Новое в хирургическом лечении рака прямой кишки

Злокачественное новообразование в толстой кишке сегодня не является приговором. Это заболевание можно победить и вернуться к полноценной жизни. Главное — вовремя распознать болезнь, поставить диагноз и сразу же приступить к лечению.

Толстая кишка включает в себя слепую кишку, все ободочные кишки (восходящая, нисходящая, поперечная, сигмовидная), прямую кишку и анус. Ее длина составляет от полутора до двух метров. Злокачественная опухоль может возникнуть в любом из отделов толстой кишки.

Диагноз — рак толстой кишки

Опасность заболевания заключается в том, что на начальном этапе опухоль обычно не дает о себе знать. Растет она тоже достаточно медленно: чтобы увеличиться в два раза, новообразованию требуется до трех лет. Если говорить о расположении опухоли, то в 60% зарегистрированных случаев она находится в прямой кишке, в 15–20% — в сигмовидной кишке, в 10% — в слепой кишке, остальная доля приходится на другие отделы толстой кишки. Опухоль, как правило, бывает одиночная, лишь в 2–3% случаев наблюдаются множественные новообразования.

Неутешительная статистика

Каждый год в мире диагностируют около 600 тысяч случаев образования злокачественных опухолей в кишечнике. В России зафиксировано 239 тысяч человек, имеющих этот диагноз. От этого заболевания в нашей стране умирает 36 тысяч человек в год. Часто причиной такого исхода становятся поздняя диагностика и упущенное время. Около 70% пациентов с диагнозом рак толстой кишки впервые обращается к врачу уже на последней стадии.

При подозрении на рак толстой кишки проводится целый ряд диагностических исследований.

Первичные данные могут быть получены после пальпации живота врачом на приеме, перкуссии брюшной полости, пальцевом исследовании прямой кишки, гинекологическом исследовании. К наиболее информативным методам диагностики относится колоноскопия (эндоскопическое исследование, позволяющее визуализировать с помощью камеры состояние всех отделов толстой кишки) и ирригоскопия (рентгенография брюшной полости с применением контрастного вещества). С целью оценки метастатического процесса выполняется УЗИ органов брюшной полости и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ).

Лабораторная диагностика рака толстой кишки предполагает исследование общего анализа крови, кала на скрытую кровь, определение раково-эмбрионального антигена (РЭА), мониторинг концентрации онкомаркера СА 19-9.

При типизации заболевания принято опираться на Международную классификацию опухолей кишечника, утвержденную в 1976 году.

Клеточное строение опухоли не всегда одинаково. Исходя из специфики клеток, определяют тип рака толстой кишки. Самый распространенный — аденокарцинома, она состоит из железистой ткани и встречается в 75–80% случаев. Разросшаяся ткань перекрывает просвет кишечника, вызывая непроходимость. В запущенной стадии крупная опухоль может разрушить стенку кишки и вызвать внутреннее кровотечение. При аденокарциноме диагностируют мукоидный, слизистый или коллоидный рак. В остальных 20–25% случаев фиксируют мукоцеллюлярный, или перстневидноклеточный, рак. Такое название возникло из-за сходства строения клеток с формой перстня: узкий ободок с клеточным ядром. Он часто встречается у молодых людей и склонен к быстрому метастазированию. В редких случаях отмечают недифференцированную и неклассифицируемую формы рака.

По форме выделяют следующие типы опухоли:

Эндофитная — не имеет четких границ, растет в толще стенки кишки.
Экзофитная — овальная или круглая, растет в просвет кишки.
Блюдцевидная — сочетает особенности эндофитной и экзофитной опухолей и имеет форму опухоли-язвы.

Согласно Международной классификации опухолей кишечника в развитии рака толстой кишки выделяют четыре стадии.

I стадия рака толстой кишки — опухоль очень мала (размером с узелок) и локализуется в пределах слизистой и подслизистой оболочек, не выходит за пределы толстой кишки. В 74% случаев больные вылечиваются.
II стадия — новообразование увеличивается, но еще не дает метастазов. Опухоль прорастает в стенку кишечника, но не выходит за его пределы. Прогноз излечения — 60–70%.
III стадия — опухоль значительно увеличивается и может распространиться на всю толщину стенки кишки. При этом на этапе А еще нет метастазов, возможность излечения в этот период достигает 74%. А вот на этапе В уже появляются метастазы и процент излечения снижается до 40%.
IV стадия рака толстой кишки — опухоль имеет большие размеры и затрагивает ближайшие органы. Как правило, метастазы прорастают в печень, легкие, костную ткань, органы мочевыделительной системы. На этом этапе прогнозы плохие, выживает только около 6% пациентов.

Чаще всего рак толстой кишки метастазирует в печень. Это обусловлено особенностями венозного оттока от кишечника, который осуществляется через систему воротной вены печени. Пятилетняя выживаемость у пациентов с метастазами рака толстой кишки в печени без специфического лечения не превышает 2%.

В зависимости от размера и расположения опухоли, особенностей ее клеточного строения и общего состояния пациента подбирается метод терапии. Возможны три подхода к организации лечения. Первый — операция — к ней прибегают, если опухоль не распространилась за пределы толстой кишки. Второй — радиотерапия (если обнаружен метастаз в малом тазу). К химио- и таргетной терапии обращаются, когда опухоль вышла за пределы кишечника и дала множественные метастазы. Рассмотрим каждый из методов более подробно.

Хирургическое лечение — очень эффективно на первой и второй стадиях заболевания, а также в начале третьей, когда еще нет метастазов. Если на третьей стадии есть близко расположенные метастазы, то рекомендуется радиотерапия, после которой решается вопрос о целесообразности операции.

Опухоль удаляют вместе с пораженными тканями и регионарными лимфатическими узлами — для предупреждения метастазирования.

При проведении операций по удалению злокачественных опухолей прямой кишки в большинстве случаев используется малоинвазивный лапароскопический метод ТЭМ (трансанальная эндоскопическая микрохирургия), обеспечивающий щадящее вторжение в организм пациента. В ходе процедуры используется специальный операционный ректоскоп. Стоит отметить, что проведение подобной операции требует высочайшей квалификации хирурга.

Преимущества данного метода операции заключаются в точном иссечении тканей опухоли, низком проценте рецидивов, быстром выздоровлении (одна ночь в больнице — относительно семи дней госпитализации при проведении операции обычным способом, то есть через переднюю брюшную стенку).

В особых случаях (если удаляется прямая кишка и сфинктер) операцию делают в несколько этапов: сначала убирают опухоль, затем формируют колостому (выводят наружу участок толстой кишки). Хирургическое лечение может сочетаться с лучевой терапией и химиотерапией.

Радиотерапия — это метод, при котором используется ионизирующее облучение области малого таза. К такому воздействию очень чувствительна аденокарцинома. Наиболее эффективно лечение в случаях, когда опухоль имеет четкие границы. В результате облучения клетки гибнут и опухоль уменьшается, исключается вероятность воспаления тканей и распространения опасных клеток по организму. Лучевую терапию назначают и после операции — чтобы избавить организм от оставшихся раковых клеток. Курсы облучения обычно не повторяются из-за недопустимости повторного облучения.

Химиотерапия направлена на уменьшение размера и скорости роста злокачественной опухоли. Метод также применяют перед операцией или лучевой терапией, он эффективен и для уничтожения микрометастазов, появившихся до или после удаления опухоли. Химиотерапию используют после хирургического вмешательства во избежание рецидива болезни. Чаще всего процедура представляет собой капельное введение препаратов. Химиотерапия при данном заболевании успешно проводится с помощью фторурацила. Также при раке толстой кишки назначают иринотекан, который показывает свою эффективность даже в тех случаях, когда фторурацил не способен помочь. Хорошо себя зарекомендовали в борьбе с раком толстой кишки и такие действующие вещества, как капецитабин и фторафур. Подобрать нужный препарат и назначить необходимый курс лечения может только врач. Нужно быть готовыми к неизбежным последствиям терапии: тошноте, рвоте, повреждению слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (стоматит и диарея), гибели части клеток крови.

Жизнь продолжается!

После операции с выведением колостомы многим людям тяжело восстановиться — они испытывают серьезные психологические проблемы. Но нормальная жизнь с колостомой возможна. Главное — соблюдать правила ухода за ней, грамотно питаться и следовать рекомендациям врача.

После перенесенного рака прямой кишки организм пациента заметно ослабевает. Химиотерапия, лучевое лечение и хирургическое вмешательство также сказываются на общем состоянии больного. Поэтому во время восстановительного периода очень важно выполнять все предписания врача, соблюдать режим дня, диету, избегать физических и психологических нагрузок, обратить внимание на продолжительность и качество сна. Также важно принимать необходимые препараты и витамины, являться на плановые осмотры и вовремя сдавать назначенные анализы. Все это позволит как можно скорее вернуться к привычному образу жизни. Если же не соблюдать приведенные выше рекомендации, вероятность рецидива значительно возрастает.

Что касается профилактики рака толстой кишки, то ее методы довольно просты. Прежде всего, следует обязательно включать в свой ежедневный рацион свежие овощи и фрукты, причем необязательно экзотические — морковь, капуста, редька, репа, яблоки отлично подойдут. Они богаты витаминами, минеральными веществами и клетчаткой, что способствует очищению кишечника и предотвращает возникновение в нем застойных явлений. Также важно каждый день употреблять первые блюда, не переедать, регулярно опорожнять кишечник.

При возникновении воспалительных заболеваний толстой кишки (колитов) — их нужно вовремя лечить, а полипы — удалять. Если у кого-то из близких родственников диагностирован рак толстой кишки, необходимо наблюдаться у гастроэнтеролога, так как болезнь может носить наследственный характер. После 50 лет рекомендуется ежегодно посещать гастроэнтеролога в профилактических целях.

Таким образом, при внимательном отношении к состоянию кишечника патологических процессов можно избежать. Если же диагностирован рак толстой кишки — это не повод для отчаяния. Современный уровень медицины позволяет справиться с этим диагнозом.

На этот вопрос отвечает Анвар Йулдашев, врач-колопроктолог, хирург, онколог, кандидат медицинских наук:

«Эффективность лечения онкологических заболеваний зависит в первую очередь от оборудования и квалификации врачей. Высокий уровень оснащенности и качества медицинских услуг может предложить Институт онкологии Европейского медицинского центра (ЕМС).

Наше лечебное учреждение в настоящий момент является одной из крупнейших в России частных онкологических клиник. Мы выполняем лечение рака толстой кишки по европейским и американским стандартам, о чем свидетельствует наличие международной аккредитации JCI.

В штате Института онкологии — врачи России, Израиля, США и Западной Европы, имеющие большой опыт практической работы в ведущих европейских клиниках. Наши специалисты способны оказать помощь пациентам на любом этапе — при диагностировании, мониторинге и обнаружении процесса метастазирования. Решение о тактике лечения принимается совместно врачами смежных областей — онкологом, кардиологом, хирургом-онкологом, радиологом, колопроктологом, лучевым диагностом, патоморфологом. Это позволяет учесть все нюансы состояния пациента и подобрать щадящие методы лечения.

Мы оказываем весь комплекс диагностических и лечебных процедур пациентам с онкологическими заболеваниями:

Клиническая лабораторная и инструментальная диагностика.
Радионуклидная диагностика.
Химиотерапия (используются новейшие противоопухолевые препараты).
Хирургическое лечение любой сложности, включая роботассистированные операции.
Лучевая терапия и радиохирургия опухолей толстой кишки и метастазов на новейшем оборудовании (США).
Услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего операцию, химиотерапию, лучевую терапию.
Паллиативная медицинская помощь.
Патронаж на дому.

Наша клиника оснащена современной системой (производства США) для проведения лучевой терапии, она позволяет проводить лечение злокачественных новообразований любого объема и формы в короткие сроки. Высокая точность на каждом этапе лечения помогает защитить здоровые ткани и дает возможность пациенту сразу же после сеанса вернуться к привычному образу жизни.

В Институте онкологии ЕМС проводятся различные виды операций на органах брюшной полости, включая высокотехнологичные операции с применением роботической системы. Оперативные вмешательства осуществляются как в плановом порядке, так и экстренно.

Экстренная госпитализация в клинику может быть выполнена в любое время суток, перевозка обеспечивается из всех регионов России и проходит в соответствии с мировыми стандартами комфорта (при необходимости может быть задействован воздушный транспорт). Наши автомобили обеспечены современным медицинским оборудованием, что делает возможным оказание неотложной помощи и проведение реанимационных мероприятий.

Уровень оснащенности отделения реанимации и интенсивной терапии Института онкологии ЕМС позволяет принимать пациентов с самыми сложными заболеваниями и даже в критическом состоянии.

Стационар нашей клиники обеспечивает комфорт европейского уровня и питание по индивидуальному меню с учетом медицинских показаний. Предусмотрена возможность круглосуточного посещения пациентов, в том числе и находящихся в реанимации.

медицинскую деятельность — на основании лицензии ЛО-77-01-019876, выданной Департаментом здравоохранения города Москвы 10 апреля 2020 года;
высокотехнологичную медицинскую деятельность — на основании лицензии ФС-99-01-009514, выданной Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения 25 апреля 2018 года.

Долгое время в онкопроктологии господствовало мнение о том, что наиболее радикальным вмешательством при раке прямой кишки любой локализации является экстирпация органа, подразумевающая удаление не только самой прямой кишки, но и всех структур ее запирательного аппарата.

Изучение лимфооттока из прямой кишки заставило изменить эти представления. Установлено, что лимфа от прямой кишки оттекает в основном по двум направлениям.

Если условно разделить прямую кишку поперечной плоскостью на уровне б см от края заднего прохода, то из отделов, лежащих ниже этой плоскости (анальный канал, нижнеампулярный отдел), отток лимфы происходит в основном по ходу средне- и нижнепрямокишечных сосудов, т.е. вниз и в стороны.

Главные зоны метастазирования, наряду с параректальными узлами, — это паховые, тазовые и подвздошные лимфлоузлы.

От отделов, лежащих выше 6 см (средне- и верхнеампулярный отделы), отток лимфы осуществляется по ходу верхних прямокишечных сосудов, поэтому при такой локализации опухоли нет необходимости в удалении заднего прохода, пересечении порций леватора и широкого удаления тазовой клетчатки.

При расположении опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки целесообразно выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием забрюшинной плоской колостомы.

При этом полностью убирается параректальная клетчатка, пересекается мышца, поднимающая задний проход, и удаляется клетчатка малого таза. В левой подвздошной области формируется забрюшинная плоская колостома. Лапаротомная и промежностная раны ушиваются наглухо.

При расположении опухоли на 7—10 см от края зад-него прохода целесообразна брюшно-анальная резекция, которая выполняется двумя бригадами хирургов — брюшной и промежностной (так же как и экстирпация).

Промежностная бригада хирургов трансанальным доступом циркулярно рассекает все слои кишечной стенки сразу за верхней границей анального канала до соединения с абдоминальной бригадой хирургов.

Операция заканчивается одним из трех способов:

1) формированием колоанального анастомоза ручным швом;

2) низведением ободочной кишки в анальный канал с избытком и созданием бесшовного адгезивного анастомоза;

3) отказом от низведения кишки с наложением временной концевой колостомы.

Выбор способа окончания брюшно-анальной резекции определяется состоянием больного, выраженностью перифокального воспаления, наличием других осложнений, например, нарушением кишечной проходимости.

Благодаря развитию хирургической техники и созданию нового поколения сшивающих аппаратов при этой локализации опухоли возможно выполнение низких передних резекций. Эта сравнительно новая операция еще недостаточно широко внедрена в практическое здравоохранение прежде всего из-за сложности ее выполнения.

Самой серьезной опасностью низкой передней резекции прямой кишки является высокая степень риска несостоятельности анастомоза, даже несмотря на применение самых современных сшивающих аппаратов.

Другим недостатком является ее сомнительная радикальность. В ГНЦ колопроктологии эта операция применяется только после тщательного исключения (с помощью УЗИ) лимфогенного метастазирования в мезоректум. Перечисленные операции относятся к типичным хирургическим вмешательствам при раке прямой кишки.

Современные тенденции в хирургическом лечении этого заболевания направлены на дальнейшее развитие сфинктеросохраняющих операций. К ним относятся все еще относительно редко выполняемые трансанальные вмешательства.

Трансанальное эндомикрохирургическое иссечение новообразований выполняют в случае расположения опухоли в стадии Tis — T2N0M0, менее 3 см в диаметре выше зубчатой линии до 15 см от края ануса, с помощью операционного ректоскопа с оптической насадкой и микрохирургического инструментария, позволяющего иссечь опухоль в пределах здоровых тканей и восстановить дефект стенки кишки.

Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки позволяет не прибегать к абдоминальному доступу при наличии высокодифференцированного рака прямой кишки менее 3 см в диаметре в стадии Т1—T2N0M0, располагающегося в пределах 0—3 см выше зубчатой линии.

В случае расположения дистального края высокодифференцированной аденокарциномы прямой кишки менее 3 см в диаметре в стадии Tl—T2N0M0 выше зубчатой линии альтернативным подходом является выполнение секторальной резекции прямой кишки и анального канала.

Важным направлением в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки является разработка так называемых интрасфинктерных резекций, когда наряду с прямой кишкой удаляется только внутренний сфинктер с сохранением всех порций наружного сфинктера, а также супралеваторная резекция прямой кишки.

Эти операции возможны при высокодифференцированной аденокарциноме без лимфогенного метастазирования в мезоректум.

Вторым направлением современной онкопроктологии является разработка резекций и экстирпаций прямой кишки с сохранением вегетативной тазовой иннервации.

Перспективными представляются хирургические вмешательства на прямой кишке в комбинации с аортоподвздошно-тазовой латеральной лимфодиссекцией.

По мнению ее разработчиков (Mori L., Одарюк Т.С., Царьков П.В.), подобная расширенная лимфодиссекция способна значительно сократить число местных рецидивов.

При раке прямой кишки широкое распространение получают расширенные и комбинированные операции вплоть до эвисцерации таза. Задача колопроктологов состоит в разработке способов восстановления уретрального мочеиспускания и промежностной дефекации у подобных больных.

Предложено несколько пластических операций, но об их функциональных возможностях судить еще рано.

Изложенные принципы хирургического лечения РТК должны обязательно соблюдаться и при применении новых хирургических технологий.

Прежде всего имеются в виду лапароскопические операции, внедрения новых методов рассечения тканей (ультрасижен, лигашу, куза, сонатом и т.п.), компьютерные сшивающие аппараты, компьютерные удерживающие устройства и т.п.

В послеоперационном периоде важно соблюдать следующие условия — профилактика тромботических осложнений; быстрая нормализация пассажа по желудочно-кишечному тракту; контроль за заживлением анастомоза (при необходимости — рентгенологически); профилактика воспалительных осложнений.

Исход операции во многом определяется адекватностью анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии в первые сутки после хирургического вмешательства.

Дальнейшее лечение больного РТК должно быть согласовано с радиологом и химиотерапевтом.

В нашей клинике проводится лечение рака прямой кишки с применением современных методов и технологий. Стационар медицинского учреждения имеет новейшее оснащение и полностью готов к приёму даже самых тяжёлых пациентов. Оперативное лечение заболеваний колопроктологического профиля – наша специализация. Работающие в клинике хирурги имеют высокую квалификацию, ведут научную деятельность и активно обмениваются опытом с зарубежными коллегами. Если вам необходимы консультация и лечение, в нашей клинике вы можете записаться на приём к ведущим в своей области специалистам.

Методы лечения рака прямой кишки

Для лечения рака прямой кишки нами используются новейшие и наиболее эффективные методы. Мы проводим уникальные операции, которые в сочетании с современной химиотерапией дают устойчивый положительный результат. Помимо собственных разработок врачи клиники широко используют опыт зарубежных и российских коллег из ведущих медицинских учреждений. Пессимизм и вопросы о том, сколько живут с раком прямой кишки без лечения, теряют свою актуальность. Применяемые нами методы консервативной терапии и хирургические операции позволяют оказывать помощь пациентам даже на 4-ой стадии заболевания.

Консервативное лечение рака прямой кишки

На базе нашей клиники вы можете пройти курсы консервативного лечения рака прямой кишки, которое заключается в получении химиотерапии, лучевой терапии, наблюдении, реабилитации и профилактике рецидивирования. Данные меры позволяют закрепить достигнутые во время операции результаты, завершить лечение или подготовиться к следующему его этапу. При подборе курсов химиотерапии мы используем наиболее эффективные и максимально щадящие препараты для лечения рака прямой кишки. Назначение производится после подробной диагностики и с учётом всех особенностей состояния здоровья пациента. Лечение рака прямой кишки без операции проводится только в случае наличия у больного жизненно значимых противопоказаний. Хирургическое вмешательство является необходимым и наиболее эффективным в большинстве случаев.

Хирургическое лечение рака прямой кишки

Оперативное лечение рака прямой кишки мы проводим с соблюдением функционально-сохраняющего принципа. Современные наработки в данной области позволяют во многих случаях сохранить функции дефекации и мочеиспускания, возможность ведения половой жизни. Обойтись без создания колостомы нам удаётся даже в случаях, когда опухоль расположена в нижнем сегменте. В клинике проводятся многоэтапное хирургическое лечение рака прямой кишки с метастазами. Во время такого вмешательства врачи удаляют даже далеко расположенные от основного очага опухоли. Проводить операции малоинвазивно нам позволяет высокотехнологичное медицинское оснащение. Контроль за точным выполнением манипуляций хирурга осуществляется посредством видеоаппаратуры.

Современное лечение рака прямой кишки

В Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии реализован доказавший свою эффективность современный подход, при котором лечение рака прямой кишки проходит с проведением постоянного диагностического контроля и в тесном взаимодействии врачей терапевтического и хирургического отделений. Являясь частью Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, мы в полной мере реализуем возможность проводить лечение и реабилитацию больных, имеющих сопутствующие патологии других органов и систем. Это позволяет нам обеспечить комплексность наблюдения, удобство проведения всех медицинских процедур и существенную экономию времени. Все эти преимущества дают нам возможность оказывать высокоэффективное лечение рака прямой кишки, выполнять сложнейшие операции и осуществлять надёжный контроль после хирургического вмешательства, на восстановительном этапе.

Пройти лечение в нашей клинике можно как по государственной квоте, так и на договорной основе. Чтобы получить подробную консультацию, вы можете записаться на приём к одному из опытных практикующих хирургов-онкологов, специализирующихся на колопроктологических заболеваниях. Мы ведём приём пациентов с патологиями любой сложности, осуществляем индивидуальный подход, применяем современные и высокоэффективные методы и техники лечения. У нас вы можете пройти полный курс терапии, так и только определённые его этапы. Малоинвазивные хирургические вмешательства с сохранением функций органов доказали свою эффективность и применяются в лучших клиниках мира.

Опухоли, локализованные в прямой кишке, разрастаются и распространяются в просвет органа, также могут инфильтрировать толщу стенки, выходя за ее пределы и поражая окружающие ткани (матка, простата, мочеточники). При этом метастазирование возможно лимфо-, гематогенным и имплантационными путями. Заболевание развивается постепенно, начиная проявлять себя при достижении новообразованием большого размера. Поэтому важно вовремя заподозрить и устранить проблему.

Тактика лечения

В настоящее время клинические онкологи ставят основной целью лечения больных раком прямой кишки является полное выздоровление. При этом стараются сохранить функцию управляемой дефекации, поэтому важен подход со стороны больного количества специалистов, которые сочетают показанные методы противоопухолевого воздействия.

Основным методом лечения при онкологических заболеваниях конечных отделов толстого кишечника является хирургическое вмешательство. Обычно его дополняют химио- и лучевой терапией.

Радикальные вмешательства по поводу злокачественных образований прямой кишки направлены на их удаление с захватом регионарных (близрасположенных) лимфатических узлов. Выбор метода определяется стадией онкологического процесса и отдаленностью опухоли от ануса. Значение имеют также конституциональные особенности пациента, наличие и тяжесть сопутствующей патологии.

Стадирование рака

Опухоли прямой кишки распространены среди общей онкологической патологии, занимая первые места в структуре заболеваемости. В свое время постоянно увеличивающая частота их возникновения послужила причиной более пристального внимания.

В связи с этим была разработана следующая единая классификация для рака прямой кишки. Она включает не сколько появление симптомов, но анатомо-морфологические особенности опухолевого процесса.

Определение стадии заболевания по системе TNM7 (2009) служит основным способом выбора объема и вида операции. Она включает в себя следующие параметры:

T (tumor) характеризует особенности опухоли:
- ТХ – невозможно оценить данные о первичной опухоли;
- Тis – карцинома с инвазией собственной пластинки слизистой оболочки;
- Т1 – распространение опухоли до подслизистого слоя;
- Т2 – опухоль разрастается до мышечного слоя.
- Т3 – рак распространяется на все слои кишечной стенки и околопрямокишечную клетчатку;
- Т4 – опухолевый рост затрагивает окружающие органы и ткани;
- Т4а – поражение до висцеральной брюшины;
- Т4b– поражение других органов и окружающих структур.
N (nodules) характеризует метастазирование в зоне регионарных лимфоузлов:
- NХ – невозможно оценить данные о наличии метастазов в регионарных лимфоузлах;
- N0 – поражение отсутствует;
- N1– метастазы в 1-3 регионарных лимфоузлах:
- N1a – поражен 1 лимфоузел;
- N1b – поражено 2-3 лимфоузла;
- N1c – наличие диссеминатов (опухолевого отсева) в брыжейке;
- N2 – метастазы в более чем 3 лимфоузлах:
- N2a – метастазы в 4-6 лимфоузлах;
- N2b – метастазы в 7 и более лимфоузлах.
M (metastases) указывает на отдаленные метастазы:
- М0 – отсутствуют;
- М1 – имеются:
- М1a– поражен 1 орган;
- М1b– поражено более 1 органа и/или брюшина.

Опухоли прямой кишки принято группировать следующим образом:

Стадия	T	N	M
0	is	0	0
I	1,2	0	0
II (A,B,C)	3,4	0	0
III (A,B,C)	любая	1,2	0
IV (A,B)	любая	любая	1

Предоперационная подготовка

Планирование оперативного лечения проводится после установления диагноза в соответствии с нозологической формой по МКБ-10 (международная классификация болезней). Это возможно только при гистологическом исследовании материала, полученного при колоно- или операционной биопсии (проводят также исследование матастатического очага).

Если опухоль локализуется менее чем в 15 см от ануса (определяют с помощью ригидного ректоскопа), она классифицируется как ректальная.

В предоперационном периоде проводят обследование пациента в следующем объеме:

Оценка анамнестических данных, физикальный осмотр;
Общий и биохимических анализы крови с оценкой показателей функционирования печени, почек;
Определение уровней онкомаркеров РЭА, СА 19-9 и других по показанию врача;
Ректо-, колоно- и/или ирригоскопия с биопсией;
УЗИ, КТ/МРТ (не менее 1,5 Т) органов брюшной полости;
Рентгенография/КТ органов грудной клетки (для оценки наличия отдаленных метастазов);
Трансректальное УЗИ/МРТ органов малого таза (определяют глубину инвазии и вовлечение регионарных лимфатических узлов).

Чтобы правильно подготовиться к оперативному вмешательству, необходимо за 2-3 недели (при возможности) скорректировать свое питание следующим образом:

Необходимо принимать пищу в дробном режиме – небольшими порциями, через равные промежутки времени, 5-6 раз в сутки;
Отказываются от жирных, копченых, излишне соленых, пряных, острых или приготовленных на гриле блюд;
Ограничивают употребление молока, твердых сыров, грибов, орехов, кофе, крепкого чая, манной и рисовой каши;
В рацион вводят различные кисломолочные продукты, овощи и фрукты в любом виде;
Белый хлеб заменяют на отрубной или из ржаной муки;
Ежедневно необходимо потреблять не менее 2 л воды, включая компоты, узвары, первые блюда на нежирном бульоне;
Рекомендуют кушать каши из гречневой, перловой, овсяной круп с добавлением сухофруктов (чернослив, изюм, курага);
Пищу готовят на пару, отваривают или запекают под фольгой.

После выполнения всех требований больного госпитализируют в стационарное отделение, где дальнейшей подготовкой займется медицинский персонал.

Разновидности оперативных вмешательств

Выполнение операции на ранней стадии позволяет продлить жизнь больного на десятки лет, достигнув полного выздоровления в большинстве случаев. Чем тяжелее опухолевая прогрессия, тем объемнее и сложнее хирургическое вмешательство.

Операция при раке прямой кишки может проходить в таких вариантах:

Эндоскопическая;
Радикальная.

Выделяют следующие показания для проведения эндоскопического лечения опухолевых заболеваний прямой кишки:

Наличие аденом с эпителием в состоянии тяжелой дисплазии (клеточные мутации);
При аденокарциноме прямой кишки с наличием инвазии до пределов подслизистого слоя (по заключения УЗИ/МРТ);
Опухоль Радикальные операции

Если опухоль локализована менее чем в 6-7 см от анального прохода, проводят удаление прямой кишки брюшно-промежностным методом. При более отдаленных локализациях возможно сохранить сфинктер при выполнении резекции (частично убирают часть органа).

Операция по удалению рака прямой кишки проводится такими способами:

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операцию Кеню-Майлса);
Передняя резекция прямой кишки;
Брюшно-анальная резекция прямой кишки;
Операция Хартмана;
Паллиативные операции.

Такой вид вмешательства предполагает удаление всей прямой кишки с частью сигмовидной и ободочной. После этого накладывают одноствольную колостому в левой нижней части живота (подвздошная область).

Операция состоит из следующих этапов:

Брюшной;
Промежностный.

Вмешательство начинают с нижней срединной лапаротомии для мобилизации сигмовидной и прямой кишки с формированием колостомы. После этого рану на переднебоковой стенке живота ушивают. Далее удаляют прямую, оставляя дренаж в предкопчиковом (пресакральном) пространстве.

Операция рака прямой кишки в виде передней резекции выполняется также из нижней срединной лапаротомии. Проводят следующие этапы:

Мобилизация прямой кишки и ее пересечение на 4-5 см ниже опухоли;
Пресечение ободочной кишки с наложением анастомоза с культей прямой;
В пресакральном пространстве оставляют дренаж, в кишку через задний проход вводят зонд.

При проведении этой операции низводят сигмовидную, часть ободочной кишки после срединной лапаротомии. Далее мобилизуют прямую и выполняют такие действия:

Растягивают анальный канал с рассечением по заднепрямокишечно-проходной линии;
Отсепаровывают слизистую оболочку над анальным каналом, после чего отсекают прямую кишку;
Низводят прямую и сигмовидную част кишечника на показанном уровне через задний проход, а их края фиксируют по периметру анального канала.

В некоторых случаях хирурги отказываются от иссечения слизистой оболочки анального канала, делая анастомоз (сообщение) между низведенной ободочной и оставшейся частью прямой кишки.

Операция по Хартману выполняется очень похоже с предыдущими методиками. Хирурги действуют по следующему алгоритму:

Доступ – нижняя срединная лапаротомия;
Мобилизация сигмовидной, ободочной и прямой кишки;
Пересечение прямой кишки ниже места расположения опухоли, ушивание ее культи;
Отсечение пораженного отдела;
Наложение одноствольной колостомы в левой подвздошной области.

Такие виды операций, исходя из названия, преследуют цель временного продления жизни пациента на тяжелых стадиях онкологического заболевания, что позволит уменьшить его страдания. Паллиативные вмешательства проводят при наличии яркий симптомов кишечной непроходимости или невозможности выполнения радикального лечения. Выбор объема операции обычно остается на усмотрение хирурга-онколога. Чаще накладывают двуствольную коло- или сигмостому с ее выведением на переднебоковую стенку живота слева.

Операции при раке прямой кишки проводят соответственно установленной стадии заболевания по следующей схеме:

Прогноз и последствия

Критерием успешного радикального вмешательства является выживаемость больных в течение последующих 5-ти лет после проведения операции (и/или других видов лечения). При раке прямой кишки она составляет в среднем около 40-50%. Но следует учитывать, что пациенты обращаются уже на поздних стадиях, что значительно влияет на показатели.

Ситуация намного благоприятнее при проведении оперативного лечения на I-II стадии опухолевого заболевания, а также при экзофитном раке (растущий в просвет кишки) с высокой степенью дифференцировки (зрелости) клеток.

Проведение операции всегда сопряжено с определенными рисками. В некоторых случаях могут развиться следующие последствия:

Присоединение вторичной инфекции (чаще в области раны или колостомы);
Кровотечение;
Удлинение периода репарации (восстановления) тканей у ослабленных больных, а также с множественной сопутствующей патологией;
Расхождение послеоперационных швов;
Перитонит;
Различные варианты нарушения пищеварения (запор, диарея, метеоризм);
Недержание каловых масс или мочи;
Эректильная дисфункция вплоть до импотенции;
Спаечный процесс в брюшной полости.

Худший прогноз следует ожидать у молодых больных, в частности при анальном раке.

Реабилитация и диспансерное наблюдение

В послеоперационном периоде в зависимости от стадии онкологического заболевания больного наблюдают или проводят дополнительное лечение (химио- или лучевая терапия) для достижения эффектов полной ремиссии.

Реабилитация включает соблюдение общих принципов послеоперационного восстановления. Как правило больные признаются нетрудоспособными в течение неопределенного количества времени (зависит от объема вмешательства, возраста, стадии процесса).

Послеоперационный период предполагает соблюдение следующих рекомендаций:

Первые 1-3 дня после операции есть будет нельзя, допускается только питье минеральной негазированной воды;
На весь период пребывания в стационаре – щадящая еда (полужидкие каши, протертые супы);
Ношение бандажа с целью снижения нагрузки на мышцы живота (препятствует резкому повышению давления в брюшной полости);
При наложении колостомы – следование указанием врача или специального инструктора по уходу за ней;
После выписки диета №4 с дополнением в виде показанных медикаментозных препаратов;
Умеренная активизация больного.

Основной целью реабилитационного периода является профилактика осложнений в условиях стационара и разъяснение больному необходимости дальнейшего диспансерного наблюдения. В некоторых случаях может потребоваться консультация психолога.

После завершения лечения рекомендуют следовать такому плану наблюдения:

В течение первых 2 лет регулярный физикальный осмотр у лечащего врача-онколога проводят каждые 3-6 мес. В последующие 3-5 лет – 1 раз в 6-9 мес;
После 5 лет с момента проведения операции наблюдаются один раз в год или при появлении характерных жалоб;
Периодически проходят такие обследования:

Пальцевое исследование прямой кишки;
Определение онкомаркеров в сыворотке крови каждые 3 месяца первые 2 года и в последующем один раз в 6 мес;
Проведение колоноскопии через 1 и 3 года, далее – каждые 5 лет, при наличии полипов – ежегодно;
УЗ-исследование органов брюшной полости и малого таза каждые 3-6 мес (зависит от риска прогрессирования или рецидива);
Рентгенография органов грудной клетки ежегодно/КТ с внутривенным контрастированием однократно через 18 месяцев после операции рак прямой кишки.

Диспансерное наблюдение необходимо для раннего выявления прогрессирования онкологии с целью своевременного начала курсов полихимиотерапии или других вариантов хирургического лечения (в том числе метастатических очагов или рецидива опухоли).

Читайте также: