Шкала дюваль при лечении лимфомы

2 минут на чтение

Шкала Deauville при ПЭТ – это метод, который применяется после проведения терапевтических мероприятий при лимфомах. Оценка эффективности лечения происходит по 5-бальной системе.

Что это
Зачем нужна
Оценка эффективности лечения
1. Полный ответ
2. Частичный ответ
3. Стабилизация
4. Прогрессирование

Что это

Шкала deauville представляет собой способ, позволяющий визуально оценивать эффективность проведенной терапии лимфом.

Данная методика может применяться по отношению к любой разновидности лимфомы Ходжкина, к диффузным и неходжкинским опухолям, а также к лимфомам, в которых отмечается активный процесс накопления 18F-фтордезоксиглюкозы. Исключение составляет лимфоцитарная лейкемия, протекающая в хронической форме, болезнь Вальденстрема, микоз грибовидного типа.

Зачем нужна

Данная методика заключается в том, чтобы сравнить интенсивность поглощения остаточным новообразованием фтордезоксиглюкозы и ее поглощение в области средостения и печени.

Оценивать можно только те очаги поражения, которые были выявлены в ходе исследования еще до проведения терапевтических мероприятий.

Оценка эффективности лечения

Данная система легка в применении. Как правило, чтобы оценить терапевтический результат, используется только 2 точки контроля, характеризующиеся на снимках регулярным поглощением.

- Общее

Наталья Геннадьевна Буцык
6 декабря 2019 г.

Среди референсных анатомических структур используется печень и средостение. Оценка каждого поглощающего очага происходит независимо по пятибалльной системе:

один – в резидуальной массе вещество не наблюдается;
два – в средостении его больше;
три – в резидуальном веществе его больше по сравнению со средостением, но ниже, чем в правой печеночной доле;
четыре – отмечается умеренно высокое скопление препарата в массе в отличие от печени (ее правой доли);
пять баллов – отмечается формирование новых очагов поражения.

Если результат показывает 1-2 балла, то это значит, что метаболический ответ является полным. Оценка в 3 балла – при расшифровке данных принимается во внимание этап и вид терапевтической процедуры. Если в результате было получено 4-5 баллов, то это свидетельствует о неэффективности проведенной терапии.

При оценке реакции патологического процесса на терапевтические мероприятия могут быть получены следующие результаты.

Если в ходе исследования определяется от одного до трех баллов, при этом в костном мозге активное положение отсутствует, то данные интерпретируют как полный ответ метаболических процессов. При этом размер опухолевого образования по снимкам, полученным при проведении компьютерной томографии, не имеет никакого значения.

Такое заключение возможно в том случае, если было получено от четырех до пяти баллов по оценочной системе. При этом наблюдалось снижение поглощающего процесса, если сравнивать его с исследованием, которое проводилось до этого. Также данные КТ-исследования показали, что опухоль не увеличилась в объеме.

При таком результате также получается ответ на 4-5 баллов. Метаболическая активность остается неизменной или меняется незначительно в сравнении с базовыми исследовательскими тестами.

По шкале будет 4-5. При этом активность метаболизма повышается, если сравнивать с предыдущими показателями. Кроме того, не исключается тот момент, что может появиться новый поглощающий фокус.

Чтобы точность ПЭТ-диагностической процедуры была максимально высокой, необходимо придерживаться всех сроков диагностики в ходе проведения терапевтических мероприятий, направленных на борьбу с опухолевыми образованиями.

При оценке эффективности лечения лимфом в настоящее время в рутинной практике используется шкала визуальной оценки Дови́ль (Deauville или 5-бальная шкала), которая основана на сравнении интенсивности поглащение фтордезоксиглюкозы в остаточной опухоли по сравнению с ее поглащением в печени и средостении. Оценке подлежат только очаги, выявленные выполненной до начала лечения.
Оценке при помощи 5-бальной шкалы подлежат:

лимфома Ходжкина, любой тип
диффузная B-клеточная лимфома
неходжкинская лимфома краевой зоны с агрессивной трансформацией
лимфомы, активно накапливающие 18F-фтордезоксиглюкозу, кроме:

хроническая лимфоцитарная лейкемия (ХЛЛ)
лимфоплазмоцитарная лимфома / болезни Вальденстрёма
грибовидный микоз

Использвание данной системы достаточно элементарно. В оценке используются две контрольные точки, которые характеризуются относительно постоянным поглощением на серии изображений. В качестве референсных органов используется средостение (пул крови) и печень. Диапазон шкалы от 1 до 5 баллов, каждый очаг поглащения оценивается независимо.

1 балл – отсутствие поглащения или остутствие остаточного поглащения (при промежуточном исследовании)
2 балла – легкое поглащение, ниже уровня пула крови (средостения)
3 балла – поглащение ниже уровня пула крови, но ниже или равно поглащению печени
4 балла – поглощение слегка или умеренно выше, чем в печени
5 баллов – поглощение значительно выше, или новый очаг поглащения

Некоторые авторы также используют:
X для любого фокуса, который не связан с лимфомой [6]

полный ответ: 1, 2 или 3 балла наряду с отсутствием активного поглащения фтордезоксиглюкозы в костном мозге интерпретируются как полный метаболический ответ, независимо от размеров опухоли по данным компьютерной томографии
частичный ответ: 4 или 5 баллов при условии, что поглащение фтордезоксиглюкозы уменьшилось по сравнению с предыдущим исследованием, а так же отсутствует увеличение размеров опухоли по данным компьютерной томографии
стабилизация: 4 или 5 баллов, метаболическая активность не изменена или изменена незначительно по отношению к базовому исследованию
прогрессирование: 4 или 5 баллов, плюс повышение метаболической активности по сравнению с предыдущим или базовым исследованием и/или появление нового фокуса поглащения фтордезоксиглюкозы

Шкала предложена в 2009 году на международном семинаре во французском городе Довиль (Deauville), в котором приняли участие гематологи и эксперты ядерной медицины.

2 минут на чтение

Что это

Зачем нужна

Оценка эффективности лечения

Редакция Онкология.ру
16 октября 2019 г.

один – в резидуальной массе вещество не наблюдается;
два – в средостении его больше;
три – в резидуальном веществе его больше по сравнению со средостением, но ниже, чем в правой печеночной доле;
четыре – отмечается умеренно высокое скопление препарата в массе в отличие от печени (ее правой доли);
пять баллов – отмечается формирование новых очагов поражения.

Стадия характеризует массу опухоли, ее распространение и активность. Выделяют четыре стадии лимфомы Ходжкина согласно классификации, принятой на конференции. Большая опухолевая масса (bulky disease) в средостении традиционно определяется как >1/3 ширины грудной клетки по рентгенограмме или ≥10 см в поперечнике, но, по некоторым новым данным, опухоль ≥7,5 см в поперечнике по результатам компьютерной томографии также может рассматриваться как bulky disease. Клинические признаки с наличием конституциональных симптомов или В-симптомов (лихорадка более 38 °С, похудание более чем на 10% массы тела за последние 6 мес, профузная потливость) служат отражением активности болезни и обозначаются символами А – отсутствие и В – наличие симптомов.

Биологическими признаками активности болезни принято считать повышение скорости оседания эритроцитов, нейтрофильный лейкоцитоз, гиперфибриногенемию, гипер-а2-глобулинемию, низкое содержание сывороточного железа, повышение лактатдегидрогеназы.

Отсутствие или наличие этих признаков имеет значение не столько в плане диагностирования лимфомы Ходжкина, сколько для ранней диагностики рецидивов, так как их появление обычно предшествует развитию клинических симптомов заболевания.

Лапаротомия, применявшаяся ранее (преимущественно в США, с конца 1960-х до начала 1980-х), для установления стадии лимфомы Ходжкина не рекомендуется.

Результаты стадирования лимфомы Ходжкина оказывают ведущую роль при выборе лечебной тактики. Несмотря на то что заболевание является высокочувствительным к химиоили лучевой терапии (частота долгосрочных ответов составляет более 80%), имеются две принципиальные проблемы, связанные с выбором лечения. Во-первых, сохраняется проблема поздних, связанных с лечением, побочных эффектов, вторичных опухолей у больных лимфомой Ходжкина, которым проводили комбинированное химиолучевое лечение на ранних стадиях. В то же время применение химиотерапии по программе ABVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин), являющейся в настоящее время основным стандартом в лечении лимфомы Ходжкина для многих пациентов в распространенных стадиях заболевания, не позволяет получить полный ответ.

Это предполагает изначальный выбор другого вида химиотерапии или своевременное изменение программы лечения при наличии ранних объективных признаков резистентности либо прогрессирования лимфомы Ходжкина.

Для оценки объема и распространенности опухолевой массы, а также динамики опухоли в процессе лечения, предсказания ответа на химиотерапию и оценки минимальной резидуальной опухолевой массы по окончании лечения все более широко применяется позитронно-эмиссионная томография с фтордеоксиглюкозой. Позитронно-эмисионная томография является более точным методом, чем компьютерная томография и сцинтиграфия с галлием-67. Благодаря оценке различий в метаболической активности опухолевых клеток позитронно-эмисионной томографии превосходит по своим возможностям компьютерной томографии, которая ограничивается данными о структурных анатомических нарушениях и не учитывает минимальных опухолевых изменений в неувеличенных лимфатических узлах или внутренних органах. В то же время увеличенные воспаленные лимфатические узлы при компьютерной томографии ошибочно могут быть приняты за опухолевые. Позитронно-эмиссионная томография может быть не только начальным стадирующим методом лимфомы Ходжкина, но и позволяет оценить скорость ответа на терапию, прогноз заболевания, дифференцировать резидуальную опухоль от фибротических масс у больных, завершивших комплексное лечение.

Вовлечение костного мозга в опухолевый процесс рутинно при трепанобиопсии подвздошной кости выявляют только у 5-15% больных в связи с неоднородностью поражения костного мозга лимфомы Ходжкина, в то время как с помощью позитронно-эмисионной томографии оценка вовлечения костного мозга становится более точной и достоверной в связи с охватом всего костномозгового кроветворения. При сравнении позитронно-эмиссионной томографии с фтордеоксиглюкозой и сцинтиграфии с галлием-67 показано, что позитронно-эмиссионная томография присущи большее разрешение, чувствительность (особенно в органах брюшной полости и костях), более низкая доза радиации и укороченное время исследования (2 ч для позитронно-эмисионной томографии и 3 дня для сцинтиграфии с галлием-67).

Результат позитронно-эмиссионной томографии при значении Deauville 1-2 считается негативным, 4-5 – позитивным; результат с Deauville 3 может быть негативным, но при промежуточном анализе, как правило, считается позитивным.

Комбинированные визуализирующие аппараты позитронноэмисионной и компьютерной томографии сочетают достоинства обоих методов, что позволяет наиболее точно оценить объем опухолевой массы в любой анатомической области.

Современные данные литературы предполагают, что промежуточное ПЭТ-сканирование может иметь прогностическую информацию, но еще нет результатов рандомизированных исследований, которые бы показывали, что лечение следует изменить на основании ПЭТ-сканирования. Позитронно-эмиссионною томографию чаще всего рекомендуется выполнять, по крайней мере, через 6-8 нед после окончания терапии. Некоторые экспертные общества рекомендовали ждать 8-12 нед из-за высокого уровня ложноположительных результатов. Тем не менее J. Cerci и соавт. продемонстрировали высокую прогностическую ценность промежуточного ПЭТ-сканирования. В проспективном исследовании пациенты получали терапию ABVD и консолидирующую лучевую терапию в случае большой опухолевой массы. После 2-го цикла ABVD всем выполнялась позитронно-эмиссионная томография. Из 104 оцененных пациентов после первой линии терапии полного ответа достигли 93.

При медиане наблюдения 36 мес рецидив или прогрессирование заболевания отмечено у 22 больных. Неудача в лечении наблюдалась у 16 из 30 ПЭТ-2-позитивных и только у 6 из 74 ПЭТ-2-негативных пациентов. 3-летняя бессобытийная выживаемость была 53,4% для ПЭТ-2-позитивных больных и 90,5% для ПЭТ-2-негативных (р

Химиотерапия при лимфоме — это спасение жизни, которую иными способами сохранить не удастся. Конечно лекарства не обещают 100% радикальности, как операция при раке, но вместе с облучением это единственно возможное и эффективное лечение. Проблема в том, что лимфомы способны изменяться, что обещает рецидивы и независимость от терапии.

Как проходит химиотерапия при лимфоме
Химиотерапия при лимфоме Ходжкина
Химиотерапия при неходжкинских лимфомах
Возможные осложнения после химиотерапии при лимфоме
Методы химиотерапии при лимфоме
Противопоказания к применению химиотерапии при лимфоме
Препараты, применяемые при химиотерапии
Рацион и диета при химиотерапии при лимфоме
Прогнозы для пациентов

Как проходит химиотерапия при лимфоме

При подавляющем большинстве злокачественных лимфом или лимфосарком химиотерапия подаётся на первое-второе и на третье, при некоторых клеточных вариантах после первой линии дополняется лучевой терапией в скромных, по сравнению с раковыми заболеваниями, дозах.

Роль облучения — поддержка достигнутого результата и дополнение его позитивом. Сегодня полностью отошли от радикальной программы лучевой терапии, несколько десятилетий доминировавшей при лимфоме Ходжкина, отказавшись от профилактического облучения не поражённых опухоль лимфоколлекторов. Из профилактического — только введение цитостатиков в спинномозговую жидкость, уменьшающее вероятность злокачественного поражения головного мозга и его оболочек.

Сегодняшнее противоопухолевое лечение лимфом отобрало самые результативные комбинации, учитывающие иммуногистохимические характеристики злокачественных клеток. Для каждого прогностического варианта определено оптимальное число циклов, возраст больного и его хронические болезни уже не противопоказание для активного лечения, потому что созданы лекарственные комбинации на все случаи болезни, тем не менее, ограничения по применению цитостатиков включены в стандарты.

Химиотерапия используется всегда, когда в ней есть необходимость и нет абсолютных противопоказаний. На выборе схемы лечения сказываются не только клеточный вариант и прогностические характеристики лимфомы, распространённость болезни по данным ПЭТ-КТ, но и исходное состояние здоровья пациента.

Химиотерапия при лимфоме Ходжкина

Лимфома Ходжкина (или по-старому лимфогранулематоз) — одно из самых благоприятно текущих заболеваний лимфоидной ткани. Ходжкинская лимфома входит в ограниченное число болезней, излечиваемых только одной химиотерапией, но важная ремарка: диагностированная на ранней стадии и с признаками благоприятного течения. Прогноз ожидается малооблачным при небольшом поражении — не более двух групп лимфоузлов в верхней или нижней половине тела — по одну сторону диафрагмы, лучше без вовлечения лимфоузлов средостения и с исходными нормальными клиническими и биохимическими анализами крови.

Каждого пациента после первичного обследования относят к трём основным группам, по стандартам которых будет проводится противоопухолевое лечение, во всех случаях на первом этапе проводится химиотерапия, затем результат закрепляется трёхнедельным облучением зон поражения.

Число курсов зависит от исходного поражения и прогноза, в лучшем случае при лимфоме I-II стадии предложат от 2 до 4 циклов четырёхкомпонентной схемы. При том же объёме поражения, но худших прогностических факторах, потребуется 4-6 курсов. Для повышения результативности первых два цикла у сохранных молодых пациентов заменяют на 6-компонентную схему, затем проводят 2 стандартных ABVD и можно уходить на облучение.

Распространенные стадии не обещают хорошего прогноза, поэтому химиотерапия длительная и многокомпонентная. Причём сколько циклов потребуется — 6 или 8, определят по результатам первых 4 циклов: если опухоль полностью ушла и ПЭТ это покажет — предложат пройти только два цикла, затем назначается трёх-четырёхнедельное облучение. При незначительном эффекте — 8 циклов и лучевая терапия на пораженные лимфоузлы.

У пожилых пациентов, в популяции это каждый третий больной, лечение выбирается с учетом хронической патологии. Так у курильщиков и страдающих болезнями легких в комбинацию не включают блеомицетин, накапливающийся в легочной ткани и вызывающий специфическое воспаление. При сердечной патологии кардиотоксичные антрациклины заменяют на другие противоопухолевые антибиотики.

Лимфома Ходжкина чувствительна к множеству цитостатиков, что позволяет найти оптимальную комбинацию, вплоть до применения одного-единственного цитостатика.

Химиотерапия при неходжкинских лимфомах

Неходжкинские лимфомы представлены множеством морфологических видов, каждый с особенностями течения и лечения. Разберём самые частые варианты заболевания.

Самая благоприятная по течению фолликулярная лимфома встречается в каждом пятом случае злокачественных лимфом у взрослых. В самом начале процесса без явных признаков активности не всегда требуется безотлагательная химиотерапия, у некоторых пациентов прогноз настолько неплох, что можно ограничиться облучением лимфомы либо длительным наблюдением с тщательным мониторингом анализов и регулярным обследованием каждые 3 месяца.

Сразу ХТ начинается только при вовлечении в злокачественный процесс любых органов или при поражении не менее трёх лимфатических зон с размером узлов более 3 сантиметров, или при лихорадке с потливостью, или при плохих показателях крови.

Оптимальный режим — R-CHOP, сочетающий сравнительно мягкие в плане осложнений алкилирующие цитостатики с иммунным препаратом ритуксимабом. Это моноклональное антитело при начальном и прогностически благоприятном процессе используют без ХТ — в монорежиме внутривенно, подкожно каждые 8 недель в течение двух лет применяют для поддержания позитивного результата после завершения циклов.

Вопрос о высокодозной химиотерапии с пересадкой костного мозга ставится при рецидиве или переходе фолликулярной лимфомы в более агрессивную, вероятность чего возрастает с течением времени, так через 10 лет переход в диффузную В-крупноклеточную лимфому отмечается у каждого шестого, а через 15 лет — у каждого второго. По истечении полутора десятилетий после первичного лечения частота рецидивов лимфомы сходит на нет.

У каждого третьего первичного пациента с лимфомой выявляют диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому (ДВКЛ), ежегодно её диагностируют только у пяти из каждых ста тысяч россиян.

Стандарт химиотерапии при неагрессивном варианте ДВКЛ, позволяющий 80% больных прожить дольше пятилетки — 6 циклов комбинации CHOP с ритуксимабом. При полном уничтожении новообразований в результате лекарственного воздействия, возможно подключение лучевой терапии в обычной для лимфом дозе 30-36 грей, а при остаточных опухолевых очагах дозу облучения доводят до 36-40 Грей.

Аналогичная комбинация цитостатиков с иммунным препаратом неважно работает при агрессивном варианте и большом распространении, поэтому химиотерапию усугубляют уменьшением интервалов между циклами R-CHOP или переводят на многокомпонентные комбинации.

При неблагоприятном прогнозе всем пациентам уже на первой линии проводится профилактика поражения головного мозга — введение высоких дох метотрексата и цитарабина в спинномозговую жидкость.

После завершения основной программы поддерживающая химиотерапия не проводится из-за не столь хорошей чувствительности опухолевых клеток к лекарствам. При рецидиве крупноклеточной лимфомы прибегают к комбинациям 2-й линии и трансплантации стволовых клеток крови после высокодозной ХТ.

Периферическая Т-клеточная лимфома — каждый четвёртый случай злокачественного поражения Т-клеточного ростка кроветворения или каждая шестая лимфома. Морфологически группа представлена разнообразными клеточными вариантами. Агрессивно текущее заболевание, как правило, вовлекает не только лимфатические узлы, но и другие органы.

В первой линии используют традиционный CHOP, но в редких случаях удается отказаться от ВДХТ с аутологичной трансплантацией клеток костного мозга. Некоторые виды лимфом благоприятного течения отзываются на облучение и L-аспарагиназу. При отсутствии эффекта лечение подбирается индивидуально.

Лимфомы одного названия предполагают множество различных морфологических вариантов заболевания, внутри групп клетки различаются ИГХ-характеристиками, предполагающими возможности индивидуального подбора противоопухолевого лечения, поэтому специалисты нашей Клиники могут предложить не один-два стандарта, а десятки комбинаций ХТ.

Возможные осложнения после химиотерапии при лимфоме

Тошноту и рвоту уменьшает включение в схемы глюкокортикоидных гормонов. Многокомпонентные комбинации обязательно предваряются введением антиэметиков , приём которых продолжается после завершения терапии.

Для профилактики нейтропении через сутки после цитостатика вводят стимулятор КСФ, что помогает не снижать следующую дозу и не увеличивать интервал без лечения.
Повреждение миокарда характерно для антрациклинов, облучение средостения дополнительно увеличивает кардиотоксичность. Осложнение может проявиться через несколько лет, профилактика не разработана, поэтому у страдающих сердечно-сосудистыми болезнями из схемы исключают антрациклины.

При чувствительности к ХТ и большом распространении лимфомы возможно развитие синдрома лизиса опухоли (СЛО), когда вышедшие из погибшие опухолевых клеток вещества отравляют организм, приводя к почечной недостаточности и гиперкалиемии с фатальной аритмией. Индуцированный лекарствами распад опухоли научились предотвращать.

При пересадке донорского костного мозга высока вероятность отторжения — реакция трансплантат-против-хозяина. При высокодозной терапии отдается предпочтение пересадке собственных клеток даже при угрозе рецидива лимфомы. Рецидив можно вылечить, отторжение трансплантата фатально для пациента.

Методы химиотерапии при лимфоме

Пациент получает лечение всеми способами, кроме внутримышечных инъекций из-за раздражающего действия цитостатиков и опасности осложнений со стороны мягких тканей.

Большинство цитостатиков вводится внутривенно струйно — болюсно или капельно.

Частый компонент схем — преднизолон принимается в таблетках, цитостатик прокарбазин — в капсулах.

Ритуксимаб применяется внутривенно и подкожно, подкожные инъекции удобны для поддержки.

Профилактика нейролейкемии проводится интратекально — введением препарата в спинномозговой канал, потому что организм специальным гематоэнцефалическим барьером защищает головной мозг от проникновения лекарства в крови.

Противопоказания к применению химиотерапии при лимфоме

Абсолютные противопоказания к ХТ при лимфомах — только декомпенсация других хронических заболеваний с существенным снижением функции органов.

Препараты, применяемые при химиотерапии

При лимфомах применяется почти два с половиной десятка противоопухолевых препаратов, из которых составляют несколько десятков схем. Можно пересчитать по пальцам цитостатики, не используемые при лимфосаркомах.

Рацион и диета при химиотерапии при лимфоме

Прогнозы для пациентов

Эффективность лечения оценивают в середине программы и по её окончании, причём оптимально ПЭТ-КТ обследование.

На прогнозе сказывается очень много факторов, для каждого заболевания разработан свой прогностический индекс, поэтому и в диагнозе обязательно указывают прогностическую группу.
В конечном итоге перспективы на дальнейшую жизнь определяет результат химиотерапии и скорость развития рецидива.

Каждому хочется знать — что ждёт впереди, при злокачественном процессе важнее — как лечат и где лечат, потому что без современного обследования невозможно подобрать оптимальную терапию. В Европейской клинике всё проходит на очень высоком уровне, вы можете лично убедиться в этом.

б) Определение:
• Неоднородная группа злокачественных новообразований, происходящих из лимфоцитов
• Лимфома Ходжкина (ЛХ):
о Злокачественное новообразование, развивающееся из В-клеток герминативного центра или В-клеток постгерминативного происхождения
о Определяются по наличию клеток Березовского-Штернберга и их вариантов на фоне воспаления
• Неходжкинская лимфома (НХЛ):
о Неоднородная группа злокачественных новообразований, развивающихся из предшественников В-клеток, предшественников Т-клеток, зрелых В-клеток, зрелых Т-клеток или естественных клеток-киллеров

в) Синонимы:
• Болезнь Ходжкина, лимфогранулематоз

д) Стадирование лимфомы средостения:

1. Классификация Лугано (модифицированная Анн-Арбор):
• Локализованное заболевание:
о I:
- Поражение одного лимфатического узла или одной группы лимфатических узлов
- Экстралимфатическое поражение (Е): поражение одного экстралимфатического органа при отсутствии поражения лимфатических узлов
о II:
- Поражение двух или более групп лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы
- Экстралимфатическое поражение (Е): стадия I или II и ограниченное вовлечение в опухолевый процесс прилежащих экстралимфатических органов
о II массивная:
- II стадия + массивная лимфаденопатия
• Распространенное заболевание:
о III:
- Поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы; поражение лимфатических узлов над диафрагмой и селезенки
о IV:
- Вовлечение в опухолевый процесс отдаленных экстралимфатических органов

• Оценка по результатам ФДГ-ПЭТ/КТ:
о В настоящее время данный метод является стандартом для стадирования лимфомы и установления объема поражения перед началом лечения
• Рентгенография органов грудной клетки для стадирования не используется
• ФДГ-ПЭТ/КТ является стандартом для стадирования лимфом, интенсивно поглощающих ФДГ:
о Лимфоме соответствует очаг накопления ФДГ в лимфатическом узле или экстралимфатическом органе
о Метод подходит для диагностики большинства гистологических типов лимфом, за исключением хронического лимфоцитарного лейкоза, лимфоцитарной мелкоклеточной лимфомы, лимфоплазмоцитарной лимфомы, макроглобулинемии Вальденстрема, фунгоидного микоза и НХЛ маргинальной зоны, если только не подозревается трансформация в агрессивную форму
• Для стадирования лимфом, не накапливающих ФДГ, предпочтительнее использовать КТ:
о Шесть наиболее крупных доминантных патологических участков в органах-мишенях (лимфатические узлы и экстралимфа-тические органы); определение размера в двух измерениях (по длинной и по короткой оси)
о Критерий ЛАП; размер по длинной оси> 1,5 см
о Экстралимфатические патологические участки: размер по длинной оси> 1,0 см
о При наличии более шести патологических участков (в том числе в лимфатических узлах и экстралимфатических органах) количественная оценка остальных патологических изменении не проводится:
- К таким патологическим изменениям также относят плевральный или перикардиальный выпот и асцит

• Индексы А и В:
о Отсутствие (А) или наличие (В) одного или более одного системного проявления:
- Лихорадка неясного генеза> 38,3°С
- Ночная потливость
- Необъяснимая потеря веса в течение предыдущих 6 месяцев
о Используются только при лимфоме Ходжкина (ЛХ)
• Индекс X (массивная лимфаденопатия):
о Существуют разногласия по поводу определения о Неблагоприятный прогностический фактор
о Не является обязательным; вместо него может указываться наибольший размер опухоли:
- Имеет значение для определения прогноза при лимфоме Ходжкина (ЛХ):
Определяется при КТ (рентгенография не используется)
10 см или > 1 /3 поперечного размера грудной клетки на уровне любого грудного позвонка

• Поражение селезенки:
о Лучше всего выявляется при ФДГ-ПЭТ/КТ
- Спленомегалия:
Критерий спленомегалии: размер> 13 см
- Узловые образования:
- Единичное объемное образование больших размеров

• Поражение печени:
о Лучше всего выявляется при ФДГ-ПЭТ/КТ:
- Диффузное или очаговое повышение уровня поглощения ФДГ± наличие единичных или диссеминированных узелков

• Поражение костного мозга:
о Роль биопсии костного мозга в свете ФДГ-ПЭТ/КТ:
- При лимфоме Хожкина (ЛХ) не назначается
- Показана при ДККЛ, если результаты ПЭТ отрицательные, а результаты гистологического исследования сомнительные; имеет большое значение для тактики ведения пациента
- Характеризуется низкой чувствительностью при выявлении поражения костного мозга в случае фолликулярной лимфомы, мантийноклеточной лимфомы и большинства медленно растущих лимфом; в целях стадирования обычно требуется выполнение биопсии
- Диффузное повышение уровня поглощения ФДГ при отсутствии очагов: реактивная гиперплазия (отсутствие лимфоматозного поражения)

• При сомнительных результатах гистологического исследования или подозрении на наличие злокачественной трансформации оценка должна проводиться посредством ПЭТ, для того чтобы под контролем данного метода выполнить биопсию

е) Оценка лимфомы средостения в ходе лечения и в конце лечения:

1. Оценка лимфом, интенсивно накапливающих ФДГ, проводится по пятибалльной шкале при ФДГ-ПЭТ/КТ, а лимфом, не поглощающих ФДГ, — при КТ:

• Пятибалльная шкала при ФДГ-ПЭТ/КТ:
о 1: отсутствует поглощение ФДГ
о 2: уровень поглощения опухолью не превышает уровня поглощения средостением (опухоль печень (умеренно)
о 5: опухоль > печень (значительно) или выявление новых патологических очагов
о X: новые очаги повышенного накопления ФДГ, вероятнее всего, не связанные с лимфомой
о Сумма баллов, равная 1 или 2: полный метаболический ответ
о Сумма баллов, равная 3: при промежуточной оценке с большой долей вероятности говорит о полном метаболическом ответе, при окончательной оценке свидетельствует в пользу благоприятного прогноза:
- В исследованиях, в которых критерием замены терапии является результат ФДГ-ПЭТ/КТ, сумма баллов, равная 3, обычно расценивается, как неадекватный ответ на лечение, что позволяет избежать недостаточной терапии
о Сумма баллов, равная 4 или 5:
- снижение относительно состояния до начала лечения:
Частичный метаболический ответ на лечение при промежуточной оценке посредством ФДГ-ПЭТ/КТ
После лечения определяется резидуальная метаболически активная опухоль
- повышение уровня поглощения ФДГ относительно состояния до начала лечения, слабо выраженное снижение уровня поглощения ФДГ или появление новых очагов

• Промежуточная оценка посредством ФДГ-ПЭТ/КТ для выявления положительного ответа на ранних этапах лечения (в основном в целях научного исследования):
о Достоверный прогностический фактор при лимфоме Ходжкина (ЛХ) и агрессивной форме нехожкинской лимфомы (НХЛ)
о Превосходит Международную прогностическую балльную систему и Международный прогностический индекс
о В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства того, что замена терапии на основании результатов промежуточной оценки посредством ФДГ-ПЭТ/КТ позволяетулучшить исход
о Замена терапии на основании результатов промежуточной оценки посредством ФДГ-ПЭТ/КТ рекомендована только в случае явного прогрессирования заболевания

• Критерии эффективности лечения по его окончании при оценке с использованием ФДГ-ПЭТ/КТ (у всех пациентов):
о Полный ответ: отсутствие повышенного накопления ФДГ даже при отсутствии динамики размеров патологического образования
о Резидуальная метаболически активная опухоль: сниженный уровень поглощения ФДГ относительно состояния до начала лечения, однако > уровня поглощения ФДГ печенью; следует выполнить биопсию для определения возможности проведения консервативной терапии (особенно в случае ЛХ и ДККЛ)
о Прогрессирование заболевания: повышение уровня поглощения ФДГ относительно состояния до начала лечения, слабо выраженное снижение уровня поглощения ФДГ или появление новых очагов

• Критерии эффективности лечения по его окончании при оценке с использованием КТ (у некоторых пациентов):
о Частичный ответ: снижение более чем на 50% суммарных размеров шести наиболее показательных лимфатических узлов или экстра-лимфатических очагов
о Прогрессирование заболевания: повышение на 50% размера по короткой оси одного лимфатического узла

• ФДГ-ПЭТ/КТ рекомендовано выполнять при фолликулярной лимфоме с большой опухолевой массой после проведения химиотерапии ритуксимабом

• При воспалении, обусловленном лечением, могут выявляться участки неспецифического повышения уровня поглощения ФДГ:
о При промежуточной оценке следует выполнять исследование через как можно больший срок после проведения химиотерапии
о Как минимум через три недели, желательно через 6-8 недель о Через две недели после терапии гранулоцит-колониестимули-рующим фактором
о Через три месяца после лучевой терапии

2. Особенные случаи:
• Если конгломерат лимфатических узлов распадается на несколько отдельных лимфатических узлов, для оценки размера распавшегося образования складывается площадь каждого лимфатического узла
• Если отдельные лимфатические узлы сливаются в один конгломерат, площадь конгломерата сравнивается с суммой площадей каждого лимфатического узла; увеличение > 50% свидетельствует в пользу прогрессирования заболевания

3. Динамическое наблюдение в рутинной практике:
• Не применяется (особенно при ЛХ и ДККЛ)
• Выполняется только по клиническим показаниям
• Проведение динамического наблюдения может считаться рациональным при исследовании резидуальных медленно растущих лимфом

ж) Роль КТ с контрастным усилением при лимфоме средостения. При КТ с контрастным усилением могут быть обнаружены изменения, не выявляемые при нативной КТ:
• Редко влияет на тактику лечения
• Характеризуется более высокой дозой облучения
• Оптимально использовать в сочетании с ФДГ-ПЭТ

(а) У молодой женщины с диффузной В - крупноклеточной лимфомой средостения при КТ с контрастным усилением в переднем средостении определяется доминантное объемное образование гетерогенной плотности, содержащее зоны некроза.
(б) У этой же пациентки при ФДГ-ПЭТ/КТ в структуре опухоли визуализируются участки интенсивного поглощения ФДГ и зоны отсутствия накопления ФДГ, соответствующие зонам некроза.
Образование смещает прилежащие структуры. Следует отметить наличие небольшого плеврального выпота. Диффузная В-крупноклеточная лимфома средостения является наиболее частым видом первичной неходжкинской лимфомы средостения.
(а) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением после двух курсов химиотерапии определяется значительное уменьшение патологического мягкотканного образования в переднем средостении.
(б) У этой же пациентки при ФДГ-ПЭТ/КТ в конце лечения визуализируется пониженный уровень поглощения ФДГ мягкими тканями по сравнению со средостением (2 балла), что соответствует полному метаболическому ответу, несмотря на наличие резидуального мягкотканного образования средостения.
Проведение постремиссионной лучевой терапии после химиотерапии способствует повышению показателя выживаемости без признаков заболевания.
(а) При КТ с контрастным усилением (слева) и ФДГ -ПЭТ/КТ (справа) после окончания терапии определяется нодулярный склероз при лимфоме Ходжкина. Уровень поглощения ФДГ не превышает уровня поглощения средостением (2 балла), что соответствует полному метаболическому ответу, несмотря на отсутствие изменения размера опухоли.
(б) Пациент с нодулярным склерозом при лимфоме Ходжкина. При ФДГ -ПЭТ/КТ органов грудной клетки (слева) и брюшной полости и забрюшинного пространства (справа) в конце лечения визуализируется интенсивное поглощение ФДГ правыми паратрахеальными и правыми подвздошными лимфатическими узлами (5 баллов), что соответствует прогрессированию заболевания.

з) Список литературы:
1. Castillo JJ et al.: The biology and treatment of plasmablastic lymphoma. Blood. 125(15):2323-30, 2015
2. Xie Y et al: The Histological Classification of Diffuse Large В-cell Lymphomas. Semin Hematol. 52(2):57—66, 2015
3. Barrington SF et al: Role of imaging in the staging and response assessment of lymphoma: consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working Group. J Clin Oncol. 32(27/3048-58, 2014
4. Cheson BD et al: Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. J Clin Oncol. 32(27)3059-68, 2014
5. Dabrowska-lwanicka A et al: Primary mediastinal large В-cell lymphoma. Curr Hematol Malig Rep. 9(3)273-83, 2014

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.2.2019

Читайте также: