лет;
  • ХЛ находится на IV стадии;
  • Уровень гемоглобина в крови пациента менее 10,5 г/дл;
  • Количество лейкоцитов в крови составляет 15 000 или более микрометров на литр;
  • Количество лимфоцитов меньше, чем 600 микрометров на литр, либо менее 8% от общего количества лейкоцитов;
  • Уровень белка крови менее чем 4 г/дл.

Реабилитация

После того как заболевание переходит в стадию ремиссии, следует обратиться к врачу для обеспечения регулярного последующего ухода. Врач будет следить за здоровьем пациента, проверяя наличие признаков, сигнализирующих о необходимости продолжать лечение. В некоторых случаях пациенту необходимо пройти рентгенографию грудной клетки и компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости с целью выявления рецидива заболевания. Некоторые виды лечебной терапии могут вызвать долгосрочные либо отдалённые по времени эффекты.

Не все пациенты страдают от долгосрочных и отдалённых последствий лечебного курса, однако для некоторых больных побочные эффекты могут быть достаточно тяжелыми. На риск развития такого рода последствий оказывает влияние:

  • Тип ХЛ и продолжительность лечения;
  • Возраст пациента на момент прохождения курса лечения;
  • Пол пациента;
  • Общее состояние здоровья.

В зависимости от этих факторов, врач назначает период проведения физического осмотра пациента и иных исследований. Прошедшим курс лечения ХЛ рекомендуется выполнять следующие действия :

  • Вести учет уже проведённых лечебных и лечебно-профилактических мероприятий;
  • В случае если курс лечения включал лучевую терапию, каждые пять лет сдавать кровь на анализ, который позволяет определить уровень холестерина;
  • Регулярно проходить кардиологические обследования;
  • Регулярно проходить онкологические обследования;
  • Если курс лечения включал лучевую терапию молочной железы, в ближайшее после окончания лечения время следует сделать маммографию. Эту процедуру следует повторять каждые 2-3 года. Также следует ежемесячно проводить самостоятельные осмотры молочных желез;
  • Если курс лечения включал лучевую терапию, затрагивающую область грудной клетки, необходимо регулярно проходить диагностику рака лёгких. Необходимо отказаться от курения: помимо увеличения вероятности развития рака лёгких, оно повышает вероятность развития острого миелоидного лейкоза и миелодиспластического синдрома;
  • Регулярно обследовать щитовидную железу;
  • При возникновении общей слабости, депрессии и прочих долгосрочных последствий обратиться за медицинской и психологической помощью.

В случае если в течение некоторого времени после окончания лечения никаких негативных признаков не было обнаружено, лечащий врач может предложить более длительные промежутки между обследованиями.


Заболеваемость лимфомой Ходжкина в России составляет 2,1 случая на 100 тыс. населения в год (3164 впервые диагностированных больных), 2,2 – в странах Европейского союза и 2,8 - в США. Смертность достигает 0,77 случаев на 100 тыс. населения в год в России и 0,7 – в Европейском союзе.

Заболевание возникает в любом возрасте, но преимущественно в интервале 16-35 лет, в этой возрастной группе в России преобладают женщины.

Как правило, первым симптомом лимфомы является значительное увеличение размеров лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паху. При этом, в отличие от инфекционных заболеваний, увеличенные лимфатические узлы безболезненны, их размеры не уменьшаются со временем и при лечении антибиотиками. Иногда, вследствие давления со стороны увеличенных печени, селезенки и лимфатических узлов, возникает чувство переполнения в животе, затруднения дыхания, распирающие боли в нижней части спины, ощущение давления в лице или на шее.

Другими симптомами, встречающимися при лимфоме, являются:
* Слабость
* Повышение температуры тела
* Потливость
* Потеря веса
* Нарушения пищеварения


Классическая лимфома Ходжкина включает гистологические варианты:
- нодулярный склероз (NS I и II типа по Британской гистологической градации),
- смешанно-клеточный вариант,
- классический вариант с большим количеством лимфоцитов,
- редко встречающийся вариант с лимфоидным истощением.

При установлении диагноза классической лимфомы Ходжкина - необходимо указать гистологический вариант и особенности иммунофенотипа (экспрессия CD20, EBV, если выполнялось иммуногистохимическое исследование). Иммуногистохимической верификации подлежат все случаи лимфомы.

Перед началом лечения больной лимфомой Ходжкина должен быть полностью обследован в соответствии со стандартным планом обследования больных лимфопролиферативными заболеваниями.

Для больных, которым планируется лечение с использованием противоопухолевых антибиотиков адрибластина и блеомицина (в схемах ABVD и BEACOPP) помимо стандартного обследования сердечно-сосудистой и дыхательной систем обязательно исследование фракции сердечного выброса и функции внешнего дыхания до лечения, при сниженной фракции выброса – 1-3 раза в процессе лечения и после его окончания.



СТАДИРОВАНИЕ ЛИМФОМ ПО ANN ARBOR, МОДИФИКАЦИЯ COTSWOLD

Стадия I.
• Поражение одной лимфатической зоны или структуры
• IE стадия: Локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани в пределах одного сегмента

Стадия II.
• Поражение двух или более 4 лимфатических зон по одну сторону диафрагмы
• IIE стадия: Локализованное в пределах одного сегмента поражение одного экстралимфатического органа или ткани и его регионарных лимфатических узлов с или без поражения других лимфатических областей по ту же сторону диафрагмы

Стадия III.
• Поражение лимфатических узлов или структур по обе стороны диафрагмы
• Локализованное в пределах одного сегмента поражение одного экстралимфатического органа или ткани и его регионарных лимфатических узлов с поражением других лимфатических областей по обе стороны диафрагмы
• IIIS(1) стадия: с вовлечением селезенки
• IIIE(2) стадия: с локализованным экстранодальным поражением
• IIISE стадия: сочетание IIIS и IIIE

Стадия IV.
• Диссеминированное (многофокусное) поражение одного или нескольких экстралимфатических органов с или без поражения лимфатических узлов
• Изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных (не регионарных) лимфатических узлов
• Поражение печени и/или костного мозга

Для всех стадий

А Отсутствие признаков В-стадии

В Один или более из следующих симптомов:
• Лихорадка выше 38°С не менее трех дней подряд без признаков воспаления
• Ночные профузные поты
• Похудание на 10% массы тела за последние 6 месяцев

E Локализованное экстранодальное поражение (при I-III стадиях)

S Поражение селезенки (при I-III стадиях)

Х Массивное (bulky) опухолевое поражение – очаг более 10 см в диаметре или медиастинально-торакальный индекс более 1/3


РАННИЕ СТАДИИ, БЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ

Стандартом лечения для ранних стадий с благоприятным прогнозом являются 2-4 цикла полихимиотерапии по схеме ABVD (адриамицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин) с последующей лучевой терапией (ЛТ) в суммарной очаговой дозе (СОД) 30 Гр на зоны исходного поражения в стандартном режиме (разовая очаговая доза 2 Гр 5 дней в неделю).

Предпочтение следует отдавать 4 циклам ABVD, за исключением тех, кто после тщательно проведенного современного обследования строго удовлетворяет следующим критериям: не более 2 зон поражения, отсутствие экстранодального поражения, массивных конгломератов и ускоренного СОЭ.

Вопрос о возможности отмены лучевой терапии у некоторых больных остается открытым, так как не проанализированы данные клинических исследований, изучающих возможность стратификации лечения на основании данных ПЭТ.

РАННИЕ СТАДИИ, НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ

Для ранних стадий с неблагоприятным прогнозом стандартным лечением являются 4-6 циклов полихимиотерапии по схеме ABVD в сочетании с ЛТ СОД 30 Гр на зоны исходного поражения.

В группе соматически сохранных больных моложе 50 лет существует возможность применения более интенсивного лечения, которое включает 2 цикла ВЕАСОРР-эскалированный + 2 цикла ABVD с последующей ЛТ СОД 30 Гр на зоны исходного поражения. При применении этой программы лечения было показано увеличение 3-летней выживаемости, свободной от неудач лечения. Однако данные о поздней токсичности в настоящее время отсутствуют.

Имеются только данные о статистически подтвержденнойэффективности применения гонадотропин-релизинг гормона с целью защиты яичников при использовании этой программы у женщин детородного возраста.

Лечение по этой программе следует обсуждать с больными, и оно может применяться в квалифицированных клиниках при условии строгого соблюдения режима введения препаратов.

Так же как у больных с ранними стадиями и благоприятным прогнозом вопрос о возможности отмены лучевой терапии у некоторых больных остается открытым, так как не завершены и не проанализированы данные клинических исследований, изучающих возможность стратификации лечения по данным ПЭТ.


Стандартом лечения распространенных стадий является химиотерапия в сочетании с ЛТ на зоны больших опухолевых массивов, оставшихся после химиотерапевтического воздействия.

В России эта группа больных является самой многочисленной и составляет почти половину заболевших ЛХ. С другой стороны, в России до настоящего времени сохраняется большой дефицит трансплантационных коек, что не позволяет проводить адекватную терапию при рецидивах заболевания. Поэтому главной задачей при лечении этой группы больных является достижение максимального числа полных и стойких ремиссий уже на первой линии терапии. Однако, учитывая существование альтернативных подходов к лечению этой группы больных в мировой практике, целесообразно выбор программы лечения обсуждать с больным.

Больным в возрасте до 60 лет без симптомов интоксикации и с МПИ 0-2 может быть рекомендовано лечение 6 циклами ABVD при достижении полной ремиссии после 4-х циклов или 8 циклами ABVD при достижении частичной ремиссии после 4-х циклов. В последнем случае возможно обсуждение альтернативного продолжения лечения: при достижении частичной ремиссии после 4-х циклов ABVD - проведение дополнительно только 2 циклов ABVD (всего 6 циклов) и в последующем ЛТ СОД 30 Гр на остаточные опухолевые массы (преимущественно лимфатические узлы) размером более 2,5см, вместо двух дополнительных циклов ABVD.

Больным в возрасте до 50 лет с МПИ 3-7 предпочтительнее лечение 6-8 циклами ВЕАСОРР-14 с последующим облучением резидуальных опухолевых масс размером более 2,5см СОД 30 Гр. В этой группе больных терапия ВЕАСОРР-14 с последующей ЛТ приводит к улучшению выживаемости, свободной от неудач лечения, и общей выживаемости.
Однако схема BEACOPP-14 характеризуется бóльшей токсичностью и требует планового применения гранулоцитарных колониестимулирующих факторов (Г-КСФ).

В группе соматически сохранных больных в возрасте 50-60 лет без тяжелых сопутствующих заболеваний с МПИ 3-7 возможно проведение лечения по программе 6-8 циклов ВЕАСОРР-14 с последующим облучением резидуальных опухолевых масс размером более 2,5 см СОД 30 Гр.

Терапией выбора для всех больных старше 60 лет остается режим ABVD + ЛТ на резидуальную опухоль размером более 2,5 см СОД 30 Гр. ВЕАСОРР-14 является высокотоксичным режимом для абсолютного большинства этих больных.

Терапия соматически отягощенных больных должна обсуждаться индивидуально. Для больных старше 60 лет с серьезной сердечно-сосудистой патологией предпочтительнее выбирать схемы, не содержащие антрациклины.



Химиотерапия при лимфоме — это спасение жизни, которую иными способами сохранить не удастся. Конечно лекарства не обещают 100% радикальности, как операция при раке, но вместе с облучением это единственно возможное и эффективное лечение. Проблема в том, что лимфомы способны изменяться, что обещает рецидивы и независимость от терапии.

  • Как проходит химиотерапия при лимфоме
  • Химиотерапия при лимфоме Ходжкина
  • Химиотерапия при неходжкинских лимфомах
  • Возможные осложнения после химиотерапии при лимфоме
  • Методы химиотерапии при лимфоме
  • Противопоказания к применению химиотерапии при лимфоме
  • Препараты, применяемые при химиотерапии
  • Рацион и диета при химиотерапии при лимфоме
  • Прогнозы для пациентов

Как проходит химиотерапия при лимфоме

При подавляющем большинстве злокачественных лимфом или лимфосарком химиотерапия подаётся на первое-второе и на третье, при некоторых клеточных вариантах после первой линии дополняется лучевой терапией в скромных, по сравнению с раковыми заболеваниями, дозах.

Роль облучения — поддержка достигнутого результата и дополнение его позитивом. Сегодня полностью отошли от радикальной программы лучевой терапии, несколько десятилетий доминировавшей при лимфоме Ходжкина, отказавшись от профилактического облучения не поражённых опухоль лимфоколлекторов. Из профилактического — только введение цитостатиков в спинномозговую жидкость, уменьшающее вероятность злокачественного поражения головного мозга и его оболочек.

Сегодняшнее противоопухолевое лечение лимфом отобрало самые результативные комбинации, учитывающие иммуногистохимические характеристики злокачественных клеток. Для каждого прогностического варианта определено оптимальное число циклов, возраст больного и его хронические болезни уже не противопоказание для активного лечения, потому что созданы лекарственные комбинации на все случаи болезни, тем не менее, ограничения по применению цитостатиков включены в стандарты.

Химиотерапия используется всегда, когда в ней есть необходимость и нет абсолютных противопоказаний. На выборе схемы лечения сказываются не только клеточный вариант и прогностические характеристики лимфомы, распространённость болезни по данным ПЭТ-КТ, но и исходное состояние здоровья пациента.

Химиотерапия при лимфоме Ходжкина

Лимфома Ходжкина (или по-старому лимфогранулематоз) — одно из самых благоприятно текущих заболеваний лимфоидной ткани. Ходжкинская лимфома входит в ограниченное число болезней, излечиваемых только одной химиотерапией, но важная ремарка: диагностированная на ранней стадии и с признаками благоприятного течения. Прогноз ожидается малооблачным при небольшом поражении — не более двух групп лимфоузлов в верхней или нижней половине тела — по одну сторону диафрагмы, лучше без вовлечения лимфоузлов средостения и с исходными нормальными клиническими и биохимическими анализами крови.

Каждого пациента после первичного обследования относят к трём основным группам, по стандартам которых будет проводится противоопухолевое лечение, во всех случаях на первом этапе проводится химиотерапия, затем результат закрепляется трёхнедельным облучением зон поражения.

Число курсов зависит от исходного поражения и прогноза, в лучшем случае при лимфоме I-II стадии предложат от 2 до 4 циклов четырёхкомпонентной схемы. При том же объёме поражения, но худших прогностических факторах, потребуется 4-6 курсов. Для повышения результативности первых два цикла у сохранных молодых пациентов заменяют на 6-компонентную схему, затем проводят 2 стандартных ABVD и можно уходить на облучение.


Распространенные стадии не обещают хорошего прогноза, поэтому химиотерапия длительная и многокомпонентная. Причём сколько циклов потребуется — 6 или 8, определят по результатам первых 4 циклов: если опухоль полностью ушла и ПЭТ это покажет — предложат пройти только два цикла, затем назначается трёх-четырёхнедельное облучение. При незначительном эффекте — 8 циклов и лучевая терапия на пораженные лимфоузлы.

У пожилых пациентов, в популяции это каждый третий больной, лечение выбирается с учетом хронической патологии. Так у курильщиков и страдающих болезнями легких в комбинацию не включают блеомицетин, накапливающийся в легочной ткани и вызывающий специфическое воспаление. При сердечной патологии кардиотоксичные антрациклины заменяют на другие противоопухолевые антибиотики.

Лимфома Ходжкина чувствительна к множеству цитостатиков, что позволяет найти оптимальную комбинацию, вплоть до применения одного-единственного цитостатика.

Химиотерапия при неходжкинских лимфомах

Неходжкинские лимфомы представлены множеством морфологических видов, каждый с особенностями течения и лечения. Разберём самые частые варианты заболевания.

Самая благоприятная по течению фолликулярная лимфома встречается в каждом пятом случае злокачественных лимфом у взрослых. В самом начале процесса без явных признаков активности не всегда требуется безотлагательная химиотерапия, у некоторых пациентов прогноз настолько неплох, что можно ограничиться облучением лимфомы либо длительным наблюдением с тщательным мониторингом анализов и регулярным обследованием каждые 3 месяца.

Сразу ХТ начинается только при вовлечении в злокачественный процесс любых органов или при поражении не менее трёх лимфатических зон с размером узлов более 3 сантиметров, или при лихорадке с потливостью, или при плохих показателях крови.

Оптимальный режим — R-CHOP, сочетающий сравнительно мягкие в плане осложнений алкилирующие цитостатики с иммунным препаратом ритуксимабом. Это моноклональное антитело при начальном и прогностически благоприятном процессе используют без ХТ — в монорежиме внутривенно, подкожно каждые 8 недель в течение двух лет применяют для поддержания позитивного результата после завершения циклов.

Вопрос о высокодозной химиотерапии с пересадкой костного мозга ставится при рецидиве или переходе фолликулярной лимфомы в более агрессивную, вероятность чего возрастает с течением времени, так через 10 лет переход в диффузную В-крупноклеточную лимфому отмечается у каждого шестого, а через 15 лет — у каждого второго. По истечении полутора десятилетий после первичного лечения частота рецидивов лимфомы сходит на нет.

У каждого третьего первичного пациента с лимфомой выявляют диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому (ДВКЛ), ежегодно её диагностируют только у пяти из каждых ста тысяч россиян.


Стандарт химиотерапии при неагрессивном варианте ДВКЛ, позволяющий 80% больных прожить дольше пятилетки — 6 циклов комбинации CHOP с ритуксимабом. При полном уничтожении новообразований в результате лекарственного воздействия, возможно подключение лучевой терапии в обычной для лимфом дозе 30-36 грей, а при остаточных опухолевых очагах дозу облучения доводят до 36-40 Грей.

Аналогичная комбинация цитостатиков с иммунным препаратом неважно работает при агрессивном варианте и большом распространении, поэтому химиотерапию усугубляют уменьшением интервалов между циклами R-CHOP или переводят на многокомпонентные комбинации.

При неблагоприятном прогнозе всем пациентам уже на первой линии проводится профилактика поражения головного мозга — введение высоких дох метотрексата и цитарабина в спинномозговую жидкость.

После завершения основной программы поддерживающая химиотерапия не проводится из-за не столь хорошей чувствительности опухолевых клеток к лекарствам. При рецидиве крупноклеточной лимфомы прибегают к комбинациям 2-й линии и трансплантации стволовых клеток крови после высокодозной ХТ.

Периферическая Т-клеточная лимфома — каждый четвёртый случай злокачественного поражения Т-клеточного ростка кроветворения или каждая шестая лимфома. Морфологически группа представлена разнообразными клеточными вариантами. Агрессивно текущее заболевание, как правило, вовлекает не только лимфатические узлы, но и другие органы.

В первой линии используют традиционный CHOP, но в редких случаях удается отказаться от ВДХТ с аутологичной трансплантацией клеток костного мозга. Некоторые виды лимфом благоприятного течения отзываются на облучение и L-аспарагиназу. При отсутствии эффекта лечение подбирается индивидуально.

Лимфомы одного названия предполагают множество различных морфологических вариантов заболевания, внутри групп клетки различаются ИГХ-характеристиками, предполагающими возможности индивидуального подбора противоопухолевого лечения, поэтому специалисты нашей Клиники могут предложить не один-два стандарта, а десятки комбинаций ХТ.

Возможные осложнения после химиотерапии при лимфоме

Тошноту и рвоту уменьшает включение в схемы глюкокортикоидных гормонов. Многокомпонентные комбинации обязательно предваряются введением антиэметиков , приём которых продолжается после завершения терапии.

Для профилактики нейтропении через сутки после цитостатика вводят стимулятор КСФ, что помогает не снижать следующую дозу и не увеличивать интервал без лечения.
Повреждение миокарда характерно для антрациклинов, облучение средостения дополнительно увеличивает кардиотоксичность. Осложнение может проявиться через несколько лет, профилактика не разработана, поэтому у страдающих сердечно-сосудистыми болезнями из схемы исключают антрациклины.

При чувствительности к ХТ и большом распространении лимфомы возможно развитие синдрома лизиса опухоли (СЛО), когда вышедшие из погибшие опухолевых клеток вещества отравляют организм, приводя к почечной недостаточности и гиперкалиемии с фатальной аритмией. Индуцированный лекарствами распад опухоли научились предотвращать.

При пересадке донорского костного мозга высока вероятность отторжения — реакция трансплантат-против-хозяина. При высокодозной терапии отдается предпочтение пересадке собственных клеток даже при угрозе рецидива лимфомы. Рецидив можно вылечить, отторжение трансплантата фатально для пациента.

Методы химиотерапии при лимфоме

Пациент получает лечение всеми способами, кроме внутримышечных инъекций из-за раздражающего действия цитостатиков и опасности осложнений со стороны мягких тканей.

Большинство цитостатиков вводится внутривенно струйно — болюсно или капельно.

Частый компонент схем — преднизолон принимается в таблетках, цитостатик прокарбазин — в капсулах.


Ритуксимаб применяется внутривенно и подкожно, подкожные инъекции удобны для поддержки.

Профилактика нейролейкемии проводится интратекально — введением препарата в спинномозговой канал, потому что организм специальным гематоэнцефалическим барьером защищает головной мозг от проникновения лекарства в крови.

Противопоказания к применению химиотерапии при лимфоме

Абсолютные противопоказания к ХТ при лимфомах — только декомпенсация других хронических заболеваний с существенным снижением функции органов.

Препараты, применяемые при химиотерапии

При лимфомах применяется почти два с половиной десятка противоопухолевых препаратов, из которых составляют несколько десятков схем. Можно пересчитать по пальцам цитостатики, не используемые при лимфосаркомах.

Рацион и диета при химиотерапии при лимфоме

Прогнозы для пациентов

Эффективность лечения оценивают в середине программы и по её окончании, причём оптимально ПЭТ-КТ обследование.

На прогнозе сказывается очень много факторов, для каждого заболевания разработан свой прогностический индекс, поэтому и в диагнозе обязательно указывают прогностическую группу.
В конечном итоге перспективы на дальнейшую жизнь определяет результат химиотерапии и скорость развития рецидива.

Каждому хочется знать — что ждёт впереди, при злокачественном процессе важнее — как лечат и где лечат, потому что без современного обследования невозможно подобрать оптимальную терапию. В Европейской клинике всё проходит на очень высоком уровне, вы можете лично убедиться в этом.

Читайте также: