Рак шейки матки классификация клиника диагностика лечение профилактика

Рак шейки матки это опухоль, которая поражает нижний отдел матки. Как можно увидеть на картинке, происходит трансформация эпителия. Обычно нулевая стадия протекает бессимптомно, поэтому сразу обнаружить проблему сложно.


Позже можно выявить некоторый дискомфорт:

  • Выделяется кровь в те дни, когда нет менструации;
  • Болит живот и область крестца;
  • Отекают ноги;
  • Нарушается истечение мочи и фекалий.

Для того чтобы выявить рак шейки матки, нужно осмотреть влагалище при помощи зеркала. Также делается кольпоскопия, исследуется цитология, берется биопсия. В зависимости от гистологии и того, насколько сильно распространилась опухоль, врач решает: вмешиваться хирургически или просто обойтись лучевой терапией, а может назначить химиотерапию. Возможны комбинации вариантов лечения.

Рак шейки матки: симптомы

Клиника, предшествующая появлению опухоли, не наблюдается. Жалобы могут появиться только тогда, когда болезнь уже прогрессирует и лечение рака шейки матки более чем показано. Рассмотрим, какими могут быть признаки и симптомы рака шейки матки:

  • Самый главный симптом – это кровяные выделения, а может даже кровотечения в те дни, когда нет менструации, появляющиеся после секса, гинекологического осмотра и так далее;
  • Женщина может заметить наличие выделений желтоватого цвета. Возможно, прозрачные, свидетельствующие о лимфорее;
  • Если ситуация запускается, и рак шейки матки распадается, то появляется гной, запах испорченного мяса;
  • Когда болезнь прогрессирует, тогда новообразования попадают на тазобедренную часть, касаясь нервных волокон, что вызывает сильные боли в области живота, крестце, особенно при сексе;
  • Если опухоль дает метастазы на лимфоузлы таза, то будут отекать ноги и половые губы;
  • Клетки рака могут проникнуть в мочевой пузырь и кишечник, что вызовет недержание;
  • Кал содержит кровяные выделения;
  • Возможно появление свищей во влагалище или кишечнике;
  • Развивается задержка мочи, приводящая к уремии и анурии;
  • Еще пациентка чувствует общую слабость, сильную утомляемость, ее лихорадит, она быстро худеет.

Если появились все или несколько из этих признаков или симптомов рака шейки матки, следует пройти обследование у гинеколога на наличие заболевания.

При выявлении заболевания говорят о стадиях рака шейки матки. Рассмотрим, какими они могут быть:

  • Нулевая;
  • Первая, развивающаяся опухоль;
  • Вторая, распространяющаяся на стенки влагалища;
  • Третья, выходящая к стенкам таза;
  • Четвертая, когда опухоль распространяется на более далекие органы.

Поэтому можно лишь поддерживать общее состояние пациентки, уменьшая новообразования.

Рак шейки матки: лечение

Если было обнаружено новообразование, то для тех женщин, которые хотят иметь детей, делается небольшое вмешательство хирурга. Он удаляет только измененные участки, оставляя здоровые ткани. Для этого часто применяют лазерную терапию. Можно перечислить, как называются виды тех операций, которые допустимы для последующего деторождения:

  • Конизация;
  • Петлевая эксцизия;
  • Высокая ампутация.

Так уходит опухоль и сохраняется репродуктивность. Конечно, все это возможно только при ранней диагностике болезни. Если же рак шейки матки сильно распространился, тогда удаляют весь половой орган, затрагивая лимфоузлы крестца. Что именно будет резаться, решает хирург после тщательного обследования. Он постарается оставить как можно целее репродуктивный орган.

Помимо хирургического вмешательства еще важно пройти пациентке химиотерапию или же лучевую терапию. В случае, когда операция противопоказана, обходятся только радиотерапией, чтобы опухоль уменьшить. Подобная процедура проходит и в послеоперационный период, чтобы удалить остатки тканей, где могут быть новообразования.

Думая о том, как лечить рак шейки матки, стоит отметить для себя, что чем раньше узнаешь о болезни, тем щадящим будет исцеление.

Профилактика рака шейки матки

Главная мера предосторожности – это соскоб, когда берется немного слизи, чтобы исследовать ее на наличие новообразований. Такое обследование стоит проводить всем женщинам, которые начали вести половой образ жизни, но не позже того, как девушке исполнился двадцать один год. После чего следует сдавать анализ на рак шейки матки каждый год. Если результаты будут отрицательными, то можно при прекращении половой жизни посещать гинеколога раз в три года.

Профилактика рака шейки матки заключается в том, чтобы на ранней стадии выявить проблему, в частности узнать о других возможных заболеваниях, особенно если женщина ведет беспорядочный образ жизни. Таким пациенткам лучше обследоваться каждые полгода.

Если речь идет о предотвращении заболевания, то девочкам от девяти лет и девушкам до двадцати шести стоит делать вакцину Гардасил или же Церварикс, чтобы предотвратить появления в дальнейшем заболевания.

Рак шейки матки мкб 10

Рассмотрим, как классифицируется рак шейки матки по МБК 10:


Рак шейки матки: причины

Главной причиной заболевания служит папилломавирусная инфекция, которая воздействует на эпителий половых органов женщины. Например, можно выделить серотип высокого риска, который обнаруживается в девяноста пяти процентах случаев.

Также причиной может стать некоторые сопутствующие заболевания. Речь идет о:

  • Генитальном герпесе;
  • Инфекции цитомегаловиросной;
  • Хламидиозе;
  • ВИЧе.

Получается, проблема появления рака шейки матки, не взирая на симптомы, появляется у тех женщин, которые ведут беспорядочный образ жизни, пренебрегая методами контрацепции, делая много абортов. Также ранее начало половой жизни с четырнадцати или даже восемнадцати лет ведет к тому, что нежный эпителий влагалища подвергается воздействию агентов, несущих болезни.

Причиной можно назвать и слабый иммунитет, когда женщина курит, мало ест овощей и фруктов. Если она страдает ожирением, ей не хватает таких витаминов, как А и С. При приеме контрацептивов свыше пяти лет, большом количестве родов также возрастает риск заболевания.

Но самой главной проблемой остается позднее выявление болезни. Это происходит чаще всего потому, что наши женщины пренебрегают услугами гинеколога, не обращаясь за профилактическим осмотром.

Диагностика рака шейки матки

Выявить наличие опухоли можно при помощи регулярных осмотров в гинекологии, совершая соскоб из влагалища. Только так можно выяснить, есть ли раковые клетки в организме. Также осматривая женские половые органы, врач визуально может увидеть, нет ли новообразований, не изменился ли цвет внутренних органов.

Обычно, если гинеколог обнаруживает наложения, опухоли, красноватые оттенки, либо, наоборот, белесый или розовато-серый цвет влагалища, кровоточащего при прикосновении, то он сообщает пациентке, что ей нужно провериться на наличие злокачественных новообразований.

Таким женщинам делается кольпоскопия, увеличивающая изображение в сорок раз, что позволяет подробно изучить проблему. Врач скажет точно, есть ли у пациентки рак шейки матки или нет. На определение ее качества нужно сделать биопсию.

Дополнительно проводится УЗИ органов малого таза, что помогает понять, на какой стадии находится заболевание. А это, в свою очередь, показывает, как бороться с проблемой. Для того чтобы исключить прорастание опухоли в мочевой пузырь и почки, делается УЗИ и этих органов. Врач дает направление на консультацию у уролога, проктолога и пульмонолога.

Химиотерапия при раке шейки матки

Когда идет развитие рака шейки матки, следует обратиться к химиотерапии для лечения. Ясно, что преимущество такого лечения рака шейки матки заключается в том, что отдельные клетки опухоли умирают. Но есть еще и отрицательная сторона. Она заключается в том, что проявляются побочные эффекты. Рассмотрим какие:

  • Иммунодефицит, так как иммунная система ослабляется, поэтому многие женщины потом болеют гриппом;
  • Падает гемоглобин, находящийся в крови;
  • Кровь становится более жидкой или же густой, так как меняется уровень тромбоцитов;
  • Наблюдается тошнота и рвота;
  • Болят почки, суставы;
  • Падает работоспособность;
  • Нарушается аппетит, сон;
  • Появляется стоматит, вагинальный кандидоз;
  • Выпадают волосы;
  • Женщина временно становится бесплодной.

К тому же и не всем женщинам можно делать химиотерапию. Если нарушена функция почек, есть проблемы с печенью, в наличии сердечные болезни либо заболевания крови, наблюдается болезнь желчного пузыря, запущена астма, тогда нельзя пользоваться таким способом лечения рака шейки матки.

Как мы увидели, для успешного избавления от опухоли, нужно вовремя ее диагностировать, а потом индивидуально подобрать препараты, учитывая противопоказания и побочные эффекты.

Рак шейки матки - самое частое злокачественное заболевание женских половых органов.

Группа риска рака шейки матки - все женщины в возрасте от 20 лет и старше, за ис­ключением не живших половой жизнью и перенесших тотальную гистерэктомию.

Совершенствование профилактической работы женских консультаций и смотровых кабинетов позволили умень­шить частоту этой патологии у женщин и повысить ее выявляемость на ранних стадиях.

Преинвазивный рак (интраэпителиальный, карцинома in situ) шейки матки - это патология покровного эпителия шейки матки с признаками рака, утратой способности к дифференцировке и полярности при отсутствии инвазии в подлежащую строму. Преинвазивному раку, как и дисплазии, может предшествовать атипия. Карцинома in situ может быть в нескольких вариантах:

а) зрелый (дифференцирован­ный)

б) незрелый (недифференцированный)

г) смешан­ный - может переходить в плоскоклеточный ороговевающий, недифференцированный и низкодифференцированный инвазивный рак.

Микроинвазивный рак шейкиматки (ранняя форма инвазивного) - это поражение раковой опухолью слизистой до 1 см в диа­метре. Однако и при таких размерах опухоли могут выявляться лимфогенные метастазы. Микроинвазивный рак шейки матки мо­жет быть обнаружен на фоне дисплазии, преинвазивного рака и их сочетаний. Клиническая характеристика и исходы при микроинвазивном раке шейки матки позволяют считать его формой более близкой к пре­инвазивному раку, чем к инвазивному.

Клинико-анатомическая классификация инвазивного рака шейки матки:

1-я стадия - опухоль ограничена только шейкой матки

2-я стадия: а- опухоль распространяет­ся на параметрий одной или обеих сторон (параметральный вариант); б - опухоль переходит на влагалище, не захватывая нижнюю его треть (влагалищный вариант); в - опухоль захватывает и тело матки (маточный вариант);

3-я стадия: а - опухоль паражает параметрий, переходя на стенки таза (параметральный вариант); б - опухоль доходит до нижней трети влагалища (влагалищный вари­ант); в - опухоль распространяется в виде изолированных очагов в малом тазу при отсутствии отдаленных метастазов (тазовый мета­статический вариант);

4-я стадия: а - опухоль поражает мочевой пузырь (мочепузырный вариант); б - опухоль поражает прямую кишку (ректальный вариант); в - опухоль пере­ходит за пределы органов малого таза (отдаленный метастатичес­кий вариант).

Клиника характери­зуется вариабельностью от почти бессимптомного течения до мно­гочисленной симптоматики:

- появление кровянистых выделений из половых путей, "контактных кровотечений" (чаще появляются при экзофитных формах, когда опухоль растет наружу, что повышает вероятность механического ее повреждения)

- бели (в связи с повышением секреторной активности шейки матки и влагалища)

- симптомы нарушения функ­ции смежных органов (мочевого пузыря, прямой кишка и т.д.)

Распространение опухоли происходит путем прорастания при­лежащих тканей, лимфогенным, гематогенным путями. Чаще и раньше опухоль распространяется на параметральную клетчатку и регионарные лимфатические узлы. Из соседних органов чаще пора­жаются мочевой пузырь и прямая кишка. Метастазы в отдаленные органы по частоте их возникновения происходят в следующем по­рядке: печень, легкие, брюшина, кости, желудочно-кишечный тракт, почки, селезенка. В отдельных случаях метастазирование сопровождается клинической картиной общей инфекции (с повы­шением температуры, выраженными изменениями в крови, харак­терными для инфекции, анемией). Непосредственной причиной смерти при РШМ являются местная инфекция, переходящая в сепсис, перитонит, уремия, тромбоз сосудов, анемия вследствие обиль­ных кровотечений.

Диагностика: анамнез, клиника, результаты гинекологического исследования, цитология, кольпоскопия во всех ее вариантах, УЗИ, гистология. Распространенность опухолевого процесса оценивается с помощью рентгенографии цервикального канала и полости матки, лимфографии, УЗИ, ангиографии, КТ, МРТ.

Профилактика рака шейки матки основана на выявлении и своевременном эффективном лечении фоновых и предраковых процессов шейки матки. С этой целью создаются специальные программы, предусматривающие организацию прове­дения профилактических осмотров всех женщин, систему их опо­вещения в процессе обследования, обследование с помощью специ­альных методов, повышение квалификации акушеров и гинеколо­гов, повышение санитарной культуры с онкологической насторо­женностью населения. Эффективность санитарно-просветительной работы можно оценить, если женщина обследуется у гинеколога не реже 1-2 раз в течение года.

Принципы лечения рака шейки матки:

а) преинвазивный и микроинвазивный рак у женщин детородного возраста - конусовидная электроэксцизия шейки матки с тщательным гистологическим исследованием серийных срезов и последующим оптимальным диспансерным наблюдением, в перименопаузальный период - тотальная гистерэкто­мия с придатками.

б) инвазивный рак - в ранних стадиях показаны хирургические и комбинированные методы лечения, при запущенных стадиях - только лучевая терапия.

Хирургическое лечение включает ножевую или электроконизацию шейки матки, простую экстирпацию матки или опе­рацию Вертгейма (расширенная экстирпация матки с придатками и удалением регионарных лимфатических узлов). Лучевая терапия проводится по принципу дистанцион­ного облучения и/или внутриполостной гамма-терапии. Комбинированное лечение - сочетание хирурги­ческого вмешательства с лучевой терапией до или/и после опера­ции.

При рецидивах рака используются хирургические вмешательства, повторная лучевая и химиотерапия.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.



Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

злокачественная опухоль, которую можно предупредить, поскольку ему предшествует длительный пред­раковый процесс. Соответственно двум видам эпителия, покрыва­ющего ш/м, гистологически он представлен плоскоклеточным раком (85-95%) и аденокарциномой (5-15%). рак ш/м может иметь экзофитный (чаще) и эндофитный (реже) рост; эндофитные формы имеют худший прогноз.

В зависимости от распространенности рак ш/м подраз­деляют на

Ст.0 — рак in sity

Ст.I — опухоль ограничена ш/м.

1а — микроинвазивный рак ш/м, который подразделя­ется:

1а1 (до 3мм) и 1а2 (3-5мм) 1б — инвазивный рак ш/м (более 5 мм).

Ст. 2 — опухоль, распространяется за пределы шейки мат­ки:

2а — инфильтрация верхней и средней трети влагалища или

тела матки;2б — инфильтрация параметриев, не доходящая до стенок таза.

Ст. 3 — опухоль за пределами шейки матки:

3а — инфильтрация нижней трети влагалища;3б распространение инфильтрата на стенку таза, инфильт­рат с гидронефрозом или вторично сморщенной почкой.

Стадия 4 — опухоль прорастает соседние органы либо распро­страняется за пределы малого таза. |

4а- прорастание мочевого пузыря или прямой кишки,

Клинические проявления начальных форм рака шейки матки отсутствуют, Патогномоничиыми для рака ш/м являются контактные кровяные выделения, реже бывают ациклические кровотечения. Однако появление кровяных выделений обычно соответствует инвазивиому раку. Па­циентки могут предъявлять жалобы на гноевидные, зловоныые вы­деления, боли (в том числе в области поясницы, почек), лихорадку, похудание, нарушении функции соседних органов

Диагностика. Ректовагинальное исследование позволяет определить инфильтраты в параметрии, малом тазу.При начальных формах требуются дополнительные методы иссле­дования (цитология, кольпоскоспия, при необходимости биопсия ш/м). Для определения стадии процесса используют ректороманоскопию, цистоскопию, КТ, МРТ, ангио- и лимфографию.

Лечение рака ш/м включает воздействие на первичную опухоль (хирургическое, лучевое) и зоны регионарного метастазирования. Хирургическое лечение возможно только при I и 2а ста­диях, оно проводится в комбинации с лучевой терапией. При стадии 1а, у молодых женщин методом выбора является высокая ножевая ампутация шейки матки, у пациенток старше 50 лет — экстирпация матки с придатками.

В н.в. при операбельном раке ш/м возм-но выполнение лапароскопической операции.

При стадиях 2б, 3а, 3б проводится только сочетанная луче­вая терапия.

При стадии IV осуществляется паллиативная терапия, но при отдаленных метастазах возможна химиотерапия цисплатином.

37. Рак тела матки. Клиника, диагностика, основные методы лечения.

Растет забол-ть, что связано с увеличением про­должительности жизни женшин. Возникает в основном в постменопаузе,60-62 г. Существуют два патогенетических варианта рака тела матки — гормонозависимый и автономный.

Гормонозависимый рак матки встречается примерно в 70% на­блюдений, в патогенезе играет роль длительная гиперэстрогения. Гиперэстрогения может быть как абсолютной, так и относительной и возникать в результате ановуляции, феминизиру­ющих опухолей яичника, избыточной периферической конверсии андрогенов в эстрогены (при ожирении, сахарном диабете), эстрогенных (при заместительной гормональной терапии) и антиэстрогенных влияниях (лечение рака молочной железы тамоксифеном) и т. д. Гормонозависимому раку тела матки предшествует последовательное возникновение гиперпластических и предраковых про­цессов эндометрия. Как правило, это высокодифференцированная аденокарцинома, чувствительная к гормональной терапии. К фак­торам риска гормонозависимого рака тела матки относят беспло­дие, отсутствие родов в анамнезе, позднюю менопаузу, ожирение, сахарный диабет, артериальную гипертензию, наследственную отягощенность по раку, гормонопродуцирующие опухоли яичника, заместительную монотерапию эстрогенами в постменопаузе, применение тамоксифена при лече­нии рака молочной железы.

Автономный патогенетический вариант рака эндометрия встре­чается менее чем в 30% наблюдений, возникает на фоне атрофии эндометрия в отсутствие гиперэстрогении у пациенток без обменно-эндокринных нарушений. Развивается в более старшем возра­сте. Для данного варианта не установлены факторы риска. Как правило, он развивается у худых пожилых женщин без предшеству­ющих гиперпластических процессов. В анамнезе может отмечаться кровотечение в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия.

Клиническая классификация (FIGО, 1971) используется до опера­ции или у неоперабельных больных:

Стадия 0 — рак in situ.

Стадия I — опухоль ограничена телом матки.

Стадия II — опухоль распространяется на шейку матки, не выходя за пределы матки.

Стадия III — опухоль распространяется в пределах малого таза.

Стадия IV — опухоль прорастает соседние органы или распростра­няется за пределы малого таза.

IV А — опухоль врастает в мочевой пузырь или прямую кишку.

IV В — отдаленные метастазы.

Морфологические стадии рака тела матки (РЮО, 1988):

Стадия 1А — опухоль в пределах эндометрия.

Стадия 1В — инвазия в миометрий не более чем на 1 /2 его толщины.

Стадия 1С — инвазия в миометрий более чем на 1 /2 его толшины. Стадия 2А — распространение на железы шейки матки.

Стадия 2В — распространение на строму шейки матки.

Стадия 3А — прорастание опухолью серозной оболочки матки, метастазы в маточные трубы или яичники, опухолевые клетки в смы­вах из брюшной полости.

Стадия 3В — распространение на влагалище.

Стадия 3С — метастазы в тазовые или поясничные л/у

Стадия 4А - прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря

или прямой кишки

Стадия 4В - отдаленные метастазы и в паховые л/у

Гистологически чаше всего представлен аденокарциномой, муцинозным раком, папиллярным серозным раком;светлоклеточным раком, плоскоклеточным раком; недифференцированным раком.

В зависимости от выраженности тканевого и клеточного атипизма выделяют 3 степени дифференцировки рака тела матки (РЮО 1989):

■ высокодифференцированный рак (01);

■ умеренно дифференцированный рак (О2);

■ низкодифференцированный рак (ОЗ).

Клиническая картина рака тела матки в некоторой степени зави­сит от менструальной функции. У менструирующих женщин рак эндометрия может проявляться обильными длительными менстру­ациями, часто нерегулярными, ациклическими кровотечениями. У женщин в пост­менопаузе - кровяные выделения из половых путей, могут быть скудными, мажущими или обильными. Могут наблюдаться гнойные выделения, а при стенозе цервикального ка­нала может формироваться пиометра. Боли, если они не обуслов­лены пиометрой, появляются поздно, при распространенном рако­вом процессе с инфильтратами в малом тазу. При сдавлении мочеточника инфильтратом с возникновением блока почки боли локализуются в области поясницы. В отдельных наблюдениях мо­гут формироваться асцит или объемные образования в малом тазу (при метастазах в яичники, большой сальник).

Диагностика рака тела матки. Женщинам в постменопаузе пока­зано влагалищное УЗИ органов малого таза 1 раз в год, а в группе риска по раку эндометрия — 1 раз в полгода. Включения в структу­ре М-эха и утолщение М-эха более 4 мм (при ранней постменопа­узе более 5 мм) подозрительны на патологию эндометрияи требуют углубленного обследования па­циентки с проведением гистероскопии и выскабливания слизистой матки.

Наряду с физикальным, гинекологическим и ла­бораторным исследованиями производят эхографию органов брюш­ной полости, колоноскопию, цистоскопию, рентгенографию груд­ной клетки, при необходимости экскреторную урографию компьютерную томографию и т.д.

Лечение больных раком эндометрия зависит от стадии процесса и состояния больной. Неоперабельны больные с диссеминацией опу­холи — массивным переходом опухоли на шейку матки, большими инфильтратами в параметрии, прорастанием мочевого пузыря и прямой кишки, отдаленными метастазами. Среди больных, нужда­ющихся в операции, у 13% имеются противопоказания к оператив­ному лечению, обусловленные сопутствующими заболеваниями.

При оперативном лечении по поводу рака тела матки выполняют экстирпацию матки с придатками, а при факторах риска поражения лимфатических узлов производят еще и селективную забрюшинную лимфаденэктомию (первый этап). Расширенную экстирпацию мат­ки выполняют крайне редко, поскольку она не улучшает прогноз и увеличивает частоту интра- и послеоперационных осложнений. Гис­терэктомию выполняют абдоминальным доступом, а при начальных стадиях рака возможна лапароскопическая операция с извлечением матки через влагалище (без нарушения ее целостности). Необходи­мость лимфаденэктомии диктуется тем, что метастазы в лимфати­ческие узлы гормоннечувствительны.

После получения результатов морфологического исследования планируют второй этап лечения.

При подтвержденном высокодифференцированном раке 1А ста­дии лучевую терапию не проводят, в остальных случаях осуществ­ляют внутриполостную или дистанционную лучевую терапию или их комбинацию. При высокодифференцированной аденокарциноме, помимо этого, назначают гормонотерапию, что улучшает ре­зультаты лечения.

Методы первичной профилактики рака тела матки призваны уст­ранить факторы риска развития рака эндометрия и по сути направлены на устранение гиперэстрогении: снижение массы тела, компенсацию сахарного диабета, восстановление репродук­тивной функции, нормализацию менструальной функции, устра­нение причин ановуляции, своевременное оперативное лечение при феминизирующих опухолях и т.д.

Однако наиболее действенны меры вторичной профилактики, направленные на своевременную диагностику и лечение фоновых и предраковых пролиферативных процессов эндометрия: адекват­ное обследование и лечение, скрининговое обследование женшин 1 раз в год с использованием трансвагинальной эхографии, форми­рование групп риска по раку эндометрия (на основе известных факторов риска) с регулярным наблюдением (трансвагинальная эхография и аспирационная биопсия 1 раз в 6 мес).


Рак шейки матки – опухолевое поражение нижнего отдела матки, характеризующееся злокачественной трансформацией покровного эпителия (экто- или эндоцервикса). Специфическим проявлениям рака шейки матки предшествует бессимптомное течение; в дальнейшем появляются контактные и межменструальные кровянистые выделения, боли в животе и крестце, отеки нижних конечностей, нарушения мочеиспускания и дефекации. Диагностика при раке шейки матки включает проведение осмотра в зеркалах, расширенной кольпоскопии, исследования цитологического соскоба, биопсии с гистологическим заключением, эндоцервикального кюретажа. Лечение рака шейки матки проводят с учетом гистологической формы и распространенности с помощью хирургического вмешательства, лучевой терапии, химиотерапии или их комбинации.

МКБ-10



  • Причины РШМ
    • Факторы риска
  • Классификация
  • Симптомы рака шейки матки
  • Диагностика
  • Лечение рака шейки матки
    • Хирургическое лечение
    • Противоопухолевое лечение
  • Прогноз
  • Профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения


Причины РШМ

Среди других ИППП, повышающих риски развития рака шейки матки, выделяют генитальный герпес, цитомегаловирусную инфекцию, хламидиоз, ВИЧ. Из всего вышесказанного следует, что вероятность развития рака шейки матки больше у женщин, часто меняющих половых партнеров и пренебрегающих барьерными методами контрацепции. Кроме того, при раннем начале сексуальной жизни (в возрасте 14-18 лет) незрелый эпителий шейки матки обладает особой восприимчивостью к воздействию повреждающих агентов.

К факторам риска по развитию рака шейки матки относят ослабление функции иммунной системы, курение, возраст старше 40 лет, диеты с малым содержанием фруктов и овощей, ожирение, недостаток витаминов А и С. Также доказано, что вероятность развития рака шейки матки увеличивается при длительном (свыше 5 лет) приеме оральных контрацептивов, многочисленных родах, частых абортах. Одним из факторов позднего обнаружения рака шейки матки является низкая медицинская культура, нерегулярное прохождение женщинами профилактических осмотров с исследованием мазка из цервикального канала на онкоцитологию.

К фоновым заболеваниям, предрасполагающим к развитию рака шейки матки, в гинекологии относят лейкоплакию (интраэпителиальную неоплазию, CIN), эритроплакию, кондиломы, полипы, истинную эрозию и псевдоэрозию шейки матки, цервициты.

Классификация

По гистологическому типу, в соответствии с двумя видами эпителия, выстилающего шейку матки, различают плоскоклеточный цервикальный рак с локализацией в эктоцервиксе (85-95%) и аденокарциному, развивающуюся из эндоцервикса (5-15%). Плоскоклеточный рак шейки матки, в зависимости от степени дифференцировки, может быть ороговевающим, неороговевающим и низкодифференцированным. К редким гистотипам рака шейки матки относятся светлоклеточная, мелкоклеточная, мукоэпидермоидная и др. формы. С учетом типа роста различают экзофитные формы рака шейки матки и эндофитные, встречающиеся реже и имеющие худший прогноз.

Для оценки распространенности в клинической гинекологии используются классификации рака шейки матки по двум системам: FIGO, принятой Международной федерацией акушеров и гинекологов, и ТNМ (где T – распространенность опухоли; N – вовлеченность регионарных лимфоузлов; M – наличие отдаленных метастазов).

Стадия 0 (FIGO) или Тis (ТNМ) расценивается как преинвазивный или внутриэпителиальный рак шейки матки (in situ).

Стадия I (FIGO) или T1 (ТNМ) - опухолевая инвазия ограничивается шейкой матки, без перехода на ее тело.

  • I A1 (T1 А1) – микроскопически определяемый рак шейки матки с глубиной инвазии до 3 мм с горизонтальным распространением до 7 мм;
  • I A2 (T1 А2) – прорастание опухоли в шейку матки на глубину от 3 до 5 мм с горизонтальным распространением до 7 мм.
  • I B1 (T1 В1) – макроскопически определяемый цервикальный рак, ограниченный шейкой матки, либо микроскопически выявляемые поражения, превышающие IA2 (T1А), не превышающее в максимальном измерении 4 см;
  • I B2 (T1 В2) - макроскопически определяемое поражение, превышающее в максимальном измерении 4 см.

Стадия II (FIGO) или T2 (ТNМ) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки; нижняя треть влагалища и стенки таза интактны.

  • II A (T2 А) – опухоль инфильтрирует верхнюю и среднюю треть влагалища или тело матки без прорастания параметрия;
  • II B (T2 В) – опухоль инфильтрирует параметрий, но не доходит до стенок таза.

Стадия III (FIGO) или T3 (ТNМ) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки с прорастанием параметрия до стенок таза либо вовлечением нижней трети влагалища, либо развитием гидронефроза.

  • III A (T3 А) – опухоль захватывает нижнюю треть влагалища, но не прорастает в стенки таза;
  • III B (T3 В) – опухоль переходит на стенки таза либо вызывает гидронефроз, или вторичное поражение почки.

Стадия IV А (FIGO) или T4 (ТNМ) характеризуется распространением рака шейки матки в смежные органы либо распространением за пределы таза. Стадия IV B (T4 M1) свидетельствует о наличии отдаленных метастазов.

Симптомы рака шейки матки

При прорастании опухоли в стенки таза или нервные сплетения появляются боли в животе, под лоном, в крестце в покое или во время полового акта. В случае метастазирования рака шейки матки в тазовые лимфоузлы и сдавливания венозных сосудов могут наблюдаться отеки ног и наружных гениталий.

Если опухолевая инфильтрация затрагивает кишечник или мочевой пузырь, развиваются нарушения дефекации и мочеиспускания; появляется гематурия или примесь крови в кале; иногда возникают влагалищно-кишечные и влагалищно-пузырные свищи. Механическая компрессия метастатическими лимфоузлами мочеточников приводит к задержке мочи, формированию гидронефроза с последующим развитием анурии и уремии. К общим симптомам рака шейки матки относятся общая слабость, повышенная утомляемость, лихорадка, похудание.

Диагностика

Основу раннего выявления микроинвазивного цервикального рака составляют регулярные онкопрофилактические осмотры с цитологическим исследование соскоба шейки матки. Пап-тест (мазок по Папаниколау) позволяет выявлять предраковые процессы, раковые клетки при преинвазивном росте опухоли. Схема обследования включает:

  • Осмотр шейки матки в зеркалах. Визуальный гинекологический осмотр в ранней стадии позволяет обнаружить или заподозрить РШМ по внешнем признакам: изъязвлениям, изменению окраски шейки матки. В инвазивной стадии при экзофитном типе роста рака на поверхности шейки матки определяются фибринозные наложения, опухолевидные разрастания красноватого, белесоватого, розовато-серого цвета, которые легко кровоточат при прикосновении. В случае эндофитного роста цервикального рака шейка становится увеличенной, приобретает бочковидную форму, неровную бугристую поверхность, неравномерную розово-мраморную окраску. При ректо-вагинальном исследовании в параметрии и малом тазу могут определяться инфильтраты.
  • Кольпоскопия. С помощью кольпоскопии при увеличении изображения в 7,5- 40 раз возможно более детально изучить шейку матки, обнаружить фоновые процессы (дисплазию, лейкоплакию) и начальные проявления рака шейки матки. Для исследования зоны трансформации эпителия используют проведение пробы с уксусной кислотой и Шиллер-теста (йодной пробы). Атипия при раке шейки матки выявляется по характерной извитости сосудов, менее интенсивному окрашиванию патологических йоднегативных очагов. При подозрении на рак шейки матки показано исследование опухолеассоциированного антигена плоскоклеточных карцином – онкомаркера SCC (в норме не превышает 1,5 нг/мл).
  • Биопсия шейки матки. Кольпоскопия дает возможность выявить участок трансформации и произвести прицельную биопсию шейки матки для гистологического исследования забранных тканей. Ножевая биопсия шейки матки с выскабливанием цервикального канала обязательна при подозрении на цервикальный рак. Для определения степени инвазии рака производится конизация шейки матки – конусовидное иссечение кусочка тканей. Решающим и окончательным методом в диагностике рака шейки матки является морфологическая интерпретация результатов биопсии.

Дополнительно при раке шейки матки проводится УЗИ малого таза, позволяющее стадировать опухолевый процесс и планировать объем вмешательства. Для исключения прорастания опухоли в смежные органы и отдаленного метастазирования прибегают к выполнению УЗИ мочевого пузыря и почек, цистоскопии, внутривенной урографии, УЗИ брюшной полости, рентгенографии легких, ирригоскопии, ректоскопии. При необходимости пациентки с выявленным раком шейки матки должны быть проконсультированы урологом, пульмонологом, проктологом.


Лечение рака шейки матки

Все операции при раке шейки матки делятся на органосохраняющие и радикальные. Выбор тактики зависит от возраста женщины, репродуктивных планов, распространенности онкопроцесса. В онкогинекологии применяется:

  • Органосохраняющая тактика. При преинвазивном раке у молодых женщин, планирующих деторождение, выполняются щадящие вмешательства с удалением начально измененных участков шейки матки в пределах здоровых тканей. К таким операциям относят конусовидную ампутацию (конизацию) шейки матки, электрохирургическую петлевую эксцизию, высокую ампутацию шейки матки. Экономные резекции при раке шейки матки позволяют соблюсти онкологическую радикальность и сохранить репродуктивную функцию.
  • Радикальная тактика. При более выраженных изменениях и распространенности опухолевого процесса показано удаление матки с транспозицией яичников (выведением их за пределы таза) или с овариэктомией. При раке шейки матки в стадии I B1 стандартным хирургическим объемом является пангистерэктомия – экстирпация матки с аднексэктомией и тазовой лимфодиссекцией. При переходе опухоли на влагалище показано проведение радикальной гистерэктомии с удалением части влагалища, яичников, маточных труб, измененных лимфоузлов, парацервикальной клетчатки.

Хирургический этап лечения рака шейки матки может сочетаться с лучевой или химиотерапией, либо с их комбинацией. Химио- и радиотерапия могут проводиться на дооперационном этапе для уменьшения размеров опухоли (неоадъювантная терапия) или после операции для уничтожения возможно оставшихся опухолевых тканей (адъювантная терапия). При запущенных формах рака шейки матки выполняются паллиативные операции – выведение цистостомы, колостомы, формирование обходных кишечных анастомозов.

Прогноз

Лечение рака шейки матки, начатое на I стадии, обеспечивает 5-летнюю выживаемость у 80-90% пациенток; при II ст. выживаемость через пять лет составляет 60-75%; при III ст. - 30-40%; при IV ст. – менее 10%. При осуществлении органосберегающих операций по поводу рака шейки матки шансы на деторождение сохраняются. В случае проведения радикальных вмешательств, неоадъювантной или адъювантной терапии фертильность полностью утрачивается.

При выявлении рака шейки матки при беременности, тактика зависит от сроков гестации и распространенности опухолевого процесса. Если срок гестации соответствует II-III триместру, беременность возможно сохранить. Ведение беременности при раке шейки матки осуществляется под повышенным медицинским наблюдением. Методом родоразрешения в этом случае обычно служит кесарево сечение с одновременным удалением матки. При сроке гестации менее 3-х месяцев производится искусственное прерывание беременности с немедленным началом лечения рака шейки матки.

Профилактика

Основной профилактической мерой рака является массовый онкологический скрининг с помощью цитологического исследования соскобов с шейки матки и из цервикального канала. Обследование рекомендуется начинать после начала половой жизни, но не позднее возраста 21 года. В течение первых двух лет мазок сдается ежегодно; затем, при отрицательных результатах – 1 раз в 2-3 года.

Профилактика рака шейки матки требует раннего выявления и лечения фоновых заболеваний и половых инфекций, ограничения числа сексуальных партнеров, использования барьерной контрацепции при случайных половых связях. Пациенткам групп риска необходимо прохождения осмотра гинеколога не реже 1 раза в полгода с проведением расширенной кольпоскопии и цитологического мазка. Девочкам и молодым женщинам в возрасте от 9 до 26 лет показано проведение профилактической вакцинации против ВПЧ и рака шейки матки препаратами Церварикс или Гардасил.

Читайте также: