Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований

По данным Всемирного фонда исследования рака WCRF, в мире в последнее десятилетие число онкологических заболеваний возросло на 20%. Ежегодно прирост новых случаев злокачественных новообразований составляет не менее 12-13 миллионов человек при примерно равном соотношении мужчин и женщин. По прогнозам экспертов, число новых выявленных случаев рака к 2030 году будет достигать 21 миллиона человек в год. Не менее 20-25% случаев рака можно было бы предотвратить или прервать на ранних стадиях в случае соблюдения уже разработанных в мире мер профилактики, ранней диагностики и протоколов лечения.

Самыми распространенными среди впервые выявленных случаев рака стали рак легкого — около 13%, затем рак молочной железы — около 11% и колоректальный рак — около 10%.

Вся медицинская деятельность Европейской онкологической клиники осуществляется на основании лицензий, выданных Департаментом здравоохранения Москвы, на оказание работ и услуг:

• при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по специальностям: акушерству и гинекологии; кардиологии; неврологии; онкологии; психотерапии; ревматологии; терапии; трансфузиологии; ультразвуковой диагностике; урологии; физиотерапии; экспертизе временной нетрудоспособности;
• при осуществлении специализированной медицинской помощи в условиях стационара по специальностям: акушерству и гинекологии; анестезиологии и реаниматологии; гастроэнтерологии; кардиологии; неврологии; косметологии (хирургической); онкологии; рентгенологии; сердечно-сосудистой хирургии; терапии; трансфузиологии; функциональной диагностике; хирургии; челюстно-лицевой хирургии; физиотерапии; экспертизе временной нетрудоспособности; эндокринологии; эндоскопии.

Федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, является министерство здравоохранения Российской Федерации. Телефон справочной службы: (495) 628-44-53, (495) 627-29-44, адрес: Москва, Рахмановский пер, д. 3.

В соответствии с принципами доказательной медицины в нашей практической деятельности в Европейской онкологической клинике мы придерживаемся схем диагностики и лечения и реабилитации онкологических заболеваний, получивших проверку своей эффективности в ходе двойных слепых плацебо-контролируемых исследований. Результаты таких исследований публикуют в форме клинических руководств (guidelines).

Наибольшим авторитетом в мире пользуются рекомендации следующих организаций:

• Европейского общества медицинской онкологии (European Society for Medical Oncology - ESMO),
• Американского общества клинической онкологии (American Society of Clinical Oncology - ASCO),
• Европейского общества хирургов-онкологов (European Society of Surgical Oncology - ESSO),
• Федерального агентства по контролю за лекарственными средствами США (Federal Food and Drug Administration - U.S. FDA).

Мы также внимательно учитываем разработки внутренних клинических протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований, предложенные Ассоциацией онкологов России в 2012 г., Российским научным центром рентгенорадиологии в 2010 г., Российским онкологическим научным центром им.Н.Н.Блохина, Московским научно-исследовательским онкологическим институтом им.П.А.Герцена.

Наши специалисты тесно участвуют в работе отечественного проекта по химиоэмболизации — инновационной методике лечения рака путем локального внутрисосудистого воздействия на солидные опухоли и метастатические очаги.

Европейская онкологическая клиника является членом Российской Ассоциации Медицинского Туризма (РАМТ).

Европейская клиника в Москве

Лицензия ЛО-77-01-019644 от 18/02/2020.

Выдана Департаментом здравоохранения города Москвы по адресу: 127006, г.Москва, Оружейный переулок, д. 43, тел. (499) 251-83-00.

ИНН: 7701362604 (выдан Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 46 по г.Москвы)

КПП: 772501001

ОГРН: 1137746528710 (выдан Инспекцией Федеральной налоговой службы № 25)

ОКПО: 17720193

Европейская клиника в Санкт-Петербурге

Полное наименование: Общество с ограниченной ответственностью "Тентанда Виа"

Юридический адрес: 198035, Санкт-Петербург, Межевой канал, д.4, лит. А, пом. 12

Исполнительный орган: генеральный директор Мнацаканян Екатерина Александровна.

Лицензия ЛО-78-01-009715 от 19/03/2019

ОГРН 1187847181752

Европейская клиника в Краснодаре

Юридический адрес: 350015, Краснодарский край. Краснодар г, Северная ул. Дом № 315, литера Д. Офис 12

1. Введение

Система TNM для классификации злокачественных опухолей была разработана французом P. Denoix в 1943–1952 гг. В 1953 г. Комитет по номенклатуре опухолей и статистике, организованный UICC, и Международная комиссия по стадированию рака достигли соглашения по классификации анатомической распространенности опухолей на основе системы TNM. В 1954 г. Международный противораковый союз (UICC) создает Комитет по клинической классификации и прикладной статистике, который в 1958 г. публикует первые рекомендации по клинической классификации рака молочной железы и гортани.

В результате многолетней деятельности Комитета в 1968 г. издается первая редакция TNM классификации злокачественных опухолей. По мере разработки классификации для новых локализаций опухолей и уточнения более ранних рекомендаций в 1974, 1978, 1987 и 1997 гг. публикуются 2-я, 3-я, 4-я и 5-я редакции.

Настоящая (6-я) редакция правил классификации и стадирования [1] полностью соответствует 6-й редакции руководства по стадированию рака [2] и одобрена всеми национальными TNM комитетами.

UICC признает необходимость постоянства TNM классификации в течение определенного периода времени, необходимого для накопления данных. Поэтому классификация не должна изменяться до тех пор, пока не будут сделаны крупные достижения в диагностике и лечении злокачественных опухолей, требующие пересмотра настоящей классификации.

2. Общие правила системы tnm

TNM система для описания анатомической распространенности болезни основывается на оценке 3 компонентов:

T – распространение первичной опухоли;

N – отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и степень их поражения;

M – наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

К этим трем компонентам добавляются цифры, указывающие на распространенность злокачественного процесса:

T0, T1, T2, T3, T4; N0, N1, N2, N3; M0, M1.

Общие правила классификации, применяемые для опухолей всех локализаций, следующие:

2.1. Все случаи должны иметь морфологическое подтверждение. Неподтвержденные случаи должны рассматриваться отдельно.

2.2. Для каждой локализации имеются две классификации:

2.2.1. Клиническая классификация, обозначаемая TNM (или cTNM). Она основывается на результатах обследования до лечения. Эти данные получают при врачебном осмотре, лучевой диагностике, эндоскопии, биопсии, хирургическом диагностическом вмешательстве и других методах обследования.

2.2.2. Патологическая классификация, обозначаемая pTNM. Она основана на данных обследования до лечения, дополненных или измененных в результате хирургического вмешательства и морфологического исследования. Гистологическая оценка первичной опухоли включает резецированную опухоль или биопсию, позволяющую оценить наивысшую T категорию. Гистологическая оценка регионарных лимфатических узлов включает исследование удаленных узлов в количестве, адекватном для установления отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах (pN0) и достаточном для оценки наиболее высокой pN категории. Отдаленные метастазы должны быть подтверждены при микроскопическом исследовании (pM).

2.2.3. После обозначения T, N, M и/или pT, pN и pM категорий они могут группироваться по стадиям. TNM классификация и стадии, установленные однажды, должны оставаться неизменными в медицинских документах. Клиническая стадия служит основой для выбора лечения, тогда как патологическая стадия обеспечивает наиболее точные данные для оценки прогноза и расчета конечных результатов.

2.2.4. При сомнении в правильности оценки T, N или M категории должно быть выбрано меньшее значение категории, (т.е. меньшее распространение опухоли).

2.2.5. В случае множественных опухолевых очагов в органе должна классифицироваться опухоль с более высокой T категорией, а в скобках указываться множественность (m) или количество опухолей, например: T2(m) или T1(5). При одновременном поражении парных органов каждая опухоль должна классифицироваться отдельно. При опухолях печени, яичников и фаллопиевой трубы множественные очаги поражения являются критерием T классификации.

Целесообразно отметить, что согласно критерию программы SEER [3] выявление второй опухоли в одном органе в течение 2 месяцев с момента выявления первой нужно расценивать как синхронное поражение.

2.2.6. TNM категории и стадия могут подразделяться или объединяться для клинических и научных целей (например, любые T, N или M могут быть разбиты на подгруппы). Однако рекомендованные основные обозначения не должны изменяться.

3. Анатомические области и локализации

Локализации в этой классификации обозначаются кодовым номером Международной классификации онкологических болезней [4].

4. TNM/pTNM классификация

Используются следующие общие определения:

4.1. T/pT – первичная опухоль:

TX/pTX – первичная опухоль не может быть оценена;

T0/pT0 – нет доказательств первичной опухоли;

T1/pT1, T2/pT2, T3/pT3, T4/pT4 – размер или местное распространение опухоли в порядке увеличения.

4.2. N/pN – регионарные лимфатические узлы:

Nx/pNx – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;

N0/pN0 – отсутствуют метастазы в регионарных лимфоузлах;

N1/pN1, N2/pN2, N3/pN3 – возрастающее поражение регионарных лимфатических узлов.

Непосредственное распространение первичной опухоли на лимфатические узлы классифицируется как метастазы в лимфатических узлах. Метастаз в любом лимфоузле, не относящемся к регионарному, расценивается как отдаленный метастаз.

Опухолевый узел в области регионарных лимфатических узлов, не имеющий гистологических признаков лимфоузла, классифицируется как метастаз в регионарном лимфатическом узле, если имеет форму и ровный контур лимфатического узла. Опухолевый узел с неровным контуром классифицируется в pT категории.

Когда размер является критерием pN классификации, производится измерение метастатического очага, а не всего лимфатического узла.

Случаи с микрометастазами, когда размеры метастазов не превышают 0,2 см, могут обозначаться добавлением “(mi)”, например: pN1(mi) или pN2(mi).

На сегодняшний день терапия раковых опухолей строго подчиняется протоколам лечения онкологических заболеваний. В разных странах есть свои протоколы, которые могут незначительно, но все-таки отличаться друг от друга, что обусловлено множеством различий социальной жизни граждан в странах мира.

Тем не менее протоколы лечения являются обобщенным международным опытом лечения тысяч пациентов в стандартизованных условиях. Другими словами, это некий стандарт лечения, разработанный за все время существования онкологических заболеваний.

Нельзя считать, что, проводя лечение по протоколу, врач не учитывает индивидуальные особенности течения заболевания. Такая терапия всегда основывается на принципах доказательной медицины, а значит, для выявления реальной эффективности лекарств и сочетаний лечебных методов пациенты подбираются специальным образом.

Более того, протокол не один для всех случаев рака, для каждого онкологического заболевания есть свой протокол лечения. При этом окончательное решение о выборе подходящей конкретному пациенту схемы лечения остается за онкологом, и ответственность также ложится на его плечи. Протокол – это некая схема лечения, но препараты подбираются врачом индивидуально для пациента, так как в силу различного состояния организма и наличия сопутствующих соматических заболеваний опухолевые клетки могут быть чувствительны к различным препаратам.

Правила назначения протокола лечения онкологических заболеваний

При назначении лечения онколог учитывает массу факторов: общую клиническую картину, особенности имеющейся у пациента опухоли, состояние здоровья в целом.

Для того чтобы иметь достоверное представление обо всем этом пациенту в обязательном порядке должны быть назначены гистологическое, иммуногистохимическое, молекулярное и ряд других специальных исследований.

Невозможно обнаружить опухоль и сразу начать лечить ее по стандартам, только предметное изучение различных показателей состояния организма пациента может служить поводом для назначения того или иного лечения. К примеру, при отсутствии гиперэкспрессии белка HER2 по результатам иммуногистохимического или молекулярного исследования у пациентки с опухолью молочной железы таргетный препарат трастузумаб будет бесполезен, хотя он и назначается больным раком молочной железы.

Как уже было сказано выше, существуют различные организации, которые занимаются разработкой протоколов лечения онкологических заболеваний. Среди них: Европейское общество медицинской онкологии, Американское общество клинической онкологии, Европейское общество хирургов-онкологов, Федеральное агентство по контролю за лекарственными средствами США, Европейскую организацию по изучению и лечению рака, Американское общество исследователей рака, В России разработкой протоколов лечения онкологических заболеваний занимается Ассоциация онкологов России, Российский научный центр рентгенорадиологии, Российский научный центр имени Н.Н. Блохина, Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена.

Все они выпускают документы, с подробными рекомендациями по диагностике, терапии, сопроводительному лечению онкозаболеваний различных нозологий. В них также прописаны критерии оценки эффективности лечения, которые позволяют онкологу уже во время терапии оценить необходимость перехода к другому протоколу лечения либо продолжению уже начатого лечения.

Общие принципы лечения
Рак губы. Используются лучевой, хирургический и комбинированный методы. Предпочтительным при раке губы I–II стадии является лучевой. При распространенных резектабельных опухолях стандартное лечение включает хирургическое удаление опухоли и послеоперационную лучевую терапию. При N0 (по клиническим данным) проводится профилактическое облучение первого лимфатического барьера, за исключением больных с поверхностными и экзофитными высокодифференцированными формами рака Т1.
Рак языка. Необходимо учитывать агрессивность опухолей данной локализации и высокую вероятность скрытого лимфогенного, в т. ч. билатерального метастазирования. Хирургический метод применим лишь для I стадии рака подвижной части языка. Лучевая терапия как единственный метод лечения может использоваться при опухолях Т1–Т2 с минимальной инфильтрацией подлежащих тканей и без распространения на альвеолярный отросток челюсти. Основной метод — комбинированный. В стандартных ситуациях вначале выполняется операция. Последующее облучение начинают сразу после заживления раны.
Предоперационная лучевая терапия (СОД 46–50 Гр, РОД 2 Гр) при резектабельных опухолях не является оптимальной тактикой, но может быть использована у ряда больных с местно-распространенными опухолями на грани резектабельности или несмещаемыми метастазами в лимфатических узлах, а также у соматически ослабленных пациентов (с одновременным проведением общеукрепляющего лечения и подготовкой к операции). В этом случае вмешательство выполняется через 2–3 недели после завершения лучевой терапии.
При всех стадиях в рамках радикального лечения облучают лимфатические узлы шеи (I–IV уровень) и/или выполняют шейную лимфодиссекцию…
Рак дна полости рта. Небольшие опухоли (Т1 и Т2) могут быть излечены широким хирургическим иссечением или лучевой терапией. Хирургический метод может использоваться при ограниченных поверхностных опухолях передних отделов полости рта или при вторичном поражении кости
небольшой по размерам опухолью слизистой оболочки. При распространенном процессе (Т3–Т4) проводится комбинированное лечение (операция + лучевая терапия). Показания к предоперационной лучевой терапии ограничены (см. Рак языка).
Во всех случаях выполняется регионарная лимфодиссекция и/или облучение лимфатических узлов шеи.
Злокачественные опухоли слюнных желез (С07–С08)
Опухоли слюнных желез могут развиваться в больших слюнных железах (околоушная, подчелюстная, подъязычная) и малых слюнных (слизистая оболочка полости рта, нёбо, нёбный язычок, дно полости рта, задняя треть языка, ретромолярная область, глотка, гортань, придаточные пазухи носа). В структуре всех онкозаболеваний составляют менее 0,5% и приблизительно 3–5% среди злокачественных опухолей головы и шеи.
Возраст большинства пациентов — в пределах 50–70 лет. Приблизительно 80% всех новообразований поражают околоушные железы. Опухоли малых слюнных желез в основном развиваются на нёбе. Частота злокачественных опухолей зависит от их локализации: приблизительно 20–25% новообразований — околоушных, 35–40% — подчелюстных; 50% — опухолей нёба и около 90% — подъязычных слюнных желез.
За 10 лет в Беларуси число ежегодно регистрируемых случаев злокачественных опухолей слюнных желез не изменилось: заболевали 80–90 человек. В 2010 году выявлено 94 случая, в т. ч. 55 — среди мужчин. У 27 больных (28,7%) установлена III, у 19 (20,2%) — IV стадия заболевания.
На конец 2010 года в онкоучреждениях республики состояли на учете 663 больных (281 мужчина и 382 женщины). В том же году 44 человека умерли
(в т. ч. 32 мужчины).
Одногодичная летальность: у мужчин — 27,7%, у женщин — 17,0%.
Наиболее частые морфологические формы злокачественных опухолей слюнных желез: мукоэпидермоидный рак, ациноклеточный, аденокистозный и неспецифическая аденокарцинома.
Общие принципы лечения опухолей слюнных желез
Хирургическое удаление опухоли — ведущий компонент радикального лечения злокачественных новообразований слюнных желез. При I–II стадии низкозлокачественной мукоэпидермоидной,
ацинозноклеточной карциномы радикальное хирургическое вмешательство является самостоятельным методом. При опухолях промежуточной и высокой злокачественности (мукоэпидермоидная карцинома, аденокарцинома, аденокистозная карцинома, злокачественная смешанная опухоль, недифференцированная карцинома и плоскоклеточная) лечение комбинированное. Шейная лимфодиссекция показана лишь при метастазах в лимфатических узлах.
Все хирургические вмешательства выполняются под общей анестезией.
Лучевая терапия применяется отдельно исключительно при лечении нерезектабельных опухолей или в случае отказа пациента от операции.
Химиотерапия и химиолучевое лечение могут быть использованы в группах больных с первично нерезектабельными опухолями, локо-регионарными рецидивами, отдаленными метастазами, а также при наличии резидуальной опухоли или при прогностически неблагоприятных факторах (промежуточная и низкая степень дифференцировки, метастазы в лимфатических узлах, инвазия в лицевой нерв, периневральная/лимфатическая/сосудистая инвазия).
Стандартный метод лечения злокачественных опухолей малых слюнных желез — адекватное хирургическое удаление новообразования, объем которого зависит от локализации и распространенности процесса. Послеоперационная лучевая терапия у пациентов с высоким риском снижает частоту местных рецидивов в 1,5–3 раза. Профилактическое облучение шейных лимфатических узлов результатов не улучшает.
Неходжкинские лимфомы слюнных желез лечатся в соответствии с разработанными для них стандартами.
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
первые полгода после завершения лечения — ежемесячно;
в последующие 6 месяцев (до года) — каждые 2 месяца;
в течение 2-го года — один раз в 4 месяца;
с 3-го по 5-й годы — один раз каждые 6 месяцев;
после 5 лет — один раз в год.
Опухоли глотки
Злокачественные новообразования развиваются во всех анатомических отделах глотки. На опухоли рото- и носоглотки приходится почти 80%.
Чаще возникают различные формы плоскоклеточного рака. В местах скопления лимфаденоидной ткани (нёбные миндалины, носоглотка, корень языка и др.) нередко развиваются лимфомы.
Злокачественные опухоли глотки наблюдаются в различном возрасте, а носо- и ротоглотки бывают даже у детей. Рак гортаноглотки встречается преимущественно у мужчин старше 40 лет.
Опухоли глотки очень рано метастазируют в лимфатические узлы шеи, и до 70% больных обращаются за помощью с большими и множественными регионарными метастазами.
Наиболее существенные факторы риска развития опухолей глотки — курение и злоупотреб-
ление алкоголем.
Каждому отделу глотки присущи свои особенности клинического течения, которые требуют и различных лечебных стратегий.
Злокачественные опухоли ротоглотки (С01.9; С05.1, 2; С09.0, 1, 9; С10.0, 2, 3)
Ротоглотка является как бы продолжением полости рта. Границей между ними служит линия, проведенная по передним нёбным дужкам, валикообразным сосочкам языка, по границе мягкого и твердого нёба. Верхняя граница ротоглотки — горизонтальная плоскость, проходящая на уровне твердого нёба, нижняя — горизонтальная плоскость, расположенная на уровне высшей точки свободного края надгортанника.
Злокачественные опухоли ротоглотки занимают второе место по частоте встречаемости среди опухолей глотки (30–35%). Чаще всего развиваются в области нёбных миндалин (63,7–85%), в корне языка и мягком нёбе (10–26%).
Ротоглотка имеет богатую лимфатическую систему. Поэтому почти в половине первичных обращений пациенты имеют метастазы в регионарных лимфатических узлах.
За 10 лет в Беларуси число ежегодно регистрируемых случаев злокачественных опухолей ротоглотки увеличилось с 214 (2001 г.) до 295 (2010 г.).
Из вновь заболевших злокачественными опухолями этих локализаций в 2010 году оказались 265 мужчин и 30 женщин. У 97 (32,9%) установлена III, у 93 (31,5%) — IV стадия.
На конец 2010 года в онкоучреждениях республики состояли на учете 728 больных (587 мужчин).
В том же году умерли 203 человека (191 мужчина).
Одногодичная летальность: у мужчин — 52,4%, у женщин — 18,2%.
Гистологическая классификация
Абсолютное большинство злокачественных новообразований ротоглотки (90%) представлены плоскоклеточным раком. Остальные опухоли — меланомы, новообразования малых слюнных желез, саркомы, плазмацитомы, лимфомы и др. редкие формы. В нёбных миндалинах и корне может развиваться лимфоэпителиома (опухоль Шминке). Неходжкинские лимфомы составляют около 5% новообразований нёбной миндалины и крайне редко развиваются в корне языка. Лимфоэпителиома, лимфосаркомы и низкодифференцированные формы рака чаще наблюдаются у молодых.
Неходжкинские лимфомы и лимфосаркомы лечатся в соответствии с разработанными для этих нозологических форм стандартами.
Общие принципы лечения
Рак нёбных миндалин. Хорошо поддается облучению и химиолучевой терапии. При неполной регрессии регионарных метастазов после завершения консервативного лечения выполняется радикальная шейная лимфодиссекция.
Опухоли нёбной миндалины убираются трансорально или наружным доступом. В ряде случаев для улучшения условий адекватного удаления опухоли необходима передняя или боковая мандибулотомия. При операции в данной области следует соблюдать большую осторожность ввиду близости крупных артериальных сосудов.
Рак корня языка и валлекул. Ранние стадии одинаково эффективно лечат лучевая терапия, химиолучевая и комбинированный метод. Однако первых две приводят к меньшим функциональным нарушениям.
Лимфатические узлы всегда облучаются с двух сторон с лечебной или профилактической целью (уровни I, II, III, IV). При более распространенных процессах (Т3–4) лечение следует начинать с неоадъювантной полихимиотерапии или одновременной химиолучевой.
Рак задней стенки глотки и мягкого нёба. От небольших опухолей можно избавить с одинаковой эффективностью хирургически или лучевым методом. Однако последний дает более хороший функциональный результат.
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
1-й год — каждые 1–3 месяца;
2-й год — каждые 2–4 месяца;
с 3-го по 5-й годы — каждые 4–6 месяцев;
после 5 лет — каждые 6–12 месяцев.
Злокачественные опухоли носоглотки (С11)
Носоглотка — верхняя часть глотки, располагающаяся ниже основания черепа позади полости носа. Граница со средним отделом (ротоглоткой) — условная горизонтальная линия, проходящая по твёрдому нёбу. Верхняя стенка — основание черепа (тело основной кости, основная часть затылочной кости и пирамиды височных костей); передняя стенка — края хоан; задняя — передние поверхности I и II позвонков; боковые стенки — мышечные (сжиматели глотки); нижняя — задняя поверхность мягкого нёба.
Мужчины заболевают раком носоглотки в 3–4 раза чаще. Преимущественный возраст заболевших — 40–60 лет. Первые симптомы — нарастающее затруднение дыхания носом, гнусавость, заложенность и шум в ушах, понижение слуха. У 10–15% больных опухоль прорастает в основание черепа. Новообразования носоглотки очень рано метастазируют в лимфатические узлы верхней трети шеи и зачелюстной области (60–90%). Поражение лимфатических узлов регионарных зон у 25–80% больных — первое клиническое проявление рака носоглотки.
В последние годы злокачественными опухолями носоглотки в Беларуси ежегодно заболевали 30–35 человек.
В 2010 году — 31 больной (21 случай пришелся на мужское население). Тогда же с III и IV стадией оказалось по 10 больных (по 32,3%).
На конец года в онкоучреждениях республики состояли на учете 239 больных (140 мужчин).
В 2010 году умерли 17 больных (14 — мужчины).
Одногодичная летальность: у мужчин — 17,4%, у женщин — 12,5%.
Лечение рака носоглотки лучевое и химиолучевое. Пациенты с T1N0M0 и T2аN0M0 могут быть излечены только лучевой терапией. В остальных случаях используется химиолучевая. У отдельных групп больных целесообразна адъювантная химиотерапия.
Шейные лимфатические узлы всегда облучаются билатерально с лечебной или профилактической целью.
Хирургические вмешательства используются крайне редко (удаление рецидивных опухолей при невозможности провести повторное облучение или ра-
дикальную шейную лимфодиссекцию при неполной регрессии метастазов после химиолучевого лечения).
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
1-й год — каждые 3 месяца;
2-й год — каждые 4 месяца;
3-го по 5-й год — каждые 6 месяцев;
после 5 лет — каждые 12 месяцев.
Злокачественные опухоли гортаноглотки (С12, С13)
Второй по частоте возникновения локализацией опухолей в глотке является гортаноглотка. Чаще всего они развиваются в грушевидном синусе — редко; в позадиперстневидной области и на задней стенке.
Преобладают разновидности плоскоклеточного рака, неэпителиальные наблюдаются в 2–3% случаев. Болеют преимущественно мужчины 40–60 лет. Факторы риска — курение и злоупотребление алкоголем.
За 10 лет количество ежегодно регистрируемых случаев злокачественных новообразований гортаноглотки в Беларуси увеличилось со 168 (2001 г.) до 227 (2010 г.).
В 2010 году из заболевших злокачественными опухолями этой локализации 217 случаев пришлось на мужчин, 10 — на женщин. У 129 (56,8%) установлена III, у 70 (30,8%) — IV стадия заболевания.
На конец года в онкоучреждениях республики состояли на учете 474 больных (461 мужчина).
В 2010 году умерли 160 больных (155 мужчин)..
Одногодичная летальность: у мужчин — 48,5%, у женщин — 50,0%.
Ранние стадии рака гортаноглотки (Т1N0-1, небольшие T2N0) могут быть излечены ди-
станционной лучевой терапией или хирургически. В большинстве случаев используется комбинированное лечение, в т. ч. с применением неоадъювантной химиотерапии или одновременной лучевой и химиотерапии. Учитывая склонность рака гортаноглотки к раннему метастазированию в регионарные лимфатические узлы, во всех случаях рекомендуются профилактическое облучение регионарных лимфатических узлов (II, III, IV, при распространении опухоли на пищевод — VI уровень) или превентивные селективные лимфодиссекции.
Лечение нерезектабельных опухолей — химиолучевое и лучевое.
Режим наблюдения:
в 1-й год после лечения — ежемесячно;
во 2-й год — каждые 4 месяца;
с 3-го по 5-й год — один раз каждые 6 месяцев;
после 5 лет — один раз каждые 12 месяцев.

Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух (С31.0, 1)

Злокачественные новообразования носа и придаточных пазух в Беларуси составляют 1,8% всех новообразований головы и шеи. Чаще развиваются в верхнечелюстной пазухе (60–65%), клетках решетчатого лабиринта (10–20%) и полости носа (12–20%). В лобных пазухах наблюдаются в 2–3% случаев, в основной пазухе — в 0,5–1%. Преимущественный возраст заболевших — 50–70 лет.
К предрасполагающим факторам риска относятся хронические полипозные синуситы; работа с древесной пылью и никелевыми рудами, лаками; курение.
При опухолях полости носа и придаточных пазух лимфогенные регионарные метастазы развиваются в среднем у 10–20% больных. При Т1 и Т2 лимфогенные метастазы встречаются крайне редко. Частота отдаленного метастазирования зависит от гистологической формы и локализации опухоли. В целом
отдаленные метастазы наблюдаются у 10–25% больных.
Локализация и особенности клинического течения этих опухолей ведут к поздней диа-
гностике. Нередко диагноз рака придаточных пазух установливают после хирургических вмешательств по поводу предполагаемых патологических процессов доброкачественного характера.
В последние 10 лет в Беларуси ежегодно регистрировали в среднем 60 случаев злокачественных опухолей носа и придаточных пазух. В 2010 году 36 случаев пришлось на мужчин и 27 на женщин. У 21 больного (33,3%) — III, у 23 (36,5%) — IV стадия заболевания.
В 2010 году умер 51 больной (36 мужчин).
Одногодичная летальность: у мужчин — 42,9%, у женщин — 33,3%.
Гистологическая классификация
В отличие от опухолей головы и шеи других локализаций, для которых характерно преобладание плоскоклеточного рака, новообразования, локализующиеся в полости носа и придаточных пазухах, почти в половине случаев представлены разнообразными не- и эпителиальными морфологическими вариантами.
Кроме плоскоклеточного рака достаточно часто в полости носа и пазухах развиваются: эстезионейробластома, недифференцированная карцинома, мелкоклеточная карцинома, аденокарцинома, аденокистозная карцинома, мукоэпидермоидная карцинома, саркомы, неходжкинская лимфома и др.
Общие принципы лечения
Основной метод — комбинированный, ведущим компонентом которого является хирургическое вмешательство, обычно выполняемое на первом этапе лечения резектабельных опухолей.
Противоопухолевые препараты используют при проведении одновременной химиолучевой терапии, а также при нерезектабельных опухолях или отдаленных метастазах. Как правило, используют цисплатин и его комбинацию с фторурацилом. При лечении эстезионейробластомы хороший эффект дает комбинация цисплатина с этопозидом.
Меланомы слизистой оболочки носа и придаточных пазух отличаются избирательной
радиочувствительностью, поэтому их лечение может включать послеоперационную лучевую терапию. Неходжкинские лимфомы, развивающие в придаточных пазухах носа, лечатся в соответствии с разработанными для них протоколами.
При удалении новообразований полости носа и придаточных пазух часто приходится прибегать к расширенным комбинированным операциям, вплоть до краниоорбитальных или краниофациальных резекций. В связи с уродующими последствиями этих вмешательств в план лечения необходимо включать экзопротезирование или пластическое устранение послеоперационных дефектов. Шейную лимфодиссекцию при опухолях данных локализаций выполняют исключительно при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов.
Местные рецидивы лечатся хирургически и комбинированно. При нерезектабельных рецидивах и отдаленных метастазах проводится паллиативная хи-
миотерапия или лучевая терапия. Регионарные лимфогенные метастазы лечат хирургически (радикальная шейная лимфодиссекция).
Режим наблюдения:
1-й год после лечения — ежемесячно;
2-й год — каждые 4 месяца;
с 3-го по 5-й годы — один раз каждые 6 месяцев;
после 5 лет — один раз каждые 12 месяцев.

Рак гортани (С32.0)

Ведущим этиологическим фактором развития рака гортани является курение и его сочетание с употреблением алкоголя. Определенную роль играют хронические воспалительные процессы гортани. Эти общие факторы у больных раком гортани способствуют развитию синхронных и метахронных злокачественных опухолей легких и пищевода.
Болеют преимущественно мужчины (94%) в возрасте 40–60 лет (86%). Несмотря на возможность визуальной диагностики рака гортани, большинство людей обращаются за помощью с опухолями, соответствующими Т3–4. Рак гортани развивается в 30–35% случаев в надсвязочном (вестибулярном) отделе, в 60–65% в области голосовых связок (средний) и примерно в 5% в подсвязочном отделе. Более 50% больных с раком надсвязочного отдела обращаются за помощью, имея уже клинически определяемые регионарные метастазы. Рак области голосовых связок метастазирует гораздо реже и позже.
Рак гортани в Беларуси занимает 1-е место среди новообразований головы и шеи, составляя 3,6% в общей структуре онкозаболеваемости.
*Обзор.
(Продолжение следует.)