Принципы лечения рака поджелудочной железы
Головка железы поражается раком в 60—70% случаев.
Жалобы: Первичные -диарея, похудание(рост опухоли-наруш.выраб. и поступления панкреат.сока-неперевар.пища-не всасыв.-жидкость в кишечник).
Вторичные: от локализации:головки-мех.желтуха;тела-боль(нерезектабельна, забрюшинно) (прорастание, сдавления опухолью нервных стволов, реже —закупоркой желчного или вирсунгова протока);хвост-то и то.
Анамнез заболевания (как лечились?эффективность лечения).
Ан. Жизни (аллерг. и трансфуз, наследств).
Физикальное обследование. Увеличена селезенка ,ПЖ часто, боль при пальпации, л/у.
1.Определить какая желтуха.
ОАК: лейкоцитоз, тромбоцитоз, ускоренная СОЭ. Ценным представляется исследование уровня липазы; фермент обычно повышен в 40—55% случаев.
БАК:У больных с рассматриваемой формой опухоли, сопровождающейся желтухой, резко увеличивается содержание билирубина в сыворотке крови в основном за счет повышения его прямой фракции.
Определение активности АсТ и АлТ. При механических желтухах активность аминотрансферазы чаще всего нормальная или незначительно повышается (50—100 ед.).
Лабораторные анализы мочи и кала. При полной обтурации желчного протока реакции на уробилин и стеркобилин становятся отрицательными. В кале появляются непереваренные мышечные волокна (креаторея), испражнения приобретают специфический блеск (стеаторея).
2. Уровень обтурации.:
- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
Визуализация: выше перечисленное+дуоденография, ангиография, лапароскопия, эндоскопическое УЗИ;
3. Причина? - Холангиограмма
Верификация:выявление в цитологических препаратах из дуоденальной жидкости раковых клеток, биопсия.
4.Уточняющая д-ка: МРТ, КТ,УЗИ.
1) разворот подковы двенадцатиперстной кишки;
2) деформация контуров кишки и пилорического отдела желудка;
4) сужение просвета кишки и замедленная эвакуация желудочногосодержимого
С помощью дигитальной субтракционной ангиографии можно визуализировать печеночную артерию и воротную вену,а также их внутрипеченочные ветви. Этот метод по-прежнему имеет большое значение для дооперационной оценки резектабельности опухоли.
61. Рак поджелудочной железы. Принципы лечения. Виды оперативных вмешательств.
1.Хир. 2. Луч. 3. Химио. 2 и 3-неэффективно
Операции радикальные:
2.Резекция тела и хвоста
Паллиативные-не выполняются.
Симптоматические- билиодигестивные анастомозы, стентирование. С целью:
• устранения желтухи;• улучшения пассажа по двенадцатиперстной кишке;• включения в процесс пищеварения поджелудочной железы;• снятия болей.
1.Основными видами радикальных операций при раке билипанкреатодуоденальной зоны являются:
• стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция—ГПДР
• панкреатэктомия (тотальная панкреатодуоденэктомия);
• дистальная (левосторонняя) резекция поджелудочной железы;
Сравнительно редко выполняемые операции:
• привратниксохраняющая панкреатодуоденальная резекция;
• резекция головки поджелудочной железы с сохранением 12ПК и билиарного тракта;
• дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки.
Стандартная ГПДР :включает резекцию холедоха, выходного отдела желудка с прилежащим малым
и правой половиной большого сальника; удаление головки ПЖЖ, всей 12ПК. В удаляемый комплекс входит прилежащая к головке ПЖЖ клетчатка и фасциально-клетчаточные футляры общей и собственной печеночной артерии, верхней брыжеечной и воротной вен. Удаляются лимфоузлы следующих регионарных групп: N 1 — пилорические; N2 — вокруг холедоха; N3 — по верхнему краю головки ПЖЖ; N4 — по нижнему краю головки ПЖЖ; N5 — передние панкреатодуоденальные; N6 — задние панкреатодуоденальные; N7 — проксимальные мезентериальные лимфоузлы.
При раке тела и хвоста поджелудочной железы выполняется дистальная или левосторонняя резекцияподжелудочной железы. Операция сопровождается удалением селезенки.
Расширенная ГПДР помимо панкреатодуоденального комплекса с регионарными лимфоузлами, удаляемыми при стандарной ГПДР, предполагает резекцию ПЖЖ на границе тела и хвоста органа, удаление единым блоком прилежащих к панкреатодуоденальному комплексу соединительной
ткани, лимф. сосудов и узлов, нервных сплетений, фасциально-клетчаточных футляров всех крупных сосудов в следующих границах: верхняя — уровень аортального отверстия в диафрагме, нижняя — уровень нижней брыжеечной артерии, правая — ворота правой почки, левая — левая почечная ножка. При этом в препарате оказываются лимфоузлы как регионарного, так и юкстарегионарного лимфоколлектора:N8 — по верхнему краю тела ПЖЖ; N9 — понижнему краю тела ПЖЖ; N10 — вокруг общегопеченочного протока; N11 — вокруг чревного ствола; N12 —вокруг верхней брыжеечной артерии; N13 — вокруг среднихтолстокишечных сосудов; N 14 — парааортальная группа лимфоузлов.
При подозрении на инвазию верхней брыжеечной вены, последняя резецируется с ее одномоментной пластикой.
2.Ппоказанием для проведения послеоперационного облучения - наличие нерезектабельной опухоли ПЖЖ на фоне ликвидированной обтурации внепеченочных путей.Противопоказания:
• выраженная раковая кахексия;
•хрон. язвы желудка и 12ПК,эрозивно-язвенный эзофагит, острые эрозии и язвы желудка,осложненные кровотечением;
• неразрешенный обтурационный желчестаз;
• прорастание опухоли в просвет 12ПК,распад ее или изъязвление, осложненное кровотечением;
• выявленное во время операции массивное прорастание сосудов панкреатодуоденальной зоны (нижняя полая вена, воротная вена, верхняя брыжеечная вена, артерия);
• наличие лейкопении ниже 3・ 109/л.
3.Основным препаратом при лечении больных был 5-фторурацил,который в дальнейшем использовался в сочетаниях с эпирубицином, митомицином С, интерфероном, циспяатином, лейковорином, метотрексатом. В настоящее время большое количество исследований лечения с использованием гемцитабина и препаратов группы токсанов.
Полихимиотерапия по схеме FAP: 5-фторурацил — 300 мг/м2 в 1-й—5-й дни, адриамицин — 50 мг/м2 в 1-й день, цисплатин - 20 мг/м2 в 1—5-й дни курса) в сочетании с расщепленным курсом лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 40 Гр.
Злокачественные опухоли поджелудочной железы делятся на две группы: опухоли экзокринной части (95% случаев) и опухоли эндокринной части (5% случаев). В казуистически редких случаях встречаются мезенхимальные опухоли и лимфомы.
Злокачественные опухоли поджелудочной железы делятся на две группы: опухоли экзокринной части (95% случаев) и опухоли эндокринной части (5% случаев). В казуистически редких случаях встречаются мезенхимальные опухоли и лимфомы. Данные рекомендации посвящены только карциномам
экзокринной части поджелудочной железы.
1. КЛАССИФИКАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ
Стадирование осуществляется на основании TNM классификации рака поджелудочной железы (РПЖ) (8-е издание, 2017 г.) (табл. 1).
Первичная опухоль (T):
• ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли
• Tis — carcinoma in situ
• T1 — опухоль ограничена поджелудочной железой до 2 см в наибольшем измерении
• Т2 — опухоль ограничена поджелудочной железой; более 2 см, но не более 4 см в наибольшем измерении
• Т3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении
• Т4 — опухоль распространяется на чревный ствол, верхнюю брыжеечную или общую печёночную артерию
Регионарные лимфатические узлы (N):
• NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфоузлов
• N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов
• N1 — наличие метастазов в 1-3 регионарных лимфоузлах
• N2 — наличие метастазов в 4 или более регионарных лимфоузлах
К регионарным лимфоузлам для опухоли головки поджелудочной железы относятся лимфоузлы вдоль общего желчного протока, общей печёночной артерии, воротной вены, пилорические, инфрапилорические, субпилорические, проксимальные брыжеечные, чревные, передние и задние панкреатоду-оденальные, вдоль верхней брыжеечной вены и правой латеральной стенки верхней брыжеечной артерии. К регионарным лимфоузлам для опухоли тела и хвоста поджелудочной железы относятся лимфоузлы вдоль общей печёночной артерии, чревного ствола, селезёночной артерии, ворот селезёнки, а также забрюшинные и латеральные аортальные лимфоузлы. Адекватное послеоперационное стадирование предполагает морфологическое изучение не менее 10 лимфатических узлов.
Отдалённые метастазы (M):
• M0 — нет отдалённых метастазов
• M1 — наличие отдалённых метастазов
Таблица 1. Стадирование рака поджелудочной железы
Диагноз РПЖ устанавливается на основании анамнестических и лабораторных данных и результатов инструментального обследования. Морфологическое исследование является основой диагноза. Материал для него может быть получен во время операции или с помощью пункции/биопсии. Хирургическое вмешательство в ряде случаев может быть выполнено без морфологического подтверждения диагноза, в то время как консервативное лечение требует обязательной верификации ввиду значительной вероятности ложноположи-
тельных заключений инструментальных методов исследования, а также для исключения нейроэндокринных опухолей. В случае высокого риска осложнений, связанных с биопсией, при планировании гистологического исследования следует выполнить тонкоигольную пункцию образования (чрескожную или эндоскопическую). В план обследования должны быть включены:
• осмотр, сбор анамнеза болезни, семейного анамнеза;
• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови с оценкой функции печени, почек;
• УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, шейно-надключичной области;
• УЗИ малого таза для женщин;
• R-графия органов грудной клетки;
• эндосонография для оценки распространённости и резектабельности, а также для навигации забора материала с целью морфологического исследования;
• КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием (обязательно получение изображений в артериальную и портальную венозую фазы)для определения степени распространённости, резектабельности или оценки эффективности консервативного лечения;
• МРТ брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием для определения степени распространённости, резектабельности или оценки эффективности консервативного лечения;
• ПЭТ/КТ для оценки первичной распространённости при решении вопроса о возможности выполнения радикальной операции или при планировании ЛТ;
• лапароскопия с целью определения распространённости, оценки резектабельности или взятия биопсии;
• ангиография с целью определения резектабельности;
• пункция/биопсия первичной опухоли или метастаза с целью морфологической верификации диагноза;
• при наличии в семейном анамнезе опухолевых заболеваний (>1 близкая родственница, страдавшая раком яичников в любом возрасте или раком молочной железы в возрасте до 50 лет, или два родственника, страдавших раком поджелудочной железы, яичников, молочной железы или предстательной железы)целесообразно генетическое консультирование и определение герминальной мутации BRCA 1 и 2.
3.1. Лечение неметастатического рака поджелудочной железы (любая Т, любая N, M0)
Решение о тактике лечения неметастатического РПЖ основано на оценке резектабельности первичной опухоли, которая должна производиться специалистами-хирургами, обладающими достаточным опытом хирургического
лечения больных с опухолями билиопанкреатодуоденальной области. В табл.2 приведена классификация, которая позволяет судить о резектабельности процесса по данным КТ.
Таблица 2. Оценка резектабельности неметастатического рака поджелудочной железы
(критерии клиники M. D. Anderson)
Не вовлечена;
нормальная
жировая про-
слойка между
опухолью
и артерией
Опухолевая инфильтрация 2 /сут. внутрь ежедневно в течение всего периода облучения. Применение гемцитабина в дозе 300 мг/м 2 еженедельно в качестве радиосенсибилизатора во время ЛТ является возможной альтернативой, однако существенно более токсичной, и, по-видимому, менее эффективной. При проведении стереотаксической ЛТ сочетанная ХТ не проводится, РОД составляет 7,5 Гр, 5 раз до СОД 37,5 Гр.
Основным дозолимитирующим фактором при стереотаксической ЛТ рака поджелудочной железы является наличие полых органов, таких как желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая или толстая кишка. Это обусловлено высоким риском развития тяжёлых постлучевых повреждений (расстояние между объёмом облучения и органами риска должно составлять не менее 5 мм).
Вовлечение этих органов в опухолевый процесс является противопоказанием к стереотаксической ЛТ.
3.1.3. Хирургическое лечение
Стандартным доступом при всех операциях на поджелудочной железе является срединная лапаротомия. При опухолях головки поджелудочной железы следует выполнять гастропанкреатодуоденальную резекцию. При опухолях тела или хвоста поджелудочной железы следует выполнять дистальную субтотальную резекцию
поджелудочной железы, включающую удаление тела, хвоста железы, а также селезёнки. Стандартный объём лимфодиссекции предполагает удаление следующих лимфатических узлов: надпилорических и подпилорических, лимфоузлов по ходу печёночной артерии и чревного ствола с его ветвями, лимфоузлов вдоль
общего желчного протока, лимфоузлов вокруг пузырного протока, ретропанкреатических лимфоузлов, лимфоузлов по нижнему краю головки поджелудочной железы, лимфоузлов по правой полуокружности верхней брыжеечной артерии, лимфоузлов по верхнему краю головки поджелудочной железы. При карциномах тела и хвоста поджелудочной железы рекомендовано удаление следующих групп лимфоузлов: лимфоузлов ворот селезёнки, лимфоузлов вдоль селезёночной артерии, лимфоузлов по нижнему краю поджелудочной железы.
Стандартная лимфаденэктомия должна включать удаление не менее 10 лимфатических узлов.
3.1.4. Адъювантная терапия
В случае предоперационной ХТ длительностью 6 мес. с последующим хирургическим лечением после операции рекомендовано динамическое наблюдение без адъювантной терапии. При длительности предоперационной ХТ
меньше 6 мес. рекомендовано применение адъювантной ХТ так, чтобы общая продолжительность ХТ составила 6 мес. В случае хирургического лечения без предоперационной ХТ адъювантная ХТ рекомендована всем пациентам вне зависимости от стадии и радикальности операции. Лечение должно быть начато в течение 3 мес. после операции (оптимально — в течение 6 нед.).
Если послеоперационные осложнения не позволяют начать ХТ в течение 3 мес., проведение адъювантной ХТ в более поздний период нецелесообразно, показано динамическое наблюдение и назначение лечения по факту прогрессирования болезни. Рекомендуемые режимы адъювантной ХТ представлены в табл. 3.
Таблица 3. Рекомендуемые режимы адъювантной химиотерапии при раке поджелудочной железы
mFOLFIRINOX 1 : оксалиплатин 85мг/м 2 в/в 120 мин., иринотекан 150мг/м 2 в/в 90 мин.,
кальция фолинат 400 мг/м 2 в/в 120 мин., 5-фторурацил 2400 мг/м 2 в/в инфузия в тече-
ние 46 часов, каждые 2 нед., всего 12 циклов
GEMCAP: гемцитабин 1000 мг/м 2 в/в капельно 30 мин. в 1-й, 8-й и 15-й дни + капецита-
бин 1660 мг/м 2 внутрь ежедневно с 1 -го по 21-й день каждые 4 нед., всего 6 циклов
• гемцитабин 1000 мг/м 2 в/в капельно 30 мин. еженедельно 7 нед., далее 1000 мг/м 2
в 1 -й, 8-й и 15-й дни каждые 4 нед., всего 6 циклов или
• капецитабин 2000-2500 мг/м 2 /сут. внутрь с 1 -го по 14-й день каждые 3 нед., всего
8 циклов или
• 5-фторурацил 425 мг/м 2 в/в струйно + кальция фолинат 20 мг/м 2 в/в струйно
с 1 -го по 5-й дни каждые 4 нед., всего 6 циклов
1 mFOLFIRINOXрекомендуется только пациентам в удовлетворительном общем состоянии (по шкале ECOG 0-1 балл, без серьёзных осложнений хирургического лечения, сопутствующих заболеваний и с уровнем общего билирубина 2
в/в 120 мин., иринотекан 180 мг/м 2
в/в 90 мин., кальция фолинат
400 мг/м 2 в/в 120 мин., 5-фторурацил
400 мг/м 2 в/в болюс, 5-фторурацил
2400 мг/м 2 в/в инфузия в течение 46
часов, каждые 2 нед.)
• состояние по шкале ECOG 0-1 балл;
• общий билирубин 2
в/в капельно 30 мин. + гемцитабин
1000 мг/м 2 в/в капельно 30 мин. в 1-й,
8-й, 15-й дни каждые 4 нед.
• состояние по шкале ECOG 0-2 балла;
• общий билирубин 2 в/в 1-й, 8-й
дни каждые 3 нед. в сочетании с од-
ним из производных платины:
• цисплатин 60-75мг/м 2 в/в в 1-й
день или
• карбоплатин AUC 4-5 в/в в 1-й
день или
• оксалиплатин 100-130мг/м 2 в/в
в 1-й день
• состояние по шкале ECOG 0-2 балла;
• общий билирубин 2 в/в 1,8, 15
каждые 4 нед.
• состояние по шкале ECOG 2 балла
• общий билирубин 2 или полная отмена) и инфузионного (до 2000 мг/м 2 ) введения 5-фторурацила;
• редукция дозы иринотекана (до 165 мг/м 2 );
• редукция дозы оксалиплатина (до 65 мг/м 2 ).
3.2.2. Лучевая терапия
Применение ЛТ возможно в случае локорегионарного рецидива после хирургического лечения, а также продолженного роста первичной нерезектабельной опухоли после ХТ при отсутствии отдалённых метастазов.
Оптимальная последовательность применения ХТ и ЛТ в таких ситуациях не определена.
Облучение проводится в РОД 1,8-2,0 Гр до СОД 45-54 Гр в сочетании с капецитабином в дозе 1600 мг/м 2 /сут. внутрь ежедневно в течение всего периода облучения. В случае применения стереотаксической ЛТ рекомендуется ис- пользовать 3 фракции до СОД 30-45 Гр или 5 фракций до СОД 25-45 Гр. В объём
облучения включаются первичная опухоль с вовлечёнными лимфатическими узлами или рецидивная опухоль.
3.2.3. Химиотерапия II линии
Рекомендуемые режимы ХТ II линии при РПЖ суммированы в табл. 5.
Таблица 5. Рекомендуемые режимы химиотерапии II линии рака поджелудочной железы
Режим ХТ (лечение до прогрессирования/
неприемлемой токсичности)
Критерии
выбора режима ХТ
Nab-паклитаксел 100-125мг/м 2 в/в капельно 30 мин. +
гемцитабин 750-1000 мг/м 2 в/в капельно 30 мин. в 1-й,
8-й, 15-й дни каждые 4 нед.
• ранее не использовался гемцитабин
и nab-паклитаксел;
• состояние по шкале ECOG 0-1 балл;
• общий билирубин 2 в/в в 1-й и 8-й дни каждые
3 нед. в сочетании с одним из производных платины:
• цисплатин 60-75 мг/м 2 в/в в 1-й день или
• карбоплатин AUC 4-5 в/в в 1-й день или
• оксалиплатин 100-130 мг/м 2 в/в в 1-й день
• ранее не использовался гемцитабин и про-
изводное платины;
• состояние по шкале ECOG 0-2 балла;
• общий билирубин 2 в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни
каждые 4 нед.
• ранее не использовался гемцитабин;
• состояние по шкале ECOG 1-2 балла;
• общий билирубин 2 в/в 120 мин.,
иринотекан 165-180 мг/м 2 в/в 90 мин., кальция фолинат
400 мг/м 2 в/в 120 мин., 5-фторурацил 320-400 мг/м 2
в/в болюс, 5-фторурацил 2000-2400 мг/м 2 в/в инфузия
в течение 46 часов, интервал между циклами 2 нед.)
• ранее использовался гемцитабин;
• состояние по шкале ECOG 0-1 балл;
• общий билирубин 2 в/в 120 мин., кальция
фолинат 400 мг/м 2 в/в 120 мин., 5-фторурацил 400 мг/м 2
в/в болюс, 5-фторурацил 2400 мг/м 2 в/в инфузия в тече-
ние 46 часов, интервал между циклами 2 нед.);
XELOX (оксалиплатин 130 мг/м 2 в/в 120 мин. в 1-й день, ка-
пецитабин 2000 мг/м 2 /сут. внутрь 1-14 дни каждые 3 нед.);
FOLFIRI.3 (иринотекан 90 мг/м 2 в/в 60 мин. в 1-й день,
кальция фолинат 400 мг/м 2 в/в 120 мин. в 1-й день,
5-фторурацил 2000 мг/м 2 в/в инфузия в течение 46
часов, иринотекан 90 мг/м 2 в/в 60 мин. в 3-й день после
окончания инфузии 5-фторурацила, интервал между
циклами 2 нед.);
CAPIRI (иринотекан 200 мг/м 2 в/в 90 мин. в 1-й день, ка-
пецитабин 1600 мг/м 2 /сут. внутрь в 1-14-й дни каждые
3 нед.)
OFF (оксалиплатин 85 мг/м 2 в/в 120 мин. в 1 день,
кальция фолинат 200 мг/м 2 в/в 120 мин. в 1-й, 8-й, 15-й
дни, 5-фторурацил 2000 мг/м 2 в/в инфузия в течение 24
часов в 1 -й, 8-й, 15-й дни, интервал между циклами 3 нед.
• ранее использовался гемцитабин;
• состояние по шкале ECOG 0-1 балл;
• общий билирубин 2 /сут. внутрь в 1-14-й дни
каждые 3 нед.;
5-фторурацил 425 мг/м 2 в/в струйно + кальция фолинат
20 мг/м 2 в/в струйно в 1-5-й дни каждые 4 нед.
- Отделение анестезиологии и реанимации
- Метастазы рака
- Химиотерапия
- Хоспис для онкологических больных
- Иммунотерапия в центре платной онкологии Медицина 24/7
- КТ-исследования
- МРТ-исследования
Рак поджелудочной железы относится к онкологическим заболеваниям, с которыми сложно бороться, и которые характеризуются относительно низкой выживаемостью. В течение 5 лет с момента установления диагноза в живых остаются лишь 9% больных. Рак поджелудочной железы нередко диагностируют в запущенной стадии, потому что не существует эффективного рекомендованного скрининга, злокачественная опухоль может долго не вызывать симптомов.
Тем не менее, пациенту можно помочь, даже если заболевание диагностировано на поздней стадии. В случаях, когда невозможно добиться ремиссии, врачи могут продлить жизнь пациента и избавить его от мучительных симптомов. Эффективное лечение можно получить в клинике Медицина 24/7.
Хирургическое лечение
Хирургическое удаление опухоли — самый эффективный метод лечения рака поджелудочной железы. Это единственная реальная возможность достичь ремиссии. К сожалению, на момент постановки диагноза только у одного из пяти пациентов опухоль не успела распространиться за пределы поджелудочной железы, и лишь у некоторых из них рак можно полностью удалить. Обычно это узлы в головке органа: через неё проходит желчный проток, при его сдавлении развивается механическая желтуха, и эта симптоматика помогает рано диагностировать опухоль.
Операцию проводят, если хирург уверен, что он сможет удалить рак полностью. Циторедуктивные вмешательства, направленные на частичное удаление как можно большего количества опухолевой ткани, не проводятся, так как нет доказательств того, что они помогают продлевать жизнь пациентов.
При раке головки поджелудочной железы чаще всего выполняют операцию Уиппла. Во время нее удаляют головку органа, иногда вместе с телом, и часть окружающих органов: тонкой кишки, желчного протока, ближайшие лимфатические узлы, желчный пузырь, иногда часть желудка.
При резектабельном раке хвоста поджелудочной железы проводят дистальную панкреатэктомию: удаляют хвост поджелудочной железы, иногда вместе с телом, и селезенку.
В редких случаях встречаются ситуации, когда злокачественная опухоль распространилась по всей поджелудочной железе, но все еще является операбельной. При этом может быть выполнена тотальная панкреатэктомия: поджелудочную железу удаляют полностью, вместе с ней — желчный пузырь, часть желудка и тонкой кишки.
Паллиативные операции
Во время паллиативных операций не удаляют рак, их цель — избавить больного от симптомов, вызванных злокачественной опухолью. При раке головки поджелудочной железы нередко развивается механическая желтуха — состояние, вызванное сдавлением желчного протока и нарушением оттока желчи. У больного окрашиваются в желтый цвет кожа, слизистые оболочки и белки глаз, беспокоит кожный зуд, ухудшается общее состояние, прогноз.
С этим осложнением можно справиться тремя способами:
- Дренирование. Во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ) или чрескожной чреспеченочной холангиографии в желчные протоки устанавливают дренажную трубку. По ней желчь может оттекать наружу, в просвет двенадцатиперстной кишки или сразу в обоих направлениях. Это достаточно эффективно, но не очень удобно: дренажная трубка постоянно мешается, может случайно сместиться, выпасть.
- Стентирование — более современное решение. Эндоскопически, с помощью катетера, заведенного в желчные протоки из двенадцатиперстной кишки, в заблокированном участке устанавливают стент — трубку с сетчатой стенкой из полимера или металла. Он расширяет просвет протока и обеспечивает свободный отток желчи. Стентирование — быстрая и относительно безопасная процедура, ее выполняют без разрезов.
- Шунтирование — операция, во время которой хирург создает обходной путь для оттока желчи. По сравнению со стентированием, хирургическое вмешательство несет более высокий риск осложнений, его могут перенести не все больные. Но иногда оно позволяет более эффективно, надолго восстановить отток желчи. Во время операции можно перерезать нервы, которых беспокоят мучительные боли.
Насколько эффективна химиотерапия при раке поджелудочной железы?
Химиопрепараты довольно часто применяют при злокачественных опухолях поджелудочной железы. Они могут быть назначены с разными целями:
- Адъювантная химиотерапия проводится до операции, чтобы уменьшить объем опухоли.
- Неоадъювантная химиотерапия проводится после операции, чтобы снизить риск рецидива.
- Химиотерапия как основной метод лечения применяется при неоперабельных опухолях. Цель лечения в таком случае — не достичь ремиссии, а как можно дольше держать болезнь под контролем.
Чаще всего применяют такие химиопрепараты, как гемцитабин (Гемзар), оксалиплатин (Элоксатин), иринотекан (Камптозар), , цисплатин, капецитабин (Кселода). Обычно назначают комбинации из двух препаратов с разными механизмами действия, это помогает повысить эффективность лечения. Ослабленным пациентам назначают только один препарат риска серьезных побочных эффектов.
Эффективность лучевой терапии
Лучевую терапию при раке поджелудочной железы зачастую применяют вместе с химиопрепаратами. Такое лечение называется химиолучевой терапией. Ее назначают после операции, при неоперабельном раке.
Если опухоль находится в пограничном состоянии между резектабельной и нерезектабельной, после курса неоадъювантной лучевой терапии ее размеры могут уменьшиться так, что ее получится удалить хирургическим путем.
Также лучевую терапию при раке поджелудочной железы применяют в качестве симптоматического лечения, например, если беспокоят мучительные боли, и пациенту противопоказано хирургическое вмешательство.
Таргетная терапия
На поверхности раковых клеток в поджелудочной железе нередко увеличено количество молекул EGFR. Активируясь, он заставляет клетки быстро размножаться. Его можно заблокировать с помощью таргетного препарата эрлотиниб (Тарцева). Его часто назначают в сочетании с химиопрепаратом гемцитабином. Эффективность этой комбинации различается у разных онкологических больных.
Помогает ли иммунотерапия при раке поджелудочной железы?
Иммунная система человека должна не только атаковать чужеродные агенты, но и знать, когда пора остановиться, чтобы не навредить собственным тканям организма. Для этого в ней есть специальные сигнальные молекулы, подавляющие активность иммунных клеток. При раке эти молекулы начинают мешать. Они не дают иммунитету эффективно распознавать и уничтожать опухолевые клетки. Существуют препараты, которые могут заблокировать эти молекулы, они называются ингибиторами контрольных точек.
При раке поджелудочной железы ингибиторы контрольных точек могут быть полезны для пациентов, у которых выявлены определенные генетические отклонения: высокий уровень микросателлитной нестабильности, мутации в генах восстановления несоответствия (MMR).
В клинике Медицина 24/7 при многих типах рака можно пройти исследование, которое помогает выявить мишени для лекарственных препаратов, имеющиеся в раковых клетках пациента, и назначить оптимальную, персонализированную терапию.
Лечение рака поджелудочной железы в полном объёме, включающем радикальную операцию и химио- или химиолучевую терапию, далеко не всегда осуществимо: на момент установления диагноза радикальная операция возможна только у 10-20% больных, а 25% из этого числа не смогут пройти химиотерапию в связи с неудовлетворительным общим состоянием после оперативного вмешательства.
Радикальная операция подразумевает полное удаление первичной опухоли и ряда регионарных лимфоузлов, которые могут быть поражены микроскопическими метастазами.
Раковые опухоли бывают резектабельными (если имеется техническая возможность выполнения радикальной операции) и нерезектабельными (если такой возможности нет).
Возможность выполнения радикальной операции по поводу аденокарциномы поджелудочной железы оценивается согласно критериям разработанных для этого шкал резектабельности и зависит от того, насколько вовлечены в патологический процесс магистральные сосуды – чревный ствол, общая печёночная артерия, верхняя брыжеечная вена с ветвями, портальная вена.
Причины столь низкой доли резектабельных опухолей:
- значительные трудности с ранней диагностикой;
- близкое соседство опухоли с крупными сосудами.
Ранняя диагностика рака поджелудочной железы затруднена ввиду того, что ранние симптомы (ощущение боли или дискомфорта в верхней части живота) характерны для массы других заболеваний, а надёжных тесты для выявления ранних стадий этой опухоли на сегодняшний день отсутствуют.
Кроме того, больной может быть неоперабельным по другим причинам, например, ввиду выраженного нарушения функций жизненно важных органов - как развившихся в связи с ростом опухоли, так и безотносительно к ней.
- радикальные хирургические вмешательства;
- нерадикальные вмешательства, направленные на поддержание важных функций;
- химио- или химиолучевую терапию;
- паллиативную помощь.
Однако даже радикальная операция в комбинации с химио- и лучевым лечением часто не способны отложить прогрессирование болезни на длительное время. Основная причина этого – раннее, ещё на стадии формирования, метастазирование опухоли. Микрометастазы в отдалённых органах невозможно выявить во время обследования, вследствие чего при установлении диагноза стадия бывает зачастую снижена. Соответственно, даже радикальное удаление первичной опухоли практически не влияет на неблагоприятный исход, а химиотерапия лишь замедляет рост метастазов. Печальная статистика – лишь 10-20% пациентов после радикальной операции живут пять и более лет.
Жёлчеотведение
Опухолевое поражение поджелудочной железы часто сопровождается обструкцией (нарушением проходимости) жёлчных путей, симптомы которой нарастают по мере роста опухоли и степени сдавления ею жёлчных протоков. Обструкция жёлчных путей – осложнение, характерное для локализации опухоли в головке поджелудочной железы.
Обструкция жёлчных путей сопровождается:
Зуд, желтуха и изменение цвета физиологических отправлений являются следствием холестаза (частичного или полного прекращения оттока жёлчи в кишечник) и поступления в кровь билирубина. Прямой билирубин – продукт естественного распада эритроцитов – в норме перерабатывается печенью, а затем поступает с жёлчью в желудочно-кишечный тракт, откуда выводится с калом и мочой. При обструкции жёлчевыводящих путей билирубин начинает накапливаться в крови.
Операция жёлчеотведения (декомпрессия жёлчных путей) применяется:
- для стабилизации больного перед радикальной операцией по поводу рака поджелудочной железы;
- для облегчения страданий больных на поздних стадиях, когда радикальное лечение невозможно.
Предоперационная декомпрессия назначается больным с обструкцией жёлчевыводящих путей, у которых опухоль признана резектабельной, однако откладывается из-за сопутствующего холестазу холангита (воспаления жёлчных путей), обменных нарушений, связанных с расстройством пищеварения (в котором жёлчь принимает непосредственное участие). Обычно предоперационная декомпрессия назначается при повышении билирубина в крови более 200 мкг/л.
В такой ситуации радикальная операция без предварительного жёлчеотведения чревата значительным повышением вероятности осложнений. Так, длительный холестаз (в течение месяца и более) может привести к кровотечению из стенок жёлчных протоков во время или после операции. В случае послеоперационных осложнений возникает необходимость откладывать химиотерапию, раннее начало которой улучшает прогноз.
Жёлчеотведение необходимо и лицам, которым перед операцией назначена химиотерапия или необходимо проведение дополнительных исследований.
В случае невозможности проведения радикальной операции (поздняя стадия рака, сердечно-сосудистая недостаточность и другие факторы, снижающие благоприятный исход операции), жёлчеотведение показано для улучшения качества жизни пациента.
Декомпрессия жёлчных путей осуществляется следующими методами:
- стентирование;
- наложение билиодигестивного анастомоза.
Стентирование – это введение в просвет протока пластикового каркаса, препятствующего сдавлению. Стентирование может осуществляться разными методами.
Билиодигестивный анастомоз – это операция по соединению жёлчного протока с двенадцатиперстной или тощей кишкой в обход сдавленного участка.
Выбор метода декомпрессии зависит от состояния больного, прогнозов, индивидуальных особенностей анатомических нарушений.
Общие принципы лечения больных с резектабельной опухолью
Резекция поджелудочной железы является основной (но не единственной) составляющей лечения рака, позволяющей максимально увеличить продолжительность жизни больного. Однако резекция должна обязательно дополняться химиотерапией или химиолучевой терапией.
Радикальная хирургическая операция направлена:
- на предотвращение местного рецидива новообразования;
- одновременно – на сохранение функции пищеварительной функции на таком уровне, который позволит максимально безопасно проводить химиотерапию (и чаще всего далеко не единственный курс).
Перед операцией врач должен убедиться, что:
- функциональное состояние жизненно важных органов позволит больному благополучно перенести и операцию, и последующее агрессивное консервативное лечение;
- нет отдалённых метастазов опухоли;
- опухоль соответствует критериям резектабельности.
Для этого проводится соответствующая диагностика. Только после полноценного обследования врач, а нередко – врачебный консилиум, принимает решение о целесообразности хирургического вмешательства. Тем не менее, после операции у четверти больных осуществление химиотерапии бывает невозможно.
Виды хирургических операций:
- гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР) или панкреатодуоденальная резекция (ПДР);
- дистальная резекция поджелудочной железы;
- панкреатэктомия.
ГПДР – иссечение головки поджелудочной железы, части желудка, двенадцатиперстной кишки, общего жёлчного протока и жёлчного пузыря. При ПДР желудок не резецируется. Кроме того, в ходе операции удаляются регионарные лимфатические узлы, могут иссекаться сосуды и нервы. После иссечения проводится реконструкция желудочно-кишечного тракта, пластика сосудов. Операции в подобном объёме выполняются при раке головки поджелудочной железы. ГПДР и ПДР могут повлечь нарушения функций пищеварительной системы разной степени тяжести, панкреонекроз, внутренние и желудочно-кишечные кровотечения.
Дистальная резекция может выполняться в следующем объёме:
- удаление хвоста поджелудочной железы;
- удаление хвоста и тела;
- удаление хвоста, тела и перешейка;
- субтотальная дистальная резекция – удаление хвоста, тела, перешейка и большей части головки поджелудочной железы.
Такие операции в большинстве случаев сопровождаются удалением селезёнки ввиду нарушения её кровоснабжения. Операция выполняется при раке тела или хвоста поджелудочной железы, в случае внутрипротоковой аденокарциномы – только в объёме субтотальной резекции. При нейроэндокринныех опухолях (НЭО) высокой и умеренной дифференцировки (грубо говоря, низкой и умеренной степени злокачественности) возможна дистальная резекция в меньшем объёме, в том числе и с сохранением селезёнки. В зависимости от объёма операции, больному может потребоваться пожизненный контроль сахара в крови, приём инсулина.
Тотальная панкреатодуоденэктомия (панкреатэктомия) – удаление всей поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, жёлчного пузыря и общего жёлчного протока, селезёнки, регионарных лимфатических узлов – выполняется в случае обнаружения нескольких очагов опухоли или распространения опухоли тела поджелудочной железы на хвост и головку. После операции требуется пожизненный частый контроль диабета и приём пищеварительных ферментов. Невозможность обеспечения такого контроля является противопоказанием к операции.
Адъювантная (послеоперационная) терапия является обязательным этапом лечения рака, поскольку:
- согласно данным новых исследований, аденокарцинома поджелудочной железы способна метастазировать ещё на этапе формирования первичной опухоли;
- отдалённые метастазы трудно выявить своевременно, и они являются основной причиной смерти после радикальной операции.
Химиотерапия замедляет рост отдалённых метастазов, отодвигая время их проявления, тем самым позволяя увеличить продолжительность жизни больного. С той же целью в комбинации с химиотерапией применяется лучевое лечение, но вопрос эффективности последней пока остаётся открытым. Больные, получающие послеоперационную химио- или химиолучевую терапию, живут в среднем в полтора-два раза дольше по сравнению с теми, кто её не получает, однако такое лечение может существенно снижать качество жизни.
Общие принципы лечения больных нерезектабельным раком поджелудочной железы
Основная задача лечения нерезектабельных опухолей – перевод их в категорию резектабельных. Иногда этого удаётся добиться при помощи неоадъювантной (предоперационной) химиотерапии (или химиолучевой терапии).
Нерезектабельные опухоли поджелудочной железы бывают разные – со значительным поражением местным распространением и лишь немного не соответствующие критериям нерезектабельности. Последние называют пограничнорезектабельными. Такие опухоли являются особенно перспективными в плане последующего осуществления радикальной операции.
Если опухоль достаточно чувствительна к химиотерапии, неоадъювантное противоопухолевое лечение подавляет рост не определённых на момент установления диагноза метастазов и замедляет местное распространение – поэтому, если в дальнейшем удастся провести радикальную операцию, такое лечение может улучшить прогноз.
В случаях резектабельной опухоли назначение дооперационной химиотерапии сопряжено с рисками: во-первых, за время консервативного лечения малочувствительная к химиотерапии опухоль может стать нерезектабельной, во-вторых, химиотерапия (и лучевое лечение), ввиду высокой токсичности, может привести к ухудшению общего состояния и невозможности выполнения операции.
Больные, перенёсшие адъювантное противоопухолевое лечение и последующую радикальную операцию, после хирургического вмешательства продолжают получать химиотерапию.
Паллиативное лечение рака поджелудочной железы
Паллиативное лечение направлено на устранение мучительных симптомов, которыми чаще всего сопровождается рак поджелудочной железы (особенно на 4 стадии).
Такое лечение не приостанавливает рост опухоли и процесс метастазирования, однако значительно облегчает жизнь больному.
Паллиативное лечение рака поджелудочной железы направлено на устранение:
- симптомов, обусловленных сдавлением опухолью жёлчевыводящих путей;
- развития нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки (дуоденальной обструкции), также связанного с её сдавлением;
- изнуряющего болевого синдрома;
- симптомов, обусловленных интоксикацией: сильнейшей слабости, потери аппетита и прочих;
- психических нарушений, связанных как с самим фактом выявления смертельной болезни, так и с вызванными заболеванием физическими страданиями.
При обструкции жёлчевыводящих путей выполняется стентирование или билиодигестивный анастомоз.
При дуоденальной обструкции выполняется гастроэнтероанастомоз - формирование соединения желудка в обход двенадцатиперстной кишки с другими отделами тонкого кишечника
Несмотря на короткий срок жизни больных с распространённым раком поджелудочной железы, согласно данным ряда исследований, проведённых за рубежом, 40% доживает до того момента, когда начинает развиваться непроходимость двенадцатиперстной кишки. Поэтому некоторые зарубежные специалисты рекомендуют совмещать билиодигестивный анастомоз с гастроэнтероанастомозом. По наблюдениям этих авторов, такая операция позволяет продлить жизнь и улучшить её качество по сравнению со случаями, когда профилактическое наложение гастроэнтеростомоза не выполняется. В России, в целом, не принята тактика профилактического гастроэнтеростомоза, а соответствующие исследования не проводились.
Если на момент установления диагноза боль отмечается у 25-40% пациентов, в терминальной стадии этот симптом наблюдается уже у 80% больных раком поджелудочной железы. Боли бывают разной интенсивности, однако даже умеренная постоянная боль истощает, отнимает последние силы. Для купирования болевого синдрома применяются анальгетики, преимущественно - наркотические.
Хороший результат даёт в комбинации с медикаментозным лечением спланхникэктомия – хирургическое иссечение чревного узла солнечного сплетения или его разрушение с помощью введения химических веществ. В результате такой процедуры болевые импульсы из зоны, поражённой опухолью, перестают передаваться в мозг и боль перестаёт ощущаться.
При распространённом (местно или по всему организму) раке с целью продления жизни нередко назначается химиотерапия, но чаще всего качество жизни при этом весьма сомнительно.
Лечение народнеыми средствами
Лечить рак поджелудочной железы лучше в специализированных центрах, где опыт и навык специалистов несравнимо выше, чем в неспециализированных больницах. Например, в Москве это Институт хирургии им. А. В. Вишневского, Московский клинический научный центр, Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена.
Врач высшей категории, в медицине более 20 лет. Интерес к написанию популярных статей на медицинские темы появился несколько лет назад, когда всё чаще стала замечать на просторах Интернета тексты на онкологическую тематику, пестрящие фактическими ошибками и вводящие читателя в заблуждение…
Комментарии
Читайте также: