Прорастание рака в аорту лечение

Рак лёгкого с прорастанием в лёгочную артерию

Здравствуйте, уважаемые специалисты!
В марте 2005 г. у моей мамы (58 лет) при флюорографии была обнаружена опухоль правого лёгкого (предыдущая флюорография проводилась 2 года назад). Клинических симптомов на тот момент никаких не было. Очень подвижна, работоспособна. Кашля не было, болей в груди не было. Простудными, инфекционными заболеваниями болела очень редко.
В онкологический диспансер она не пошла. Все назначаемые исследования проводились в обычной городской больнице. На рентгенографии - опухоль в 3 сегменте верхней доли правого лёгкого. На бронхоскопии - никаких изменений нет, в том числе взятый при бронхоскопии кусочек на биопсию. Кровь в норме. Лимфоузлы в норме. Компьютерная рентгенотомография не проводилась. Была назначена операция по удалению опухоли и верхней доли правого лёгкого.
На операции (диагноз из выписки): опухоль правого главного бронха с прорастанием в лёгочную артерию верхней полой вены 2,5-3 см, в 3 сегмент верхней доли правого лёгкого. Гистология: анапластический рак. T4N1M1
Хирург, проводивший операцию, сказал мужу больной, что опухоль неоперабельная из-за прорастания в лёгочную артерию, и никто не возьмется её делать. И направил в онкодиспансер.
В онкодиспансере хирург-онколог усомнился в правильности диагноза и назначил повторную бронхоскопию. Эта бронхоскопия - так же: трахея, бронхи чистые, полностью проходимые, нет никаких изменений. После неё хирург-онколог сказал больной, что снимает часть диагноза, касающуюся главного бронха, и ставит 2 стадию. Но операция невозможна из-за спаек после первой операции. И направил к терапевтам-химикам. В данный момент мама проходит первый курс химиотерапии.
С этими хирургами я сама поговорить не могу, так как проживаю в другом городе. Поэтому, пожалуйста, ответьте:
1. что такое анапластический рак?
2. T4N1M1 - это 4 стадия? И как поставили М1 (отдалённые метастазы), если никаких исследований других органов не проводилось?
3. Возможно ли прооперировать эту опухоль, ведь, наверное, необходимо протезирование лёгочной артерии?
4. И если возможно, то в какие клиники России можно обратиться, желательно поближе к Казахстану (Омск, Новосибирк, Барнаул), где делают подобные операции?
Спасибо за ответ.

Анапластический рак - разновидность, с одной стороны, довольно злокачественная и агрессивная, а с другой - нередко малочувствительная к химиотерапии, поэтому в отношении такой формы рака легкого прежде всего всегда приходится изучать возможности хирургического лечения.
Повидимому, дело обстоит следующим образом: в городской больнице во время операции первичная периферическая опухоль, находящаяся в 3-м сегменте правого легкого, была ошибочно принята за отдаленный метастаз в том же легком, а регионарные метастазы в бронхопульмональных лимфатических узлах были опять-таки ошибочно приняты за первичную опухоль. Отсюда и М1 в стадии - обозначение отдаленных метастазов.
Таким образом, проблем со стороны метастазов пока не предвидится. Другое дело - распространенность первичной опухоли. Если всё обстоит так, как Вы написали, и опухоль прорастает только ПРАВУЮ легочную артерию и верхнюю полую вену, - тогда она в принципе вполне удалима. Легочную артерию при этом протезировать, скорее всего, не придется - целесообразнее, как представляется, удалить всё легкое вместе с его легочной артерией. Протезировать придется верхнюю полую вену: это делается в немногих российских клиниках, но возможно.
Если же опухолью поражен общий ЛЕГОЧНЫЙ СТВОЛ - дело серьезнее, но и здесь возможны варианты.
Сейчас, поскольку уже начата химиотерапия (кстати, какими препаратами, по какой схеме?), я бы рекомендовал провести два цикла, недели через три после второго сделать или магнитно-резонансную томографию грудной клетки, или спиральную компьютерную томографию с болюсным контрастированием сосудов, на этом основании определиться с динамикой - увеличилась ли опухоль и ее метастазы в лимфатических узлах, уменьшились ли они, или остались без изменения - и на этом основании решить вопрос о продолжении химиотерапии или об операции.
Такое препятствие к операции, как спайки после перенесенной диагностической лапаротомии, не представляется мне состоятельным.
Что касается вопроса о том, куда обращаться для операции, с учетом поражения сосудов. Пожалуй, ближе всего к Вам Челябинский областной онкологический центр - там есть такой профессор Фокин, к нему и можно обратиться. Можно было бы, разумеется, и к нам, но наш адрес для Вас - самый далекий в СНГ.

Уважаемый Евгений Серафимович!
Большое спасибо за быстрый ответ. Обязательно сделаем рекомендованную Вами диагностику. Уточним распространение опухоли (поражён ли общий лёгочный ствол). Порадовала принципиальная возможность проведения операции, хотя и такой радикальной.
Химиотерапия проводится препаратами Гемзар и Цисплатин. К сожалению, не могу сказать по какой схеме.

Распад опухоли — это закономерное следствие слишком активного роста ракового узла по периферии или осложнение избыточно высокой реакции распространённого злокачественного процесса на химиотерапию.

Не каждому пациенту доводится столкнуться с тяжелой проблемой распада ракового процесса, но при любой интенсивности клинических проявлений инициируемое распадом злокачественной опухоли состояние непосредственно угрожает жизни и радикально меняет терапевтическую стратегию.

Распад опухоли: что это такое?

Распад — это разрушение злокачественного новообразования, казалось бы, что именно к распаду необходимо стремиться в процессе противоопухолевой терапии. В действительности при химиотерапии происходит уничтожение раковых клеток, только убийство органичное и не массовое, а единичных клеток и небольших клеточных колоний — без гибели большого массива ткани с выбросами в кровь из распадающихся клеток токсичного содержимого.

Под действием химиотерапии клетки рака приходят не к распаду, а к процессу апоптоза — программной смерти. Останки раковых клеток активно утилизируются фагоцитами и уносятся прочь от материнского образования, а на месте погибших возникает нормальная рубцовая ткань, очень часто визуально не определяющаяся.

Регрессия злокачественного новообразования в форме апоптоза происходит медленно, если наблюдать за новообразованием с перерывами в несколько дней, то заметно, как по периферии раковый узел замещается совершенно нормальной тканью и сжимается в размере.

При распаде раковый конгломерат не замещается здоровыми клетками соединительной ткани, мертвые клеточные пласты формируются в очаг некроза, отграничивающийся от остальной раковой опухоли мощным воспалительным валом. Внутри злокачественного новообразования некроз не способен организоваться и заместиться рубцом, он только увеличивается, захватывая новые участки ракового узла, походя разрушая опухолевую сосудистую сеть. Из мертвого очага в кровь поступают продукты клеточного гниения, вызывая интоксикацию.

Массированный выброс клеточного субстрата становится причиной тяжелейшей интоксикации, способной привести к смерти.

Причины распада злокачественной опухоли

Инициируют распад ракового образования всего только две причины: сама жизнедеятельность клеток злокачественной опухоли и химиотерапия.

Первая причина спонтанного — самопроизвольного распада характерна для солидных новообразований, то есть рака, сарком, злокачественных опухолей головного мозга и меланомы. Вторая причина распада типична для онкогематологических заболеваний — лейкозов и лимфом, при онкологических процессах встречается чрезвычайно редко.

Второй вариант распада, типичный для онкогематологических заболеваний, можно констатировать по клиническим симптомам тяжелейшей интоксикации с осложнениями — тумор-лизис-синдрому (СОЛ) и биохимическим анализам крови, где резко повышена концентрация мочевой кислоты, калия и фосфора, но существенно снижен кальций. Конкретная побудительная причина для развития СОЛ — обширное злокачественное поражение с очень высокой чувствительностью к химиотерапии.

При онкологических процессах — раках, саркомах, меланоме реакция на цитостатики преимущественно умеренная и не столь стремительная, поэтому СОЛ принципиально возможен только в исключительных случаях мелкоклеточного, недифференцированного или анаплазированного злокачественного процесса.

Симптомы распада злокачественной опухоли

Клиническим итогом спонтанного распада раковой опухоли становится хроническая интоксикация, нередко сочетающаяся с симптомами генерализованного воспаления вследствие образования гнойного очага. Симптомы разнообразны, но у большинства отмечается прогрессивно нарастающая слабость, повышение температуры от субфебрильной до лихорадки, сердцебиение и даже аритмии, изменение сознания — оглушенность, нарушение аппетита и быстрая потеря веса.

Локальные проявления спонтанного разрушения раковой опухоли определяются её локализацией:

• рак молочной железы, меланома и карцинома кожи, опухоли ротовой полости — гнойная, обильно секретирующая открытая язва с грубыми подрытыми краями, часто источающая гнилостный запах;
• распадающаяся карцинома легкого — при прободении некротической полости в крупный бронх возникает приступообразный кашель с гнойной мокротой, нередко с прожилками крови, иногда случается обильное легочное кровотечение;
• разрушение новообразования органов желудочно-кишечного тракта — развитие локального перитонита при прободении ракового конгломерата в брюшную полость, кровотечение с чёрным стулом и рвотой кофейной гущей;
• распадающаяся карцинома матки — интенсивные боли внизу живота, нарушение мочеиспускания и дефекации при образование гнойных свищей.

Синдром опухолевого лизиса при лейкозах и лимфомах потенциально смертельное состояние, приводящее:

• в первую, очередь к осаждению кристаллов мочевой кислоты в почечных канальцах с выключением функции и острой почечной недостаточностью;
• дополнительно повреждает почки быстрое закисление крови — лактатацидоз;
• снижение уровня кальция и повышение фосфатов инициирует судорожный синдром, дополняемый неврологическими проявлениями вследствие выброса цитокинов;
• повышения калия негативно отражается на сердечной деятельности;
• выброс биологически-активных веществ из клеток приводит к повышению проницаемости мелких кровеносных сосудов, что снижает уровень белков и натрия крови, уменьшает объем циркулирующей плазмы, клинические проявляется падением давления и усугублением поражения почек;
• обширные и глубокие нарушения метаболизма во всех системах органов с исходом в полиорганную недостаточность.

Лечение распада опухоли

Формально при распадающейся опухоли невозможна радикальная операция, зачастую заболевание считается неоперабельным, но химиотерапия и облучение исключаются из программы, потому что способны усугубить некроз. Отчаянное положение пациента и вероятность массированного кровотечения из изъеденного раком крупного сосуда оправдывает выполнение паллиативной операции, основная цель которой — удаление очага хронического воспаления и интоксикации.

Синдром лизиса опухоли лечится многочасовыми капельными вливаниями при усиленном диурезе — выведении мочи, связыванием мочевой кислоты специальными лекарствами. Одновременно поддерживается работа сердечно-сосудистой системы, купируется интоксикация и воспаление. При развитии острой почечной недостаточности проводится гемодиализ.

Синдром лизиса опухоли сложно лечить, но можно предотвратить или хотя бы уменьшить его проявления. Профилактика начинается за несколько дней до курса химиотерапии и продолжается не менее трёх суток после завершения цикла. Кроме специальных препаратов, выводящих мочевую кислоту, назначаются продолжительные капельницы, вводятся недостающие микроэлементы, а избыточные выводятся или связываются другими лекарствами.

Профилактика лизиса опухоли стала стандартом лечения онкогематологических больных, чего нельзя сказать об онкологических пациентах с распадающимися злокачественными процессами, которым очень сложно найти хирурга, готового выполнить паллиативную операцию. Во вмешательстве по санитарным показаниям отказывают из-за сложности выхаживания тяжелого больного после обширного хирургического вмешательства. В нашей клинике никому не отказывают в помощи.

Опухоль — это патологическое образование, самостоятельно развивающееся в органах и тканях, отличающееся независимым ростом, разнообразием и необычностью клеток.

Ежегодно в мире регистрируется 8 миллионов новых случаев злокачественных новообразований и более 5,2 миллиона смертей от них.В 2000 году в России от различных причин погибло 2,2 миллиона человек, в том числе 297,9 тысяч - от новообразований (13,4%). Средний возраст умерших составил 59 лет для мужчин и 72 года - для женщин. В России каждые 5 минут регистрируется 4 новых случая злокачественных опухолей. Теории возникновения опухолей:теория раздражения; вирусная теория; мутационная теория (канцерогены); иммуннологическая теория .

Общеизвестно: чем больше теорий придумано, тем меньше ясности в чем-либо. Описанные ниже теории объясняют лишь отдельные этапы формирования опухолей, но не дают целостной схемы их возникновения (онкогенеза).

Характеристика	Доброкачественная опухоль	Злокачественная опухоль
Рост	медленный	быстрый
Поверхность	гладкая	бугристая
Граница	четкая	нечеткая
Консистенция	мягкоэластичная или плотноэластичная	каменистой или деревянистой плотности
Подвижность	сохранена	может отсутствовать
Связь с кожей	отсутствует	определяется
Нарушение целостности кожи	отсутствует	может быть изъязвление
Регионарные лимфоузлы	не изменены	могут быть увеличены, безболезненные, плотные

Benign - доброкачественная: клетки похожи друг на друга и на нормальную ткань.
Malignant - злокачественная. Клетки злокачественной опухоли всегда выглядят уродливо и разнообразно

Доброкачественные опухоли имеют экспансивный рост: опухоль медленно увеличивается и раздвигает окружающие ткани и органы.

Рост злокачественных опухолей называется инфильтрирующим: опухоль растет быстро и при этом пронизывает (инфильтрирует) окружающие ткани, прорастая в кровеносные сосуды и нервы. Действия и вид опухоли на вскрытии похожи на клешни рака, отсюда и название рак.

Ø Лимфатические сосуды забиты конгломератами опухолевых клеток
(показаны красными стрелками).

Ø Некоторые метастазы имеют свои названия по автору, который их первый описал. Например, метастаз Вирхова – в лимфоузлы над левой ключицей при раке желудка.

Пути метастазирования:

Метастазы – это очаги отсева опухоли, метастазирование - сам процесс образования метастазов. В результате роста опухоли ее отдельные клетки могут отрываться, попадать в кровь, лимфу и переноситься в другие ткани. Там они вызывают рост вторичной (дочерней)опухоли. По структуре метастазы обычно не отличаются от родительской опухоли. Метастазируют только злокачественные опухоли. Доброкачественные опухоли

метастазов не дают.

Основные пути метастазирования: лимфогенный; гематогенный; имплантационный.

Доброкачественные опухоли	Злокачественные опухоли
Клетки повторяют клетки ткани, из которой развилась опухоли	Атипия и полиморфизм клеток
Рост экспансивный	Рост инфильтрирующий
Не дают метастазов	Склонны к метастазированию
Практически не дают рецидивов	Склонны к рецидивированию
Не оказывают влияния на общее состояние (за исключением редких форм)	Вызывают интоксикацию, кахексию

Название доброкачественных опухолейсостоит из названия ткани и суффикса -ома.

• Фиброма – доброкачественная опухоль соединительной ткани.

• Липома – доброкачественная опухоль из жировой ткани.

• Аденома – доброкачественная опухоль из железистой ткани.

• Миома – доброкачественная опухоль из мышечной ткани. Если это поперечно-полосатая мышечная ткань (например, мышцы рук и ног), то доброкачественная опухоль называется рабдомиома. Если же гладкая мускулатура (в стенках артерий, кишечника) - опухоль называется лейомиома.

• Если в доброкачественной опухоли имеется сочетание клеток разных тканей, то названия звучат соответствующим образом: фибромиома, фиброаденома, фибролипома

опухоль из эпителиальной ткани

ü рак (карцинома) — злокачественная опухоль из эпителиальной ткани

ü саркома — злокачественная опухоль из соединительной ткани, за исключением крови.

4 основных синдрома рака:

Ø синдром “плюс-ткань”

Ø синдром патологических выделений

Ø синдром нарушения функции органа

Ø синдром малых признаков.

Злокачественные опухоли вызывают раковую интоксикацию(интоксикация – отравление, от слова токсин – яд), вплоть до раковой кахексии (кахексия – истощение.

Международная Классификация TNM

Для злокачественной опухоли дается отдельная характеристика следующих параметров:

• 1. T (tumor, опухоль) — величина опухоли.
2. N (nodes, узлы) — наличие метастазов в регионарных (местных) лимфоузлах.
3. M (metastasis) — наличие отдаленных метастазов.

• Потом классификация была расширена еще двумя характеристиками:

• 4. G (gradus, степень) — степень злокачественности.
5. P (penetration, проникновение) — степень прорастания стенки полого органа (используется только для опухолей желудочно-кишечного тракта).

Выделяют 4 стадии онкозаболевания:

• 1-я стадия: опухоль небольшая, занимает ограниченный участок, не прорастает стенку органа, нет метастазов.

• 2-я стадия: опухоль больших размеров, не распространяется за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

• 3-я стадия: опухоль больших размеров, с распадом, прорастает всю стенку органа или опухоль меньших размеров со множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.

• 4-я стадия: прорастание опухоли в окружающие ткани, в том числе неудалимые (аорта, полая вена и др.) или любая опухоль с отдаленными метастазами.

Понятие о своевременности диагностики.

• ранняя диагностика:
диагноз злокачественного новобразования установлен на стадии рак in situ или в I клинической стадии заболевания . Адекватное лечение должно привести к выздоровлению.

• своевременная диагностика:
диагноз выставлен на II и в некоторых случаях на III стадиипроцесса. Лечение позволяет полностью излечить пациента от онкологического заболевания, но добиться этого удается только у части больных.

• поздняя диагностика:
установление диагноза на поздних стадиях — III и IV, когда излечить пациента принципиально невозможно

Принципы лечения:

§ Основной способ лечения - хирургический.

Принципы хирургического лечения опухолей:

Ø абластика: меры по нераспространению опухолевых клеток во время операции .

• физическая: использование электроножа и лазера, облучение опухоли перед операцией и в раннем послеоперационном периоде.

• химическая: обработка раны после удаления опухоли 70% спиртом, внутривенное введение противоопухолевых препаратов на операционном столе.

Ø антибластика: меры по уничтожению во время операции опухолевых клеток, оторвавшихся от основной массы опухоли

Радикальные операции, излечивающие онкобольного, можно выполнить только в 1-2 стадии злокачественной опухоли. В запущенных стадиях злокачественных опухолей выполняют паллиативные и симптоматические операции. Они не вылечивают больного, а только облегчают его состояние и немного продляют жизнь.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Наиболее сложными вопросами определения операбельности больного при левосторонних торакотомиях является диагностика поражения анатомических образований "аортального окна", нисходящего отдела аорты, легочных вен, а также как и при правосторонних операциях — пищевода.

Распространение опухоли по левому главному бронху или наличие метастазов в области "аортального окна"могут явиться причинами опухолевого поражения внелегочных анатомических образований этого отдела средостения.

Внутрисредостенная часть левого главного бронха и многочисленные расположенные здесь трахеобронхиальные и пароаортальные лимфатические узлы находятся в сложных и весьма тесных взаимоотношениях с рядом важных анатомических образований. Это, прежде всего, дуга аорты и начальный отдел ее нисходящей части, левая легочная артерия, блуждающий нерв и отходящий от него возвратный гортанный нерв, пищевод и грудной лимфатический проток.

Дуга аорты ограничивает доступ к левому трахеобронхальному углу и в начальном отделе своей нисходящей части интимно связана с задней стенкой левого главного бронха фиброзными тяжами, так называемыми "аорто-бронхиальными связками Жилетта"(Бежан Л., Зитти Е.Гр. 1981; Надь Д., 1959).

В области дуги аорты, в непосредственном соприкосновении с верхне-задней стенкой левого главного бронха, располагаются бронхиальные артерии, повреждение которых может осложниться трудно останавливаемым кровотечением. Обычно они 3— стволиками отходят от задней поверхности исходящего отдела аорты, на уровне IV — VIII грудных позвонков, направляясь к главным бронхам (Травин А.А. с соавт., 1981; Уткин В.В., Озолис А.Я., 1978; Колесников И.С. с соавт., 1988). В таких случаях их идентификация и перевязка не представляет больших трудностей. Но, приблизительно, у каждого пятого больного встречаются различные варианты отхождения бронхиальных артерий и даже их общего ствола от задне-нижней поверхности дуги аорты (Бисенков Н.П. с соавт., 1955; Уткин В.В., Озолис А.Я., 1978). Это необходимо помнить при хирургических манипуляциях в области "аортального окна".

При наличии опухоли или конгломерата метастазов в лимфатические узлы, прорастающих медиастинальную плевру в проекции корня легкого, выполняется широкая медиастинотомия и с помощью тщательной препаровки оценивается возможность внеперикардиальной обработки элементов корня легкого. При прорастании перикарда, невозможности выделения достаточных участков легочных сосудов, для обеспечения безопасных условий для их обработки, необходимо переходить к выполнению внутриперикардиальной ревизии.

Своеобразие строения левой легочной артерии — относительно небольшая протяженность, наличие артериальной связки, а также близость к верхнедолевому бронху —определяет нередкое вовлечение ее в опухолевый процесс и особенности хирургической обработки. Левая легочная артерия располагается, в основном, внеперикардиально, задним листком перикарда покрыта только ее передне-нижняя поверхность. Пальпацией через поперечный синус перикарда возможно оценить состояние нижней стенки начального отдела левой легочной артерии и левой боковой стенки легочного ствола.

Выделение легочной артерии при интраперикардиальной ее обработке осуществляют преимущественно комбинируя трансперикардиальный и внеперикардиальный доступы к сосуду. Отдавливая книзу верхнюю легочную вену, обнажают переднюю поверхность легочной артерии. Под контролем зрения, оттягивая свободный листок перикарда, рассекают его до нижнего края стенки артерии в поперечном направлении. Анатомическим ориентиром, соответствующим границе ствола легочной артерии и левой ее ветви со стороны нижней поверхности является латеральный конец остаточной складки перикардиального заворота верхней легочной вены. Отслаивая перикард по передней и нижней поверхности, вскрывают околоартериальный фасциальный футляр, в плоскости которого и производят выделение легочной артерии.

При наличии плотных сращений перикарда или увеличенных лимфатических узлов в области верхней стенки сосуда и нижней поверхности дуги аорты необходимо обязательно, предварительно, рассечь перикард и под контролем зрения произвести их препаровку.

Проведение лигатуры под легочной артерией возможно до и после пересечения артериальной связки, а также дистальнее и проксимальнее ее. Если достаточно хорошо была выделена нижняя поверхность легочной артерии, провизорную лигатуру можно провести проксимальнее связки после рассечения заднего листка перикарда над инструментом, проведенным под легочной артерией, у ее верхнего края. В таких случаях, артериальная связка предотвращает смещение наложенной провизорной лигатуры в проксимальном направлении и дает большую уверенность при проведении препаровки анатомических образований "аортального окна".

При проведении лигатуры дистальнее артериальной связки и высоком распространении опухоли по левой легочной артерии, имеется реальная угроза рассечения сосуда при его перевязке. Короткая, широкая левая легочная артерия фиксирована в дистальных отделах конгломератами лимфатических узлов, в проксимальных — артериальной связкой. Поэтому, в такой ситуации лучше приступать к выделению и пересечению артериальной связки, а в области корня легкого —препаровке левой легочной артерии в пределах пораженных метастазами лимфатических узлов.

В любом случае, при перевязке легочной артерии или прошивании ее с помощью механических сшивающих аппаратов непосредственно по стенке ствола легочной артерии, необходимо предварительно, в намеченном для перевязки уровне пережать сосуд и убедиться, что при этом не наступило тяжелых расстройств кровообращения в связи с сужением легочного ствола.

Интраперикардиальное выделение легочных вен слева технически проще, чем при правосторонних операциях. Длина внутриперикардиальной части легочных вен слева несколько больше, чем справа, и кроме того, они почти по всей своей окружности расположены интраперикардиально, а нижняя легочная вена обладает длинной брыжейкой, образованной задним листком перикарда. Левое предсердие более доступно из левостороннего доступа и значительно легче может быть мобилизовано при необходимости выполнить его резекцию. При массивном поражении опухолью стенки левого предсердия в семи случаях в клинике была выполнена внутрисердечная ревизия стенок левого предсердия через его ушко, по методу, описанному для ревизии правого предсердия и полых вен.

Поражение опухолью стенки аорты значительно увеличивает риск операции и усложняет ее. Как показал опыт оперативных вмешательств, разобраться в истинных размерах и характере прорастания опухолью стенки аорты можно только в процессе оперативной диагностики, путем проведения тщательной препаровки. Нередко, массивный, казалось бы, неподвижный опухолевый конгломерат, окружающий аорту, после его мобилизации со стороны здоровых тканей без особых технических трудностей отделяется от стенки сосуда. Часто, даже в при опухолевом поражении стенки аорты, оно оказывается по размерам значительно меньшим, чем это предполагалось в начале ревизии. Кроме того, прорастание опухолью стенки аорты может ограничиться только ее адвентициальной оболочкой, резекцию которой можно произвести на весьма значительном протяжении.

Препаровку аорты осуществляют по тем же правилам, что и верхней полой вены, со стороны неизмененных ее отделов. После выделения стенки аорты из параканкрозных изменений уточняются истинные размеры опухолевого поражения.

При прорастании опухоли только в адвентициальную оболочку можно определить некоторую подвижность опухолевого конгломерата по отношению к сосуду. В неизмененном участке вскрывают адвентициальную оболочку и постепенно отделяют ее от среднего слоя. При прорастании всех слоев стенки аорты показанием к резекции ее участка мы считаем наличие ограниченного поражения нисходящего отдела, при возможности выполнить краевую резекцию без значительного сужения просвета сосуда после наложения аортального зажима.

При периферических опухолях, локализующихся в верхушке легкого, так называемых "вколоченных", выделение легкого и оценка возможности выполнить операцию, особенно трудны. Грубые манипуляции могут привести к разрыву подключичной артерии и плечеголовной вены. Поэтому, при выделении верхушки легкого всегда необходимо вести препаровку от средостения по ходу сосудов. Выделив справа верхнюю полую вену, продолжают выделение по ходу правой плечеголовной вены, пока у купола гемиторакса отчетливо не ощущатся пульсация подключичной артерии. Смещая артерию вверх, осторожно препарируют ее.

После выделения сосудов, задние отделы верхушки правого легкого выделяются уже более безопасно. Слева — сначала необходимо выделить дугу аорты и отходящую от нее левую подключичную артерию и, продолжая препарировать сосуд, выделить легкое. После выделения левой подключичной артерии до купола гемиторакса, дальнейшее выделение верхушки легкого можно осуществлять более энергично.

Во время выполнения хирургических операций при манипуляциях на большой глубине, что встречается при выделении верхушки легкого, его базальных отделов, нередко возникают трудности с освещением операционного поля. Для решения этой задачи был сконструирован и применяется универсальный инструмент, который сочетает в себе качества зажима, осветителя и наконечника электродиатермии. К прямому зажиму Федорова единым штифтом, соединяющим бранши, прикреплен фиксатор, который фиксирует гибкий светопроводящий кабель из стекловолокна, длиной 1800 мм, диаметром 3,5 мм. Светопроводящий кабель, в свою очередь, подключается к световому прибору 489,10 с входным напряжением 6 В (0,8 А). Светопроводящий кабель и световой прибор используется от бронхоскопа Фриделя типа 441 производства ГДР (применение световода и светового прибора не исключает их применения при бронхоскопиях).
Разработано два варианта фиксаторов: пружинный и винтовой.

Универсальный зажим используется нами в качестве рабочего инструмента для выделения легкого из спаек, сращений, удаления патологически измененных лимфатических узлов средостения в условиях узкого операционного поля при плохой его освещенности основным источником света. При выполнении операций на легких с использованием универсального зажима значительно улучшается обзор операционного поля, сокращается время операции, повышается ее безопасность.

Прорастание опухоли в диафрагму, как правило, не считается противопоказанием к выполнению резекции легкого, если в опухолевый процесс не вовлечены органы поддиафрагмального пространства. Высокая эластичность диафрагмы позволяет выполнить ее резекцию в значительных пределах до 10 — см. Рассечение диафрагмы и выполнение резекции пораженного ее участка лучше осуществлять на заключительном этапе операции. Только в отдельных случаях, при наличии подозрения на возможность поражения органов брюшной полости, предварительно выполняется диафрагмотомия и проводится ревизия поддиафрагмального пространства.

Таким образом, интраоперационная диагностика с точки зрения технических возможностей и обоснованности выполнения оперативного вмешательства, осуществляемая в ранних стадиях развития рака легкого, иногда, за считанные минуты, при распространенном опухолевом процессе требует от хирурга большого опыта и высокого хирургического мастерства. Принимая окончательное решение о выполнении намеченного объема операции, он должен полностью представлять характер и распространенность опухолевого поражения, быть уверенным в технических возможностях осуществления, в крайнем случае, паллиативного вмешательства.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.