Провера в лечении рака молочной железы
| Обследования ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ и до начала лечения смотрите ЗДЕСЬ |
Вам выполнили онкологическую операцию на молочной железе (при раке): сохранили грудь или удалили её полностью. Теперь нужно сделать так, чтобы Ваша болезнь не вернулась, а если это всё-же случится - "поймать" этот момент на ранней стадии.
N.B. Не делайте никаких обследований раньше 3-6 месяцев после операции! Обследования раньше этого срока - в 100% случаев - выявят у Вас остаточные явления в зоне операции - отёк, нерассосавшиеся нити, очаговые уплотненеия - которые не очень опытные специалисты будут трактовать как "подозрение на рецидив" и будут отнимать Ваше время и нервы напрасными биопсиями.
Первое обследование разумно выполнить через 3-6 месяцев после завершения всей химиотерапии и всей лучевой терапии.
Наблюдение после операции рака молочной железы
До операции Вы прошли обследования для обнаружения возможных метастазов: проверяли лёгкие, печень, кости. Но метастазы могли быть очень малы и остаться незамеченными.
Качество исследований зависит от оборудования, подготовки специалиста и от его мотивации делать свою работу максимально качественно.
Мы рекомендуем обследоваться у НАШИХ ПАРТНЁРОВ
Затем Вы получили дополнительное лечение (химиотерапия, гормонотерапия, таргетное лечение, лучевая терапия). Все эти меры были направлены - чтобы убить возможные метастазы. Но гарантировать успех лечения на 100% невозможно. Могли остаться непогибшие опухолевые клетки.
Если они остались - они будут расти. Сначала они могут быть выявлены только по результатам обследований и никак себя не проявляют. Если их не искали или не заметили - они станут разрушать те органы - в которых находятся, и тогда станут проявляться признаки болезни этих органов.
Для пациента лучше выявить возврат болезни по результатам обследований, а не при появлении жалоб - когда метастаз опухоли ещё не разрушил орган. Тогда лечение будет более эффективным.
Прогнозы при раке молочной железы СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ
Когда обследоваться после операции РМЖ
Если же Вы не прошли полноценного обследования до начала лечения - пройдите его хотя бы в процессе лечения: разумеется, кое-что уже могут и не заметить (стало невидимым на фоне лечения), но у Вас хотя бы появятся результаты правильных обследований, с которыми можно будет сравнивать последующие, а если что-то и выявится - то мы хотя бы будем иметь чёткое понимание об истинном состоянии Вашей болезни и (при необходимости) скорректируем дальнейшее лечение.
Подробнее о том, как Вас следовало бы обследовать до операции смотрите ЗДЕСЬ
Первый раз обследования желательно выполнить через 6 месяцев после завершения химиотерапии и\или лучевой терапии: маловероятно, что метастазы будут расти на фоне лечения этими методами: они достаточно эффективны. Далее выполняйте их в указанном ниже ритме.
Обследования после онкологической операции на молочной железе (груди)
Либо чередуя маммографию с МРТ – для раннего выявления возможного рецидива опухоли в сохранённой молочной железе выполняются:
- Пременопаузальным женщинам (оперированной молочной железы) каждые 6 - 12 месяцев первые 3 года, затем – ежегодно. Здоровую м/железу - ежегодно;
- Женщинам в постменопаузе (обе молочные железы) – 1 раз в 12 мес.
Пациентам, которые оперировались в нашем Центре мы устанавливаем специальные титановые метки в ложе удалённой опухоли, чтобы видеть это место при контрольных маммографиях (КТ) и обращать на него более пристальное внимание на предмет рецидива (только при органсохранных операциях). Данные метки не мешают выполнять МРТ.
Маммограммы с метками (скобами, клипсами) в ложе удалённой опухоли. При контрольных исследованиях (по этим меткам) более пристальное внимание уделяется зоне удалённой опухоли. Кроме того, по этим меткам проводится фокусировка аппарата для лучевой терапии - при проведении облучения после операции удаления опухоли рака молочной железы.
Или компьютерная томография грудной клетки, как более информативный метод диагностики – для выявления метастазов в лёгкие и кости выполняется:
- В течении первых 3-х лет – 1 раз в 9 -12 месяцев;
- Последующие годы – 1 раз в год.
Для выявления метатазов в кости – 1 раз в год. При выявлении очагов накопления РФП (радиофармпрепарата) – необходимо сделать прицельные рентгеновские снимки этих костей или их компьютерная томография.
Надключичных, шейных, подмышечных, сравнивая сторону операции с противоположной - для выявления рецидива опухоли в зоне операции и появления метастазов в лимфатических узлах (или МРТ, КТ этих зон - как более информативные методы):
- В течении первых 2-х лет – 1 раз в 6 месяцев;
- Последующие 3 года – 1 раз в 9 месяцев;
- Последующие годы – 1 раз в год.
На: общий кальций (повышается при метастазах в кости), лактат-дегидрогеназу (лдг) и щелочную фосфотазу – повышаются при отдалённых метастазах
- В течении первых 2-х лет – 1 раз в 6 месяцев;
- Последующие 3 года – 1 раз в 9 месяцев;
- Последующие годы – 1 раз в год.
Они не является стандартом обследования при раке молочной железы, равно как и для диагностики этого заболевания: так как при уже доказанных признаках прогрессии заболевания они реагируют только у 1 из 5 пациенток с запущенным раком молочной железы: РЭА и СА15-3:
- первые 2 года – 1 раз в 6 месяца;
- последующие 3 года – 1 раз в 9 месяцев;
- последующие годы – 1 раз в год.
Подробнее про онкомаркеры можно прочитать ЗДЕСЬ
Если позволяют Ваши возможности, вместо УЗИ печени и зоны операции на молочной железе, рентгенографии лёгких и сцинтиграфии костей скелета - можно выполнять более информативные исследования (разумеется, если делать их у грамотных и мотивированных специалистов на современном оборудовании):
КТ (компьютерная томография) зоны операции, лёгких и печени, костей скелета (прицельно, после ОСГ);
Обследования перед операцией по восстановлению груди
Восстанавливать грудь после удаления можно не ранее чем через 4 месяца после завершения лучевой терапии и не ранее чем через 2 месяца после завершения химиотерапии (таргетного лечения). В нашем учреждении мы делаем такие операции по квотам в рамках полиса ОМС (для жителей всех регионов РФ) и платно.
Перед такой операцией необходимо доказать, что Ваша болезнь Вас оставила: КТ грудной клетки, ОСГ, УЗИ печени. С результатами этих обследований можете обращаться к нам для решения вопроса о реконструктивно-восстановительной операции.
Осмотр и контроль обследований у онколога после РМЖ
Демонстрация результатов обследований (если было выявлено что-либо новое, чего не было в предыдущих обследованиях), обращая особое внимание на отдаленные нежелательные эффекты, в частности проявления остеопороза:
- каждые 3-6 мес. в течение первых 3 лет;
- каждые 6-12 мес. - в течение последующих 2 лет;
- далее – ежегодно.
| Профилактика (лечение) отёка руки после операции на груди смотрите ЗДЕСЬ. |
Тесты ONCOTYPE DX и MAMMA PRINT
Эти тесты - молекулярный анализ рака молочной железы - делают в развитых странах всем пациентам по страховке. По результатам теста предсказывается эффективность от планируемой химиотерапии или гормонотерапии.
При дуктальной карциноме in situ (DCIS) и инвазивном раке молочной железы (РМЖ) результат теста предстаёт в виде шкалы с баллами, где отмечается риск местного рецидива (чем меньше балл, тем ниже риски). Исходя из этого, иногда можно отказаться от запланированной по традиционным канонам химиотерапии (при низком балле) или наоборот назначить её пациентке, когда ей планировалось проведение только гормонотерапии (при высоком балле).
Низкий балл теста демонстрирует невысокую перспективу от добавления химиотерапии к гормональному лечению конкретного больного, тогда как высокое значение счёта говорит о потенциальных преимуществах химиотерапии.
По результатам теста у 37% оперированных пациенток с раком молочной железы традиционное последующее запланированное лечение было изменено (на основании персонифицированных данных о биологических свойствах опухоли).
Его рекомендуют к использованию American Society of Clinical Oncology® (ASCO®) and the National Comprehensive Cancer Network®(NCCN®).
Недавно компания Genext открыла свой офис в Санкт-Петербурге. Она предлагает аналогичный тест - EndoPredict (Эндо-Предикт). Тест выполняется в Мюнхене (Германия). Для этого необходимо предоставить парафиновые блоки опухоли (рака молочной железы) и заключить договор. Цена - 140 т. р. Тел. сотрудника: 8(965)080-72-77, Андрей Вдовин.
Тесты ONCOTYPE DX и MAMMA PRINT оправданы только:
Подробнее о тестах Oncotype DX и MammaPrint смотрите ЗДЕСЬ. Для граждан нашей страны анализ может быть выполнен только на платной основе (около 4.100 USD). Мы можем оказать содействие в организации данных анализов.
Иногда рак МЖ обусловлен мутацией генов. Чаще это бывает в следующих случаях:
Если в указанном списке Вы нашли свой "случай" - рекомендуется сделать анализ на мутацию.
При обнаружении мутации Ваш риск снова заболеть составляет 50%. Поэтому (некоторые учёные считают) - что при мутации нежелательно выполнять операцию с сохранением молочной железы. Хотя "риск не заболеть" - тоже 50%.
Только при наличии мутации у Вас - желательно проверить Ваших кровных родственников по женской линии на предмет наличия мутации у них. Если мутацию у них нашли - они должны для профилактики выполнять МРТ молочных желёз на 10 лет раньше того возраста, в котором было выявлено Ваше онкологическое заболевание.
В ряде случаев рассматривается вопрос о профилактическом удалении молочных желёз (как у Анжелины Джоли) и их одномоментном протезировании (мы делаем такие операции).
Анализы на мутацию можно выполнить в специализированной лаборатории, руководителем которой является Имянитов Евгений Наумович - генетик и ведущий специалист по наследственному раку в нашей стране. Тел. лаборатории: 8(812)439-95-28. По данному телефону можно согласовать и консультацию Имянитова Е.Н.
Жировая ткань - источник синтеза женских половых гормонов:
регулярная физическая нагрузка (не противопоказан спорт, аэробика)
| Гимнастика (упражнения, ЛФК) после операции на молочной железе смотрите ЗДЕСЬ. |
Где проходить обследования после операции на груди
На странице "Где обследоваться" откроются координаты специалистов, которые зарекомендовали себя как добросовестные в СПб.
Формально обследования должны проводиться онкологами в поликлиниках по месту жительства. Но тут есть проблемы:
- Сумма (компенсация из страховых компаний за обследования) не покрывает их себестоимость. Поэтому врачи поликлиник могут назначать только то, что регламентировано им для пациентов. Например, если выделено денег для обеспечения УЗИ, а пациенту необходимо выполнить компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию, или ПЭТ (как более информативные методы диагностики) - то смогут обеспечить только УЗИ.
- Если онкологу регламентировано, например, 3 компьютерные томографии всем его пациентам на пол-года, то он не назначит это обследование четвёртой пациентке, даже если сам знает, что ей "очень нужно".
- Если выполненное обследование не выявило патологии (не нашли метастазы), то это трактуется как "назначение не по показаниям". За это врач получает порицание, а страховая компания может отказать поликлинике в оплате труда врача и возмещении средств за выполненное "не по показаниям" обследование.
- Некоторые обследования не являются стандартными в странах с низким уровнем финансирования здравоохранения, поэтому, например, про ОСГ, КТ или ПЭТ нередко пациентам даже не говорят.
- Жалобы пациентов приводят к увольнению их врача, так как администрация мед. учреждений трактует информирование пациентов о недостатке чего-либо для их лечения и обследования - только как спровоцированная врачами акция против администрации. Поэтому врачи предпочитают не говорить, что чего-то нет, а объяснять это тем, что "Вам не надо" или "у нас есть чем заменить".
Поэтому (чаще всего) обследования назначают только тогда - когда ранние признаки возврата болезни уже пропущены, и проявляются признаки нарушения работы поражённых органов.
Ещё один нюанс - проходите ли Вы обследования у опытных специалистов или нет, на современном оборудовании или устаревшем.
Вы должны знать, что сегодня в стране отсутствует легальный механизм поощрения хорошо работающих медиков. Труд врача, который принимает Вас в поликлинике по полису ОМС оценён государством в сумму 50 рублей (около 1 USD): именно столько ему платит государство за факт Вашего приёма (вашу консультацию). Качество работы не оценивается. Уйти врачу - некуда, везде одинаковые правила работы. Чтобы заработать - он берёт больше консультаций, неся потери в качестве. Будьте готовы, что для качественного современного обследования у хороших специалистов Вам придётся нести затраты, либо как-то выделяться на общем фоне других пациентов (с целью обращения его внимания на Ваши проблемы и появления заинтересованности сделать для Вас больше, чем регламентировано). Либо Ваше наблюдение и обследование - как в лотерее, во многом будет зависеть от случайности.
Если информация нашего сайта была Вам полезна - пожалуйста, оставьте свои отзывы о нём и рекомендации в интернете для других пациентов.
Специалисты Университетского Маммологического Центра регулярно повышают свой профессиональный уровень, посещают отечественные и зарубежные конференции, чтобы быть в курсе всех современных тенденций в онкологии и пластической хирургии.
Международное наименование. Medroxyprogesterone
Состав и форма выпуска. Таблетки: в упаковке 100 штук. 1 таблетка содержит медроксипрогестерона ацетат 100 мг. Таблетки: в упаковке 30 штук, 1 таблетка содержит медроксипрогестерона ацетат 500 мг. Гранулят для приема внутрь: в пакетиках, по 10 штук в упаковке. Пакеты по 4 г, 10г, 10г с содержанием медроксипрогестерона ацетат 200 мг, 500 мг, 1 г соответственно.
- Фармакологическое действие
- Фармакокинетика
- Показания к применению
- Противопоказания к применению
- Побочные эффекты
- Передозировка
Фармакокинетика Связывание с белками плазмы составляет 90-95%. Препарат метаболизируется в печени. Период полувыведения составляет около 30 ч. Основной метаболит выводится почками. Препарат проникает в материнское молоко и через гематоэнцефалический барьер.
Показания к приему провера. Гормонально зависимые формы рака молочной железы у женщин в менопаузе в качестве паллиативного лечения; рецидивы и/или метастазы рака эндометрия в качестве дополнительного и/или паллиативного лечения; рецидивы и/или метастазы рака почки в качестве дополнительного и/или паллиативного лечения.
Режим дозирования. При раке эндометрия и раке почки Провера назначают в дозе 200-600 мг в сут. При раке молочной железы препарат назначают в дозе 400-1200 мг в сут. Во всех случаях лечение проводят до тех пор, пока пациент реагирует на проводимую терапию.
Побочные эффекты. Аллергические реакции: крапивница, сыпь, случаи анафилактоидных реакций. Со стороны свертывающей системы крови: тромбоэмболии, тромбофлебит. Со стороны ЦНС: нервозность, расстройства сна, сонливость, слабость, депрессия, головокружение, головная боль. Со стороны ЖКТ: тошнота. Со стороны половых органов: изменения характера выделений из половых путей, чувствительность молочных желез и галакторея. Прочие: пирогенные реакции. При длительном приеме высоких доз Провера возможно развитие симптомокомплекса Иценко-Кушинга.
Противопоказания при применении провера. Повышенная чувствительность к медроксипрогестерону; беременность.
Особые указания. Применительно к любой пациентке, у которой возникают признаки и/или симптомы, соответствующие тромбоэмболическому процессу, перед продолжением терапии Провера необходимо повторно оценить ситуацию. Пациентки, в анамнезе которых имеются указания на терапию по поводу депрессивных состояний, в период лечения препаратом нуждаются в тщательном наблюдении. При появлении симптомокомплекса Иценко-Кушинга необходимо тщательно наблюдать за больным и по возможности снизить дозу. При назначении Провера в высоких дозах может наблюдаться задержка жидкости, поэтому при наличии эпилепсии, мигрени, астмы, признаков хронической сердечной или почечной недостаточности больной нуждается в особом контроле. У некоторых больных, получающих Провера, возможно снижение толерантности к глюкозе. Это учитывают при назначении препарата диабетикам. При гормональном лечении рака эндометрия, почки или рака молочной железы результаты лечения могут появиться даже через 8-10 недель от начала терапии. В случае наличия эрозии шейки матки перед началом применения Провера желательно проведение терапии эрозии. При сохраняющейся эрозии показан тщательный врачебный контроль. Если на фоне лечения препаратом проводят цитологическое или гистологическое исследование эндометрия или шейки матки, необходимо предупредить гистолога о проводимой терапии. Применение Провера может оказывать влияние на результаты следующих лабораторных исследований: определение уровней гонадотропинов; определение уровней в плазме крови прогестерона, кортизола, эстрогенов; определение уровня прегнандиола в моче; определение уровня тестостерона в плазме крови (у мужчин); проведение теста с сахарной нагрузкой (тест толерантности к глюкозе); метапироновый тест. Применение Провера в качестве диагностического теста для определения беременности не рекомендуется.
Передозировка. Явления острой передозировки препарата не отмечались.
Производитель. Pharmacia & Upjohn
Применение препарата провера только по назначению врача, инструкция дана для справки!
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН
Х имиотерапия и гормонотерапия играют существенную роль в комплексном лечении рака молочной железы практически при всех стадиях заболевания. Это объясняется особенностями данной опухоли – даже на ранних стадиях заболевания велик риск существования отдаленных микрометастазов, особенно при наличии факторов риска (поражении подмышечных лимфоузлов, отрицательных рецепторах эстрадиола и прогестерона, гиперэкспрессии Неr–2/neu и т.д.). Применение адъювантной химио– и гормонотерапии значительно улучшило результаты лечения операбельного рака молочной железы. При запущенном раке молочной железы химиотерапия и гормонотерапия являются основными методами лечения, позволяющими значительно продлить жизнь больного и улучшить ее качество. У 10–25% женщин с диссеминированным раком молочной железы возможно достижение полной регрессии опухоли с длительным безрецидивным периодом.
Адъювантная терапия
Адъювантная терапия рака молочной железы сегодня представляет собой систему стандартов, эффективность которых доказана в большом числе клинических исследований [1].
До настоящего времени остается четыре независимых прогностических фактора при резектабельном раке молочной железы: поражение регионарных лимфатических узлов, размер первичной опухоли, степень дифференцировки и содержание рецепторов к стероидным гормонам (к эстрогенам – РЭ и к прогестерону – РП).
Стандартами химиотерапии и эндокринной терапии являются: 4 цикла химиотерапии в режиме АЦ (адриамицин + циклофосфан) или АЦФ (адриамицин + циклофосфан + фторурацил) или 6 циклов химиотерапии по схеме ЦМФ (циклофосфан + метотрексат + фторурацил), а также тамоксифен 20 мг в день в течение 5 лет.
Первый фактор, положенный в основу назначения адъювантной терапии – поражение регионарных лимфатических узлов, разделяет всех больных на две группы.
Рак молочной железы без метастазов в регионарные лимфоузлы
Для назначения адъювантной терапии в этой группе необходимо определение групп повышенного риска. Граница для назначения адъювантной лекарственной терапии, что означает группу повышенного риска – снижение пятилетней выживаемости до 95% и менее (табл. 1).
Только в группе низкого риска пятилетняя выживаемость больных составляет более 95%. Во всех остальных группах проведение адъювантной лекарственной терапии улучшает результаты хирургического лечения.
Больным в пременопаузе с умеренным или высоким риском и положительным уровнем эстрогенных рецепторов показана химиотерапия с последующим назначением тамоксифена. При гормононезависимых опухолях показано назначение только химиотерапии.
Больным в постменопаузе с умеренным или высоким риском и положительным уровнем эстрогеновых рецепторов показан прием тамоксифена, а в группе высокого риска – комбинация химиотерапии с тамоксифеном. При отрицательном уровне рецепторов к эстрогенам показано применение только химиотерапии.
Всем пожилым больным (старше 70 лет) показан прием тамоксифена, а в группе высокого риска возможно дополнительное назначение химиотерапии. С уче– том возраста больных дополнительное назначение химиотерапии должно быть индивидуально обоснованным.
Рак молочной железы с метастазами в регионарные лимфоузлы
У всех больных раком молочной железы с метастазами в регионарные лимфатические узлы применение адъювантной лекарственной терапии улучшает результаты лечения.
При положительном уровне рецепторов к эстрогенам вне зависимости от менструальной функции показана комбинированная адъювантная терапия – химиотерапия и эндокринная терапия тамоксифеном.
При гормононезависимых опухолях показано применение только химиотерапии.
Всем пожилым больным (старше 70 лет) показан прием тамоксифена вне зависимости от уровня эстрогеновых рецепторов. Если уровень рецепторов к эстрогенам отрицательный, возможно дополнительное назначение химиотерапии. С учетом возраста больных дополнительное назначение химиотерапии должно быть индивидуальным.
При всей внешней простоте и схематичности назначения адъювантного лечения лишь методы, доказавшие свою эффективность в результате длительных клинических исследований, применяются для лечения больных. Оптимальная тактика адъювантной терапии постоянно совершенствуется. Совсем недавно химиотерапия рекомендовалась только больным в пременопаузе с метастазами в регионарные лимфатические узлы. В настоящее время только больным с низким риском и пожилым больным с положительными эстрогеновыми рецепторами не показано проведение химиотерапии.
При проведении адъювантной химиотерапии необходимо строго придерживаться оптимального режима (стандартных доз и интервалов между циклами). Неоправданные модификации режимов химиотерапии, несомненно, ухудшают результаты лечения.
Сегодня продолжаются исследования роли выключения функции яичников и рутинное применение данного метода адъювантного лечения нецелесообразно.
Появились данные об эффективности таксанов, как дополнительной химиотерапии к антрациклин–содержащим комбинациям у больных с неблагоприятным про– гнозом.
В связи с широкими исследованиями роли гиперэкспрессии рецептора Her2/neu наметились новые тенденции в оценке прогноза и лечения больных. Однако пока необходимо дополнительное число исследований для изменения практических рекомендаций.
Исследования по адъювантной терапии рака молочной железы интенсивно продолжаются, и можно надеяться, что в ближайшее время все больше и больше женщин будут излечиваться от рака молочной железы.
Неоадъювантная терапия
Неоадъювантная терапия – системное лечение, которое проводится до начала локального лечения (хирургического вмешательства или лучевой терапии).
Задачи неоадъювантной терапии:
- уменьшение размеров первичной опухоли и регионарных метастазов
- уменьшение объема оперативного вмешательства (радикальная резекция вместо радикальной мастэктомии)
- определение чувствительности опухоли к цитостатикам, выявление резистентных случаев с целью использования альтернативных режимов для адъювант– ной химиотерапии
- увеличение общей и безрецидивной выживаемости
- оценка новых режимов лечения по частоте полной клинической и морфологической ремиссии.
Стандартом неоадъювантной химиотерапии по результатам многоцентрового исследования NSABP B–18 признана схема АЦ, при применении которой объективный эффект составил 80%, полная морфологическая ремиссия отмечена у 15% больных.
Предполагалось, что раннее воздействие противоопухолевых лекарств на микрометастазы приведет к увеличению общей и безрецидивной выживаемости. Однако анализ 7 крупных рандомизированных исследований, в том числе NSABP B–18, включившего 1500 женщин с операбельным раком молочной железы, проведенный Wolff [2], не подтвердил эту гипотезу. Продолжительность жизни может быть увеличена только за счет рационального подхода к лечению – использования альтернативных режимов для адъювантной химиотерапии в случае низкой эффективности неоадъювантного лечения.
Продолжается поиск наиболее эффективного режима неоадъювантной химиотерапии. Особенно важным показателем является достижение полной морфологической регрессии опухоли, так как именно этот показатель статистически достоверно коррелирует с ростом общей выживаемости. С этой целью исследуются комбинации, включающие наиболее эффективные препараты, входящие в режимы неоадъювантной химиотерапии в последние годы – цисплатин, навельбин, таксаны. Некоторые авторы показали преимущество комбинаций антрациклинов и таксанов по сравнению со стандартным режимом АС. Разрабатываются новые режимы, включающие препараты, недавно вошедшие в практику химиотерапии, например, кселода и герцептин. Исследуются интенсивные режимы химиотерапии, однако пока не получено достоверных доказательств влияния интенсификации неоадъювантной химиотерапии на отдаленные результаты лечения.
Обсуждается количество курсов неоадъювантной химиотерапии. Признано, что эффект химиотерапии и частота полных регрессий опухоли зависят от количест– ва курсов лечения. Поэтому целесообразно проводить не менее 4 курсов, что безопасно для больных при условии регулярного контроля за динамикой заболевания.
У больных в менопаузе с положительными РЭ и/или РП применяется неоадъювантная гормонотерапия. Объективный эффект гормонотерапии достигает 50–70%. Для неоадъювантной гормонотерапии могут быть рекомендованы тамоксифен, анастразол, летрозол, экземестан.
Диссеминированный рак молочной железы
Для выбора метода лечения перед началом терапии необходимо оценить ряд прогностических факторов, определяющих возможный ответ заболевания на проводимое лечение. Длительный период, прошедший после лечения первичной опухоли до появления отдаленных метастазов, поражение только мягких тканей и костной системы или единичные отграниченные очаги в легких, медленный рост опухоли, удовлетворительное общее состояние больной, пожилой возраст и постменопауза, положительный уровень рецептов эстрадиола и/или прогестерона свидетельствуют о вероятно высокой чувствительности опухоли к гормонотерапии. В случае раннего появления отдаленных метастазов после лечения первичной опухоли, быстрого прогрессирования заболевания, молодого возраста больной, при множественных висцеральных метастазах, наличии лимфангоита кожи или легких лечение необходимо начинать с химиотерапии.
Эффективность гормонотерапии при положительном уровне РЭ и РП достигает 50–70%, снижается при положительных рецепторах одного вида (33%). При отрицательных РЭ и РП существует небольшой процент больных (5–10%), отвечающих на гормонотерапию. Традиционными препаратами, рекомендованными для первой линии гормонотерапии у больных в менопаузе, являются антиэстрогены – тамоксифен и торемифен. В настоящее время в I линии эндокринотерапии альтернативой тамоксифену являются антиароматазные препараты – анастрозол и летрозол. Во II линии эндокринотерапии больных раком молочной железы в менопаузе (при использовании тамоксифена в I линии) в настоящее время вместо прогестинов используются антиароматазные препараты (анастрозол, летрозол, экземестан). Применять прогестины во II линии гормонотерапии считается неэтичным.
У больных в пременопаузе гормонотерапию можно начинать с выключения функции яичников с помощью агониста гонадотропин–рилизинг гормона гипофиза – гозерелина (золадекса), а также хирургическим или лучевым методами.
Эффект гормонотерапии оценивается через 6–8 нед после начала лечения. Положительным ответом считается не только полная или частичная регрессия опухоли, но и длительная стабилизация заболевания (>=6 месяцев). Лечение продолжается до прогрессирования болезни. В случае быстрого прогрессирования болезни после гормонотерапии первой линии следует начать химиотерапию. При прогрессировании после длительного положительного эффекта на фоне первой линии гормонотерапии, а также кратковременной полной или частичной регрессии опухоли начинают гормонотерапию второй линии – ингибиторы (инактиваторы) ароматазы.
Третья линия гормонотерапии – прогестины – медроксипрогестерона ацетат (фарлутал, провера) и мегестрола ацетат (мегейс). Достаточно редко в наше время в III линии гормонотерапии используются андрогены и у женщин в постменопаузе – эстрогены.
Химиотерапия
Стандартами I линии химиотерапии рака молочной железы являются схемы: ЦМФ (циклофосфан 100 мг/м 2 внутрь ежедневно дни 1–14, метотрексат 40 мг/м 2 в/в дни 1,8, фторурацил 600 мг/м 2 в/в дни 1,8, интервал 4 нед), ЦАФ (циклофосфан 100 мг/м 2 внутрь ежедневно дни 1–14, доксорубицин 30 мг/м 2 в/в дни 1,8, фторурацил 500 мг/м 2 в/в дни 1, 8, интервал 4 недели), АЦФ (фторура– цил 500 мг/м 2 , доксорубицин 50 мг/м 2 , циклофосфан 500 мг/м 2 каждые 3 нед), ЕЦФ (фторурацил 500 мг/м 2 , эпирубицин 100 мг/м 2 , циклофосфан 500 мг/м 2 каждые 3 нед), АЦ (доксорубицин 60 мг/м 2 , циклофосфан 600 мг/м 2 каждые 3 нед).
Большинство исследователей отдают предпочтение антрациклиновым комбинациям, учитывая более высокий противоопухолевый эффект этих комбинаций по сравнению с ЦMФ. Комбинация ЦМФ чаще используется у пожилых больных, при противопоказаниях к применению антрациклинов.
Высокую эффективность показали комбинации антрациклинов и таксанов – АТ (доксорубицин 50–60 мг/м 2 , паклитаксел 175 мг/м 2 , интервал 3 нед), ЕД (эпирубицин 100 мг/м 2 , доцетаксел 75 мг/м 2 , интервал 3 нед).
Длительность химиотерапии обычно определяется ответом опухоли: после достижения максимального эффекта проводится дополнительно 2 курса ПХТ. Затем предпочтение может быть отдано наблюдению за больным до прогрессирования. При продолжении лечения до прогрессирования увеличивается время до прогресси– рования, однако общая выживаемость не меняется, при этом снижается качество жизни больных.
Ведется поиск эффективных комбинаций для первой линии лечения диссеминированного рака молочной железы, включающих новые препараты, в частности, капецитабин (кселода). Показано, что капецитабин имеет лечебную активность, сходную с ЦМФ.
У больных, имевших прогрессирование после химиотерапии антрациклинсодержащими комбинациями, стандартом дальнейшего лечения являются таксаны (паклитаксел 175 мг/м 2 в/в со стандартной премедикацией 1 раз в 3 нед, доцетаксел 100 мг/м 2 в/в со стандартной премедикацией 1 раз в 3 нед). В монотерапии у резистентных к антрациклинам больных объективный эффект составляет 41%. В последнее время все более популярным становится еженедельное введение таксанов, при этом увеличивается интенсивность лечения без увеличения токсичности. Эффективны комбинации таксанов с другими препаратами: навельбин 20 мг/м 2 в/в дни 1, 5-й + доцетаксел 75 мг/м 2 в/в со стандартной премедикацией день 1-й, интервал 3 нед; паклитаксел 175 мг/м 2 в/в со стандартной премедикацией день 1-й + фторурацил 1 г/м 2 /день в/в кап. 72–часовая инфузия дни 1, 2, 3-й, интервал 3 нед; кселода 1650 мг/м 2 дни 1–14 + паклитаксел 175 мг/м 2 (или доцетаксел 75 мг/м 2 )1 раз в 3 нед; гемцитабин 1 г/м 2 дни 1, 15-й + паклитаксел 135 мг/м 2 дни 1, 15-й, интервал 4 нед.
Для третьей и последующих линий лечения четких стандартов не разработано. Применяются комбинации препаратов, включающие навельбин, препараты платины (цисплатин, оксалиплатин), антиметаболиты (длительные инфузии фторурацила, гемцитабин, томудекс, кселода). Следует отметить высокую эффективность кселоды у больных во II (объективный ответ у 36% больных) и III (20%) линиях химиотерапии. Препарат может быть рекомендован, как альтернатива таксанам во II линии химиотерапии.
Некоторые режимы, эффективные во II–III линии лечения диссеминированного рака молочной железы: МММ – митомицин 8 мг/м 2 в/в день 1 + митоксантрон 8 мг/м 2 в/в день 1 + метотрексат 30 мг/м 2 в/в день 1; МЕП – митомицин 10 мг/м 2 в/в день 1 + цисплатин 40 мг/м 2 в/в дни 2, 7 + вепезид 100 мг/м 2 в/в дни 3 ,4, 5, интервал 4 нед; цисплатин 80 мг/м 2 в/в день 1 + кселода 2000 мг/м 2 внутрь ежедневно дни 1–14; навельбин 25 мг/м 2 в/в дни 1, 8 + митомицин 7 мг/м 2 в/в день 1, интервал 4 недели; навельбин 20 мг/м 2 в/в дни 1, 15 + цисплатин 80 мг/м 2 в/в день 1, интервал 4 нед; циклофосфан 600 мг/м 2 в/в день 1 + лейковорин 500 мг/м 2 в/в кап. в течение 2 часов + фторурацил 1,5 г/м 2 в/в постоянная 24–часовая инфузия, дни 1, 15, интервал 4 нед; навельбин 25 мг/м 2 в/в дни 1, 8 + томудекс 1 мг/м 2 в/в дни 1, 8, интервал 3 нед.
В 25–30% случаев в опухоли молочной железы отмечается гиперэкспрессия Неr–2/neu, коррелирующая с плохим прогнозом заболевания. У таких больных эф– фективен Герцептин – препарат принципиально нового механизма действия – рекомбинантные гуманизированные моноклональные антитела, связывающиеся с рецептором Неr–2/neu. Герцептин применяется еженедельно, первое введение – 4 мг/кг в/в, последующие – 2 мг/кг. Лечение продолжается до прогрессирования заболевания. Герцептин рекомендуется к применению у больных с гиперэкспрессией Неr–2/neu в комбинации с гормонотерапией и химиотерапией. Добавление герцептина к комбинации АС повысило частоту объективных эффектов с 42 до 60%. При резистентности к антрациклинам комбинация герцептина с таксолом была эффективна у 49% больных (при монотерапии таксолом эффект составил 17%). Изучаются комбинации герцептина с другими цитостатиками, например, с кселодой, навельбином [5].
1. Материалы шестой конференции по адъювантной терапии рака молочной железы, Сан–Галлен Швейцария, 1998 год.
2. A.C.Wolff, N.E. Davidson: Primary systemic therapy in operable breast cancer. J Clin Oncol 18:1558–1569, 2000.
3. C.А. Тюляндин: Химиотерапия диссеминированного рака молочной железы. Практическая онкология, 2, 2000.
Читайте также: