Принципы лечения рака щитовидной железы
Злокачественные опухоли (карциномы, они же раки) щитовидной железы не являются частыми опухолями (они встречаются не более чем в 1% случаев выявления злокачественных процессов у человека). Однако среди опухолей эндокринной системы карциномы щитовидной железы являются доминирующими. Подавляющее большинство злокачественных опухолей щитовидной железы развивается в виде узлов. Известно, что примерно 5% узлов щитовидной железы несут в себе злокачественный процесс. Если вспомнить, что узлы щитовидной железы, по последним данным, встречаются примерно у 20-50% населения нашей планеты, станет понятно, насколько распространенным заболеванием является карцинома щитовидной железы. Только в одной стране, Соединенных Штатах Америки, в год выявляется около 30 000 новых случаев рака щитовидной железы. Как и любая злокачественная опухоль, карцинома щитовидной железы является опасным для жизни заболеванием и потенциально может приводить к гибели больного.
Вместе с тем, значительное число случаев рака щитовидной железы остается нераспознанным и клинически никак не проявляется. Существуют сведения, что к 60 годам до 30% людей имеет микроскопические очаги рака в ткани щитовидной железы, которые могут быть выявлены только при особо тщательном исследовании. Эти очаги не видны даже при ультразвуковом исследовании и, видимо, не представляют опасности для пациента.
Среди всех случаев рака щитовидной железы доминирующее положение занимает папиллярная карцинома, которая встречается примерно в 80% случаев. На втором месте по частоте находится фолликулярная карцинома (около 15% случаев). Оба этих вида опухолей составляют группу высокодифференцированных раков щитовидной железы. Из отличительной особенностью является очень медленный рост и хороший прогноз при своевременном выявлении и правильно проведенном лечении. Именно тот факт, что раки щитовидной железы чаще всего представлены опухолями с низкой агрессивностью, объясняет хорошие результаты лечения пациентов даже в случаях с неверно спланированным лечением или поздним выявлением опухоли.
Злокачественные опухоли щитовидной железы относятся к той группе онкологических заболеваний, которые могут быть полностью излечены и которые ни в коем случае не должны рассматриваться как своеобразный "приговор" пациенту. Еще в … известный американский хирург … сказал, что "если Вам суждено заболеть раком, пусть это будет рак щитовидной железы". Своеобразное высказывание, конечно, однако не лишенное смысла.
Прежде чем переходить к характеристике отдельных типов опухолей, мне бы хотелось коснуться общих принципов диагностики и лечения злокачественных новообразований, понимание которых необходимо для грамотного планирования лечения.
Первый принцип, о котором мы уже неоднократно говорили - это особое место тонкоигольной аспирационной биопсии, проводимой под ультразвуковым контролем, в списке диагностических процедур у пациентов с узлами щитовидной железы. Тонкоигольная биопсия является основой диагностики. Все узлы щитовидной железы диаметром 1 см или более должны пунктироваться для исключения злокачественного процесса. Пункции должны подвергаться и узлы меньшего размера при наличии у них ультразвуковых признаков, позволяющих заподозрить злокачественный процесс. Без проведения тонкоигольной биопсии дальнейшее грамотное планирование лечения пациента невозможно, поскольку только раннее выявление рака позволяет успешно с ним бороться.
Второй принцип - это важность полного удаления щитовидной железы при лечении подавляющего большинства ее злокачественных опухолей. Если в главе о лечении доброкачественных узлов мы постоянно говорили о необходимости ограничения показаний к оперативному лечению, то в случае с лечением рака щитовидной железы ситуация является прямо противоположной. Выявление при биопсии рака щитовидной железы неизбежно влечет за собой оперативное лечение, причем чаще всего в объеме полного удаления железы. Широко распространенная в России тактика сохранения части железы при операции является "особым путем" нашей страны, и в мире практически никем не поддерживается.
Третий принцип - это необходимость в подавляющем большинстве случаев применения комбинированного лечения, включающего в себя операцию с последующей терапией радиоактивным йодом. Лечение наиболее часто встречающихся видов рака щитовидной железы - папиллярного и фолликулярного - чаще всего, по современным правилам, должно включать в себя радиойодтерапию, целью которой является полное уничтожение опухолевой ткани и остатков нормальной ткани щитовидной железы в организме пациента. Комбинированное лечение позволяет значительно уменьшить вероятность рецидива опухоли или распространения злокачественного процесса по организму, а также облегчает наблюдение пациента после терапии.
Четвертый, и последний, принцип - это обязательное тщательное наблюдение пациентов, прошедших лечение по поводу любого вида рака щитовидной железы в течение длительного времени. Разработанные к настоящему моменту методы обследования позволяют четко оценивать результаты лечения и вовремя принимать решение о необходимости дополнительных мер, если в них возникает потребность.
Мне бы хотелось, чтобы каждый читатель этой книги понял, что рак щитовидной железы - это серьезное заболевание, которое, тем не менее, при существующем сейчас уровне медицинских знаний может быть вылечено у абсолютно подавляющего числа пациентов. И формула лечения этой патологии достаточно проста:
ранняя диагностика
+
оперативное лечение
+
дополнительные методы лечения
+
тщательный контроль лечения
=
успех
Казалось бы, ничего сверхъестественно сложного в этих рассуждения и принципах нет. Однако, сложившаяся в нашей стране ситуация с лечением злокачественных опухолей щитовидной железы порою удивляет своей нелогичностью и обилием тактических ошибок.
Во-первых, очень часто приходится сталкиваться с поздней диагностикой опухолей. Сколько пациентов приходит на консультацию, имея пять-десять бланков с заключениями УЗИ, где черным по белому написано: "Узел щитовидной железы размером N сантиметров", но не имея на руках результатов тонкоигольной биопсии, поскольку она не проводилась! Пациенты годами наблюдаются у докторов, проводится масса необязательных тестов, а ответа на основной вопрос - рак или не рак? - нет. К счастью, чаще всего у пациентов биопсия выявляет доброкачественный процесс, однако не всем везет, ведь статистика неумолима - 5% узлов являются злокачественными. Известно также, что распространенность злокачественного процесса при его выявлении является одним из основных факторов, обуславливающих вероятность успешного излечения пациента. И как обидно порой сознавать, что драгоценное время упущено, и что диагноз, для постановки которого были все возможности, не был установлен вовремя…
Второе, что отличает отечественную ситуацию с лечением рака щитовидной железы - это высокий процент операций, заканчивающийся оставлением более или менее значимых участков щитовидной железы. Нередко после операции на месте остается не только доля, не содержащая узла, но и части доли, в которой располагалась опухоль. Такой подход называется органосохраняющим, поскольку он сопровождается сохранением после операции части органа - щитовидной железы. Причин, по которым отечественные хирурги во многих случаях стараются не удалять всю ткань щитовидной железы, несколько.
Первая причина - это желание сохранить часть органа, производящего важные для организма гормоны. Задача сохранения части щитовидной железы была очень актуальной 20-30 лет назад, когда не существовало качественных искусственных препаратов гормонов щитовидной железы, и лечение пациентов после полного удаления щитовидной железы представляло серьезную проблему. С тех пор многое изменилось - сейчас функция щитовидной железы может быть точно восполнена с помощью синтетических гормонов, точно копирующих структуру гормонов, вырабатываемых железой человека. Поэтому и необходимость в оставлении ткани щитовидной железы при операции отпала. К тому же, по современным правилам, пациенты даже в случае, если часть железы при операции была оставлена, должны получать гормональную терапию. Уже доказано, что это уменьшает вероятность рецидива заболевания. Если гормоны щитовидной железы все равно будут назначены пациенту, то смысл в оставлении ткани железы теряется окончательно.
Вторая причина, по которой хирурги стремятся оставить ткань железы - это желание уменьшить вероятность возникновения послеоперационных осложнений. Вместе с тем, по данным европейских исследований известно, что частота осложнений после полного удаления щитовидной железы не превышает показателей после частичных операций. Конечно, условием для подобных статистических выкладок является проведение операции в специализированном центре эндокринной хирургии. И вот с этим-то - со специализированным лечением - в нашей стране и существуют наибольшие проблемы.
Лечением рака щитовидной железы у нас занимаются хирурги практически любой специальности. Следствием подобного подхода является высокая частота осложнений в тех случаях, когда осложнения возникать не должны, а также обилие странных операций, не объяснимых в рамках современных представлений о лечении обсуждаемого вида опухолей. Очень часто пациенты, получившие лечение в неспециализированных хирургических отделениях, вынуждены проходить повторное оперативное лечение в центрах эндокринной хирургии. Повторные операции неизбежно несут в себе значительную техническую сложность для хирурга и сопровождаются повышенным риском осложнений. Полное удаление всей щитовидной железы в специализированном центре безопаснее, чем частичная операция в клинике, не имеющей достаточного опыта в сфере эндокринной хирургии. Более того, как оперирующий хирург, я могу отметить, что полное удаление железы является технически более простой операцией, чем операция с оставлением части железы.
Известно, что полное удаление щитовидной железы приводит к значительно более надежному устранению злокачественного процесса у пациента и к меньшей вероятности рецидива опухоли в будущем. Полное удаление щитовидной железы облегчает также и послеоперационное наблюдение пациента, а также в ряде случаев позволяет использовать такой важный дополнительный метод лечения, как лечение радиоактивным йодом.
Продолжая разговор об отличиях отечественного подхода к лечению злокачественных опухолей щитовидной железы от общемировых принципов, следует отметить и третью нашу особенность - широкое применение в комбинированном лечении опухолей дистанционной лучевой терапии и резко ограниченное использование терапии радиоактивным йодом.
Дело в том, что методов лучевой терапии опухолей существует несколько. Наиболее распространенной является дистанционная лучевая терапия, проводящаяся с помощью внешнего источника облучения, который наводится на определенный участок тела пациента и воздействует на него своим излучением. При этом излучение воздействует не только на тот орган, в котором требуется уничтожить злокачественные клетки, но и на все остальные ткани в зоне лечения (кожу, мышцы, сосуды, нервы и пр.). Терапия радиоактивным йодом проводится совершенно по-другому - пациент принимает внутрь раствор радиоактивного изотопа йода, который накапливается только в остатках ткани щитовидной железы и раковых клетках, оказывая дозированное воздействие в точно определенных местах.
Если сравнивать между собой эффективность описанных лучевых методов для лечения наиболее распространенных видов рака щитовидной железы - папиллярного и фолликулярного - то эффект радиойодтерапии превышает (при одинаковой дозе воздействия, конечно) эффект дистанционной лучевой терапии примерно в 50 раз. При этом следует учитывать, что терапия радиоактивным йодом одновременно оказывает примерно в 50 раз меньший лучевой эффект на ткани, окружающие щитовидную железу, а значит - снижает вероятность осложнений.
Редкое использование терапии радиоактивным йодом в нашей стране обусловлено двумя основными проблемами: низким уровнем знаний хирургов о возможностях этого метода и малым количеством медицинских центров, проводящих лечение изотопами йода. Между тем, опыт нашего центра показывает, что при желании хирурга даже в нашей стране всегда удается найти учреждение, которое проведет пациенту требующееся лечение. Кроме российских центров радиойодтерапии, существует ряд центров в Беларуси, Украине, которые принимают пациентов из нашей страны. Не следует забывать и о возможностях европейских клиник, хотя расценки на лечение в них, конечно, значительно превышают возможности среднего россиянина.
Что касается дистанционной лучевой терапии, широко применяемой хирургическими и онкологическими учреждениями в нашей стране, то Европейским соглашением (2006 г.) она рекомендована к использованию только в случаях наличия неудалимых опухолей щитовидной железы, не накапливающих радиоактивный йод. Во всех остальных случаях методом выбора должна являться терапия радиоактивным йодом.
Остается только надеяться, что будущее изменит существующую ситуацию с диагностикой и лечением злокачественных опухолей в нашей стране.
Что такое рак щитовидной железы
«Различают три формы рака щитовидной железы:
Причины рака щитовидной железы
Дело в том, что в организме человека постоянно образуются новые клетки, которые замещают старые и поврежденные. Когда процесс деления нарушается, образуется опухоль – доброкачественная (аденома), или злокачественная – рак.
К причинам можно отнести:
- Лучевая терапия. Длительное облучение рентгеновскими лучами может вызвать появление опухоли спустя десятилетия;
- Недостаточное потребление продуктов, содержащих йод;
- Семейная предрасположенность;
- Профессиональные вредности – работа с тяжелыми металлами;
- Стрессовые ситуации;
- Вредные привычки.
Симптомы рака щитовидной железы
Стадии рака щитовидной железы
У пациентов с раком щитовидной железы стадия заболевания окончательно устанавливается только после операции и морфологического исследования удаленного препарата.
Стадия выставляется на основании 3 параметров: T, N, M.
T – первичная опухоль, имеет категории (Тх, Т0, Т1, Т2, Т3, Т4a, T4b).
Тх – первичная опухоль не может быть оценена;
Т0 – отсутствие данных о первичной опухоли;
Т1 – опухоль не более 2 см в наибольшем измерении, ограничена щитовидной железой (Т1а - не более 1 см, ограничена щитовидной железой; Т1b - более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении, ограничена щитовидной железой;
Т2 – опухоль более 2 см, но не более 4 см в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы;
Т3 – опухоль более 4 см. в наибольшем измерении, ограничена тканью щитовидной железы или опухоль любого размера с минимальным распространением за пределы щитовидной железы (грудино-щитовидная мышца, прилежащие мягкие ткани);
Т4а – опухоль распространяется за пределы капсулы щитовидной железы или прорастает в любую из следующих структур: подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный нерв.
Т4b – опухоль прорастает в предпозвоночную фасцию, сосуды средостения или окружает внутреннюю сонную артерию
N — наличие поражения регионарных лимфатических узлов шеи (с возможными значениями Nx, N0, N1a, N1b) Наличие метастазов на шее в зонах регионарного метастазирования не приравнивается к метастазам в другие органы. Регионарные метастазы удаляются во время операции единым блоком с щитовидной железой, что позволяет достичь полного излечения заболевания у большинства пациентов. Nх региональные лимфатические узлы не могут быть оценены; Nо нет метастазов в региональных лимфатических узлах; N1а метастазы на уровне VI (претрахеальные, паратрахеальные, включая окологортанные и дельфийский (Delphian) лимфатический узел; N1b метастазы в других лимфатических узлах шеи или в позадиглоточных лимфатических узлах или в лимфатических узлах верхнего средостения.
Выбор метода лечения рака щитовидной железы во многом зависит от степени распространения опухоли, её морфологии, наличия региональных и/или отдалённых метастазов и других факторов.
Основной метод лечения - хирургический - применяют при дифференцированных формах рака, иногда дополняя другими методами.
При недифференцированных и неэпителиальных злокачественных опухолях щитовидной железы показано комбинированное и комплексное лечение.
Хирургическое лечение
Оптимальный объём операции остаётся предметом дискуссий. Некоторые авторы настаивают на тиреоидэктомии во всех случаях, аргументируя своё мнение, во-первых, высокой частотой первично множественного рака, во-вторых, тем, что оставляемая при резекции ткань щитовидной железы активно поглощает 131 I и затрудняет как диагностику рецидивов (тест с тиреоглобулином), так и лечение отдалённых метастазов радиоактивным йодом.
Сторонники щадящих операций считают, что удаление доли щитовидной железы с перешейком может быть выполнена при раке I и II стадии.
Они указывают, что представление о множественном поражении щитовидной железы преувеличено; согласно их данным, множественные очаги опухоли встречаются при высокодифференцированном раке у 12-15% больных. Исследования с контрастированием лимфатических сосудов щитовидной железы in vivo показали, что лимфоотток от каждой доли обособлен, а анастомозы между долями встречаются только в 8% случаев. Современные методы исследования (УЗИ и ТАБ) позволяют до операции определить морфологию подозрительных узлов и объём резекции.
Операция тиреоидэктомии, даже выполненная опытным хирургом, чревата серьёзными осложнениями. Так, повреждение возвратного нерва происходит в 5,2-15%, а гипопаратиреоз вследствие удаления или травматизации паращитовидных желёз развивается в 2,5-20,1% случаев.
Согласно рандомизированным исследованиям, проведённым МНИОИ им. П.А. Герцена совместно с несколькими онкологическими диспансерами, после тиреодектомии по поводу рака щитовидной железы I и II стадии выживают без рецидивов и метастазов 5 лет и более 94,1% больных, при выполнении лобэктомии с перешейком у аналогичной группы больных - 93,4% (т.е. разница статистически недостоверна).
Специалисты клиники Мэйо, США, предложили свою систему для выбора оптимального объёма операции (табл. 40-1, 40-2).
- Функционально-сохраняющая операция (лобэктомия с перешейком) допустима лишь при высокодифференцированном раке, поразившем одну долю щитовидной железы.
| Критерии | Значения |
| Возраст | Женщины старше 50 лет |
| Мужчины старше 40 лет | |
| Морфология | Высокодифференцированный рак |
| Инвазия | Опухоль ограничена долей или долей и перешейком |
| Размеры | Опухоль максимальным диаметром 4 см |
Оперативные вмешательства по поводу злокачественных опухолей щитовидной железы необходимо выполнять с соблюдением общих онкологических принципов. Поражённую долю целесообразно удалять экстрафасциально с перевязкой щитовидных артерий, выделением возвратного нерва и околощитовидных желёз, особенно если опухоль располагается вблизи капсулы железы (рис. 40-2).
Рис. 40-2. Фото момента операции: выделены паращитовидное тельце A) и возвратный нерв B).
Для окраски паращитовидных желёз с целью их обнаружения пользуются 1% раствором метиленового синего. При этом щитовидная железа приобретает бледно-голубой цвет, а паращитовидные железы - различные оттенки зелёного.
Для сохранения функции паращитовидных желёз перевязку нижней щитовидной артерии производят у собственной капсулы щитовидной железы. Необходим адекватный операционный доступ, позволяющий провести тщательную ревизию щитовидной железы и зон регионального лимфатического оттока, включая паратрахеальную клетчатку.
Увеличенные лимфатические узлы необходимо направить на срочное морфологическое исследование.
При обнаружении региональных метастазов показана фасциально-футлярная шейная диссекция по щитовидному варианту. При этой операции единым блоком удаляют клетчатку с лимфатическими узлами внутренней яремной цепи, бокового треугольника шеи, включая заакцессорную область.
Границами иссекаемой области служат: спереди - латеральный край трапециевидной мышцы, медиально - гортань и трахея, сверху - задняя часть двубрюшной мышцы, снизу - ключица, сзади - лестничные мышцы. При наличии паратрахеальных метастазов удаляют клетчатку этой области и области передневерхнего средостения.
При двустороннем региональном метастазировании возможно одномоментное удаление щитовидной железы и лимфатических узлов с одной стороны и поэтапное отсроченное удаление шейной клетчатки со второй стороны. Нежелательна одновременная перевязка обеих внутренних яремных вен, которая может стать причиной нарушения мозгового кровообращения.
Многие годы для удаления метастазов рака щитовидной железы, расположенных глубоко за грудиной, использовали Т-образную стернотомию. В настоящее время эту операцию выполняют без рассечения грудины с помощью эндоскопической техники. При этом онкологическая радикальность операции сохраняется.
Повторные операции
Основные причины нерадикальных операций при раке щитовидной железы - гиподиагностика и тактические ошибки при выборе объёма операции. Часто после гистологического исследования доли, удалённой по поводу аденомы, обнаруживают рак, и приходится решать вопрос о необходимости повторной операции. При обнаружении остаточной опухоли в щитовидной железе показана повторная операция.
Однако нередко после повторной операции опухоли обнаружить не удаётся, хотя объём операции (резекция доли, в которой локализовалась опухоль) не был адекватным. Если повторные операции выполнить всем больным после неадекватной по объёму первой операции, то у 38,8% больных в удалённом препарате не обнаруживают опухоли (табл. 40-3). Повторные операции в этих случаях показаны только при прорастании опухолью капсулы щитовидной железы, при медуллярном и низкодифференцированном раке, при размере удалённой опухоли более 3 см, если граница резекции прошла ближе 2,5 см от края опухоли.
Таблица 40-3. Операционные и гистологические находки после повторных операций (404 больных)
| Локализация поражения в щитовидной железе | Изменения в железе | Метастазы в лимфатические узлы шеи | |||
| Абс. | % | Абс. | % | ||
| Рак | в оперированной доле | 81 | 20,2 | 37 | 9,2 |
| в противоположной доле | 46 | 11,4 | 18 | 4,5 | |
| в обеих долях | 68 | 16,9 | 37 | 9,2 | |
| Аденомы | 51 | 12,7 | 7 | 1,7 | |
| Нет паталогий в железе | 158 | 38,8 | 73 | 18,2 | |
| Всего | 404 | 100 | 172 | 42,8 | |
Осложнения хирургического лечения
Заканчивая операцию, хирург должен тщательно ревизовать рану и убедиться в отсутствии кровотечения. В ближайшем послеоперационном периоде наиболее частым послеоперационном осложнением является кровотечение с образованием гематомы. Клинически это осложнение вызывает деформацию передней поверхности шеи, а также ухудшение дыхания больного, что требует срочного хирургического вмешательства.
Специфические осложнения операций на щитовидной железе - поражение возвратного нерва и паращитовидных желёз.
Частота повреждений возвратного нерва, по данным литературы, существенно колеблется (от 2,6 до 15%).
Нередко это связано с методикой оценки этого осложнения.
Известно, что голосовые связки могут быть парализованы в состоянии разведения в стороны (аддукционный паралич) или когда они располагаются по средней линии. При двустороннем аддукционном параличе происходит обтурация просвета гортани и необходима срочная трахеотомия по жизненным показаниям.
Односторонний аддукционный паралич суживает просвет гортани наполовину, клинически проявляясь одышкой при физической нагрузке. Голосовая функция при этом страдает незначительно, что иногда ошибочно трактуют как отсутствие поражения возвратного нерва. Таким образом, достоверно определить, повреждён ли возвратный нерв, можно только при визуальном осмотре гортани (непрямая или прямая ларингоскопия).
При оценке функции возвратного нерва необходимо различать временное нарушение его функций (парез) или постоянное (паралич). При парезе возвратного нерва после 2-3 нед адекватного лечения голосовая функция полностью восстанавливается. При двухстороннем параличе возвратного нерва, для того чтобы избавить больного от трахеотомической трубки, выполняют реконструктивную операцию (аритеноидэктомия с латерофиксацией).
Для купирования острого приступа судорог внутривенно медленно вводят 10-20 мл (в тяжёлых случаях - 40-50 мл и более) 10% раствора кальция хлорида. Введение препарата прекращают, как только исчезнут судорожные сокращения мышц кисти. Для предупреждения приступа внутримышечно вводят раствор кальция глюконата, тахистин, витамин D2.
Лучевая терапия
Лучевую терапию при злокачественных опухолях щитовидной железы можно проводить в виде наружного облучения и лечения радиоактивным йодом.
При дифференцированных формах рака щитовидной железы с прорастанием капсулы органа и обширным региональным метастазированием, особенно в паратрахеальные области и средостение, операцию дополняют дистанционным облучением.
При неоперабельном раке используют преимущественно лучевую терапию с классическим фракционированием дозы по 2 Гр 5 раз в нед до суммарной очаговой дозы 40 Гр. Облучают первичную опухоль, переднебоковые отделы шеи, медиальные 2/3 надключичных зон и область передневерхнего средостения.
Послеоперационное облучение показано при наличии сомнений в радикальности оперативного вмешательства и при гистологическом обнаружении недифференцированной опухоли. Используют лучевую терапию в суммарной очаговой дозе до 50 Гр с возможностью подведения на отдельные участки (остатки опухоли) до 70 Гр.
Лечение метастазов рака щитовидной железы радиоактивным йодом ( 131 I) эффективно только при отсутствии ткани щитовидной железы. Сохранённая ткань щитовидной железы поглощает весь введённый препарат, не позволяя ему достичь метастазов. При папиллярном и фолликулярном раке после тиреоидэктомии на 4 нед отменяют левотироксин.
Этого срока достаточно для выведения из организма тиреоидных гормонов.
Химиотерапия
Химиотерапия при злокачественных опухолях щитовидной железы имеет вспомогательное значение. Лишь при лимфосаркоме отмечена эффективность медикаментозного лечения в сочетании с лучевым воздействием. Опубликованы лишь единичные наблюдения эффективности современных схем противоопухолевого лекарственного воздействия при метастазах недифференцированного рака щитовидной железы.
Гормональная терапия
Уже в ближайшее время (на 7-8-е сут) после радикальной операции у больных развиваются гормональные нарушения и возникает необходимость в гормональной реабилитации. Таким больным рано назначают тиреоидные гормоны (левотироксин, лиотиронин, тиреокомб, тиреотом). Начальная доза зависит от веса и возраста больного, наличия сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и составляет от 50-100 мкг при гемитиреоидэктомии до 200-250 мкг после тиреоидэктомии в сутки. В дальнейшем дозы корригируют с учётом содержания тиреоидных гормонов в сыворотке крови, определяемого радиоиммунным методом. Такая тактика позволяет нормализовать уровень Т3 и Т4 и подавить секрецию ТТГ.
Гормонотерапия с применением высоких доз тиреоидных препаратов может быть использована для замедления роста нерезектабельных злокачественных опухолей щитовидной железы.
Прогноз
Прогноз при злокачественных опухолях щитовидной железы зависит от степени дифференцировки опухоли, её первичной распространённости и адекватности лечения.
При высокодифференцированных формах опухоли - папиллярном и фолликулярном раке - более 80-90% больных живут без рецидивов 10-15 лет после операции. В то же время при недифференцированном и плоскоклеточном раке щитовидной железы описаны лишь единичные благоприятные исходы. Несмотря на использование современных методов комбинированного и комплексного лечения, большинство больных с этими высокозлокачественными опухолями живут менее 1 года с момента установления диагноза.
При распространении дифференцированного рака за пределы капсулы щитовидной железы прогноз ухудшается. Если у больных медуллярным раком щитовидной железы к моменту операции имеются метастазы в лимфатических узлах шеи и отдалённых органов, прогноз ухудшается, так как они не накапливают 131 I и не поддаются лучевой терапии.
Несомненное прогностическое значение имеют возраст и пол больного. Так, в молодом возрасте встречаются преимущественно высокодифференцированные опухоли с благоприятным прогнозом и медленным прогрессированием. У детей и подростков с дифференцированным раком щитовидной железы прогноз более благоприятный, чем у больных старше 40 лет. Результаты лечения дифференцированных форм рака приведены в табл. 40-4.
Таблица 40-4. Результаты лечения различных форм рака щитовидной железы
Читайте также: