Методы лечения в онкологии лекция

Злокачественных опухолей

План лекции

1.Современные методы диагностики злокачественных опухолей.

1.1.Общеклинические методы: расспрос, осмотр, физикальное исследование пациента.

1.2. Лабораторная диагностика и ее современные возможности.

1.3. Инструментальные методы исследования

1.3.1. Рентгенологическая диагностика

1.3.2. Другие методы лучевой диагностики .

1.3.3. Ультразвуковой метод

1.3.4. Эндоскопические методы.

1.3.5. Биопсия и гистологическая диагностика опухолей.

2. Современные методы лечения в онкологии

2.1. Хирургический метод

2.2. Лучевая терапия

2.4. Сочетание различных методов в онкологии

Диагностика злокачественных новообразований основана на тех изменениях, которые опухоль вызывает в организме. В связи с бурным развитием техники появляются все новые возможности для обнаружения опухолевых клеток, однако клинические методы диагностики ни в коем случае не теряют своего значения. Ведь для того, чтобы обнаружить рак с помощью самых хитроумных приборов, необходимо направить пациента на соответствующее исследование, т.е. заподозрить заболевание. А эта задача лежит целиком и полностью на медработниках – медсестрах, фельдшерах и врачах. И именно фельдшер нередко становится самым первым звеном этого сложнейшего диагностического процесса, именно к нему обращаются впервые за помощью многочисленные пациенты. И для того, чтобы не пропустить заболевание, выявить его на возможно более ранних стадиях, необходимо выполнять комплекс правил, обозначаемых как онкологическая настороженность.

Онкологическая настороженность — это определенный образ мышления медицинского работника, и она подразумевает: — знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях; — знание предопухолевых заболеваний и их лечение; — знание принципов организации онкологической помощи, позволяющее сразу направить больного с подозрением на опухоль по назначению; — тщательное обследование каждого больного с целью исключения онкологического заболевания при обращении его к врачу любой специальности; — в трудных случаях диагностики помнить об атипичных или осложненных формах онкологических заболеваний.

Целесообразно в плане онкологической настороженности помнить о некоторых общих признаках, которые могут навести на мысль о злокачественной опухоли, обязывая провести соответствующие диагностические мероприятия.

К таким признакам относятся:

— ухудшение или изменение аппетита;

— немотивированное похудание (даже при сохраненном аппетите);

— изменение характера кашля;

— прогрессирующее ощущение слабости;

— появление стойких болей в грудной клетке или в животе

(или же их усиление и изменение их характера);

— кровотечения (хотя бы и однократные);

— необъяснимые повышения температуры тела;

Наиболее убедительные данные для распознавания злокачественных опухолей дают осмотр, пальпация и микроскопическое исследование клеточного состава новообразования. Не прибегая к специальным методам обследования, можно осмотреть только опухоли наружных органов: кожи, губы, мягких тканей, полости рта и др. Рак молочной железы, лимфогранулематоз, новообразования мягких тканей и костей обнаруживают при пальпации.

Объективное обследование при раке внутренних органов сводится к систематической пальпации живота или физикальному исследованию грудной клетки. При нарушениях со стороны прямой кишки обязательным является пальцевое исследование, при патологии женской половой сферы - бимануальное исследование и осмотр шейки матки с помощью зеркал.

Обязательным элементом объективного исследования онкологического больного является пальпация зон возможного метастазирования опухолей. В первую очередь должны быть обследованы лимфатические узлы. Регионарные лимфатические узлы при опухолях внутренних органов прощупать чаще всего невозможно. Удается пропальпировать лимфатические узлы, расположенные поверхностно. К ним относятся подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные и паховые. Вероятность поражения их метастазами зависит от локализации опухоли. Злокачественные новообразования головы и шеи метастазируют вниз, в надключичные и шейные лимфатические узлы. При раке пищевода, легких, молочной железы, реже при опухолях брюшной полости обнаруживают метастазы в надключичные лимфатические узлы. Рак наружных половых органов, анального канала, опухоли нижних конечностей дают метастазы в паховые лимфатические узлы.

Пораженные метастазами лимфатические узлы в типичных случаях увеличены в размерах, плотны и безболезненны. Обычно они не спаяны с окружающими тканями и поэтому легко смещаются. Плотная консистенция лимфатических узлов свидетельствует о значительном замещении лимфоидной ткани клетками злокачественного новообразования. В начальной фазе метастазирования консистенция узлов может оставаться эластической.

Метастазы в отдаленные органы и ткани встречаются реже, тем не менее обязательным моментом при объективном исследовании больного с подозрением на опухоль брюшной полости и грудной клетки является пальпация печени, поверхность которой при поражении метастазами становится плотной и бугристой. Столь же необходимо у женщин вагинальное исследование, которое позволяет исключить метастазы в прямокишечно-маточное углубление и женские половые органы.

Принципы лечения опухолей Лекция

Доброкачественные опухоли подвергаются в основном хирургическому лечению, При доброкачественных образованиях важным является вопрос о показаниях к операции, т.к. доброкачественные опухоли, не несущие в себе угрозы жизни пациента, не всегда должны быть обязательно удалены. При доброкачественных образованиях операция необходима при наличии:

v Постояноой травматизации опухоли;

v Нарушение функции органа;

v До операции нет абсолютной уверенности в том, что опухоль не является злокачественной;

v Косметические дефекты.

принцип хирургического лечения заключается в полном удалении опухолевого узла с покрывающей его оболочкой (экскохлеация, вылущивание).

Сложности хирургической техники при удалении подобных новообразований в основном связаны с локализацией. Например, непросто бывает удалить аденому околоушной слюнной железы в связи с близостью лицевого нерва, врожденную боковую кисту шеи -- в связи с интимной связью ее с сосудисто-нервным пучком шеи и т.д. Некоторые доброкачественные новообразования могут быть излечены лучевым методом (геменгиомы век). Некоторые особенности лечения доброкачественных опухолей, связанные с их биологическим своеобразием, будут подробно рассмотрены в разделе частной онкологии.

Лечение злокачественных опухолей Несмотря на известный прогресс в выявлении ранних форм и совершенство-вание методов лечения представляет собой сложную и далеко не всегда разрешимую проблему. Отдаленные результаты лечения этой категории больных в целом неудовлетворительны. Такое положение обусловливается прежде всего биологическими особенностями и закономерностями роста злокачественной опухоли: способность к безудержному, относительно автономному, инфильтрирующему росту и метастазированию практически в любые ткани организма, где опухолевые клетки становятся источниками новых очагов опухолевого роста. Именно эти свойства злокачественных опухолей и определяют задачи противоопухолевой терапии -- стремление к полному удалению первичного очага в границах здоровых тканей, ликвидации метастазов, подавление возможности возобновления опухолевого роста Существуют следующие методы лечения злокачественных новообразований:

Два последних метода лечения могут быть объединены в понятие "консервативная терапия".

Многообразие форм злокачественных новообразований, различная реактивность организма диктуют необходимость индивидуального подхода в выборе метода лечения.

Метод лечения зависит от местных и общих критериев заболевания.

К местным критериям относятся: локализация и анатомо-физиологические нарушения в органе, пораженном опухолью, стадия опухолевого процесса, наличие регионарных и отдаленных метастазов, клинический тип роста опухоли, гистологическое строение и степень злокачественности (анаплазии) опухоли.

К общим критериям заболевания относятся: состояние общего и противоопухолевого иммунитетов, возраст больного, характер сопутствующих заболеваний, функциональное состояние жизненноважных органов. Часто именно преклонный возраст, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, а не распространенность злокачественной опухоли делают невозможным радикальное излечение больного. Нельзя сбрасывать со счетов и чисто психологический фактор. Некоторые больные категорически отказываются от радикального хирургического вмешательства, особенно если оно связано с косметическими и функциональными дефектами.

Злокачественные опухоли с точки зрения выбора метода лечения условно можно разделить на 3 большие группы: Первая – локально расположенная, с медленным ростом, состоит из высоко дифференцированных клеток . Эффективен комбинированный метод лечения (операция + лучевая терапия). Вторая – быстрорастущая, с ранним метастазированием, низкой дифференцировкой, чувствительная к химиотерапии. Лечение: (химиотерапия + лучевая). Третья – локально расположенная с тенденцией к метастазированию.Это чаще умеренно дифференцированный рак, обладающий инфильтративным ростом. Лечение комплексное.

Хирургический метод лечения

Хирургический метод лечения злокачественных опухолей является самым древним. До настоящего времени он относится к основным методам лечения. В основе хирургии рака лежат принципы радикализма, абластики и антибластики , осуществление которых могло бы обеспечить полное излечение больных. Принцип радикализма включает в себя зональность и блочность. З ональность предполагает удаление вместе с опухолью и окружающими ее здоровыми тканями еще и тканей, находящихся на пути регионарного лимфооттока. Как правило, это клетчатка, содержащая лимфатические сосуды и лимфатические узлы первого - второго порядка. Блочность предполагает удаление опухоли в пределах выбранных хирургических границ единым блоком, Например, удаляя опухоль молочной железы, хирург планирует удалить добавочные подмышечные лимфоузлы и содержащую их клетчатку. Принцип блочности не допускает в этом случае удаления молочных желез и лимфоузлов по отдельности -удаленный препарат должен представлять собой единый блок. Под абластикой в хирургии злокачественных опухолей понимают такой способ оперирования, при котором удаляют все опухолевые (бластные) клетки в пределах здоровых тканей. На современном этапе абластичное оперирование возможно в 100% только при раке на месте (in situ), в 80% при злокачественных опухолях, соответствующих по распространенности Т1-2, N0, М0. При большей распространенности этот процент уменьшается.

Уровень абластики при хирургических вмешательствах можно повысить путем применения особых методик оперирования зональности и футлярности. С точки зрения онколога, анатомическая зона -- это участок тканей, образованный пораженным опухолью органом и его регионарными лимфатическими сосудами и узлами, а также другими анатомическими структурами, лежащими на пути распространения опухолевого процесса. Внешние границы анатомической зоны определяются соответствующими органами.. Клетчатка, фасции, лимфоузлы и лимфатические сосуды, слизистая оболочка, мышцы, пораженные опухолью в указанных пределах, т.е. в границах соответствующей анатомической зоны, должны быть удалены. При удалении опухоли надо как можно раньше лигировать отходящие от нее вены, а уже затем – артерии, в отличие от неонкологических операций, где поступают наоборот. В случае, когда радикальной операции предшествовала биопсия, необходимо удалять рубец от биопсии вместе с опухолью в едином блоке и тоже в пределах здоровых тканей. Отсюда правило: биопсию всегда следует проводить в зоне предполагаемого операционного доступа.
Анатомическая футлярность хирургических вмешательств -- оперированный в пределах анатомических фасциальных футляров, отграничивающих распространение опухоли. Для ориентации в анатомических футлярах хирург должен четко представлять пути регионарного лимфооттока от конкретного органа или области, пораженных опухолью, знать строение определенных футлярных зон (например, фасций шеи). Составными частями абластики является смена по ходу операции перчаток и инструментов, тщательный гемостаз. Предпочтительнее использовать лазерные, плазменные скальпели. Предоперационную лучевую и химиотерапию , направленные на подавление опухолевых клеток также можно отнести к комплексу абластических мероприятий.

Антибластика -- меры, направленные на уничтожение в ране оставшихся клеток злокачественной опухоли. При операциях у больных со злокачественной опухолью, вышедшей за пределы основного очага (Т3) нельзя исключить нахождение раковых клеток в лимфатических и венозных сосудах, на поверхности тканей вблизи пораженного очага или метастаза. В связи с этим, кроме мер абластики, необходимо предпринимать также меры антибластики, т.е. стараться уменьшить рассеивание опухолевых клеток в ране, обезвреживать их. Этой цели служат следующие мероприятия: раннее и тщательное лигирование венозных сосудов, в том числе и небольших, отводящих кровь от опухоли; обкладывание пораженного органа марлевыми салфетками, промывание растворами антисептиков (70% спирт, 3% перекись водорода, физраствор ). Послеоперационный курс химио и лучевой терапии также отвечает принципу антибластики.

При выполнении хирургических операций в онкологии существуют понятия операбильность и резектабельность. Операбильность относится к пациенту, а не к опухоли. Пациент может быть операбильным или неоперабильным (имеется в виду возможность выполнения радикальной операции). Резектабильность – это наличие технических возможностей и условий для удаления опухоли (зависит от стадии).

Операция при злокачественной опухоли может быть радикальной или паллиативной. 1. Радикальные операции -- это операции, удовлетворяющие принципам абластики и антибластики.

2. Паллиативные и симптоматические операции - не удовлетворяющие принципам абластики и антибластики.

Паллиативные операции выполняются при нерезектабельных опухолях, при наличии противопоказаний к выполнению радикальной операции. направлены для устранения осложнений, вызванных первичной опухолью при наличии у больных отдаленных метастазов или неоперабельных регионарных метастазов. Цель такого лечения – ликвидировать мучительные симптомы, обусловленные патологией пораженного органа и вовлеченных в процесс (прорастание, метастазы). Например при распадающихся опухолях удаление некротизированных, инфицированных тканей воизбежание развития сепсиса и метаболических расстройств (интоксикация).

Симптоматические операции (вариант паллиативных) направлены на устранение угрожающего жизни больного симптома при далеко зашедшем опухолевом процессе. Примером могут служить: перевязка наружной сонной артерии при угрозе или повторяющемся кровотечении из распадающейся опухоли; трахеостомия при угрозе асфиксии при раке корня языка; наложение гастростомы при невозможности приема пищи через рот.

Специальные хирургические методы

В онкологии нашли применение такие методы, как криодеструкция , лазерная хирургия , ультразвуковая терапия.

Криохирургический метод основан на разрушении патологического очага путем замораживания. Деструкция клеток при этом обусловлена дегидратацией их в процессе образования клеточного льда и повреждении кристаллами льда клеточных структур, прекращением кровообращения в замороженной ткани. В онкологии метод применяется с 70-х годов.

Преимущества метода заключаются в следующем:

-- возможность полного разрушения опухолевой ткани;

-- относительная безболезненность вмешательства;

-- минимальная перифокальная реакция;

-- гемостатический эффект замораживания;

-- хороший косметический эффект, ввиду отсутствия грубых рубцов;

-- активизация иммунозащитных факторов, что тормозит дальнейшее развитие опухоли.

Недостатки криохирургического метода:

-- одноразовое замораживание не всегда ведет к уничтожению всей массы опухоли, поэтому требуются повторные воздействия;

-- вблизи крупных сосудов не удается радикально ликвидировать опухоль, т.к. невозможно добиться оптимальной температуры в тканях -- 18--20 °С, при которой погибают опухолевые клетки. Оставшиеся клетки служат источником рецидива;

-- до сих пор не существует приборов для объективной регистрации глубины промораживания тканей.

Применяющиеся в настоящее время приборы подразделяются на два вида: криораспылители и криоаппликаторы . Последние предпочтительнее, т.к. можно подобрать насадки подходящей формы и размеров, исключающие повреждение здоровых тканей. Криораспылители, действующие по принципу пульвелизаторов, не лишены этого недостатка. Аппараты действуют на основе жидкого азота, создающего на конце насадки температурру порядка -196 °С.

Лазерная хирургия в онкологии . Необычные свойства оптических квантовых генераторов (лазеров): большая плотность излучения, строгая направленность, возможность фокусировки пучка -- позволили использовать их в онкологии. Механизм действия лазерного излучения досконально не изучен, но установлено, что при воздействии его на биологические объекты возникают термические, ультразвуковые, электрохимические, фотохимические и другие эффекты. Морфологическими исследованиями установлено, что по ходу луча в тканях возникают некротические изменения, опухоль уничтожается. Ультразвуковая терапия. Первенство применения ультразвука с лечебной целью в онкологии принадлежит Нангеру и Кавазиси (1934), заметившим замедление, а в ряде случаев исчезновение опухолей под воздействием УЗ в эксперименте. При воздействии УЗ большой интенсивности в клетках нарушаются вплоть до полного прекращения, обменные процессы, ионизируется тканевая жидкость, понижается или прекращается тканевое дыхание. Это и было использовано для лечения УЗ злокачественных опухолей. В настоящее время уже созданы терапевтические УЗ-установки и УЗ-скальиели. Имеются попытки излечения этим методом рака губы, кожи, гортани.

Лучевое лечение злокачественных опухолей

В основе использования лучевой терапии в лечении злокачественных опухолей лежит повреждающее действие на опухолевые клетки. Сразу после облучения наблюдается торможение митотической активности клеток. Степень этого явления зависит от дозы. Если она достаточно велика, то клетка гибнет сразу ("смерть под лучом"). Если поврежденная клетка выживает, то через несколько поколений она, вследствие мутаций может дать жизнеспособные опухолевые клетки (митотическая или репродуктивная гибель). Некоторые клетки после облучения погибают не сразу. В любом случае причиной гибели клеток злокачественных опухолей при лучевой терапии является повреждение их хромосомного аппарата. Лучевая терапия прочно вошла в онкологическую практику, являясь одним из ведущих методов противоопухолевой терапии. Её применяют более чем у 70%пациентов с онкопатологией. Разные клетки организма, как и опухоли в них имеют разную чувствительность к ионизирующему излучению., что носит название радиочувствитель ность. Наиболее чувствительны кленки кроветворной ткани, эпителия потовых желёз, кожи, железистого аппарата кишечника. Менее чувствительны фиброзная и хрящевая ткани, эндотелий сосудов, паренхима внутренних органов. Низкой радиочувствительностью обладают мышечная и нервная ткани. В порядке снижения радиочувствительности наиболее частые опухоли располагаются следующим образом : семинома, лимфома, лейкоз, эмбриональные саркомы, мелкоклерочный рак лёгкого, плоскоклеточный рак, аденокарцинома молочной железвы, меланома, другие саркомы. На радиочувствительность можно влиять: оксигенотерапия снижает радиочувствительность, а гипертермия (прогрев опухоли), гипергликемия и использование некоторых химиопрепаратов её повышает. Лучевая терапия применяется как самостоятельный метод, так и в сочетании с хирургическим и химиотерапевтическим методами. В отношении к хирургическому методу она может быть предоперационной , интраоперационной и послеоперационной . Облучение может быть наружным ( близкофокусным , когда источник расположен на расстоянии 1,5--25 см от поверхности облучения; дальнедистанционным при расстоянии от 30 см до 4 м и контактным , когда источник излучения находится на облучаемой поверхности) и внутренним . Наружное облучение проводится с помощью рентгено-, телегаммаустановок, бетатрона, циклотрона, линейного ускорителя. Внутреннее облучение бывает внутритканевым и внутриполостным. В первом случае источник находится в опухоли или ране после удаления опухоли, во втором -- в полости организма. Контактное облучение может быть аппликационным (аппликатор, содержащий радиоактивный кобальт 60 помещается непосредственно на опухоль), внутренним (радиоактивный иод-131, золото-198 вводят внутривенно или перорально. Если применяется наружное и внутритканевое облучение у одного больного, то речь идет о сочетанной лучевой терапии. Например, у больного раком корня языка проведена дистанционная гамма-терапия. По окончании курса в остаточную опухоль внедрены радиоактивные иглы. Выбор метода облучения зависит от локализации, стадии процесса, схемы лечения больного (изолированная лучевая терапия или комбинированное лечение). Виды лучевой терапии: радикальная, паллиативная,симптоматическая, предоперационная, послеоперационная, интраоперационная. Радикальная подразумевает использование для лечения пациента только лучевой терапии. Это возможно только на ранних стадиях процесса и при опухолях с высокой радиочувствительностью : кожа, сетчатка глаза, лимфомы, семеномы, рак женских половых органов, раке молочной железы, раке предстательной железы, раке губы, глотки, гортани, первичных опухолях мозга. Паллиативная преследуется цель уменьшить опухоль в объёме и подавление её роста. Показания: метастазы в кости и головной мозг, рак пищевода, лёгкого, мочевого пузыря. Симптоматическая – для уменьшения болевого синдрома при опухолях костей, бронхов. Предоперационная – для увеличения операбильности. Операцию после этого назначают через 3-5 дней после интенсивного облучения или через 21-28 дней после классической схемы. Элемент абрастики. Послеоперационная – элемент антибластики. Оптимальные сроки послеоперационного облучения 3-4 недели после операции. Интраоперационное применяется во время операции. Пациента, находящегося под наркозом, подвергают однократному интенсивному облучению через открытое операционное поле. При этом здоровые ткани механически отодвигаются от зоны лучевого воздействия. Противопоказаниями к проведению любых видов лучевой терапии являются : общее тяжелое состояние пациента, декомпенсация функции жизненно-важных органов: ССС, печень, почки, острый инфаркт или инсульт, снижение гемоглобина крови более чем на 40%, лейкопения, тромбоцитопения, психическая неадекватность пациента, активная форма туберкулёза, лучевая болезнь в анамнезе, беременность, лихорадка выше 38 0 С. Лучевую терапию нельзя проводить при распаде опухоли, а также при множестве метастазов.

Осложнения лучевой терапии: Лучевые реакции – они могут быть местные (в зоне облучения ) – напр. трофические язвы, трудно поддающиеся лечению и общие – слабость, потеря аппетита, головные боли, головокружения, нарушения работы жкт, ССС, нервной и эндокринной систем; гипертермия, анемия, лейкопения. Они могут быть ранние (первые 3 мес.) и поздние (позднее 3 мес. после облучения ). Причина – нарушение микроциркуляции и гипоксия облучаемых тканей. Поэтому требуется постоянный контроль состояния периферической крови и коррекция путем назначения гемостимулирующих препаратов, переливание крови и ее компонентов, назначение витаминов, дезинтоксикационная терапия, проведение симптоматического лечения.

ЛЕКЦИЯ № 30. Основы хирургической онкологии

1. Общие положения

Онкология – это наука, которая изучает проблемы канцерогенеза (причины и механизмы развития), диагностику и лечение, профилактику опухолевых заболеваний. Пристального внимания онкологии удостаиваются злокачественные новообразования в связи с их большой социальной и медицинской значимостью. Онкологические заболевания занимают второе место среди причин смерти (сразу после болезней сердечно-сосудистой системы). Ежегодно онкологическими заболеваниями заболевает около 10 млн человек, вдвое меньше ежегодно погибают от этих заболеваний. На современном этапе первое место по заболеваемости и смертности занимает рак легкого, который обогнал у мужчин рак желудка, а у женщин – рак молочной железы. На третьем месте – рак толстой кишки. Из всех злокачественных новообразований подавляющее большинство – это эпителиальные опухоли.

Доброкачественные опухоли, как понятно из названия, не столь опасны, как злокачественные. В ткани опухоли нет атипии. В основе развития доброкачественной опухоли лежат процессы простой гиперплазии клеточных и тканевых элементов. Рост такой опухоли медленный, масса опухоли не прорастает окружающие ткани, а только оттесняет их. При этом нередко формируется псевдокапсула. Доброкачественная опухоль никогда не дает метастазов, в ней не происходит процессов распада, потому при данной патологии не развивается интоксикация. В связи со всеми перечисленными особенностями доброкачественная опухоль (за редкими исключениями) не приводит к летальному исходу. Существует такое понятие, как относительно доброкачественная опухоль. Это новообразование, которое растет в объеме ограниченной полости, например полости черепа. Естественно, рост опухоли приводит к повышению внутричерепного давления, сдавлению жизненно важных структур и, соответственно, летальному исходу.

Злокачественное новообразование характеризуется следующими особенностями:

1) клеточной и тканевой атипией. Клетки опухоли теряют свои прежние свойства и приобретают новые;

2) способностью к автономному, т. е. неуправляемому организменными процессами регуляции, росту;

3) быстрым инфильтрирующим ростом, т. е. прорастанием опухолью окружающих тканей;

4) способностью к метастазированию.

Существует также целый ряд заболеваний, которые являются предшественниками и предвестниками опухолевых заболеваний. Это так называемые облигатные (в исходе заболевания обязательно развивается опухоль) и факультативные (опухоль развивается в большом проценте случаев, но необязательно) предраки. Это хронические воспалительные заболевания (хронический атрофический гастрит, гайморит, свищи, остеомиелит), состояния, сопровождающиеся пролиферацией ткани (мастопатии, полипы, папилломы, невусы), эрозии шейки матки, а также целый ряд специфических заболеваний.

2. Классификация опухолей

Классификация по ткани – источнику опухолевого роста.

2. Злокачественные (рак):

2. Злокачественные (саркомы):

1. Доброкачественные (миомы):

1) леймомиомы (из гладкомышечной ткани);

2) рабдомиомы (из поперечно-полосатой мускулатуры).

2. Злокачественные (миосаркомы).

1. Доброкачественные (гемангиомы):

2. Злокачественные (ангиобластомы).

1) острый и хронический;

2) миелобластный и лимфобластный.

2) дермоидные кисты;

2. Злокачественные (тератобластомы).

Опухоли из пигментных клеток.

1. Доброкачественные (пигментные невусы).

2. Злокачественные (меланомы).

Международная клиническая классификация по TNM

Литера N (nodulus) отражает состояние лимфатического аппарата. Nx – состояние регионарных лимфатических узлов неизвестно, в отдаленные метастазов нет. N0 – верифицировано отсутствие метастазов в лимфоузлы. N1 – единичные метастазы в регионарные лимфоузлы. N2 – множественное поражение регионарных лимфатических узлов. N3 – метастазы в отдаленные лимфоузлы.

Литера М (metastasis) отражает наличие отдаленных метастазов. Индекс 0 – отдаленных метастазов нет. Индекс 1 обозначает наличие метастазов.

Существуют также специальные буквенные обозначения, которые ставятся после патогистологического исследования (клинически их выставить невозможно).

Литера Р (penetration) отражает глубину прорастания опухолью стенки полого органа.

Литера G (generation) в данной классификации отражает степень дифференциации опухолевых клеток. Чем выше индекс, тем менее дифференцирована опухоль и хуже прогноз.

Клиническое стадирование рака по Трапезникову

I стадия. Опухоль в пределах органа, отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы.

II стадия. Опухоль не прорастает окружающие ткани, но имеются одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

III стадия. Опухоль прорастает окружающие ткани, есть метастазы в лимфатические узлы. Резектабельность опухоли на этой стадии уже сомнительна. Полностью удалить опухолевые клетки хирургическим путем не представляется возможным.

IV стадия. Есть отдаленные метастазы опухоли. Хотя считается, что на этой стадии возможно только симптоматическое лечение, можно проводить резекцию первичного очага опухолевого роста и солитарных метастазов.

3. Этиология, патогенез опухолей. Диагностика опухолевого заболевания

Для объяснения этиологии опухолей выдвинуто большое количество теорий (химического и вирусного канцерогенеза, дисэмбриогенеза). По современным представлениям злокачественное новообразование возникает в результате действия многочисленных факторов как внешней, так и внутренней среды организма. Наибольшее значение из факторов внешней среды имеют химические вещества – канцерогены, которые поступают в организм человека с пищей, воздухом и водой. В любом случае канцероген вызывает повреждение генетического аппарата клетки и ее мутирование. Клетка становится потенциально бессмертной. При несостоятельности иммунной защиты организма происходят дальнейшие размножение поврежденной клетки и изменение ее свойств (с каждой новой генерацией клетки приобретают все большую злокачественность и автономность). Очень большую роль в развитии опухолевого заболевания играет нарушение цитотоксических иммунных реакций. Ежедневно в организме возникает около 10 тыс. потенциально опухолевых клеток, которые уничтожаются лимфоцитами-киллерами.

Примерно через 800 делений первоначальной клетки опухоль приобретает клинически выявляемый размер (около 1 см в диаметре). Весь период доклинического течения опухолевого заболевания занимает 10—15 лет. С момента, когда возможно выявление опухоли, до летального исхода (без лечения) остаются 1,5—2 года.

Атипичные клетки характеризуются не только морфологической, но и метаболической атипией. В связи с извращением процессов обмена опухолевая ткань становится ловушкой для энергетических и пластических субстратов организма, выделяет большое количество недоокисленных продуктов обмена и быстро приводит к истощению пациента и развитию интоксикации. В ткани злокачественной опухоли в связи с ее быстрым ростом не успевает сформироваться адекватное микроциркуляторное русло (сосуды не успевают расти за опухолью), вследствие этого нарушаются процессы обмена и тканевого дыхания, развиваются некробиотические процессы, что приводит к появлению очагов распада опухоли, которые формируют и поддерживают состояние интоксикации.

Для того чтобы выявить онкологическое заболевание вовремя, у врача должна присутствовать онкологическая настороженность, т. е. необходимо во время обследования заподозрить наличие опухоли, опираясь лишь на малые признаки. Установление диагноза по явным клиническим признакам (кровотечению, резким болям, распаду опухоли, перфорации в брюшную полость и т. д.) уже запоздалое, поскольку клинически опухоль проявляет себя на II—III стадиях. Для больного же важно, чтобы новообразование было выявлено как можно раньше, на I стадии, тогда вероятность того, что больной будет жить после проведенного лечения 5 лет, составляет 80—90%. В связи с этим большую роль приобретают скрининговые обследования, которые можно проводить во время профилактических осмотров. В наших условиях доступные скрининговые методики – это флюорографическое исследование и визуальное выявление рака наружных локализаций (кожи, полости рта, прямой кишки, молочной железы, наружных половых органов).

Обследование онкологического больного необходимо завершать патогистологическим исследованием подозрительного образования. Диагноз злокачественного новообразования несостоятелен без морфологического подтверждения. Об этом необходимо помнить всегда.

4. Лечение онкологических заболеваний

Лечение должно быть комплексным и включать в себя как консервативные мероприятия, так и оперативное лечение. Решение об объеме предстоящего лечения онкологического больного принимает консилиум, в состав которого входят онколог, хирург, химиотерапевт, врач-радиолог, иммунолог.

Оперативное лечение может предшествовать консервативным мероприятиям, следовать после них, но полное излечение от злокачественного новообразования без удаления первичного очага сомнительно (исключая опухолевые болезни крови, которые лечатся консервативно).

Оперативное вмешательство при онкологическом заболевании может быть:

Радикальные операции подразумевают под собой полное удаление патологического очага из организма. Это возможно благодаря выполнению следующих принципов:

1) абластики. Во время операции необходимо неукоснительно соблюдать абластику, как и асептику. Абластичность операции – это предупреждение распространения опухолевых клеток по здоровым тканям. С этой целью опухоль резецируют в пределах здоровых тканей, не затрагивая опухоль. С целью проверки абластичности после выполнения резекции проводят экстренное цитологическое исследование мазка-отпечатка с остающейся после резекции поверхности. Если опухолевые клетки обнаруживаются, объем резекции увеличивают;

2) зональности. Это удаление близлежащей клетчатки и регионарных лимфатических узлов. Объем лимфодиссекции определяют в зависимости от распространенности процесса, но всегда нужно помнить, что радикальное удаление лимфоузлов приводит к возникновению лимфостаза после операции;

3) антибластики. Это уничтожение местно распространенных опухолевых клеток, которые в любом случае рассеиваются при оперативном вмешательстве. Это достигается путем обкалывания окружности патологического очага противоопухолевыми препаратами, регионарной перфузии ими же.

Паллиативная операция проводится в том случае, если невозможно провести радикальную операцию в полном объеме. В этом случае удаляют часть массива опухолевой ткани.

Симптоматические операции проводятся для коррекции возникающих нарушений в деятельности органов и систем, связанных с наличием опухолевого узла, например наложение энтеростомы или обходного анастомоза при опухоли, обтурирующей выходной отдел желудка. Паллиативные и симптоматические операции спасти больного не могут.

Хирургическое лечение опухолей обычно сочетают с другими методами лечения, такими как лучевая терапия, химио-, гормоно-и иммунотерапия. Но данные виды лечения могут использоваться и самостоятельно (в гематологии, лучевом лечении рака кожи). Лучевое лечение и химиолечение могут быть применены в предоперационном периоде с тем, чтобы уменьшить объем опухоли, снять перифокальное воспаление и инфильтрацию окружающих тканей. Как правило, курс предоперационного лечения не длительный, так как данные методы имеют много побочных эффектов и могут привести к осложнениям в послеоперационном периоде. Основной объем этих лечебных мероприятий проводится в послеоперационном периоде. При наличии у больного II—III стадий процесса хирургическое лечение должно обязательно дополняться системным воздействием на организм (химиотерапией) с целью подавления возможных микрометастазов. Разработаны специальные схемы, позволяющие достигать максимально возможного удаления опухолевых клеток из организма, не оказывая при этом токсического действия на организм. Гормонотерапия применяется при некоторых опухолях репродуктивной сферы.