Основные проблемы при лечении лимфомы ходжкина

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

К концу ХХ века 10–летняя безрецидивная выживаемость больных лимфомой Ходжкина, по данным крупных исследовательских центров, при ранних стадиях достигла 90%: EORTC (Европейская организация по исследованию и лечению рака), 1993 г. – 92%, Stanford, 1997 г. – 93%, Harvard, 1999 г. – 96%, РОНЦ, 1988 г. – 89%. При распространенных стадиях 5–летняя выживаемость при этом заболевании, по данным NCI (Национальный раковый институт, США), 1999 г. достигает 60% [1,5]. В течение двух последних десятилетий прошлого века проводились многочисленные клинические исследования – велся целенаправленный поиск наилучшей комбинации химиотерапии и оптимального сочетания лучевой и химиотерапии при лечении больных лимфомой Ходжкина (название употребляется в соответствии с классификацией лимфом, принятой ВОЗ в 2001 г.). Анализ этих исследований позволил предложить новую комбинацию факторов риска и иное разделение больных по прогностическим группам при выборе программы лечения. Появились и новая стратегия лечения, и новые терапевтические программы.

В конце 70–х годов на смену радикальной лучевой терапии при I–III А стадиях лимфомы Ходжкина приходит комбинированное химио–лучевое лечение. К этому времени по результатам радикальной лучевой терапии определены прогностические факторы для I–II стадий лимфомы Ходжкина [6,9]. Набор прогностических факторов несколько варьировал у различных исследовательских групп, но в целом к неблагоприятным прогностическим факторам для I и II стадий были отнесены следующие факторы: возраст старше 40 (или 50) лет, поражение 3 и более лимфатических областей (или 4 и более), СОЭ выше 30 мм/час при наличии симптомов интоксикации и выше 50 мм/час при их отсутствии, гистологические варианты смешанноклеточный и лимфоидное истощение, а также массивное (медиастинально–торокальный индекс (МТИ) более 0,33) поражение медиастинальных лимфатических узлов. Эти прогностические факторы разделяли только больных с I и II стадиями лимфомы Ходжкина на две группы, нуждающиеся в различном объеме лечения.

Во второй половине 90–х годов EORTC и Германской группой по изучению лимфомы Ходжкина (GHDG) был проведен многофакторный анализ прогностических факторов. В исследование было включено более 14000 больных [5]. Этот анализ показал, что для всех больных лимфомой Ходжкина при использовании химиотерапии и комбинированного лечения, кроме стадии заболевания и симптомов интоксикации, прогностически значимыми являются только следующие факторы:

1. Массивное поражение средостения (МТИ >0,33).

2. Массивное поражение селезенки (наличие 5 и более очагов или увеличение органа с его диффузной инфильтрацией).

4. Поражение трех или более областей лимфоузлов.

5. Увеличение СОЭ>30 мм/час при стадии Б и >50 мм/час при стадии А [2,3,5].

Эти факторы в совокупности со стадией заболевания и симптомами интоксикации позволили исследователям из GHDG разделить больных лимфомой Ходжкина на прогностические группы. В соответствии с объемом опухолевой массы были выделены три прогностические группы – с благоприятным, промежуточным и неблагоприятным прогнозом (табл. 1), и тем самым выбор программы лечения был поставлен в прямую зависимость от объема опухолевой массы.

Адекватные дозы лучевой терапии на каждое лучевое поле для лимфомы Ходжкина были разработаны H. Kaplan в 60–х годах. Именно он показал, что при дозе облучения в 30 Гр риск рецидива в облученном поле составляет всего 11%, а в интервале доз от 35 до 40 Гр снижается лишь до 4,4%, но 100–процентная эффективность все равно не достигается при дальнейшем повышении дозы облучения. Еще трижды, в середине 70–х годов Fletcher G.H. и Shukovsky L.G., в начале 90–х годов Brincker H. и Bentzen S.M. и в конце 90–х годов M.Loeffler с соавторами проводили анализ эффективности различных доз лучевой терапии для больных с лимфомой Ходжкина [2,3,5,6]. Все три исследования на большом клиническом материале подтвердили выводы, сделанные H. Kaplan, о достижении максимальной тумороцидной дозы в интервале между 30 и 40 Гр и нецелесообразности превышения дозы локального облучения выше 40 Гр, в том числе и на большие опухолевые массы. Brincker H. и Bentzen S.M. при анализе всех опубликованных исследований с 1960 по 1990 гг. показали, что при проведении только радикальной лучевой терапии 95% контроль за лимфомой Ходжкина достигается для лимфатических узлов размером менее 6,0 см при дозе 26,5 Гр, а для лимфатических узлов более 6,0 см при дозе 32,5 Гр [6]. Эти данные были подтверждены клиническим исследованием M.Loeffler с соавторами (1997 г.), которое показало, что при использовании 20 Гр, 30 Гр и 40 Гр на зоны исходно пораженных лимфатических узлов (на большие массивы доза облучения всегда достигала 40 Гр) в рамках комбинированной химио–лучевой терапии не выявлено различия в результатах лечения: 4–летняя выживаемость, свободная от неудач лечения, составила 86%, 80% и 90% соответственно, а общая выживаемость – 93%, 94% и 88% (р=0,5) [5].

До настоящего времени при лечении первичных больных лимфомой Ходжкина использовались две основные схемы полихимиотерапии – схема МОРР (и ее аналоги) и схема ABVD. Длительный, 30–летний спор о преимуществе одной из схем был решен в последнее десятилетие в пользу программы ABVD. В конце 80–х – начале 90–х годов три крупные исследовательские группы опубликовали результаты больших рандомизированных исследований. Эти исследования показали статистически значимое преимущество комбинированных программ, в которых использовалась полихимиотерапия по схеме ABVD, по сравнению с программами со схемой МОРР. В исследовании EORTC (1997 г.) при одинаковой 10–летней общей выживаемости (больные с I–II стадиями лимфомы Ходжкина и неблагоприятным прогнозом, 6 циклов полихимиотерапии и лучевая терапия) риск неудачи лечения к 10 годам составил 24% для больных, получавших химиотерапию МОРР, и 12% для больных, получавших химиотерапию ABVD (p 2 , блеомицин 10 мг/м 2 , винбластин 6 мг/м 2 , дакарбазин 375 мг/м 2 , все препараты вводятся в 1 и 15–й дни с интервалом в 2 недели) была признана приоритетной для первичных больных с лимфомой Ходжкина.

В последние десятилетия комбинированное химио–лучевое лечение прочно заняло лидирующее положение в лечении всех первичных больных лимфомой Ходжкина.

Лечение больных с благоприятным прогнозом

Эта группа больных малочисленна и требует небольшого объема лечения. Во всех исследованиях длительная (10–летняя и более) выживаемость в этой группе достигает 96–100%. За последние два десятилетия в этой группе больных несколькими крупными рандомизированными исследованиями было доказано преимущество комбинированной терапии. В исследовании EORTC 6–летняя выживаемость, свободная от неудач лечения, составила в группе комбинированного лечения 90%, в то время как в группе, получавшей радикальную лучевую терапию, лишь 81% – p 2 1–й и 8–й дни, адрибластин 35 мг/м 2 1–й и 15–й дни, преднизолон 50 мг внутрь с 1–го по 28 день ежедневно, этопозид 100 мг/м 2 в/в с 15–го по 19 день ежедневно, блеомицин 10 мг/м 2 1–й и 8–й дни). После двухнедельного интервала следует лучевая терапия на зоны исходного поражения. Вся программа выполняется за 10 недель [5]. В 1978–88 гг. в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН также проводилось рандомизированное исследование по лечению этой группы больных (85 человек). Сравнивалась комбинированная терапия (4 цикла CVPP + облучение зон исходного поражения) и радикальная лучевая терапия. Шестилетняя выживаемость, свободная от неудач лечения, составила 88% и 63% соответственно – p

Лечение больных промежуточной прогностической группы

Эта группа больных лимфомой Ходжкина наиболее многочисленна, и принципиальное преимущество комбинированной терапии для этой группы больных было доказано еще к началу 90–х годов. В рандомизированном исследовании EORTC (1977–1982 гг.) 15–летняя общая выживаемость оказалась одинаковой – 69%, но риск рецидива на этот срок в группе больных, получавших радикальную лучевую терапию, составил 35% по сравнению с 16% в группе комбинированного лечения – p

Лечение больных неблагоприятной прогностической группы

Для лечения этой группы больных всегда использовалась полихимиотерапия. Непосредственная эффективность лечения достигала 60–80% полных ремиссий, но 5–летняя выживаемость редко превышала 60%, а выживаемость, свободная от неудач лечения, достигла лишь 40% [2,3,5]. В начале 80–х годов две группы исследователей (из Ванкувера и из Милана) предложили объединить в одной программе обе схемы полихимиотерапии первой линии (MOPP и ABVD) для повышения эффективности терапии. В 80–х – начале 90–х годов 9 крупных исследовательских групп провели многоцентровые рандомизированные исследования, пытаясь доказать преимущество 7–8–компонентной полихимиотерапии перед 4–компонентной. Только в 3 из 9 исследований было показано незначительное преимущество многокомпонентной химиотерапии перед 4–компонентной по безрецидивной выживаемости, однако остальные 6 исследований не выявили никаких различий [4,5].

В начале 90–х годов две группы исследователей – из Стэнфорда и из Германии (GHSG) – независимо друг от друга предложили новую концепцию для лечения этих больных. Проанализировав предшествовавшие программы лечения в большой группе больных (более 700 человек в группе GHSG), эти исследователи предложили иные принципы интенсификации лечения. Кроме объединения в одной схеме основных препаратов первой линии и эскалации доз, был сокращен интервал между циклами химиотерапии, чем достигалась более высокая еженедельная дозная нагрузка в течение всей программы лечения. Широкое внедрение в лечебную практику гранулоцитарных и макрофагальных колониестимулирующих факторов (граноцит, нейпоген, лейкомакс) позволило проводить всю программу лечения в оптимальном режиме без удлинения интервалов.

Стэнфордская группа предложила программу Stanford V, а GHSG – схемы ВЕАСОРР–базовый и ВЕАСОРР–эскалированный с добавлением лучевой терапии в дозе 30–36 Гр на зоны исходно больших массивов и/или остаточные опухолевые массы. Программа Stanford V состоит из 12–недельной беспрерывной полихимиотерапии и последующей лучевой терапии у больных, не достигших полной ремиссии. Лечение получили 126 больных и при 4,5–летней медиане наблюдения прогнозируемая 8–летняя общая выживаемость составила 96%, а выживаемость, свободная от неудач лечения – 89% [5]. GHSG предложила программу, состоящую из 8 циклов полихимиотерапии ВЕАСОРР базового или эскалированного уровня с последующим облучением. Эта исследовательская группа представила наиболее убедительные доказательства преимущества нового принципа лечения в рандомизированном многоцентровом исследовании. Было проведено сравнение 8 циклов ВЕАСОРР базового (циклофосфамид 650 мг/м 2 в 1–й день, адрибластин 25 мг/м 2 в 1–й день, вепезид 100 мг/м 2 1–3–й дни, прокарбазин 100 мг/м 2 1–7 дни, преднизолон 40 мг/м 2 1–8 дни, блеомицин 10 мг/м 2 в 8–й день и винкристин 1,4 мг/м 2 в 8–й день, курс возобновляется на 21–й день) и эскалированного (по дозам адрибластина, вепезида и циклофосфамида) уровней, со стандартной полихимиотерапией СОРР/ABVD (4 двойных цикла). Облучение зон исходно больших массивов и/или остаточных опухолевых масс проводилось во всех трех сравниваемых программах. Всего в исследование было включено 689 больных. Частота полных ремиссий составила 83%, 88% и 95% в группах больных, получавших полихимиотерапию СОРР/ABVD, ВЕАСОРР–базовый и ВЕАСОРР–эскалированный. Статистически значимо больше было больных с прогрессированием заболевания в группе, получавшей СОРР/ABVD – 13% по сравнению с 9% и 2% соответственно в группах, получавших ВЕАСОРР–базовый и ВЕАСОРР–эскалированный, что и обеспечило лучшую 2–летнюю выживаемость, свободную от неудач лечения в группах, получавших ВЕАСОРР: 72%, 81%, 89% соответственно, р Заключение

Таким образом, прошедшее столетие показало возможность излечения большинства больных лимфомой Ходжкина, а на рубеже столетий были сформулированы новые концепции лечения этих больных. Ушли в прошлое радикальная лучевая терапия и широкопольное облучение. Лучевая терапия стала применяться для всех больных только в сочетании с химиотерапией, исключительно на зоны поражения и в дозах не выше 30–40 Гр. Четко определилась тенденция к дальнейшему снижению суммарных очаговых доз облучения.

Основным лечебным принципом стало соответствие объема терапии объему опухолевой массы. Разделение больных на прогностические группы в соответствии с объемом опухолевой массы позволило более адекватно выбирать программу лечения. Так, для благоприятной прогностической группы с минимальным объемом поражения показан минимальный объем лечения – 2–4 цикла химиотерапии + облучение только исходно пораженных лимфатических коллекторов; для промежуточной прогностической группы – 4–6 циклов полихимиотерапии + облучение только исходно пораженных зон; для неблагоприятной прогностической группы с большим объемом опухоли максимальный объем лечения – 8 циклов полихимиотерапии + облучение зон исходно больших массивов и/или зон с остаточными лимфатическими узлами.

1. Клиническая онкогематология.// Ред. Волкова М.А. // Москва, Медицина, 2001.

2. Bailliere’s Clinical Haematology. International Practice and Research. Hodgkin’s Disease. // Guest editor V. Diehl. – 1996.

3. Cancer. Principles & Practice of Oncology. 4th Edition. // Ed. by V.T.DeVita, S. Hellman, S.A. Rosenberg // Philadelphia. – 1993. – V 2. – Р. 1819–1858.

4. Diehl V., Franklin J., Hansenclever D. et al. // Ann. of Oncol. – 1998. – V 9. (Suppl 5). – P. 68 – 71.

5. Hodgkin’s disease. // Ed. by Mauch P.V., Armitage J.O., Diehl V. et al // Philadelphia. – 1999.

6. Brincker H., Bentzen S.M.//Radiotherapy & Oncology, 30 (1994), 227–230.

7. Ruffer J–U., Sieber M., Pfistner B., et al.// Leukemia & Lymphoma –2001. – V 42 (Suppl. 2). – Abstr. P–095.– P.54

8. Zittoun R., Audebert A., Hoerni B. Et al.// J. Clin/ Oncol. – 1985. – V 3. – P. 203–214.


Основные варианты лимфом - лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы. Раньше считалось, что лимфомы и лейкозы являются полностью отдельными заболеваниями. Однако, последние достижения в понимании клеточных маркеров показали, что границы между этими заболеваниями часто размыты.

Представление о том, что опухолевое поражение при лимфоме ограничено лимфатической системой, а при лейкозах - костным мозгом, также не всегда правильно. Соответственно, диагностика и лечение лимфом у лучших Израильских врачей с самого первого этапа является важным, жизне-сохраняющим моментом. Современные методы лечения лимфомы в Израиле методами химиотерапии спасают множество жизней.

Симптомы лимфомы схожи со многими заболеваниями и пациенту сложно заподозрить опасность для его жизни на первых этапах болезни. Больные, как правило, обращаются с жалобами на безболезненное увеличение лимфоузлов или со случайно выявленной при рентгенографии медиастинальной лимфаденопатией. При биопсии лимфоузла выявляются патогномоничные двухъядерные клетки Рид–Штернберга - характерные только для лимофмы Ходжкина.

При применении поли-химиотерапии, иногда в комбинации с лучевой и иммуно-терапией, удается добиться излечения у 70–80% больных.

Симптомами заболевания могут быть лимфаденопатия, лихорадка, ночные поты, потеря веса, кожный зуд, спленомегалия и гепатомегалия. Диагноз ставится на основании данных биопсии лимфатических узлов.

Соотношение пациентов /мужчины:женщины/ составляет 1,4:1. Заболевание редко встречается у детей до 10 лет, чаще всего выявляется в возрасте от 15 до 40 лет; второй пик заболеваемости отмечается у людей старше 50–60 лет.

Причина развития этого заболевания неизвестна, однако определенное значение имеют генетическая предрасположенность и влияние окружающей среды (профессия, в т. ч. работа в деревообрабатывающей промышленности; история воздействия фенитоина, лучевой терапии или химиотерапии; инфицирование вирусом Эпштейна–Барр, Mycobacterium tuberculosis, герпесвирусом 6 типа, ВИЧ).

Риск также повышен у больных с иммуносупрессией (например, пациенты после трансплантации, получающие иммунодепрессанты), у больных с врожденной недостаточностью иммунитета (атаксия-телеангиэктазия, синдром Клайнфельтера, синдром Чедиака–Хигаси, болезнь Вискотта–Олдрича) и с аутоиммунными заболеваниями (ревматоидный артрит, целиакия, синдром Шенгрена, СКВ).

У большинства больных выявляется безболезненное увеличение шейных лимфоузлов. В ряде случаев может возникать болезненность пораженных лимфатических узлов сразу после приема алкогольных напитков, что позволяет установить диагноз на ранних этапах; механизм этого феномена остается неизвестным.

  • Рентгеноскопическое исследование органов грудной клетки
  • КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза
  • Общий анализ крови, биохимический анализ крови: щелочная фосфатаза, ЛДГ, показатели функции печени, альбумин, кальций, креатинин
  • Биопсия лимфоузла
  • ПЭТ для стадирования, МРТ при наличии неврологических симптомов
  • Биопсия костного мозга – в отдельных случаях

При классической лимфоме Ходжкина отсутствие признаков заболевания в течение 5 лет после завершения лечения считается излечением от болезни. Рецидив после 5 лет происходит очень редко. При применении химиотерапии с или без лучевой терапии излечение достигается у 70–80% больных.

К факторам высокого риска рецидива относятся мужской пол, возраст > 45 лет, множественные экстранодальные поражения, наличие симптомов интоксикации при диагностике. Больные, не достигшие полной ремиссии или рецидивировавшие в течение первых 12 месяцев после завершения лечения, имеют неблагоприятный прогноз.

Лечение

  • Химиотерапия
  • Лучевая терапия
  • Хирургическое вмешательство
  • В отдельных случаях – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

Выбор варианта лечения сложен и в первую очередь зависит от точного определения стадии заболевания. До начала лечения лимфомы в Израиле мужчинам детородного возраста предлагают консервацию спермы, а женщинам – гормональную защиту яичников.

Больные IА, IIА, IВ или IIВ стадиями болезни, как правило, получают режим полихимиотерапии AБВД, включающий доксорубицин (адриамицин), блеомицин, винбластин и дакарбазин в сочетании с лучевой терапией или режимом длительного курса химиотерапии без лучевой терапии. Применение этого варианта лечения приводит к излечиванию до 80% больных. У больных с массивным опухолевым поражением средостения необходимо применение большего числа циклов лечения или более агрессивного режима полихимиотерапии, при этом, как правило, применяется лучевая терапия.

Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток должна рассматриваться как вариант лечения у всех соматически сохранных больных рецидивами или рефрактерными формами лимфомы Ходжкина, ответившими на терапию 2 линии.

Эта онкологическая патология получила свое название по фамилии доктора, который впервые описал ее еще в 19 веке, — Томаса Ходжкина.

Прогноз в отношении опухолей данного типа достаточно благоприятный: исходя из стадии, на которой обнаружена онкопатология и начато лечение, он колеблется от 45 до 95%. В целом эксперты говорят о 80% пятилетней выживаемости пациентов.

Симптомы лимфомы Ходжкина

Манифест ЛХ практически всегда начинается с увеличения лимфатических узлов в размерах. При этом они остаются безболезненными при пальпации и не возвращаются к нормальным размерам даже после нескольких курсов терапии антибактериальными препаратами.

На начальных стадиях в процесс вовлекаются лимфоузлы, расположенные выше диафрагмы – шейные, надключичные, реже – подмышечные, а также расположенные в области средостения. В исключительных случаях лимфогранулематоз может начинаться в нижней части тела – лимфоузлах брюшной полости или паха.

Помимо увеличенных лимфатических узлов пациента могут беспокоить следующие нетипичные и типичные симптомы лимфомы Ходжкина:

  • общее ухудшение самочувствия, выражающееся в вялости, упадке сил, выраженной повышенной утомляемости и сонливости, головных болях, головокружении, тошноте;
  • периодическое повышение базальной температуры тела до субфебрильных значений и выше, сменяющиеся периодами, когда температура остается в пределах нормальных показателей;
  • ночные проливные поты;
  • потеря или уменьшение аппетита, и, как следствие, значительная утрата массы тела за короткий период;
  • повышенная восприимчивость к простудам, вирусам и инфекциям;
  • при поражении лимфоузлов в области средостения – одышка, непродуктивный кашель, сложности вдоха, при локализации в зоне пищевода – затрудненное глотание, при развитии онкопроцесса в паховых лимфоузлах – кожные изъязвления;
  • обширный кожный зуд, раздражение и сухость кожи;
  • редко – боли в пораженных лимфоузлах на фоне приема алкоголя.

По мере развития заболевания больной может испытывать достаточно интенсивные боли в измененных лимфоузлах или внутренних органах.

Стадии лимфомы Ходжкина

Прежде, чем перейти к стадированию, следует кратко остановиться на видах лимфогранулематоза. В современной медицинской классификации, исходя из преобладания в пораженной области тех или иных атопичных клеток, выделяют четыре гистологических разновидности данной онкопатологии:

  • нодулярный склероз – классическая лимфома Ходжкина, диагностируемая примерно у половины пациентов с лимфогранулематозом;
  • смешанно-клеточная лимфома (распространенность в общей массе порядка 35%)
  • лимфоидное истощение (распространенность до 10%);
  • лимфоидное преобладание – наиболее редкий вид лимфогранулематоза, выявляемый примерно у 3-5% пациентов.

Независимо от вида, все злокачественные образования ходжкинской группы классифицируют на стадии. В зависимости от запущенности патологии и объема вовлеченности в процесс органов и узлов выделяют четыре стадии лимфомы Ходжкина.

  1. Стадия I: определяется как распространение заболевания на одну группу лимфоузлов либо один нелимфатический орган.
  2. Стадия II: диагностируется при вовлечении в онкопроцесс двух и более групп лимфоузлов, находящихся по одну сторону диафрагмы, либо одного органа, не относящегося к лимфатической системе, и одной группы узлов, при условии, что они находятся только выше или только ниже диафрагмы.
  3. Стадия III: о ней есть предпосылки говорить, когда лимфогранулематоз поражает лимфоузлы по обе стороны диафрагмы, а также селезенку либо нелимфатический внутренний орган.
  4. Стадия IV: на этой стадии у больного наблюдается генерализованный злокачественный патологический процесс, охватывающий несколько групп лимфоузлов и несколько органов, находящихся в разных частях организма.

Успешность лечения напрямую зависит от стадии, на которой было обнаружено заболевание. Наиболее охотно поддающимися терапии являются первая и вторая стадии. На последней стадии вероятность излечения сводится к половине диагностированных случаев. Тем не менее, при грамотно разработанной тактике лечения и ответственном отношении к терапии самого пациента это вполне возможно.

Причины лимфомы Ходжкина

Несмотря на более чем двухсотлетнюю историю изучения этой онкологической болезни, на сегодняшний день точно ответить на вопрос, почему возникает лимфогранулематоз, невозможно.

Известно, что значимым фактором риска является наследственная предрасположенность и генные мутации клеток, из которых состоит лимфатическая система человека. Кроме того, в качестве вероятных предпосылок называют:

  • наличие вируса Эпштейна-Барр либо Т-лимфотропного вируса человека;
  • сбои в работе иммунной системы, частью которой является лимфатическая. Иммунодефицит может быть как врожденным, так и приобретенным. К подобным состояниям приводят аутоиммунные заболевания, ВИЧ и ряд других;
  • проживание на протяжении длительного времени на радиоактивно загрязненных территориях;
  • регулярный контакт с химическими веществами, являющимися потенциальными канцерогенами;
  • избыточное облучение ультрафиолетом – чрезмерное пребывание на постоянной основе под прямыми солнечными лучами.
  • прием некоторых медицинских препаратов.

Также определенное влияние на вероятность возникновения и развития лимфомы Ходжкина оказывает неправильный образ жизни, малая подвижность, несбалансированное питание, ожирение 2 и выше степени, злоупотребление алкоголем и никотином.

Диагностика лимфомы Ходжкина

Определяющим методом в диагностике лимфогранулематоза является взятие ткани из пораженного лимфоузла либо нелимфатического органа для проведения гистологического и цитогенетического исследований. Биопсия проводится пункционным, лапароскопическим либо хирургическим способом – в зависимости от локализации опухоли. Если поражена селезенка – ее, как правило, удаляют для проведения дальнейших исследований.

Кроме того, пациента опрашивает и осматривает специалист-онкогематолог, собирая личный и семейный анамнез, после чего могут назначаться:

  • гемограмма (общеклинический анализ крови, позволяющей определить отклонение от референсных значений показателей гемоглобина, лейкоцитов и СОЭ);
  • другие анализы сыворотки крови: биохимический, иммунологический, на онкомаркеры;
  • инструментально-аппаратные исследования: рентгенография, КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ-сканирование с радиоактивной глюкозой, сцинтиграфия с контрастным реагентом, пункция костного мозга и другие.

Лечение лимфомы Ходжкина

Лечение злокачественных новообразований подбирается исходя из нескольких факторов: вида и стадии лимфогранулематоза, возраста и состояния здоровья пациента, наличия или отсутствия хронических заболеваний. Действующими протоколами предусмотрено назначение химиотерапии и радиотерапии.

Химиотерапия может быть стандартной либо высокоагрессивной – если в первом случае необходимый эффект не был достигнут. Она проводится с использованием больших доз препаратов-цитостатиков. Как правило, после окончания лечения высокодозной химиотерапией пациент нуждается в аутотрансплантации костного мозга. Иногда для облегчения протекания воспалительных процессов и снижения иммунного отклика организма в схему добавляются препараты-стероиды.

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения лимфомы Ходжкина применяется очень ограниченно: на первых стадиях, когда локализация опухолевого процесса охватывает одну группу лимфоузлов либо один нелимфатический орган, целенаправленное облучение способно дать позитивный эффект. На четвертой стадии лимфомы Ходжкина радиочастотное воздействие назначается в тех случаях, когда пациент по состоянию здоровья не способен перенести химиотерапию. В этом случае главная цель врачей – замедлить рост опухоли и продлить жизнь больного, по максимуму сохранив ее качество.

Наиболее выраженный положительный результат дает комбинированное химиолучевое лечение. В этом случае основная задача по уничтожению аномальных клеток возлагается на цитостатики, а лучевая терапия служит для закрепления эффекта.

Хирургическое вмешательство как лечебный подход при лимфогранулематозе используется крайне редко – преимущественно на самых ранних стадиях, когда зона поражения минимальна и локализована.

Пациентам с запущенной болезнью, не получившим ожидаемого результата от химиолучевой терапии, предлагается паллиативное лечение, направленное, в основном, на эффективное обезболивание и максимально возможное поддержание жизнедеятельности внутренних органов.

Прогноз в отношении лимфомы Ходжкина является достаточно благоприятным. В большинстве случаев болезнь хорошо поддается лечению, поэтому при своевременном установлении диагноза и назначении терапии длительная (пятилетняя) ремиссия, приравниваемая к полному выздоровлению, наблюдается у 95% детей и подростков.

У взрослых картина несколько менее позитивная: однолетняя выживаемость составляет 93%, пятилетняя – 82%, 10-летняя – 73%, 15-летняя – 63% (статистические данные США).

Чем на более поздней стадии обратился за помощью больной, тем менее благоприятным будет прогноз, который, к тому же, осложняется в случае неудовлетворительного общего состояния здоровья.

Рекомендации, касающиеся профилактики ЛХ, аналогичны рекомендациям в отношении любого онкологического заболевания. Это ограничение пребывания под прямыми солнечными лучами, контакта с радиацией, химическими-веществами-канцерогенами, а также здоровый образ жизни – сбалансированное, максимально чистое питание, достаточная физическая активность и отказ от вредных привычек.


Лимфомы — опухоли, исходящие из лимфоцитов. Они могут возникать в лимфоузлах и лимфоидой ткпни внутренних органов. В 90% случаев лимфомиы Ходжкина имеет место поражение лимфоузлов. При этой опухоли поражаются большей частью Т-лимфоциты. Чаще всего лимфома Ходжкина встречается в возрасте 20-30 лет.

При лимфоме Ходжкина помимо лимфоузлов могут поражаться селезенка, костный мозг, вилочковая железа, миндалины, а также органы ЖКТ, т. е. все так ткани и органы, где имеется лимфоидная ткань. Хотя эта опухоль может возникать в разных частях тела, чаще всего поражаются лимфоузлы верхней части тела — грудная клетка, шея, подмышечные области.

Лимфома Ходжкина делится на два основных типа:

  • Классическая лимфома Ходжкина — 95% всех случаев лимфомы Ходжкина, для которой характерны клетки Рид-Штернберга
  • Нодулярная лимфома Ходжкина с преобладанием лимфоцитов

Клинические проявления лимфомы Ходжкина могут зависеть от локализации опухолевого процесса. Заболевание может никак не проявляться за исключением появления увеличенного шейных лимфоузлов. В некоторых случаях лимфома Ходжкина проявляется лихорадкой, выраженной потливостью, особенно ночью, снижением веса и кожным зудом. Также снижается аппетит, появляется усталость и утомляемость.

Основной клинический признак лимфомы Ходжкина — появление увеличенных лимфоузлов, обычно, в подмышечной области, на шее, в паховой области, в грудной клетке. Эти лимфоузлы, обычно, безболезненные.

При поражении грудных лимфоузлов может отмечаться кашель, одышка, боль в груди.

Диагностика лимфомы Ходжкина основана на инструментальных и лабораторных методах исследований. Ключевой метод диагностики — биопсия. При лимфоме Ходжкина применяется несколько типов биопсии:

  • эксцизионная
  • инцизионная
  • тонкоигольная
  • толстоигольная

Именно биопсия позволяет выявить в увеличенном лимфоузле клетки, характерные для лимфомы Ходжктина. После того, как биопсия лимфоузла подтвердила наличие лимфомы Ходжкина, проводится оценка степени распространения опухоли. Для этого может проводиться компьютерная или магнитно-резонансная томография, а также ПЭТ-КТ. Для выявления увеличенных лимфоузлов в грудной клетке проводится рентгенография. При подозрении поражения костной ткани может применяться радиоизотопное сканирование.

При подозрении распространения лимфомы на костный мозг проводится аспирационная биопсия костного мозга. Чаще всего проводится биопсия костного мозга из подвздошной кости.

Из лабораторных методов диагностики при лимфоме Ходжкина проводятся иммуногистохимические анализы, в частности, определение белков CD15 и CD30 на поверхности клеток Рида-Штернберга.

Лечение лимфомы Ходжкина основано, главным образом, на стадии заболевания, но также учитывается возраст пациента, общее состояние, тип и локализация лимфомы.

В настоящее время при лимфоме Ходжкина применяются химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия (включая применение моноклональных антител) и высокодозная химиотерапия в сочетании с трансплантацией стволовых клеток. Ключевую роль играют химиотерапия и лучевая терапия.

Химиотерапия — основной метод лечения при лимфоме Ходжкина. В некоторых случаях этот метод может сочетаться с лучевой терапией.

Лучевая терапия проводится после химиотерапии в режиме Stanford V, иногда после режимов ABVD или BEACOPP.

Химиотерапия при лимфоме Ходжкина проводится циклами, каждый цикл при этом длится несколько недель.

Лучевая терапия также является важной частью лечения лимфомы Ходжкина, особенно при поражении только одной части тела. При классической лимфоме Ходжкина лучевая терапия назначается после химиотерапии, особенно при больших опухолях. По отдельности химиотерапия и лучевая терапия недостаточно эффективны при лимфоме Ходжкина.

В качестве самостоятельного метода лечения лучевая терапия может использоваться при нодулярной лимфоме Ходжкина с преобладанием лимфоцитов.

Лучевая терапия при лимфоме Ходжкина проводится курсами по 5 дней в неделю. Сеанс лучевой терапии длится несколько минут. В настоящее время при лучевой терапии лимфомы Ходжкина отдается предпочтение новому методу — ISRT, т. н. облучение вовлеченных мест. При этом луч радиации направляется только на пораженный лимфоузел, а также на ближайшие области, пораженные патологическим процессом. Другие методы лучевой терапии при лимфоме Ходжкина применяются редко.

Среди методов иммунотерапии лимфомы Ходкжина применяются моноклональные антитела и ингибиторы иммунных контрольных точек. Цель этих препаратов — стимулировать иммунную систему на уничтожение клеток лимфомы.

При лимфоме Ходжкина, которая не поддается химиотерапии и лучевой терапии может применяться метод высокодозной химиотерапии в сочетании с трансплантацией стволовых клеток. Суть метода в том, что пациент получает химиотерапию в очень высоких дозах, в результате которой погибают не только клетки опухоли, но и клетки костного мозга. После такой химиотерапии проводится трансплантация стволовых клеток, которые восстанавливают костный мозг. Это сложный метод лечения, сопряженный с опасными осложнениями.

Ежегодно тысячи пациентов с лимфомой Ходжкина со всего мира приезжают лечиться в лучшие клиники Европы, Южной Азии и Израиля. В Германии это известные на весь мир клиники Заксенхаузен, больница им Гёте, сеть клиник Нордвест, больничный комплекс Вивантес и Шарите в Берлине. В Италии это крупнейшая клиника по лечению онкологической патологии Хуманитас. В Южной Кореи известная в азиатском регионе клиника Гил при Университете Гачон, а также Международный медицинский центр Sun с высококвалифицированными и опытными онкологами. Также пациенты из России в последнее время останавливают свой выбор на онкологических центрах Австрии, где уровень лечения злокачественных опухолей, в т.ч. лимфомы Ходжкина мало чем уступает известным швейцарским клиникам, а стоимость лечения обходится существенно дешевле.

Читайте также: