Препарат для терапии лимфогранулематоза и хорионэпителиомы

Современные методы лечения лимфогранулематоза базируются на концепции о курабельности заболевания.

Для лечения используются:
1) лучевая терапия;
2) химиотерапия;
3) комбинированное лечение (химиотерапия с последующей лучевой терапией);
4) трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

Лучевая терапия лимфогранулематоза может использоваться в качестве:
а) единственного метода лечения (радикальная лучевая терапия);
б) компонента комбинированного лечения;
в) паллиативного средства.

Методика радикальной лучевой терапии была разработана в 60-е годы XX в. Основной принцип метода — облучение очагов первичного поражения и зон вероятного метастазирования в дозе, достаточной для уничтожения опухолевых клеток. Суммарная доза при этом составляет 40-45 Гр на очаг и 30-35 Гр на зоны профилактического облучения. Для уменьшения токсического действия используется фракционированное облучение небольшими разовыми дозами 5 дней в неделю в течение 4-5 недель.

Основные варианты радикальной лучевой терапии:
а) многопольное (последовательное) облучение;
б) крупнопольное (мантиевидное) облучение, при котором лучевая терапия проводится одновременно на все зоны (при поражении выше диафрагмы — шейные, надключичные и подмышечные лимфатические узлы с обеих сторон, а также медиастинальные лимфоузлы).

Частными вариантами мантиевидного облучения являются инвертированное Y-облучение (лучевая терапия на селезенку, парааортальные и паховые лимфатические узлы) и общее облучение лимфоидной ткани (лучевая терапия на все группы лимфатических узлов выше и ниже диафрагмы и селезенку).

Радикальная лучевая терапия резко улучшила прогноз заболевания. В 40-50-е годы XX века ремиссии были практически недостижимы, а более 5 лет жили только 5% пациентов. Радикальная лучевая терапия обеспечивает 5-летнюю безрецидивную выживаемость 90% больных с I стадией, 80% — со II стадией заболевания и существенно улучшает результаты лечения в далеко зашедших стадиях заболевания.

Вскоре после внедрения в практику радикальной лучевой терапии было установлено, что:
1) наилучший эффект достигается при I—II стадиях лимфогранулематоза; в далеко зашедших стадиях результаты значительно хуже, а частота побочных эффектов — выше;
2) наличие В-симптомов резко ухудшает результаты лечения. В связи с этим лучевая терапия стала единственным методом лечения больных лимфогранулематоз IA и IIА стадий, а при IB, IIB и IIIА стадиях использовалась вместе с химиотерапией (комбинированное лечение).

Позднее выяснилось, что результаты лучевой терапии при IA и IIА стадиях лимфогранулематоза ухудшаются при:
1) экстранодальных поражениях;
2) массивном поражении лимфатических узлов;
3) массивном поражении селезенки;
4) поражении не менее 3 зон лимфатических узлов;
5) увеличении СОЭ не менее 50 мм/ч. При наличии любого из этих факторов лучевую терапию стали дополнять химиотерапией.

У больных лимфогранулематоз III и IVA стадии в настоящее время чаще используется химиотерапия. Комбинированное химиолучевое лечение при этих стадиях используется все реже. При лимфогранулематозе IVB стадии лучевая терапия применяется в качестве паллиативного средства.

Наиболее частыми побочными эффектами лучевой терапии являются острые пневмониты, хронические рестриктивные заболевания легких, острые и хронические перикардиты и миокардиты, инфаркты миокарда (после лучевой терапии на область средостения), гипотиреоз и узловой зоб (после облучения шейно-надключичной области). Кроме того, в отдаленные сроки после лучевой терапии в больших дозах и комбинированного химиолучевого лечения достоверно чаще развиваются вторичные злокачественные новообразования: солидные опухоли (рак легкого, желудка, молочной и щитовидной желез), острые миелоидные лейкозы, неходжкинские лимфомы. В связи с этим в последние годы лучевая терапия при лимфогранулематозе используется все реже, причем уменьшаются как суммарные очаговые дозы (до 30 Гр и ниже), так и объем облучения.

Монохимиотерапия при лимфогранулематозе применяется редко и лишь с паллиативной целью (у пожилых пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или в терминальной стадии заболевания, сопровождающейся гипоплазией костного мозга).

Основой лечения подавляющего большинства больных лимфогранулематозом (90-95%) является полихимиотерапия (ПХТ). Первая программа ПХТ (МОРР) была внедрена в практику в 1964 г. и привела к значительному улучшению прогноза у больных с далеко зашедшими стадиями лимфогранулематоза. Схема МОРР и ее модификации (MVPP, COPP, CVPP, ChlVPP) используются и сейчас, но чаще применяется программа ABVD (в большинстве стран это стандарт полихимиотерапии при лимфогранулематозе), а также режимы, состоящие из большого количества препаратов с целью предотвращения перекрестной химиорезистентности — альтернирующая схема МОРР (COPP)/ABVD и гибридная программа МОРР (COPP)/ABV.

Целью полихимиотерапии при любой стадии лимфогранулематоза является достижение полной ремиссии. Для этого проводят в большинстве случаев не менее 6 циклов химиотерапии, в том числе 2 — для консолидации ремиссии. Если ремиссия получена только после 6-го курса, проводят еще два курса лечения по той же программе.

Комбинированное лечение больных с III—IV стадиями лимфогранулематоза в последние годы стало использоваться реже. Лучевая терапия после полихимиотерапии обязательно применяется лишь в двух случаях:
1) при массивном поражении лимфатических узлов (bulky disease) до начала лечения;
2) при сохранении после полихимиотерапии резидуальной опухоли.

Основные побочные эффекты полихимиотерапии:
1) гематологическая токсичность (нейтропения, реже — тромбоцитопения и анемия);
2) диспепсические явления (тошнота и рвота);
3) сенсорная (реже моторная) нейропатия (винкристин);
4) фиброз легких (блеомицин);
5) кардиотоксичность (доксорубицин);
6) стерильность.

Название	Препараты	Режим введения
МОРР	Мустарген (эмбихин)	6 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день
Онковин (винкристин)	1,4 мг/м2 (не более 2 мг) внутривенно в 1-й и 8-й день
Прокарбазин (натулан)	100 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
Преднизолон	40 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
MVPP	Мустарген (эмбихин)	6 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день
Винбластин	6 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день
Прокарбазин (натулан)	100 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
Преднизолон	40 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
СОРР	Циклофосфан	650 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день
Онковин (винкристин)	1,4 мг/м2 (не более 2 мг) внутривенно в 1-й и 8-й день
Прокарбазин (натулан)	100 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
Преднизолон	40 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
CVPP	Циклофосфан	650 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день
Онковин (винкристин)	1,4 мг/м2 (не более 2 мг) внутривенно в 1-й и 8-й день
Прокарбазин (натулан)	100 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
Преднизолон	40 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
ChlVPP	Хлорамбуцил (лейкеран)	6 мг/м2 (не более 10 мг) внутрь в дни 1-14
Винбластин	6 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день
Прокарбазин (натулан)	100 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
Преднизолон	40 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
ABVD	Адриамицин (доксорубицин)	25 мг/м2 внутривенно в 1-й и 14-й день
Блеомицин	10 мг/м2 внутривенно в 1-й и 14-й день
Винбластин	6 мг/м2 внутривенно в 1-й и 14-й день
Дакарбазин	375 мг/м2 внутривенно в 1-й и 14-й день
М(С)ОРР/ABVD	Альтернирующий режим	Чередуются курсы МОРР или СОРР и ABVD
М(С)ОРР/ABV (гибридный режим)	Мустарген (эмбихин) или циклофосфан	6 мг/м2 внутривенно в 1-й день 650 мг/м2 внутривенно в 1-й день
Онковин (винкристин)	1,4 мг/м2 (не более 2 мг) внутривенно в 1-й день
Прокарбазин (натулан)	100 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-7
Преднизолон	40 мг/м2 внутрь ежедневно в дни 1-14
Адриамицин (доксорубицин)	35 мг/м2 внутривенно в 8-й день
Блеомицин	10 мг/м2 внутривенно в 8-й день
Винбластин	6 мг/м2 внутривенно в 8-й день

Примечание. Перерыв между курсами — 14 дней.

Частота и выраженность побочных эффектов увеличиваются по мере кумуляции препаратов. Для оценки конкретных проявлений токсичности и решения вопроса о необходимости уменьшения дозы препараты используются формализованные шкалы токсичности.

После проведения цикловой полихимиотерапии у больных лимфогранулематозом увеличивается частота солидных и гематологических опухолей, однако злокачественные новообразования встречаются существенно реже, чем после лучевой терапии.

Развитие рецидива ухудшает прогноз лимфогранулематоза, но не означает фатального исхода: при рецидиве после лучевой терапии пациент может быть излечен с помощью полихимиотерапии, при рецидиве после полихимиотерапии — с помощью полихимиотерапии второй линии (B-CAV, СЕР, Dexa-BEAM).

В группах риска активно используется трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (у подавляющего большинства пациентов — аутологичная). Основными показаниями к трансплантации являются:
1) первый рецидив, особенно при длительности первой полной ремиссии (ПР) менее года;
2) вторая ПР или второй и последующие рецидивы, чувствительные к полихимиотерапии;
3) отсутствие ПР после стандартной полихимиотерапии.

Хорионэпителиома матки — это онкологическое заболевание, затрагивающее репродуктивные органы женского организма. На его долю приходится не более 2% от общего числа злокачественных новообразований гинекологической сферы. Чаще всего недуг поражает женщин детородного возраста. С наступлением менопаузы он выявляется крайне редко.

Хорионэпителиома матки — что это такое?

Это злокачественное онкологическое заболевание, для которого характерно перерождение эпителиальных элементов хориона в опухоль. Оно возникает в период беременности или после родов. Появление опухоли возможно не только в маточной полости. Часто она поражает шейку матки, фаллопиевы трубы, яичники.

Зарождение новообразования начинается с небольшого узелка. Он локализуется первоначально в области плаценты, затем прорастает в зону мышечного слоя или непосредственно в полость органа.

Главная опасность заболевания заключается в разрушении опухолью кровеносных сосудов, посредством которых метастазы распространяются по организму. Подобный процесс развивается весьма активно. При этом происходит поражение влагалища, органов малого таза, легких и печени. Постепенно элементы опухоли подходят к мозгу. Под их действием стенки кровеносных сосудов отмирают и разрываются, что приводит к кровоизлиянию и тромбозу.

Распространенность патологии

Хорионэпителиома матки и пузырный занос, с которым некоторые отождествляют, что неправильно, первое заболевание — уникальные патологии. Они развиваются из зародышевых тканей. И именно пузырный занос как раз и может стать причиной развития хорионэпителиомы.

Она часто диагностируется в период беременности, но может появиться и после появления ребенка на свет. Среди всех онкологических патологий она встречается в 1 случаев на 50 тыс. нормальных родов.

Средний возраст больных составляет 27-38 лет. Чем старше пациентка, тем более тяжелую стадию болезни у нее диагностируют.

Основные причины

Точные причины возникновения патологии плохо изучены. Предполагается, что чаще всего предшествует самопроизвольный аборт или пузырный занос хорионэпителиоме матки. Что это за недуг, большинство женщин узнает случайно из-за малой его распространенности.

Среди факторов, повышающих вероятность его возникновения, врачи выделяют следующие:

возраст старше 35 лет;
перенесенная ранее трофобластическая болезнь;
группа крови II (A);
принадлежность к азиатской расовой группе;
проблемы с зачатием;
использование оральных контрацептивов;
дефицит в рационе каротина.

Новообразование обычно локализуется на том месте, где была внедрена яйцеклетка в слизистую матки. На микропрепарате хорионэпителиомы матки определяется наличие узлов с широким основанием. Преимущественно они располагаются единично, реже размещаются небольшими группами по 2-3 единицы. Размер опухоли также варьируется от величины вишни до куриного яйца.

Согласно классификации ВОЗ, выделяют 4 стадии развития патологического процесса:

На первой стадии новообразование локализуется в пределах матки.
Для второй стадии характерно распространение опухоли за пределы детородного органа.
Третья стадия сопровождается выделением метастазов в легкие.
Четвертая стадия характеризуется распространением элементов опухоли в другие органы.

Определение этапа развития болезни помогает подобрать наиболее эффективную тактику лечения и составить правильный прогноз на выздоровление.

Клиническая картина

Симптомы хорионэпителиомы матки (пузырный занос стал причиной ее развития или что-то другое - не суть важно)) обнаруживаются не сразу. Патология проявляется обычно обильными влагалищными кровотечениями. Они могут начаться в любой период менструального цикла и похожи на месячные. Поэтому, особенно если женщина не беременна, болезнь трудно обнаружить на ранней стадии.

По мере прогрессирования недуга клиническая картина проявляется ярче. Кровотечения могут возникнуть между менструациями. Выделения становятся обильнее и продолжительнее. Кровь приобретает темный оттенок. После окончания выделений женщина начинает худеть, у нее развивается анемия. Возникает озноб, общая слабость, повышается температура. Также женщину преследуют боли в нижней зоне живота и спазмы, напоминающие схватки.

Метастазы, локализующиеся в легких, обнаруживаются во время рентгенологического исследования. Сам процесс сопровождается кашлем, одышкой и кровохарканьем. Злокачественные образования во влагалище внешне представляют собой узлы синюшного оттенка, размер их варьируется. Они располагаются возле входа или боковых стенок влагалища.

Методы диагностики

Диагностика патологического процесса начинается со сбора анамнеза. Обычно пациентки жалуются на характеризующие хорионэпителиому матки и пузырный занос симптомы. Затем переходят к гинекологическому осмотру, во время которого выявляют цианоз. Структура матки имеет неравномерную консистенцию. Она становится бугристой и подвижной, но болезненный дискомфорт отсутствует.

Обязательным этапом диагностики является анализ крови на ХГЧ. Это информативный метод обследования. Однако в случае низкой биологической активности опухоли его проведение считается неэффективным. Также проводится пневмогинекография для определения степени смещения матки, ее возможной деформации, выпячивания контуров.

Ангиография помогает контролировать извилистость, асимметрию и расширение маточных артерий. С ее помощью врач обычно контролирует эффективность проводимого лечения, регресс опухоли. Еще одним способом диагностики является гистологическое исследование. Однако подобный анализ может дать ошибочные результаты после аборта или удаления пузырного заноса на раннем этапе.

Варианты лечения

Для купирования симптомов хорионэпителиомы матки применяют химиотерапию. К ее помощи прибегают независимо от наличия или отсутствия метастазов. Если прием противоопухолевых препаратов не приносит результатов, рекомендуется оперативное вмешательство.

Особенности химиотерапии

При ограниченном поражении маточной полости или проникновения метастазов в легкие, стенки влагалища применяется химиотерапия. Как правило, используются следующие препараты:

Химиотерапия — это весьма болезненная процедура, которая может сопровождаться осложнениями. Речь идет о тошноте, ознобе, чувстве жжения по телу. Подобные симптомы могут сохраняться достаточно продолжительное время после процедуры.

Чтобы сократить токсичность химиотерапии, врачи рекомендуют специальную подготовку. Например, соблюдать диету или принимать витаминные комплексы.

Лечение хорионэпителиомы матки противоопухолевыми препаратами не всегда допустимо. Абсолютными противопоказаниями к процедуре являются следующие ситуации:

острые инфекционные процессы;
психические нарушения;
тяжелое состояние;
распад новообразования и высокий риск кровотечения;
туберкулез в активной стадии;
снижение в крови показателей эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов;
кахексия.

Проводимое лечение постоянно контролируется путем клинических наблюдений, изучения результатов ангиографии. Снижение уровня ХГЧ — верный признак эффективности химиотерапии.

Экстирпация матки

В отдельных случаях терапия осуществляется хирургическим путем. Показаниями к проведению операции считаются следующие случаи:

наружное или внутрибрюшное кровотечение;
возраст старше 45 лет;
неэффективность химиотерапии;
наличие метастазов, которые нечувствительны к противоопухолевым препаратам.

Если новообразование небольшое по размерам, удаляют только его. Частичная или полная резекция матки рекомендуется при крупной опухоли, когда существует угроза разрыва органа.

В качестве дополнения к хирургическому вмешательству всем пациенткам без исключения назначается гормональная терапия. Основная ее цель — подавление активности гонадотропных гормонов. Для этого применяются эстрогены и андрогены. Гормональную терапию нужно расценивать как вспомогательный метод лечения. Она способствует восстановлению гормонального баланса в организме после проведения хирургического вмешательства.

Реабилитационный период

После завершения лечения хорионэпителиомы матки женщина должна наблюдаться у онкогинеколога. В первые 6 месяцев обязательным является ежемесячный осмотр с проведением ультразвукового обследования, контролем уровня ХГЧ и менограммы.

Если в ходе патологического процесса были выявлены метастазы в легких, в течение года требуется ежеквартальная рентгенография органов грудной клетки. По показаниям дополнительно назначается МРТ мозга и печени, сцинтиграфия или ПЭТ-КТ.

В случае 1 или 2 стадии заболевания планировать зачатие ребенка разрешается только через год. Для предупреждения беременности в этот период необходимо использовать оральные средства контрацепции. Такой выбор обусловлен риском появления рецидива.

Последствия и осложнения

Хорионэпителиома матки является опасной болезнью, к лечению которой необходимо приступать незамедлительно. Поэтому при возникновении первых симптомов нужно обратиться к врачу. В противном случае увеличивается риск развития осложнений.

Благоприятный прогноз недуг имеет в следующих случаях:

Низкий уровень ХГЧ.
Беременность, спровоцировавшая хорионэпителиому матки, была менее 4 месяцев назад.
Отсутствуют метастазы в печени и мозге.
Ранее проведение химиотерапии не зафиксировано в анамнезе.

Даже после своевременной диагностики и лечения симптомы хорионэпителиомы матки могут проявиться вновь. При этом очаги патологии выявляются не только в полости матки, но и других органах.

Способы профилактики

Специфических мер по профилактике хорионэпителиомы не существует. Каждая женщина должна раз в год проходить осмотр у гинеколога. При необходимости и после родов консультации у специалиста могут быть чаще. Также важно делать УЗИ органов малого таза.

Особое внимание следует уделить весу. Желательно, чтобы индекс массы тела находился в пределах нормы. Это позволит избежать не только хорионэпителиомы, но и других онкологических процессов.

Важно придерживаться здорового образа жизни и стараться правильно питаться. Рекомендуется отказаться от пагубных привычек, злоупотребления алкогольными напитками. Соблюдение довольно простых правил профилактики позволяет предупредить рак и другие не менее опасные недуги.

Хорионэпителиома – это своеобразная злокачественная опухоль, развивающейся из элементов плодного яйца – синцития и лангхансовых клеток ворсинок хориона.

Своеобразие хорионэпителиомы заключается в следующем:

• Поскольку она построена из клеток хориона, естественно, что она может развиться только в связи с имевшей место беременностью – нормальной или патологической (пузырный занос);

• Клетки опухоли идентичны клеткам трофобласта не только морфологически, но и по своим биологическим потенциям. Подобно клеткам эктобласта, опухолевые клетки проникают в материнские сосуды (капилляры и вены), и питание опухоли происходит таким образом за счет материнской крови. Собственных сосудов опухоль, состоящая исключительно из эпителиальных клеток, не имеет. Элементы опухоли разрушают материнские ткани и сосуды, что вызывает, с одной стороны, кровотечения, а с другой, кровоизлияния в ткань опухоли. Отсутствие в опухоли сосудистой сети обусловливает нарушение питания растущей опухоли, благодаря чему она начинает быстро распадаться и некротизироваться. Нередко при этом наступает и ее инфицирование;

• Следующей особенностью хорионэпителиомы является то, что пока хориальные клетки опухоли сохраняют свою жизнеспособность, они препятствуют свертыванию крови. Это антикоагуляционное свойство опухоли и обеспечивает ее питание и развитие;

• Наблюдается, хотя и крайне редко, спонтанное исчезновение как первичного очага, так и тем более метастазов хорионэпителиомы.

Симптомы и признаки

Первичный очаг опухоли чаще всего располагается в стенке матки. Однако очаг может располагаться и вне матки, в трубе, яичники и даже в отдаленных от матки органах. Если хорионэпителиома развивается в матке, то, как правило, в месте нидации плодного яйца. Реже опухоль развивается в толще стенки матки, не сообщаясь с ее полостью. В таких случаях в слизистой оболочке матки иногда наблюдается децидуальная реакция, даже несмотря на то, что последняя беременность была задолго до возникновения опухоли.

Окраска опухоли обычно темно-красная или багровая. На разрезе она имеет сероватый оттенок, но часто бывает пронизана участками кровоизлияний и некроза.

Величина опухоли может быть различной. Описаны опухоли величиною с горошину, с вишню, но иногда они достигают и очень больших размеров.

Консистенция опухоли обычно мягкая, кистозная.

При развитии хорионэпителиомы в мышце матки последняя представляется неравномерно увеличенной и мягковатой на ощупь, как это имеет место при беременности ранних сроков. Нередко обнаруживаются метастатические узлы во влагалище, которые часто располагаются в области уретры и задней спайки в виде выступающих над поверхностью слизистой оболочки фиолетово-синюшных образований, мягких на ощупь и дающих обильное кровотечение при нарушении их целости. Такого рода метастазы, как правило, распространяются ретроградно по венам.

В ряде случаев в области придатков находят кистозные образования – лютеиновые кисты. Они возникают в результате чрезмерной продукции лютеиновой ткани из разветвляющихся капилляров с образованием кистозно измененных фолликулов и отека соединительной ткани. Обычно они бывают двусторонними, достигая иногда значительных размеров. Поверхность их бугристая, стенки полостей, из которых состоят кисты, тонкие. Лютеиновые кисты являются местом накопления гормонов.

Метастазы хорионэпителиомы чаще всего наблюдаются в легких, во влагалище, в мозгу, в печени. Обычно метастазы бывают множественными, в различных органах и, как правило, в легких. Чаще всего метастазы бывают в обоих легких и рентгенологически определяются в виде четко очерченных круглых теней, различного размера.

Течение хорпонэпителиомы, как правило, быстрое: большинство больных погибает в первые 5-6 месяцев.

Непосредственной причиной смерти обычно бывает острая кровопотеря, прогрессирующая анемия, септические процессы, генерализация опухоли.

Диагностика

Морфологическая диагностика хорионэпителиомы по соскобу из полости матки даже для опытного патолога не всегда представляется легкой.

Пласты лангханоовых клеток и синцития, пролиферация клеток ворсистого слоя, многочисленные митозы, инфильтрация мышечного слоя матки, кровоизлияния и обширные некрозы являются характерной гистологической картиной для хорионэпителиомы.

Латентный период хорионэпителиомы может длиться очень долго, описаны случаи развития хорионэпителиомы после беременности через 10 лет и более, однако подавляющее большинство заболеваний приходится на первый год после последней беременности.

Клинические проявления хорионэпителиомы в первую очередь зависят от расположения опухоли: развивается ли она в половых органах или экстрагенитально; если в половых органах, то сообщается ли она с полостью матки или нет.

Если хорионэпителиома развивается в теле матки, сообщаясь с полостью, то, как правило, она сопровождается кровотечениями. Поэтому при кровотечениях, возникших после аборта или после родов, если производится выскабливание, соскоб обязательно должен быть подвергнут гистологическому исследованию.

Интенсивность и длительность кровотечений бывают различна. Раз появившись, обычно вскоре после родов или аборта, они не прекращаются, хотя могут ослабевать или прерываться только на некоторое время.

Нужно иметь в виду, что кровотечения могут иметь место иногда и в тех случаях, когда опухоль не сообщается с полостью матки. Частым спутником таких кровотечений является прогрессирующая анемия. Правда, последняя является не только результатом кровопотери, а в известной мере влияния развивающейся опухоли, так как анемия нередко наблюдается и у тех больных, у которых кровопотери не бывает.

В ряде случаев, при инфицировании распадающейся опухоли, к кровотечению присоединяются гнойные выделения грязно-бурого цвета со зловонным запахом.

Боли не являются характерными для хорионэпителиомы, видимо, потому, что при распространении хорионэпителиомы в малом тазу не образуется плотных инфильтратов, которые могли бы сдавливать нервные стволы.

Метастатические узлы во влагалище также могут изъязвляться, распадаться и инфицироваться со всеми вытекающими отсюда последствиями (кровотечения, повышения температуры, септическое состояние и т. п.).

При метастазах хорионэпителиомы в легкие наблюдается одышка, кашель, а позднее и кровянистая мокрота.

При универсальной диссеминации опухоли у больных появляются повторные ознобы, повышение температуры (вероятно, вследствие инфицирования тромбов), общая слабость; при метастазах в мозг развиваются менингеальные явления: сильные головные боли, рвота, помрачение сознания, парезы, гемиплегии и т. п.

Весьма ценным лабораторным методом диагностики хорионэпителиомы является реакция Ашгейма-Цондека и Фридмана – определение хориального гонадотропина в моче. Названная реакция при хорионэпителиоме бывает положительной при разведении мочи 1:50, 1:100, а нередко и в разведении 1:200. Однако иногда встречаются больные хорионэпителиомой, у которых титр хориального гонадотропина в моче низкий и положительная реакция выпадает только с неразведенной мочой.

Лютеиновые кисты, образующиеся при пузырном заносе, являются депо гормонов, поэтому положительная биологическая реакция Ашгейма-Цондека может длительное время выпадать положительной и после удаления пузырного заноса. Вот почему диагноз хорионэпителиома можно считать бесспорным только тогда, когда биологическая реакция с мочой (особенно при большом разведении) сочетается с подозрительной гистологической картиной хорионэпителиомы и другими клиническими признаками.

Нужно также помнить, что реакция на наличие хориального гонадотропина становится отрицательной после родов в период от 6-го до 12-го дня, после пузырного заноса позднее – через 3-4 недели (если, конечно, он удален целиком).

В сомнительных случаях рекомендуется поставить реакцию с кипяченой мочой (кипячение производится в течение 15 минут) для определения термостабильной формы хориального гонадотропина.

Биологическая реакция на хориальный гонадотропин после радикальных операций обычно на 3-й неделе исчезает, если же она остается положительной, то радикальность операции нужно поставить под сомнение или можно думать о метастазах.

Лечение и прогноз

Лечение хорионэпителиомы начинается с химиотерапии. Из химиотерапевтических препаратов назначаются антифолиевые антиметаболиты, противоопухолевые антибиотики.

При неудовлетворительных результатах показано хирургическое вмешательство. Считается, что более бережными в смысле возможности имплантации опухолевых клеток в операционную рану являются не вагинальные, а абдоминальные операции – экстирпацию матки с придатками. Особо расширенных операций не рекомендуется, принимая во внимание, что даже после нерадикальных операций нередко наблюдается спонтанное исчезновение метастазов хорионэпителиомы.

С целью профилактики метастазов в послеоперационном периоде может быть назначено 4-5 курсов химиотерапии.

Прогноз при хорионэпителиоме остается сомнительным, но не всегда безнадежным даже при, казалось бы, запущенных стадиях болезни, принимая во внимание возможность исчезновения метастазов после и нерадикальных вмешательств.

Что касается профилактических мероприятий, то, принимая во внимание, что хорионэпителиома нередко развивается после пузырного заноса, рекомендуется женщинам, у которых был пузырный занос, длительное время находиться под наблюдением врача.

Читайте также: