Адъювантная лечение рака почки

Рак почки (или почечно-клеточный рак) – злокачественное новообразование, которое развивается из клеток эпителия проксимальных канальцев или собирательных трубочек (микроскопические структуры, в которых формируется моча и регулируется ее состав). Он составляет примерно 3% среди всех онкозаболеваний, с равной частотой поражая и мужчин и женщин. Обычно болеют лица старше 60 лет. Почти в половине случаев опухоль обнаруживают случайно, при ультразвуковом обследовании почек по поводу других патологий или в профилактических целях. Это позволяет начать лечение на относительно ранней стадии, когда возможности выздоровления достаточно высоки (правда, примерно четверть случаев заболевания все равно диагностируется на относительно поздних стадиях).

Лечение начинают с оперативных методов, которые до сих пор остаются основными. Если необходимо, их дополняют иммуно – и таргетной терапией, химио- и лучевое воздействие при этой патологии назначают крайне редко.

Хирургическое лечение рака почки

Самый часто применяемый метод с начала XX века и по сей день остается удаление органа вместе с окружающей жировой клетчаткой и надпочечником.


Показания к радикальной нефрэктомии:

  • размер опухоли более 4 см в сочетании с невозможностью резекции почки (при T1 – 2 N0M0).
  • местнораспространенный рак: прорастание за пределы фасции Герота – соединительнотканного образования, отграничивающего околопочечную клетчатку: но без отдаленных метастазов. Допускается поражение одного из группы регионарных лимфоузлов (T 3 – 4, N 0 – 1, M0).
  • распространение новообразования на область почечной и/или нижней полой вены.
  • как симптоматическая мера – для уменьшения опухолевой интоксикации, болей, обильной кровопотери с мочой.
  • паллиативная нефрэктомия показана при метастатическом раке перед проведением таргетной терапии.

Вместе с почкой могут удалить и лимфоузлы, вопрос о лимфаденэктомии онколог решает индивидуально в зависимости от размера опухоли и вероятности метастазирования.

Операция может быть проведена как традиционным открытым доступом, так и лапароскопическим методом. Лапароскопия менее травматична и реже вызывает осложнения, но ее целесообразно выполнять только пока опухоль не проросла соседние структуры.

Удаление части органа вместе с новообразованием в пределах здоровых тканей. Такая операция предпочтительна при опухоли небольшого размера и нормальной функции второй почки.

Абсолютные показания к резекции (когда альтернативных вариантов нет):

  • онкология единственной почки;
  • опухоли обеих почек;
  • почечная недостаточность при которой креатинин сыворотки крови > 250 мкмоль/л.


Относительные показания к резекции:

  • хроническая почечная недостаточность, креатинин сыворотки 150 – 250 мкмоль/л;
  • другая урологическая патология (камни, гиперплазия простаты) при сохраненной функции почек.

Наиболее оправдана резекция почки при раке 1 стадии: новообразование до 4 см, не выходит за пределы органа, лимфоузлы не поражены и метастазов нет. Иссечение обычно делают открытым способом, но в последнее время начали развиваться лапароскопические и роботизированные методики.

Технически сложная операция, которую выполняют при невозможности обычной резекции, в ситуациях, когда сам орган необходимо сохранить. Почку отделяют от сосудистого пучка, переносят на лед (замороженный физиологический раствор) и удаляют новообразование, после чего тщательно восстанавливают все поврежденные структуры, помещают орган в организм и сшивают сосуды (иногда приходится устанавливать протез артерии). Охлаждение позволяет сохранить почку жизнеспособной несмотря на относительно длительное вмешательство.

Разрушение новообразования с помощью быстрой заморозки (криоаблация) или под воздействием радиочастотных электромагнитных волн, которые нагревают ткани до температуры коагуляции белка. Эти методики рекомендованы пациентам с небольшими опухолями, в ситуации, когда общее состояние не позволяет провести обычную операцию.

Криодатчик или источник электромагнитных волн вводят чрескожно в район опухоли под контролем КТ или МРТ, после чего новообразование охлаждают до температуры – 40 градусов.


И криоаблация (криодеструкция) и радиочастотная аблация могут быть сделаны и во время обычной операции с открытым доступом – в этом случае их сочетают с резекцией почки.

Противопоказания к хирургическому лечению могут быть связаны с общим состоянием пациента, когда есть риск, что он не перенесет операцию и с распространенностью новообразования, когда удалить опухоль одномоментно невозможно.

При метастатическом раке применяют средства таргетной терапии и иммунотерапии.

Фармакотерапия

Таргетная терапия при раке почки (от английского target – мишень) – это лечение препаратами, блокирующими функцию злокачественных клеток на уровне конкретных молекулярных механизмов, которые существуют только в измененных структурах и обеспечивают развитие карциномы. В отличие от традиционных химиопрепаратов, которые подавляющих все активно делящиеся клетки, таргетные препараты более избирательны.

  • Сорафениб (Нексавар): 400 мг 2 раза в сутки;
  • Сунитиниб (Сутент): 50 мг/сут;
  • Пазопаниб (Вотриент): 800 мг 1 раз в сутки;
  • Акситиниб: начальная дозировка 5 мг/сут, при нормальной переносимости в течение 2 недель – эскалация дозы до 7 мг 2 раза в сутки, при нормальной переносимости еще через 2 недели – до 10 мг 2 раза в сутки;
  • Бевацизумаб (Авастин): 10 мг/кг 1 раз в 2 недели;
  • Нивалумаб: 3 мг/кг раз в 2 недели;
  • Темсиролимус (Торисел): 25 мг 1 раз в неделю;
  • Эверолимус (Афинитор): 10 мг 1 раз в сутки.

Конкретную комбинацию препаратов и схемы лечения подбирает онколог, исходя из общего состояния пациента, прогностических маркеров, переносимости того или иного средства, реакции опухоли на проводимое лечение.

Препараты альфа-интерферона делают раковые клетки узнаваемыми для лимфоцитов. Параллельно они усиливают и активность натуральных киллеров: особого вида лимфоцитов, отвечающих за уничтожение опухолевых клеток и клеток, пораженных вирусами. Кроме этого, средства на основе интерферона замедляют деление раковых клеток и активируют их апоптоз (естественную гибель).

В качестве монотерапии рекомбинантные интерфероны эффективны на ранних стадиях рака почки в сочетании с радикальной нефрэктомией. При диссеминированных же формах (множественных метастазах) они позволяют замедлить процесс, но вероятность излечения составляет 15 – 20%.

Интерфероны используют в комбинации либо с препаратами таргетной терапии, либо в сочетании с интерлейкином-2, который не влияет непосредственно на опухолевые клетки, но стимулирует активность Т – и В – лимфоцитов, естественных киллеров, регулирует выработку гамма-интерферонов. Таким образом, он подавляет активность атипичных клеток опосредованно, через активацию иммунной системы.

Химиотерапия при раке почки применяется крайне редко, так как эта опухоль малочувствительна к химиопрепаратам. Поэтому ее назначают только пациентам, нечувствительным к иммуно – и таргетной терапии. Используемые препараты:

  • Капецибин;
  • Гемцитабин;
  • Цисплатин;
  • Доксорубицин;
  • 5-фторурацил.

Лучевая терапия

Рак почки нечувствителен к лучевому воздействию. Но при метастазах в головной мозг ЛТ улучшает качество и продолжительность жизни, которая, иначе, не превышает месяца.

Восстановительный период

Реабилитация после удаления почки – процесс небыстрый, так как операция обширная и травматичная. Кроме того, оставшийся единственный орган несет двойную нагрузку. Раньше считалось, что это не имеет значения, так как доноры почки после удаления органов не страдают. Но у пациентов с раком почки вероятность развития почечной недостаточности выше, чем у здоровых доноров, поэтому им необходимо регулярно контролировать функцию органа.

Первые сутки после операции больному можно только лежать на спине.

Поскольку полная неподвижность провоцирует тромбозы, необходимы компрессионные чулки. Обязательна гимнастика: движения стопами вверх-вниз, вправо-влево. Для профилактики застойных пневмоний нужны дыхательные упражнения, например, можно надувать воздушные шарики.

Первые 2 – 3 месяца восстановления физические нагрузки ограничены: категорически запрещается поднятие тяжестей (подразумевается вес больше 3 кг.). Разрешены неспешные прогулки.

Диету придется соблюдать всю жизнь: ограничить соль, и продукты с высоким ее содержанием: маринады, консервы и полуфабрикаты. Избыток соли задерживает жидкость и перегружает оставшуюся почку. Суточная норма потребления – 5 г, и это число включает и соль, уже имеющуюся в продуктах.

Несмотря на то что при хронической почечной недостаточности белок ограничивается, после нефрэктомии содержание белка в пище должно быть 0,6 – 0,8 г/кг массы тела.

Первые 5 лет необходимо диспансерное наблюдение и регулярные обследования, в том числе и для контроля функции оставшегося органа. Если она не страдает, через 5 лет наблюдение снимают. Когда имеются патологии единственной почки (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, кисты), диспансерная курация становится пожизненной.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Джабаров Фархад Расимович, Шевченко А. Н., Розенко Л. Я.

Проведен ретроспективный анализ данных 435 пациентов с раком почки (РП) стадии pT1N0M0 со степенью дифференцировки G2-4 и стадии pT1-4N0-2M0 со степенью дифференцировки G1-4. В контрольной группе (n = 212) больным проводилась только нефрэктомия; пациентам основной группы (n = 223) до лечения и 1 раз в неделю на этапах адъювантной дистанционной гамма-терапии (ДГТ) на ложе РП и зону лимфатических узлов в режиме 1,2 Гр + 1,2 Гр с интервалом 5 ч вводили по 500 мг/м2 5-фторурацила и 200 мг/м2 лейковорина. В основной группе 5-летняя выживаемость при стадии pT1N0M G2-4 составила 76,5 ± 5,4 % с медианой 58,2 ± 4,7 мес, в контрольной группе соответственно 57,1 ± 6,6 % и 47,8 ± 2,4 мес (р

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Джабаров Фархад Расимович, Шевченко А. Н., Розенко Л. Я.

Role of adjuvant gamma-therapy in the treatment of renal cancer

Data on 435 patients with pT1N0M0 renal cancer (RC) and grade (G)2-4 and pT1-4N0-2M0 RC and G1-4 were retrospectively analyzed. A control group (n = 212) underwent nephrectomy only; in a study group (n = 223), 5-fluorouracil 500 mg/m2 and leucovorin 200 mg/m2 were injected at a 5-hour interval before treatment and once a week at the stages of adjuvant gamma-teletherapy (GTT) with 1.2 Gy + 1.2 Gy to the bed of RC and to the area of lymph nodes. In the study group, five-year survival rates for pT1N0M cancer and G2-4 were 76.5 ± 5.4 % with a median of 58.2 ± 4.7 months; in the control group, these were 57.1 ± 6.6 % and 47.8 ± 2.4 months, respectively (p

Роль адъювантной гамма-терапии в лечении рака почки

Ф.Р. Джабаров, А.Н. Шевченко, Л.Я. Розенко

Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, Ростов-на-Дону

Контакты: Фархад Расимович Джабаров D-Farik@yandex.ru

Проведен ретроспективный анализ данных 435 пациентов с раком почки (РП) стадии рТШОИО со степенью дифференцировки 02_4 и стадии рТ1—4^0—2М0 со степенью дифференцировки С14. В контрольной группе (п = 212) больным проводилась только нефрэктомия; пациентам основной группы (п =223) до лечения и 1 раз в неделю на этапах адъювантной дистанционной гамма-терапии (ДГТ) на ложе РП и зону лимфатических узлов в режиме 1,2 Гр + 1,2 Гр с интервалом 5 ч вводили по 500 мг/м2 5-фторурацила и 200 мг/м2 лейковорина. В основной группе 5-летняя выживаемость при стадии рТШОМ С2_4 составила 76,5± 5,4 %> с медианой 58,2 ± 4,7 мес, в контрольной группе соответственно 57,1 ± 6,6%> и 47,8± 2,4мес (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Группа контроля (n = 212) Основная группа (n = 223) Всего (n = 435)

pT1N0M0 G2 22 (10,4) 29 (13) 51 (11,7)

pT1N0M0 G3-4 48 (22,6) 52 (23,3) 100 (22,9)

pT2N0M0 G1-4 34 (16) 33 (14,8) 67 (15,5)

pT1-2N1M0 G1-4 47 (22,2) 51 (22,9) 98 (22,5)

pT3N0-1M0 G1-4 39 (18,4) 30 (13,5) 69 (15,9)

pT4N1-2M0 G1-4 22 (10,4) 28 (12,5) 50 (11,5)

Всего. 212 223 435

ражение ЛУ микрометастазами [5]. Вместе с тем вероятность наличия метастазов в ЛУ имеет место примерно у 17 % больных РП pT1N0M0 стадии [17] даже при не измененных внешне ЛУ [18].

При дополнительном использовании химиолучевого компонента у пациентов с РП основной группы степени токсичности были такими же, как и при проведении лучевой терапии (ЛТ) других локализаций рака. Общая токсическая реакция в виде тошноты I и II степени выявлена у 95 (42,6 %) и 13 (5,8 %) из 223 пациентов основной группы. Возникновение ранних лучевых реакций со стороны кишечника I и II степени имело место в 20,2 и 4,9 % случаев соответственно. Развитие лейкопении I (> 3,2 х 109/л) и II (> 2,5 х 109/л) степени зафиксировано в 187 (83,9 %) и 15 (6,7 %) наблюдениях. Благодаря проведению адекватной сопроводительной терапии лучевое и цитостати-ческое лечение не сопровождалось нарушением ритма у 211 (94,6 %) из 223 пациентов основной группы.

Характеристика 5-летней выживаемости больных РП pT1N0M0 стадии со степенью дифференциров-ки G контрольной и основной групп представлена в табл. 2.

Из данных, приведенных в табл. 2, видно, что 5-летняя выживаемость среди больных РП основной группы pT1N0M0 стадии со степенью дифференцировки G2-4, подвергавшихся адъювантной химиолучевой терапии, была выше, чем при использовании только оперативного лечения. Так, если в группе контроле выживаемость составила 57,1 ± 6,6 %, то в основной группе она была существенно (на 19,4 %) выше — 76,5 ± 5,4 % (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Основная (п = 81) 98,8 ± 1,7 93,8 ± 1,9* 86,4 ± 2,7* 79,0 ± 4,3* 76,5 ± 5,4*

Примечание. Здесь и далее: *различия в группах достоверны прир Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

16. Sobin L.H. TNM classification ofmalignant tumours. Ed. 6. NY: Wiley-Liss, 2002; p. 193—5.

17. Серегин А.В., Лоран О.Б., Ашутян В.Р. Факторы прогноза выживаемости при раке почки. Онкоурология 2009;(2):15—21.

18. Сорокин К.В. Прогноз у больных раком почки с метастазами в лимфоузлы. Eur Urol 2006;49:220-2.

19. Tsui K.H., Shvarts O., Smith R.B. et al. Prognostic indicator for renal cell cficinoma: a multivariate analysis of 643 patients using the revised 1997 TNM staging critera. J Urol 2000; 163(4): 1090—5;quiz 1295.

20. Minervini A., Likas L., Minervmi R.,

Selli C. Prognostic value of nuclear grading in patients with intracapsular (pT 1 —pT2) renal cell carcinoma. Long-tern analysis in 213 patients. Cancer 2002:94(10):2590—5.


Почки - это парный орган, выполняющий посредством функции мочеобразования регуляцию химического гомеостаза в организме (естественным путем выводят из организма токсичные и отработанные продукты метаболизма). Нарушения в работе почек приводят к интоксикации и дисфункции других органов и систем.

Рак почки - злокачественная опухоль почки, которая чаще всего представляет собой карциному и развивается либо из эпителия проксимальных канальцев и собирательных трубочек (почечно-клеточный рак), либо из эпителия чашечно-лоханочной системы (переходно-клеточный рак).

Факторы риска развития рака почки:

  • наследственная предрасположенность;
  • профессиональные вредности – длительный контакт с анилиновыми красителями, нитрозоаминами и другими канцерогенами;
  • курение табака;
  • хронические воспалительные процессы мочевыводящих путей;
  • кисты почек, аномалии развития в виде подковообразной почки, удвоения и др.
  • гемодиализ;
  • частый прием диуретиков;
  • ожирение;
  • сахарный диабет.

Многие ученые считают, что источником проблем с почками является некачественная питьевая вода. В связи с этим, люди, чрезмерно увлекающиеся газированными напитками и соками с красителями и стабилизаторами, находятся в группе риска. Иногда заболевание возникает у людей, ведущих здоровый образ жизни, и не имеющих наследственности, отягощенной онкологическими заболеваниями.

Классификация

Для выбора эффективной лечебной тактики важно определить гистологический вариант, стадию рака почки, оценить общее состояние больного и выраженность сопутствующей патологии.

Гистологическая классификация рака почки:

  • светлоклеточный рак;
  • хромофильный (папиллярный) рак почки;
  • хромофобный рак почки;
  • онкоцитарный рак почки;
  • рак собирательных трубочек;
  • неклассифицированный рак.

Светлоклеточный рак почки наблюдается наиболее часто – 75-80% случаев. Папиллярный рак по частоте занимает второе место - до 15%. Остальные виды рака почки составляют 3-5% от всех диагностированных случаев.

Стадии развития рака почки (классификация Робсона):

I стадия - опухоль, не выходящая за пределы почки.

II стадия – опухоль прорастает почечную капсулу, но остается в пределах почечной фасции.

III стадия – опухоль прорастает почечную или нижнюю полую вену (IIIA), либо имеет метастазы в лимфоузлы почечной пазухи (IIIB).

IV стадия - опухоль прорастает в соседние органы или имеет отдаленные метастазы.

Рак почки чаще имеет односторонний характер, но иногда злокачественный процесс может быть диагностирован в обеих почках.

Клинические симптомы

На начальном этапе рак почки может ничем себя не проявлять, но по мере развития опухолевого процесса у больного могут наблюдаться:

  • боли в животе и в области поясницы;
  • моча приобретает аномальный цвет, ржавый или коричневый, могут появляться сгустки крови;
  • расширение вен семенного канатика на стороне поражения;
  • увеличение живота;
  • отеки;
  • немотивированные изменения артериального давления;
  • общеклинические симптомы наличия злокачественной опухоли - потеря массы тела, выраженная общая слабость, быстрая утомляемость.

Рак почки может метастазировать в надпочечники, легкие, кости, печень, головной мозг.

Диагностика

При пальпации области почек можно обнаружить опухоль в виде объемного образования. Настороженность также вызывает варикоцеле у мужчин, особенно одностороннее. Необходимыми диагностическими процедурами являются:

  1. Лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма;
  2. Лучевая диагностика:
    • УЗИ органов брюшной полости (забрюшинного пространства);
    • КТ / МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием;
    • Почечная артериография и кавография;
    • Динамическая нефросцинтиграфия;
    • Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ с 18 F- ФДГ)(по показаниям)
  3. Исследования при метастатическом ПКР (клиническое проявление + лабораторные признаки):
    • Сканирование скелета;
    • КТ/рентгенография органов грудной клетки;
    • КТ/МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием;
  4. Чрескожная биопсия опухоли почки;
  5. Эзофагогастродуоденоскопия и фиброколоноскопия (по показаниям);
  6. УЗИ /КТ с контрастированием /МРТ с контрастированием органов малого таза.

Окончательный диагноз рака почки устанавливается только на основании гистологического исследования образца опухоли (биопсия) или опухоли целиком.

Лечение

В выборе тактики лечения учитываются гистологический вариант, размер и стадия рака почки, а также сопутствующая патология и общее состояние пациента.

Основным методом лечения локализованных стадий (I-III) рака почки является хирургический. Хирургическое лечение включает удаление почки (радикальная нефрэктомия) или органосберегающую операцию (резекция почки). После радикального хирургического лечения вне зависимости от стадии рака почки адъювантная (послеоперационная) лекарственная и/или дистанционная лучевая терапия не проводится, так как не способствует увеличению безрецидивной и общей выживаемости.

При диссеминированном раке почки (наличие отдаленных метастазов, IV стадия) применяется таргетная терапия, иммунотерапия, химиотерапия, в некоторых случаях - комбинированный метод лечения (хирургический и лекарственный). В зависимости от факторов прогноза, до начала таргетной терапии больному можно рекомендовать хирургическое лечение (паллиативная нефрэктомия). Удаление солитарных и единичных метастазов может рассматриваться в качестве возможного лечебного подхода у отдельных больных с благоприятным прогнозом и индолентным течением болезни. Лучевая терапия может быть использована с паллиативной целью при наличии болевого синдрома, обусловленного метастатическим поражением костей.

Стоимость лечения
Рак почки (от 305 000)

Точная стоимость лечения определяется только после консультации с врачом

  • О центре
    • Специалисты
    • Новости
    • Партнеры
    • Отзывы
    Пациенту
    • Запись на приём
    • Стоимость лечения
    • Консультация
    • Диагностика
    • FAQ
    • Статьи
  • Аппарат Кибернож
    • Уникальность системы
    • Показания к лечению
    • Противопоказания
    • Как происходит лечение
    • Сравнение методов
    Лучевая терапия
    • Дистанционная
    • Комбинированное лечение
  • Лечение
    • Опухоли головного мозга
    • Рак легкого
    • Рак печени
    • Рак почки
    • Рак предстательной железы
    • Рак носоглотки
    • Опухоль спинного мозга
    • Опухоль ЦНС у детей
    • Рак поджелудочной железы
    • Опухолевое поражение костей
    • Метастазы
    • Невралгия тройничного нерва
    • Пяточная шпора


Адъювантная химиотерапия (АХ) представляет собой метод лечения злокачественных опухолей, который проводится после успешного хирургического удаления первичного опухолевого очага, с целью подавления всех оставшихся опухолевых клеток и профилактики рецидива.

Метод подразумевает применение специальных противоопухолевых препаратов, которые уничтожают раковые клетки в отдаленных очагах. Комбинация адъювантной химиотерапии и хирургического вмешательства позволяет повысить эффективность лечения и снизить риск развития рецидивов, но такое сочетание подходит далеко не всем пациентам.

  • Показания к назначению адъювантной химиотерапии
  • Как проводят адъювантную химиотерапию
  • Какие препараты применяют при адъювантной химиотерапии
  • Когда адъювантная химиотерапия не проводится
  • Эффективность лечения
  • Список побочных эффектов

Показания к назначению адъювантной химиотерапии

Тактика ведения онкологических пациентов всегда разрабатывается индивидуально. Для того чтобы подобрать наиболее эффективный метод лечения раковых опухолей, врач назначается комплексное обследование, в которое могут быть включены следующие методы:

  • Ультразвуковое исследование.
  • Рентгенография.
  • Компьютерная томография.
  • Магнитно-резонансная томография.
  • Позитронно-эмиссионная томография.
  • Эндоскопическая диагностика.
  • Определение уровня онкомаркеров.
  • Общеклинические исследования крови и мочи.
  • Биопсия с последующим гистологическим исследованием.
  • Оценка чувствительности к тому или иному химиопрепарату и др.

Только после того, как врач получит объективную информацию о состоянии здоровья пациента и особенностях течения заболевания, он сможет предложить какой-либо способ лечения. Наиболее часто адъювантная химиотерапия назначается при нефробластоме, раке яичников и матки, рабдомиосаркоме, опухолях головного мозга, раке молочной железы и других опухолях, которые можно удалить хирургическим путем.

Как проводят адъювантную химиотерапию

Специальные лекарственные препараты назначают пациентам либо непосредственно во время хирургического удаления первичной опухоли, либо сразу после проведения оперативного вмешательства. Как и большинство видов химиотерапии, данный метод проводится курсами, составленными по индивидуальной схеме. Например, схема может выглядеть следующим образом:

  1. Ежедневное введение препаратов для химиотерапии на протяжении трех дней.
  2. Перерыв на 2, 3 или 4 недели.
  3. Повтор 1 и 2 шага от 3 до 6 раз.

Способ введения химиопрепаратов может быть различным, но наиболее часто применяются внутривенные капельные вливания. Проводят адъювантную химиотерапию только в стационаре, под пристальным присмотром медицинского персонала. При необходимости, между курсами назначается контрольное обследование, которое позволит оценить состояние здоровья пациента и при необходимости скорректировать схему.

Какие препараты применяют при адъювантной химиотерапии

Все препараты, которые применяются при проведении адъювантной химиотерапии, относятся к группе цитостатиков. Они эффективны при злокачественных опухолях, клетки которых активно делятся. Цитостатики нарушают механизмы деления и роста опухолевых клеток и запускают процесс апоптоза (естественной гибели клеток). Несмотря на принадлежность к одной группе, состав этих препаратов для химиотерапии может значительно отличаться. В настоящее время наиболее актуальны следующие виды цитостатиков:

  1. Антиметаболиты.
  2. Моноклональные антитела.
  3. Цитостатические гормоны.
  4. Алкалоиды растительного происхождения.
  5. Препараты, содержащие в своем составе платину.
  6. Антибиотики, которые обладают цитостатическими свойствами.

Выбор конкретного вида цитостатика при проведении адъювантной химиотерапии зависит от диагноза, стадии опухолевого процесса, чувствительности опухоли к лечению и наличия препаратов в конкретной клинике.


Когда адъювантная химиотерапия не проводится

Несмотря на увеличение шансов на выздоровление или продление ремиссии на разных стадиях рака, данный вид лечения назначается не всем пациентам. Эта особенность объясняется тем, что препараты для химиотерапии оказывают негативное влияние не только на раковые, но и на здоровые клетки. По этой причине такое лечение не проводится пациентам, у которых есть серьезные заболевания внутренних органов, например, почечная или печеночная недостаточность. Среди других противопоказаний к адъювантной химиотерапии отмечаются:

  • Значительное снижение массы тела пациента (менее 40 кг).
  • Камни в желчном пузыре.
  • Снижение показателей гемоглобина, тромбоцитов и гематокрита в периферической крови и др.

Практически у каждого онкологического пациента имеются те или иные нарушения в работе внутренних органов и или отклонения в состоянии здоровья в целом. Поэтому целесообразность проведения адъювантной химиотерапии всегда решается в индивидуальном порядке. Нередко для этого собирается консилиум из нескольких специалистов. Главный критерий назначения данного вида лечения — это наличие научно доказанных фактов его эффективности при конкретном заболевании.

Эффективность лечения

Эффективность химиопрепаратов при правильном подборе и составлении схемы лечения может оказаться очень высокой. К настоящему моменту было проведено множество научных исследований, целью которых была оценка пользы и целесообразности назначения адъювантной химиотерапии. В зависимости от диагноза и стадии онкологического процесса, выживаемость пациентов увеличивалась от 2% до 20% и более. Например, адъювантная химиотерапия в сочетании с радикальной простатэктомией в некоторых случаях позволяет увеличить 9-летнюю выживаемость почти на 24%, по сравнению только с хирургическим лечением.

Список побочных эффектов

Как уже отмечалось ранее, адъювантная химиотерапия воздействует не только на клетки опухоли, но и на здоровые ткани. Поэтому при проведении данного лечения могут развиваться следующие побочные эффекты:

  • Выпадение волос.
  • Угнетение кроветворения.
  • Снижение иммунитета.
  • Нейротоксичное действие.
  • Нарушение работы желудочно-кишечного тракта и др.

Для того чтобы снизить степень выраженности данных побочных эффектов, может быть назначено симптоматическое лечение, которое облегчит состояние пациента и позволит легче перенести курс адъювантной химиотерапии.

Органосохраняющая операция (резекция опухоли)

Стандартные показания к проведению органпосохраняющего оперативного лечения можно разделить на следующие:

• абсолютные — единственная почка (анатомически или функционально);
• относительные — функционирующая контралатеральная почка, пораженная процессом, который может привести к ухудшению ее функций в будущем;
• элективные — локализованный рак почки при наличии здоровой контралатеральной почки.

Относительные показания включают также наследственные формы почечно-клеточного рака (ПКР), при которых существует высокий риск образования опухоли в контралатеральной почке.

При наличии элективных показаний осуществление органосохраняющего оперативного лечения для опухолей, ограниченных по диаметру (Т1а), приводит к достижению безрецидивных и отдаленных показателей выживаемости, сходных с теми, что наблюдают при выполнении радикального оперативного вмешательства. Проведение резекции почки при более крупных опухолях (Т1b) у тщательно отобранных пациентов оказалось эффективным и онкологически безопасным.

Однако у части больных локализованным ПКР осуществление органосохраняющей операции по ряду причин не представляется возможным.

К этим причинам относят следующие:

• местно-распространенный рост опухоли;
• невозможность выполнения резекции из-за неблагоприятного расположения опухоли;
• выраженные интеркуррентные заболевания.

Проведение адреналэктомии не показано в следующих ситуациях:

• выявление при осуществлении предоперационного стадирования (компьютераная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ)) нормального надпочечника;
• отсутствие обнаруженных в ходе операции признаков узлов в надпочечнике, которые вызвали бы подозрения относительно наличия метастазов;
• отсутствие признаков непосредственной инвазии в надпочечник большой опухоли верхнего сегмента.

Выполнение расширенной или радикальной диссекции лимфатических узлов, как оказалось, не способствует улучшению отдаленной выживаемости после осуществления нефрэктомии по поводу опухоли.

Таким образом, в целях стадирования диссекция лимфатических узлов может быть ограничена областью почечных ворот (регионарные лимфатические узлы). Пациентам с пальпируемыми или увеличенными по данным КТ лимфатическими узлами для осуществления адекватного стадирования опухолевого процесса следует выполнять удаление пораженных лимфатических узлов.

Частота осложнений при выполнении органосохраняющей операции несколько выше, но вес еще вполне допустима по сравнению с таковой, отмеченной при осуществлении радикальной нефрэктомии.

Органосохраняющее оперативное лечение, выполненное по абсолютным, а не по элективным показаниям, сопровождается более высокой частотой развития осложнений и местных рецидивов, что можно объяснить большим размером опухолей.

У больных со спорадической одиночной опухолью почки с максимальным диаметром 4-5 см и здоровой контралатеральной почкой функционирование этого органа в долгосрочном плане лучше поддерживается при проведении органосохраняющего оперативного лечения, нежели радикальной нефрэктомии.

Существуют убедительные указания на то, что вследствие лучшего сохранения функций почек органосохраняющее оперативное лечение в отличие от радикальной нефрэктомии приводит к улучшению выживаемости в целом. При полном удалении опухоли величина отступа от края резекции не влияет на вероятность возникновения местного рецидива.

Проведение расширенной лимфадеиэктомии не способствует улучшению выживаемости пациентов с ПКР, следовательно, она должна быть ограничена необходимой для стадирования диссекцией пальпируемых и увеличенных лимфатических узлов.

При наличии опухолевого тромба рак почки классифицируют как имеющий более высокую стадию, он характеризуется более высокой степенью клеточной анаплазии. Регионарные и отдаленные метастазы у больных с венозной инвазией встречаются в 2 раза чаше. Степень биологической агрессивности опухоли имеет большее прогностическое значение, чем краниальное распространение тромбоза нижней полой вены.

Органосохраняющис операции сопровождаются несколько более высокой частотой развития осложнений по сравнению с радикальным оперативным вмешательством. Однако, с онкологической точки зрения, выполнение органосохраняющих операций служит радикальным методом лечения. Таким образом, при наличии соответствующих технических возможностей органосохраняющее оперативное вмешательство можно рассматривать как стандартный метод лечения при почечно-клеточном раке в стадиях Т1a-b.

В долгосрочном плане проведение органосохраняющего лечения приводит к достижению лучших результатов в области сохранения функций почек, а также к меньшим показателям общей смертности и частоты развития сердечно-сосудистых осложнений.

Радикальная лапароскопическая нефрэктомия

Радикальная лапароскопическая нефрэктомия служит стандартным методом лечения больных с опухолями стадии Т2 и меньшими новообразованиями в почках, которые не могут быть вылечены с помощью органосохраняющей операции. С момента своего внедрения лапароскопическая нефрэктомия стала общепризнанным методом лечения рака почки во всем мире. Вне зависимости от доступа, ретро- или трансперитонеального, лапароскопическое вмешательство должно соответствовать общепринятым принципам выполнения открытой онкологической операции.

Данные по долговременным результатам показывают, что полученные при проведении радикальной лапароскопической нефрэктомии показатели выживаемости без признаков рака эквивалентны тем, которых достигают при осуществлении открытой радикальной нефрэктомии. Выполнение радикальной лапароскопической нефрэктомии сопровождается развитием меньшего количества осложнений по сравнению е таковым, получаемым при осуществлении открытой хирургии, хотя этот вывод основан на небольшом количестве исследований, в которых использовали стандартизованную оценку качества жизни.

Лапароскопическая резекция почки

При наличии у хирурга достаточного опыта выполнение лапароскопической резекции почки служит альтернативой проведению открытой операции у определенной категории больных. Оптимальным показанием к осуществлению органосохраняющей лапароскопической операции считают наличие периферической опухоли относительно малых размеров. При проведении лапароскопической резекции время ишемии в ходе операции больше, чем таковое при открытой операции. Функционирование почек в долгосрочном плане зависит от того, сколько времени длилась ишемия в ходе операции.

Лапароскопическая резекция почки при раке сопровождается несколько более высокой частотой развития осложнений по сравнению с таковой, достигаемой при проведении открытого оперативного вмешательства. Тем не менее полученные онкологические результаты в существующих сериях с ограниченным послеоперационным наблюдением, как выяснилось, сходны с теми, которых достигают при осуществлении открытых органосохраняющих операций. У больных с единственной почкой выполнение лапароскопической резекции приводит к длительной тепловой ишемии и более высокой частоте развития осложнений. Таким больным может потребоваться проведение временного или постоянного диализа.

Чрескожные методы

Предложенные альтернативы оперативному лечению ПКР включают чрескожные малоинвазивные процедуры, выполняемые под контролем средств визуализации, такие как чрескожная радиочастотная абляция, криоабляция, микроволновая и лазерная абляция, а также абляция сфокусированной ультразвуковой волной высокой интенсивности. Плюсы данных методов заключаются в меньшей травматичности, возможности проведения амбулаторного режима лечения и терапии у пациентов группы высокого хирургического риска.

Показания для применения минимально инвазивных методов:

• небольшие случайно обнаруженные новообразования в корковом веществе почек у пожилых пациентов;
• генетическая предрасположенность больных к развитию множественных опухолей;
• выявление у пациента двусторонних опухолей;
• наличие у больного единственной почки и высокий риск полной потери функций почки вследствие оперативного удаления опухоли.

Противопоказания к проведению указанных выше процедур:

• ожидаемый срок жизни 3 см или расположенных в области ворот почки, центральной собирательной системы или проксимального отдела мочеточника.

Абсолютные противопоказания:

• наличие необратимых коагулопатий;
• тяжелое общее состояние, например сепсис.

Перед применением аблятивных методов необходимо выполнить предварительную биопсию для выяснения гистологического характера новообразования почки. По сравнению с радиочастотной абляцией криоабляцию чаще осуществляют лапароскопически. Лапароскопический метод более эффективен, но при нем чаще возникают осложнения.

Проведение повторной абляции в основном требуется при осуществлении радиочастотной абляции. При проведении радиочастотной абляции частота местного рецидива опухоли значительно выше. Показатели специфической выживаемости, полученные при осуществлении криотерапии и радиочастотной абляции, хуже, чем те же показатели, достигнутые в результате выполнения резекции почки.

Существующие данные свидетельствуют о том, что осуществление адъювантной вакцинации антигенами собственной опухоли может способствовать снижению риска возникновения рецидива после выполнения нефрэктомии в подгруппе больных раком почки стадии Т3, однако необходимо проведение дальнейших исследований влияния данной терапии на ОВ.

Применение прогностических алгоритмов, возможно, позволит выявить пациентов, у которых адъювантная вакцинация окажется наиболее эффективным методом лечения. Проведение адъювантной терапии цитокинами пациентам после выполнения у них нефрэктомии не способствует улучшению выживаемости последних. Вне рамок клинических исследований проведение адъювантной терапии после осуществления радикального хирургического лечения рака почки не показано.

Оперативное лечение метастатического рака почки (паллиативная нефрэктомия)

Проведение нефрэктомии в сочетании с назначением интерферона альфа способствует повышению выживаемости у больных метастатическим раком почки, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, В настоящее время существуют лишь ограниченные данные относительно ценности использования циторедуктивной нефрэктомии в сочетании с таргетной терапией.

Использование системной терапии при метастатическом почечно-клеточном раке

Интерферон альфа в монорежиме ив сочетании с бевацизумабом

В ходе проведения рандомизированных исследований отмечена более высокая эффективность применения при метастатическом ПКР интерферона альфа. В то же время частота ответа на лечение интерфероном альфа составила 6-15% со снижением риска прогрессирования на 25% и небольшим улучшением спецефической выживаемости на 3-5 мес по сравнению с данными показателями, полученными при использовании плацебо.

Эффективное применение интерферона альфа отмечено у пациентов с метастазирующим светлоклеточным вариантом рака почки, низкими критериями риска и наличием только легочных метастазов. В проведенном недавно исследовании продемонстрировано, что применение интерферона альфа в сочетании с бевацизумабом в первой линии способствует увеличению частоты достижения ответа и времени до прогрессирования по сравнению с показателями, полученными при проведении монотерапии интерфероном альфа.

Во всех проведенных недавно рандомизированных испытаниях таргентых препаратов (сунитиниб, интерферон альфа в сочетании с бевацизумабом, темсиролимус), используемых в качестве терапии первой линии, продемонстрировано их преимущество по сравнению с монотерапией интерфероном альфа.

Таким образом, подводя итог, можно сказать следующее:

• Проведение монотерапии интерфероном альфа более не рекомендовано в качестве лечения первой линии метастатического рака почки.
• Применение монотерапии интерфероном альфа в определенных случаях (хорошее общее состояние, рак светлоклеточного типа, наличие только легочных метастазов) целесообразно и эффективно.
• Применение интерферона альфа в сочетании с бевацизумабом в первой линии терапии способствует увеличению частоты достижения ответов и времени до прогрессирования по сравнению с показателями, полученными при проведении монотерапии интерфероном альфа.

Интерлейкин-2 применяют для лечения рака почки с метастазами с 19S5 г., частота получения ответа при его использовании варьирует от 7 до 27%.

Оптимальная схема лечения интерлейкином-2 на сегодняшний день пока не установлена, однако назначение высоких доз препарата в болюсном режиме способствует достижению длительных (>10 лет) полных ответов у некоторых больных метастатическим раком почки. Побочные эффекты при терапии интерлейкином-2 значительно более выражены, чем при лечении интерфероном альфа.

Ответ на иммунотерапию отмечают только у пациентов со светлоклеточным почечно-клеточным раком:

• Побочные эффекты, возникающие при использовании интерлекина-2, более выражены по сравнению с таковыми, отмечающимися при применении интерферона альфа.
• У ограниченного числа больных использование интерлейкина-2 в высоких дозах позволяет добиться длительного полного ответа.
• Применение интерлейкина-2 возможно в качестве средства монотерапии у ограниченного количества больных с хорошим прогнозом.

Таргетная терапия

Последние достижения в области молекулярной биологии привели к созданию нескольких новых препаратов, используемых для лечения метастатического ПКР.

В процессе канцерогенеза при спорадическом почечно-клеточном раке происходит накопление фактора, индуцируемого гипоксией, вследствие инактивации гена фон Хиппе-ля-Линдау, приводящее к гиперэкспрессии VEGF и тромбоцитарного фактора роста, каждый из которых участвует в активации неоангиогенсза. Данный процесс играет важную роль в развитии и прогрессировании ПКР.

На сегодняшний день в России для лечения метастатического рака почки разрешены к применению следующие таргетные препараты:

• сорафениб (некеавар®);
• сунитиниб (сутент®);
• бевацизумаб (авастин®) в комбинации с интерфероном альфа;
• пазопаниб (вотриент®);
• темсиролимус (торизел®);
• эверолимус (афинитор®).

Продолжаются исследования эффективности и других новых ангиангиогенных препаратов, а также сочетаний их друг с другом и с цитокинами.

Сорафениб — мультикиназный ингибитор для приема внутрь, угнетающий активность серин/треониновой киназы Rafl, BRaf, рецепторов VEGF2 и тромбоцитарного фактора роста, FMS-подобной тирозинкиназы-3 и cKIT. В исследовании III фазы сравнивали эффективность применения сорафениба и плацебо после прогрессирования, отмеченного на фоне проведения предыдущей системной иммунотерапии (или у больных, которым невозможно проводить иммунотерапию).

По результатам исследования было установлено, что выживаемость без прогрессирования в случае применения сорафениба была на 3 мес больше. Выживаемость имела тенденцию к увеличению и в группе больных, получавших сначала плацебо, а затем сорафепиб.

По результатам исследования (Sablin М.Р. et al., 2007) по последовательному применению сорафениба и сунитиниба в первой группе и сунитипиба с последующим применением сорафениба во второй группе показано преимущество последовательного применения сорафениба, а затем сунитиниба.

Сунитиниб — ингибитор оксиндолъной тирозинкиназы. Данный препарат селективно подавляет рецепторы тромбоцитарного фактора роста, VEGF, с-КТТ и FMS-подобной тирозинкиназы-3, обладает противоопухолевой и антиангиогенной активностью. В исследованиях II фазы, проведенных у больных метастатическим раком почки, которые получали моногерапию сунитинибом во второй линии, частичный ответ зарегистрирован в 34-40% случаев, а в 27-29% наблюдений зафиксировано отсутствие прогрессирования в течение >3 мес,

В проведенном недавно исследовании III фазы время до прогрессирования при монотерапии сунитинибом в первой линии было выше, чем при ионотерапии интерфероном альфа (11 против 5 мес соответственно, р

Наиболее часто приходится дифференцировать опухоль от солитарной кисты почки, тем более что оба заболевания иногда сочетаются. В дифференциальной диагностике опухоли и кисты почки может оказать помощь нефротомография, при которой опухоль почки контрастируется, а киста отличается пониженной контрастн.

При осмотре и пальпации выявляются обычно опухоли почки в далеко зашедшей стадии. О большой опухоли почки свидетельствует деформация живота. Осмотр может выявить варикоцеле, а при обструкции нижней полой вены — расширение вен передней брюшной стенки, отечность нижних конечностей.

Поскольку опухоли почечной паренхимы и опухоли лоханки во многом отличаются как по структуре, так и по путям распространения и требуют различных оперативных методов лечения, оправданно их выделение в отдельные группы. В настоящее время принята следующая классификация опухолей почки.

Опухолевые заболевания почки разделяются на доброкачественные и злокачественные. Почечно-клеточный рак возникает из проксимального изогнутого канальца нефрона, является самым частым видом опухоли почки и составляет около 3% в структуре всех злокачественных заболеваний. Частота заболеваемости ежегодн.

Эпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника представляют собой особую группу новообразований, значительно отличающихся от опухолей паренхимы почки как по клиническому течению, так и по методам лечения. Опухоли лоханки встречаются гораздо реже, чем опухоли почечной паренхимы, составляя приме.

Опухоль Вильмса встречается у детей любого возраста, начиная с новорожденного, но наиболее часто — в возрасте 2—7 лет. Девочки и мальчики заболевают с одинаковой частотой. У 5% больных опухоль Вильмса бывает двусторонней, как правило, у детей раннего возраста. Нередко у ребенка диагностируется.

В диагностике заболеваний почек, предстательной железы, яичка и его придатка, а также семенного пузырька нередко решающее значение приобретает пункционная биопсия. Пункционная биопсия почки может быть открытой и закрытой. Открытую биопсию почки производят при ее обнажении во время операции или специ.

Читайте также: