Мультидисциплинарный подход в лечении колоректального рака

В НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова выбор тактики лечения больных раком прямой кишки осуществляется мультидисциплинарной командой в составе хирурга-проктолога, патоморфолога, специалиста лучевой диагностики, радиолога и клинического онколога.

Хирургическое отделение абдоминальной онкологии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова тесно взаимодействует с другими подразделениями института. В лечении больных колоректальным раком широко используются комбинированные и комплексные методы лечения.

В России растет заболеваемость колоректальным раком. Специалисты НИИ онкологии видят возможности улучшения результатов лечения данной категории больных в повсеместном внедрении и стандартизации мультидисциплинарного подхода.

5-летняя выживаемость больных раком прямой кишки колеблется от 30% в развивающихся до 66% в развитых странах. Скорее всего такая существенная разница в результатах лечения больных обусловлена именно наличием или отсутствием мультидисциплинарной программы лечения. В частности, в Великобритании после разработки и внедрения клинических рекомендаций ассоциации колопроктологов удалось повысить общую выживаемость с 27 до 55%.

Общепризнанным стандартом хирургического лечения больных раком прямой кишки является методика TME (Total mesorectal excision), то есть полное удаление опухоли с резекцией прямой кишки вместе с окружающей клетчаткой, содержащей лимфатические узлы.

У пациентов с II и III стадией заболевания результаты хирургического лечения в значительной степени неоднородны. Существенно ухудшают прогноз наличие метастазов в лимфатических узлах, инвазия опухоли в жировую клетчатку и др. В этих случаях необходимо применение дополнительных способов воздействия на опухоль.

Требуются точные диагностические методы оценки состояния лимфоузлов и степени распространения опухоли. Выбор тактики лечения рака прямой кишки основывается на данных магнитно-резонансной томографии и ТРУЗИ. Очевидно, что в мультидицсциплинарной команде по лечению рака прямой кишки необходим специалист лучевой диагностики.

История лучевого лечения рака прямой кишки началась еще в начале XX века. Но до сих пор нет однозначного ответа на вопрос о том, когда нужно проводить лучевую терапию.

Предоперационная радиотерапия:

• снижает вероятность рецидивов более эффективно, чем послеоперационная
• увеличивает риск послеоперационных осложнений.
• ее применение требует надежных методов диагностики и правильного клинического стадирования заболевания, что возможно только в крупных современных онкоцентрах.

Существуют две основные методики предоперационной радиотерапии рака прямой кишки: концентрированная лучевая терапия, которая проводится в течение 5 дней крупными фракциями ежедневно и пролонгированный курс меньшими дозами в течение 22 - 24 дней.

Послеоперационная радиотерапия:

• проводится на основании гистологии, то есть по более объективным показаниям
• снижает вероятность хирургических осложнений
• недостатком считается необходимость подведения более высоких доз

Интраоперационная лучевая терапия - методика, основанная на облучении ложа опухоли во время хирургической операции. В этом случае можно подвести к опухоли высокие дозы более результативно, чем при дистанционной лучевой терапии.

Внедрение неоадьювантной химиолучевой терапии позволило значительно снизить частоту рецидивов, повысило общую и безрецидивную выживаемость больных.

Химиотерапия позволяет добиться значительного регресса у большинства больных раком прямой кишки, ее применение дает значительное уменьшение размеров опухоли, а в некоторых случаях достигается ее полное исчезновение.

Большие успехи достигнуты в химиолучевом лечении аденокарцином прямой кишки: в 20 -25% наблюдается полное исчезновение опухоли. Это позволяет в некоторых случаях обойтись без хирургического вмешательства вообще, либо выполнить щадящую, органосохранную операцию.

Развитие хирургии рака прямой кишки в отношении улучшения отдаленных результатов лечения достигло предельного уровня. Дальнейшее совершенствование хирургических методик в основном направлено на улучшение качества жизни больных и минимизацию травмы.

В крупных онкологических центрах вопросы стратегии и тактики лечения решаются индивидуально для каждого пациента мультидисциплинарной командой специалистов. Комплекс мер дает возможность уменьшить объем предполагаемой операции, либо вообще избежать ее.

Мультидисциплинарный консилиум возглавляет д.м.н. Загайнов В.Е.

Консилиум проводится в КБ№1 по адресу: ул. Ильинская 14,
онкологическое отделение, кабинет зав. отд. Горохова Г.Г.

Время: понедельник, среда, пятница в 9.00

Результаты и перспективы совершенствования мультидисциплинарного подхода к лечению распространенного колоректального рака

Сокращения:
КРР – колоректальный рак
МКРР – метастазы колоректального рака

Ежегодно в мире диагностируется около 850000 новых случаев колоректального рака (КРР) и умирает около 500000 человек (Benson A.P., 2007), в Европе - около 380000 новых случаев КРР и умирает около 200000 больных (McMillan D.C. et al., 2007). В России ежегодно диагностируется более 50000 новых случаев КРР (Давыдов М.И. и др., 2007). Смертность по поводу этого заболевания в России уверенно занимает 3-4 место в структуре смертности от онкологических заболеваний.

У 15-27% пациентов с впервые диагностированным КРР определяются синхронные метастазы в печень, а у 30 - 40% больных метахронные метастазы в печени развиваются в отдалённом периоде (Paschos K.A. et al., 2008; Lesurtel N. et al., 2010).

Метастазы в печень являются главной причиной смерти больных, оперированных по поводу КРР (Allen-Mersh T.G., 1989). На сегодняшний день альтернативы радикальному хирургическому лечению метастазов КРР в печень не существует (Abdalla E.K. et al., 2004; Hurwitz H. et al., 2004; Ribero D. et al., 2007; Tsai S. et al., 2010; Ramia J.M. et al., 2011). Установлено, что пятилетняя выживаемость может достигать 60% (Fernandez F.G. et al., 2004; Nikfarjam M. et al. 2009), а десятилетняя – 24-25%.

Все более усложняющиеся технологии хирургического лечения распространенных форм колоректального рака свидетельствую, пожалуй, о достижении предела возможностей хирургического лечения распространенных форм колоректального рака. При этом возможное достижение 10 и 15-ти летней выживаемости (Adam R., et al., 2013) превосходит известные возможности современной химиотерапии и иных методов лечения.

Химиотерапия опухолей является динамически развивающейся дисциплиной. Следует признать, что, несомненно, за ней и иными нехирургическими методами будущее в лечении онкологических заболеваний. Путями повышения эффективности химиотерапевтического лечения являются разработка новых групп все более усложняющихся препаратов, изощренные локорегиональные методы их применения, синхронизация введения препаратов с биологическими ритмами организма (хрономодуляция) и индивидуализация химиотерапевтического лечения (tayloring therapy).

В идеале современная индивидуальная химиотерапия должна следовать следующему алгоритму. У пациента выполняется биопсия исходной и метастатической опухолей. Первая часть полученного материала подвергается молекулярно генетическому анализу и сравнению для выявления возможных отличий. Вторая часть биоптатов культивируется in vitro с возможным пассажем через лабораторных животных. Далее на культуре клеток или в экспериментальной опухоли у животных оценивается эффективность различных химиопрепаратов (как определение чувствительности антибиотиков на микробных средах).

При выявлении высокой чувствительности к химиопрепаратам целесообразно начинать лечение с химиотерапии. В процессе терапии необходим динамический контроль чувствительности опухолевых клеток к химиотерапевтическим агентам для ранней диагностики прогрессии резистентных клонов клеток опухоли. Хирургические методики, как первый этап лечения, ограничены угрозой обтурации полых органов (кишечника) или при выявлении низкой чувствительности опухоли к ПХТ.

В Нижнем Новгороде проводится большое количество инновационных исследований в области разработки новых методов диагностики и лечения онкологических заболеваний. Так, современные концепции лечения онкологических заболеваний лежат в основе исследовательской работы наших партнеров - лаборатории индивидуальной химиотерапии рака на базе НИИ Биомедицинских Технологий ГБОУ ВПО НижГМА. В настоящее время НИИ БМТ получен мегагрант для разработки метода динамического контроля эффективности химиотерапии колоректального рака.

Химиоэмболизация печеночной артерии (метод локорегионального лечения метастазов в печени)

Химиоэмболизация печеночной артерии (метод локорегионального лечения метастазов в печени)

Таким образом, поиск разумного баланса хирургических и химиотерапевтических методов лечения распространенного колоректального рака, правильная их последовательность – суть мультидисциплинарного подхода и основа повышения эффективности лечения.

Международное медицинское сообщество в марте традиционно стремится привлечь внимание к росту заболеваемости раком ободочной и прямой кишки и повысить осведомленность людей о проблеме. Это важно потому, что вовремя выявленный колоректальный рак излечим. При постановке диагноза на ранней стадии 9 из 10 пациентов могут быть спасены.

- Алексей Викторович, кто и почему заболевает колоректальным раком?

- Этимология данного вида рака, как и многих других онкозаболеваний, до сих пор неясна. Есть предрасполагающие факторы, или факторы риска. Это прежде всего наличие в анамнезе пациента доброкачественного образования толстой кишки (есть такое понятие, как трансформация или перерождение доброкачественного образования в злокачественное). В зоне риска также пациенты с язвенным колитом и болезнью Крона. Чаще других подвержены заболеванию и те, у кого в анамнезе у родственников есть подобные новообразования. Существует фактор генетической предрасположенности, виды наследственного колоректального рака - это семейный аденоматоз толстой кишки и синдром Линча. Эти заболевания передаются по наследству от родителей детям, и пациенты составляют особую группу, поскольку заболевание развивается у них еще в подростковом и даже детском возрасте. В меньшей мере, но тоже играют роль экологические факторы, факторы питания. По данным мультицентрового исследования, проведенного в США, доказано, что курение - один из предрасполагающих факторов к развитию не только рака легких и желудка, но и кишечника.

Основную группу наших пациентов составляют граждане от 60 лет и старше, еще недавно на них приходилось до 95% случаев заболеваний. Но сейчас колоректальный рак стал молодеть, это тренд последнего десятилетия, появляются пациенты от 40 до 50 лет, их где-то 10%.

- Как проявляется заболевание и как ставится диагноз?

- Ранних клинических проявлений колоректальный рак практически не имеет, чем он и коварен, чем и обусловлена его поздняя диагностика. Начальные проявления заболевания дают о себя знать чаще всего болью в животе, появлением крови в кале, отмечается чередование поносов и запоров. На поздних стадиях появляются анемия, потеря массы тела. Онконастороженность у наших пациентов немного притуплена, из-за чего болезнь часто выявляется на 3-й и 4-й стадиях, когда уже проявляются первые симптомы. Поздние симптомы – это кишечная непроходимость, сопровождающаяся отсутствием самостоятельного стула, выраженным дефицитом веса, кахексией.

В диагностике колоректального рака золотым стандартом признана колоноскопия - эндоскопическое исследование толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки при помощи специального гибкого эндоскопа. Только она дает возможность при малейших подозрениях взять у пациента биопсию для верификации выявленных образований. А вспомогательными методами могут быть компьютерная и магнитнорезонансная томография, ирригоскопия и ультразвуковое исследование. В качестве скрининга может использоваться исследование кала на скрытую кровь. Есть еще онкомаркеры - раково-эмбриональный антиген (РЭА) и СА19.9. Но они не всегда коррелируют с наличием опухоли, то есть могут давать как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты. Поэтому онкомаркеры обычно используются для диагностики возможного рецидива у пациентов, которым уже был установлен диагноз и проведено комплексное лечение.

- Каковы показатели смертности и выживаемости от колоректального рака?

- Если лечение включено на ранней стадии, то полное излечение достигается в 97-99% случаев, если больной обращается на 2-й стадии, то в 90-95%. На 3-й стадии результат будет значительно хуже: в зависимости от вида опухоли и ее гистологического строения – около 60-70%, и уже высока частота рецидивов заболевания. При 4-й стадии прогноз еще хуже, выживаемость невысокая и зависит от количества метастазов, характера течения заболевания, характера опухоли.

В нашей стране годичная летальность от колоректального рака все еще высока - в некоторых субъектах достигает 60-65%. И смертность от заболевания высока. Если в год у нас регистрируется около 60 тыс. случаев, то и смертность составляет где-то 50-60 тыс. случаев. Но это не годичная летальность. Половину составляют люди, которым поставили диагноз меньше года назад, а вторая половина - это те, у кого рецидивы возникли на поздних стадиях, они прожили больше года, но все равно пополнили этот список.

- Как лечат этих больных? Какие новые методики применяются?

- Лечение колоректального рака прежде всего хирургическое. Хирургический этап лечения может выполняться врачами-онкологами или колопроктологами. Есть комплексное лечение, включающее предоперационную лучевую терапию, которая особенно актуальна при лечении рака прямой кишки. Есть и комплексная дооперационная и послеоперационная химиотерапия. Дооперационная используется для уменьшения объемов самой опухоли или метастазов. Чаще всего опухоль метастазирует в печень и легкие, и химиотерапия позволяет уменьшить размеры поражения этих органов и открывает возможность радикального удаления метастазов. Что касается послеоперационной комплексной химиотерапии, ее используют при метастатическом колоректальном раке у пациентов с 3-й и 4-й стадиями или когда есть риск развития метастазов. В последние годы активно применяется персонифицированный индивидуальный подход, исследуется эпителиально-мезенхиальный переход, иммуногистохимическое типирование опухоли, по которому с применением четких прогнозирующих критериев определяется, будет опухоль метастазировать или нет. При средних и высоких рисках метастазирования проводится послеоперационная химиотерапия. Если же риск низкий, ее не применяют, поскольку химиотерапия сама по себе токсична, не говоря уже о том, что стоит недешево.

В последние годы в практику широко внедряются лапароскопические технологии. Вместе с лапароскопией стали применяться люминесцентные методы. Это специальное свечение в узком спектре света, при котором видна зона анастомоза, а также метастазы, которые могут быть не обнаружены на глаз и пропущены хирургом. Очень важно их увидеть, потому что увеличивается радикализм операции и снижается риск возможного рецидива. Среди эндоскопических технологий – трансанальная эндомикрохирургия и радикальное удаление опухоли через гибкий эндоскоп, которое можно делать, не совершая разрезы, а внутрипросветно. Но такая технология чаще применяется для колоректального рака на первой стадии.

- Как финансируется лечение и какова его стоимость?

- Общая стоимость лечения колоректального рака на 1-2 стадиях колеблется от 80 до 200 тысяч рублей. Лечение на 3-й стадии дороже - 300-500 тысяч, а на 4-й сумма достигает уже от 500 тысяч до 1,5 миллиона рублей. Названные цифры – это то, во сколько обходится государству лечение каждого пациента. Практически 100% больных получают необходимое лечение в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Часть средств получаем по программам ВМП из ОМС, часть идет по программе дополнительного лекарственного обеспечения, которое закупается за бюджетные средства.

- Дайте, пожалуйста, рекомендации: что должно насторожить врача первичного звена при осмотре пациента с колоректальным раком? И каким должно быть взаимодействие врачей разных специальностей в борьбе против этого заболевания?

- На самом деле на данный момент уже выстроена система организации такой помощи, включающая врачей-онкологов, колопроктологов, радиологов, эндоскопистов, химиотерапевтов, ну и в меньшей степени врачей общей практики и некоторых других специальностей.

Мультидисциплинарный подход – ключевой момент в успешности диагностики и лечения рака толстой кишки. По хирургии колоректального рака мы проводили пять лет назад исследование и выяснили, что органосохраняющие операции при раке прямой кишки в основном делают как раз специалисты-колопроктологи, а не онкологи. Последние делают в основном радикальную операцию с удалением сфинктерного аппарата без дальнейшей возможности реконструктивно-восстановительных операций. Поэтому такое взаимодействие очень важно.

Колоректальный рак представляет одну из основных проблем современной клинической онкологии. Анализ публикаций последних лет свидетельствует о неуклонной тенденции роста заболеваемости колоректальным раком (КРР) во всем мире [1; 2]. Ежегодно в мире регистрируют более 1 200 000 больных раком ободочной и прямой кишки и 639 000 смертей в результате прогрессии заболевания. По статистике онкологической заболеваемости, колоректальный рак занимает одно из лидирующих мест во всех экономически развитых странах мира, составляя 10-15% от общего количества больных раком [3; 4]. По последним данным, эта патология занимает третье место в структуре заболеваемости и второе место в структуре смертности от онкологических причин в большинстве развитых стран, в том числе в России [5; 6]. Ежегодно наблюдается увеличение заболеваемости на 2,3% и смертности на 3,4% [7]. Прогнозируется, что в первой половине XXI века колоректальный рак прочно займет первое место в структуре онкологических заболеваний [8].

При КРР хирургический подход является основным компонентом современного эффективного лечения и единственным способом радикального удаления опухоли [9; 10].

В настоящее время возрастает частота плановых оперативных вмешательств при КРР у лиц пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией [11; 12]. Последнее связано с развитием медицинских технологий и демографическим процессом старения населения. Между тем, по мнению экспертов международного общества гериартрической онкологии ( SIOG ), частый неудовлетворительный результат лечения данной группы пациентов связан с неоптимальной оценкой периоперационных рисков при наличии значимых сопутствующих заболеваний [13; 14]. Исходы хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста КРР в случаях вовремя и адекватно компенсированных нехирургических нозологий сопоставимы с результатами подобной тактики у пациентов до 60 лет.

Тревожным фактором является высокий уровень летальности на первом году жизни после установления диагноза, обусловленный тем, что при первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака ( III - I V стадии) уже имеют более 70% пациентов, страдающих раком ободочной кишки, и более 60% пациентов с установленным раком прямой кишки, при этом хирургическому лечению подвергается лишь около 40% от всех больных [15; 16].

По-прежнему предпринимаются попытки поиска простого универсального и достоверного показателя, способного в скрининговом режиме оценить вероятность наиболее значимых сердечно-сосудистых осложнений при не кардиальных хирургических вмешательствах. Известен способ прогнозирования осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в ближайшем послеоперационном периоде путем анализа анамнестических, клинико-инструментальных и лабораторных факторов риска с построением шкал, таких как APACHE II, III, SOFA, SAPS I, II, MODS и др. Также применяются дополнительные характеристики коморбидного статуса, в частности модифицированный индекс Charlson, индекс сосуществующих болезней ICED (Index of Co-Existent Disease) и др. [17].

Перечисленные шкалы и индексы в большинстве случаев не имеют четких количественных критериев и не учитывают в должной степени особенностей возрастных нормативов функциональных показателей, особенно у пациентов старших возрастных групп, тем самым не всегда адекватно прогнозируя развитие острой левожелудочковой недостаточности в раннем послеоперационном периоде. В связи с этим весьма перспективным видится разработка и внедрение в клиническую практику дополнительных эхокардиографических критериев, в частности индекса Tei, способствующих повышению точности прогнозирования возможной острой левожелудочковой недостаточности у пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу колоректального рака. Данный метод в кардиологической практике является относительно простым, неинвазивным, информативным и высоковоспроизводимым способом определения скрытых гемодинамических нарушений, тем самым позволяя эффективно прогнозировать послеоперационные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста путем применения разработанного алгоритма периоперационного ведения больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.

Материал и методы. Проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 172 пациентов колоректальным раком. Больные были представлены в возрасте от 61 до 96 лет. Все пациенты были распределены на две группы. В первую – основную - группу (86 человек) вошли лица, средний возраст которых составил 75,1+8,0 лет. В этой группе применялся расширенный алгоритм периоперационного ведения пациентов: вся когорта больных оценивалась специалистами мультидисциплинарной бригады, дополнительно включавшей кардиолога и специалиста по функциональной диагностике с последующим расчетом индекса Tei . Вторую - контрольную - группу (86 человек) составили пациенты, средний возраст которых был 75,6+8,4 года. В этой группе не применялся разработанный алгоритм диагностики. В основную группу пациентов вошли: мужчин - 45, женщин - 41, в контрольную - 33 и 53 соответственно. В целом доля мужчин в этих группах составляла 45,3%, женщин 54,7%. По возрастным категориям всех пациентов разделили на: пожилой возраст (61-75 лет) – 96 чел., старческий (76-90 лет) – 69 чел. и долгожителей (90 лет и старше) – 7 чел. (табл. 1).

Распределение обследованных пациентов по возрастным группам

Автореферат диссертации по медицине на тему Мультидисциплинарный подход к хирургическому лечению колоректального рака у больных старческого возраста

На правах рукописи

Маркарьян Даниил Рафаэлевич

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА У БОЛЬНЫХ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

П.В. Царьков В.В. Никода

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

В.М. Мизиков Г.В. Манукьян

на заседании Диссертационного совета Д 001.027.02 ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Адрес: 119991, г. Москва, ГСП-2, Абрикосовскиий пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук Э.А. Годжелло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

В последнее десятилетие множество клинических исследований было посвящено проблемам хирургического лечения злокачественных образований толстой и прямой кишки у больных пожилого и старческого возраста. Однако, практически во всех этих работах, возраст подавляющего

1 При определении возрастных групп, согласно классификации Европейского регионального бюро ВОЗ от 1963г., возраст 75 лет и старше является старческим, а 90 лет и более - долгожители

большинства (около 90%) изучаемой группы больных находился в пределах 65-75 лет, то есть изучались особенности ведения пожилых больных. Таким образом, истинная эффективность хирургического лечения гериатрических больных остается неясной.

Многие врачи первичного звена, как и хирурги крупных многопрофильных лечебных учреждений, стереотипно переоценивают риски хирургического лечения КРР у больных старческого возраста, опасаясь тяжелых послеоперационных осложнений и высокой вероятности летального исхода. Последствия отказа от планового хирургического лечения КРР достаточно однообразны и, как правило, носят катастрофически^ характер для больного. Отсутствие четкой позиции по отношению к хирургической тактике у больных старше 75 лет приводит к росту числа запущенных и осложненных форм колоректального рака (перфорация, острая непроходимость, кровотечение и т.д.), требующих экстренного вмешательства. В итоге, более 40% больных старческого возраста, страдающих колоректальным раком оперируются по неотложным показаниям. Онкологическая радикальность экстренного хирургического лечения осложненного колоректального рака не превышает 35%, а послеоперационная летальность, по данным некоторых исследователей, достигает 60% (Мартынюк, В.В., 1999; Rigberg, D. et al. 2000; Monfardini, S. et al. 2008). Экономические затраты на лечение ургентных случаев течения заболевания в два раза превышают таковые при плановом лечении (Diggs, J. С. et al. 2007).

С другой стороны, немногочисленные популяционные исследования, посвященные плановому хирургическому лечению больных старческого возраста, свидетельствуют о более высоких показателях послеоперационных осложнений и общей летальности по сравнению с пациентами пожилого возраста (Simmonds, Р. С., 2000; Shahir, М. A. et al. 2006; Kirchhoff, P. et al. 2008; Devon, К. M. et al. 2009). Однако, при анализе канцер-специфической

смертности, различия в выживаемости с пациентами более молодого возраста не носят статистически значимого характера (Pallis, A. G. et al. 2010; Dekker, J. W. et al. 2011), что отражает ведущую роль в вероятности неблагоприятного исхода не возрастного фактора, а сопутствующих заболеваний и состояния функциональных резервов старческого организма.

Хотя результаты современных исследований неоднозначны, большинство научных сообщений свидетельствуют о возможности достижения хороших результатов лечения колоректального рака, независимо от хронологического возраста больного (Golfinopoulos, V. et al. 2006; Heriot, A. G. et al. 2006; Hermans, E. et al. 2010). Обязательным условием для достижения удовлетворительных результатов хирургического лечения онкологических пациентов старческого возраста, в частности больных КРР, является мультидисциплинарный подход, с применением широкого спектра клинико-диагностических методов определения уровня функциональных резервов и диагностики сопутствующих заболеваний с последующей их компенсацией.

По мнению A. Pallis с соавт. для пациента старческого возраста наиболее важным вопросом является не столько длительность оставшейся жизни, сколько ее качество и независимость самого больного от родственников и окружающих людей. Ожидания больного, его эмоциональное состояние, социально-экономическое положение и самостоятельность, наравне с коморбидностью и функциональным статусом, должны обязательно приниматься во внимание при планировании хирургического лечения престарелого больного (Papamichael, D. et al. 2010).

Исходя из вышесказанного следует, что разработка новых подходов к периоперационной оценке объективного состояния больных КРР старческого возраста, а также интердисциплинарное принятие решения о возможности и характере хирургического вмешательства являются актуальными вопросами современной колопроктологии.

Определение эффективности мультидисциплинарного подхода к

хирургическому лечению больных колоректальным раком старческой

1. Оценить эффективность программы мультидисциплинарного периоперационного ведения больных колоректальным раком с участием на всех этапах хирургического лечения врачей смежных специальностей.

2. Разработать диагностический протокол для оценки уровня коморбидности и состояния функциональных резервов больных колоректальным раком старческого возраста и оценить его эффективность.

3. Определить ведущие факторы развития осложнений после радикального хирургического лечения колоректального рака у больных старшей возрастной группы.

4. Провести сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения колоректального рака и оценить качество жизни и уровень социальной независимости оперированных больных пожилого и старческого возраста.

• Впервые в России проведено сравнительное исследование результатов хирургического лечения больных колоректальным раком старческого возраста с результатами пациентов пожилого возраста.

• Предложен детальный протокол периоперационного мультидисциплинарного ведения больных старческого возраста.

• Использован метод расчета уровня послеоперационной летальности и послеоперационных осложнений для больных колоректальным раком старше 75 лет.

• Проведена оценка влияния уровня толерантности к физической нагрузке по данным тредмил-теста на результаты хирургического лечения колоректального рака.

• Впервые изучено влияние хирургического лечения колоректального рака в старшей возрастной группе на уровень социальной независимости больных.

Продемонстрирована высокая эффективность мультидисциплинарного периоперационного ведения пациентов старческого возраста, страдающих колоректальным раком.

Строгое соблюдение описанного диагностического протокола с последующей коррекцией выявленных сопутствующих заболеваний в дополнение к стандартному хирургическому подходу позволило почти втрое снизить послеоперационную летальность в группе гериатрических больных по сравнению с расчетной.

Выявлены основные прогностические факторы неудовлетворительных результатов хирургического лечения колоректального рака у больных старшей возрастной группы. Обращено внимание практических врачей на важность снижения показателя экстренной хирургической помощи больным колоректальным раком посредством выполнения малотравматичных вмешательств, как первого этапа радикального хирургического лечения, с

последующей коррекцией состояния больного и подготовкой к основному вмешательству.

Показана необходимость концентрации гериатрических больных, требующих радикального хирургического лечения по поводу КРР, в специализированных лечебных учреждениях, обладающих необходимым лечебно-диагностическим потенциалом для полноценного периоперационного ведения.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников хирургических отделений и отделения анестезиологии и реанимации №1 ФГБУ Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ в отечественной печати, из них 2 в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Хронологический возраст больного колоректальным раком не является фактором риска неблагоприятных исходов планового хирургического лечения.

2. Плановое хирургическое лечение больных колоректальным раком старческого возраста не должно иметь принципиальных отличий от оперативных подходов, применяемых в лечении более молодых пациентов.

3. Для достижения удовлетворительных результатов хирургического лечения необходимо участие мультидисциплинарной команды высокоспециализированных врачей на всех периоперационных этапах, включая мониторинг больных в отдаленном послеоперационном периоде.

4. На результаты хирургического лечения колоректального рака в старческой возрастной группе в первую очередь влияют уровень коморбидности, состояние функциональных резервов организма, стадия опухолевого процесса и срочность оперативного вмешательства.

5. При развитии острых осложнений колоректального рака хирургическое лечение на первом этапе должно быть ограничено спасением жизни больного и стабилизацией его состояния с последующим радикальным лечением в условиях специализированного многопрофильного лечебного учреждения.

Внедрение результатов исследования в практику:

Мультидисциплинарный подход к хирургическому лечению колоректального рака у больных старческого возраста применяется в клинической практике отделения колопроктологии и хирургии тазового дна ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Список литературы включает 96 источников, в том числе 14 отечественных и 82 иностранных. Работа проиллюстрирована 11 рисунками и 11 таблицами.

Материалы и методы исследования

В проведенном ретроспективном исследовании проанализированы результаты планового хирургического лечения 70 больных старческого возраста (старше 75 лет), страдающих колоректальным раком, последовательно пролеченных в условиях отделения колопроктологии с хирургией тазового дна РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН за период 2006-20 Югг (группа А). В качестве группы сравнения выбраны 124 больных пожилого возраста (60-74 года), оперированных в этот же период времени с аналогичным диагнозом и объемом выполненного хирургического вмешательства (группа Б).

Всем пациентам основной группы, а так же пациентам группы сравнения, имевшим высокий уровень коморбидности, помимо стандартного протокола обследования больных КРР, направленного на определение локализации и распространенности опухолевого процесса (колоноскопия с биопсией, КТ органов брюшной полости, МРТ органов малого таза, ТРУЗИ и т.д.), проводили дополнительные исследования для оценки тяжести сопутствующих заболеваний и состояния функциональных резервов организма. Дополнительный диагностический протокол включал эхокардиографию, холтеровское мониторирование ЭКГ, дуплексное ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей и ветвей дуги

аорты, дуплексное ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, исследование функции внешнего дыхания, тредмил-тест с газовым аначизом.

Для объективизации оценки состояния больных и влияния совокупности сопутствующих заболеваний на течение периоперационного периода использовали шкалу физикального статуса пациента ASA и возраст-зависимый индекс коморбидности Charlson (таблица 1). Наиболее важные характеристики опухолевого процесса и типов оперативных вмешательств представлены в таблице 2. Было установлено, что статистически значимых различий между группами по таким признакам, как пол, локализация опухоли, местная распространенность ракового процесса, частота острых осложнений основного заболевания (кишечная непроходимость, перфорация, кровотечение) не наблюдалось, однако имелись значительные межгрупповые различия по следующим показателям: стадия онкологического процесса (в группе старческого возраста значительно чаще (р=0,03) отмечалась третья стадия, характеризующаяся метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов); нутритивный статус (в группе А наблюдалось статистически значимое преобладание пациентов со значением ИМТ от 16,5 до 18,49 (пониженное питание)); декомпенсация сопутствующих заболеваний, которая также значимо преобладала у пациентов основной группы; местная распространенность первичной опухоли (Т4) отмечена у 30% пациентов основной группы и 35% группы сравнения (р=0,52).

Обращает на себя внимание факт, что в группе больных старческого возраста 42 (60%) человека самостоятельно обратились в наше отделение после отказа в хирургическом лечении в других ЛПУ хирургического профиля, имеющих статус многопрофильных. В группе Б (больные 60-74 лет) только один человек, с диагнозом местнораспространенного нижнеампулярного рака прямой кишки, получил ранее отказ в хирургическом лечении (р 25 18,5—24,99 16,5—18,49 7 79 44(63) 35(28) 3 116 57(81) 59(47) 3, а трое из них имели показатель индекса коморбидности СЬагЬоп >7, можно предположить, что именно совокупность сопутствующих заболеваний, а не принадлежность к старшей возрастной группе влияет на риск послеоперационной летальности.

В группе Б отсутствие жизнеугрожающих послеоперационных осложнений было отмечено у 76% больных, в то время, как у больных старческого возраста - у 47% (р 7 (р=0,04), класс АБА > 3 (р=0,01) и наличие сахарного диабета (р=0,05) (таблица 5).

Факторы риска послеоперационных осложнений

Фактор Унивариантный анализ Достоверность влияния (р) Многофакторный анализ Достоверность влияния (Р)

Ишемическая болезнь 0.02 0.45

Артериальная гипертензия 0.17

Хронические заболевания легких 0.07

Сахарный диабет 7 3 10ч 0.62

Кровопотеря 500- 1000мл 0.34

Длительность послеоперационного пребывания в стационаре не отличалась между группами и составила 12 койко-дней в обеих группах.

Отдаленные результаты хирургического лечения

Медиана прослеженности всех больных после хирургического вмешательства составила 33,7±16,8 месяцев. Показатели общей 3-х летней выживаемости в основной группе и группе сравнения составили 74,9% и 79,8% соответственно (р=0,15). На рисунке 1 представлено сравнение кривых общей выживаемости обеих групп.

Общая кумулятивная выживаемость (р=0,15).

Различие общей кумулятивной выживаемости исследуемых групп не являлось статистически значимым (р=0,15). Канцер-специфичная кумулятивная трехлетняя выживаемость в группе А составила 87,2%, в то время, как в группе Б этот показатель равнялся 81,7% (р=0,72) (рис. 2). Эти данные, несмотря на статистически незначимое различие, согласуются с утверждением большинства исследователей о том, что развитие рецидивов заболевания так же, как и прогрессия микрометастатических опухолевых очагов после радикальных вмешательств, происходят замедленно в старческом возрасте (Golfinopoulos, Pentheroudakis et al. 2006; Sanoff and Goldberg 2007).

период прослеженности Смес.)

Кумулятивная канцер-специфичная выживаемость обеих групп (р=0,72).

В отдаленном послеоперационном периоде было отмечено, что через 3 месяца после оперативного вмешательства 7 (11%) больных основной группы и 5 (4%) пациентов группы сравнения2 имели признаки ежедневной постоянной зависимости от окружающих (р=0,11), проявляющуюся в невозможности самостоятельного выполнения элементарных ежедневных действий самообслуживания, согласно опроснику АОЬ (рисунок 3).

Количество больных, нуждающихся в постоянной помощи окружающих через 3 мес. после операции (согласно опроснику АОЬ).

Частичная зависимость от окружающих по прошествии 3-х месяцев со дня оперативного вмешательства, наблюдалась у 20 (31%) больных основной группы и 18 (15%) больных группы сравнения (р=0,012) (рисунок 4).

" Расчет проводился среди больных, оставшихся в живых через три месяца после оперативного вмешательства: 64 пациента основной группы и 123 - группы сравнения.

Количество больных, нуждающихся в периодической помощи окружающих через 3 мес. после операции (1АБЬ).

Таким образом, число больных, требующих периодического контроля со стороны окружающих (родственников и/или медицинского персонала), было статистически значимо больше в группе больных старческого возраста. Однако данное утверждение требует дальнейших исследований, так как протокол нашего исследования не включал определение уровня зависимости больных до оперативного вмешательства.

1. Участие междисциплинарной группы врачей на каждом этапе периоперационного ведения больного - от момента первичного обращения до наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде -основной компонент успешного хирургического лечения больных старческого возраста.

2. Расширенный диагностический протокол, разработанный для больных колоректальным раком старческого возраста, позволяет эффективно оценить степень коморбидности и состояние функциональных резервов организма. Обязательными компонентами диагностического протокола для этой возрастной группы являются современные оценочные и прогностические шкалы.