Лечение злокачественных опухолей чло пособие

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Злокачественные новообразования неэпителиального происхождения чаще всего представлены различными вариантами сосудистых опухолей (лимфома, гемангиома, гемангиолимфома).

Среди злокачественных опухолей из эпителия преобладает плоскоклеточный рак, как правило, ороговевающий, т. е. высокодифференцированный, реже — низкодифференцированный или анапластического строения. В области корня языка, там, где есть железистый эпителий, иногда встречаются аденокарциномы.

Хирургическое лечение. Развитие способов хирургического лечения рака органов лица и полости рта на протяжении XVII—XIX веков и первых десятилетий нашего столетия осуществлялось главным образом на основе клинического опыта, прежде всего за счет совершенствования доступов оперативного вмешательства.

В связи с частым рецидивированием рака полости рта даже при использовании наружных доступов развитие хирургического лечения злокачественных опухолей этих локализаций основывалось главным образом на увеличении объема вмешательства. Однако, с одной стороны, увеличение объема операции не могло быть бесконечным, так как чрезмерно обширные операции нефизиологичны, с другой — даже значительное увеличение объема операции не всегда обеспечивает необходимый радикализм хирургического вмешательства.

Лучевое лечение. С открытием в конце XIX века рентгеновских лучей и лучей радия совпало начало применения в лечении больных с опухолями лучевой терапии. В 1902 г. рентгеновские лучи были впервые использованы при лечении рака языка. Результат был отрицательным. Впоследствии в связи со сравнительно небольшой величиной энергии р-частиц, поток которых образует рентгеновское излучение, рентгенотерапия как самостоятельный способ лечения сохранила свое значение только при раке кожи, красной каймы губ, т. е. при поверхностно располагающихся злокачественных опухолях.

На рубеже первых двух десятилетий XX столетия в клиническую практику вошел другой способ лучевой терапии — теле-кюритерапия, основанная на облучении опухоли с помощью потока α- и γ-частиц, обладающих большим запасом энергии и способностью проникать в биологические ткани на значительную глубину. В нашей стране методика такого облучения впервые была детально описана в 1932 г. Н. Н. Петровым. В эти же годы развивалась внутритканевая кюритерапия, основанная на обкалывании тканей в области расположения опухоли иглами, содержащими препарат радия. В дальнейшем совершенствование способа телегамматерапии происходило за счет внедрения в практику мощных гамматронов, улучшения конструктивных особенностей игл для внутритканевой кюритерапии, использования, кроме радия, и других радиоактивных изотопов (кобальт и др.).

За последние годы в различных странах в связи с усовершенствованием аппаратуры и получением возможности осуществлять внутриполостную близкофокусную рентгенотерапию при лечении рака слизистой оболочки полости рта сложилась практика использования сочетанной лучевой терапии. Наружное дистанционное глубокое облучение проводится с помощью телегамматерапевтических установок. Оно дополняется внутри-ротовой близкофокусной рентгенотерапией первичной опухоли полости рта. Такая методика позволяет уменьшить суммарную дозу глубокого облучения, приходящуюся в том числе и на окружающие опухоль здоровые ткани, и тем самым, не снижая эффекта лучевого лечения, свести к минимуму лучевое повреждение нормальных тканей.

Различают лучевую терапию, которая проводится в пред-или послеоперационном периоде, а следовательно, направлена на получение стабильного результата, а паллиативное воздействие на опухоль. В последнем случае клиницист рассчитывает лишь на кратковременный положительный эффект.

Химиотерапевтическое лечение. Теоретическим фундаментом этого вида лечения злокачественных опухолей считаются работы Эрлиха, а также достижения экспериментальной онкологии с использованием перевиваемых опухолей.

Цитотоксические препараты (группа алкилирующих соединений, истинные кариокластические яды) при непосредственном контакте с опухолью действуют на химические соединения, входящие в состав клеточных структур. Следствием этого являются физико-химические изменения внутриклеточных компонентов, подавление биокаталитических процессов с последующим нарушением механизма деления клетки. В результате нарушения форм деления клеточных ядер происходит гибель опухолевых клеток. Из веществ этой группы наибольшее распространение в клинике получили эмбихин, эндоксан, сарколизин, тиофосфамид (ТиоТЭФ).

Антиметаболиты являются структурными аналогами веществ, участвующих в биосинтезе и обеспечивающих жизнедеятельность клетки. Замещая в химических реакциях благодаря сходству с ними естественные метаболиты, антиметаболиты действуют на раковую клетку в стадии интерфазы, нарушая при этом синтез соединений, которые необходимы для вступления клетки в стадию митоза. Наиболее известны химиопрепараты, блокирующие синтез нуклеиновых кислот, — метотрексат и 5-фторурацил.

Гормоны и антигормоны в лечении больных раком лица и полости рта, как правило, не используются.

Современные противоопухолевые препараты не обладают выраженной избирательностью действия. При введении их в организм человека отмечается нарушение роста и деления не только опухолевых клеток, но и клеток в здоровых тканях. В процессе лечения противоопухолевыми препаратами страдают костный мозг, слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта, нервная система. Малая избирательность действия этих веществ ограничивает возможность их использования, забавляет искать пути наиболее рационального введения препаратов в организм.

Ввиду того что при прямом контакте с химиопрепаратами слизистая оболочка полости рта поражается значительно, введение лекарств внутрь по существу не применяется. Если химиотерапевтическое лечение проводят с целью получения паллиативного результата, то, как правило, лекарственное вещество вводят внутримышечно либо внутривенно. Этому контингенту больных можно проводить комбинированную химиотерапию или комбинированное лечение в виде химиотерапевтиче-ского и лучевого воздействия на опухоль.

Наиболее результативным способом лекарственного лечения злокачественных опухолей органов и тканей лица и полости рта является регионарная внутриартериальная химиотерапия. Она обеспечивает локальное подведение лекарственного вещества к опухоли в его максимальной концентрации. Для получения выраженного эффекта применяют способы длительной внутриартериальной химиотерапии рака, которая позволяет осуществить продолжительный контакт химиопрепарата и опухолевых клеток. Длительную регионарную внутриартериальную химиотерапию проводят либо непрерывно (способ инфузии), либо дробно через определенные промежутки времени (фракционный способ). Внутриартериальная инфузия — непрерывное капельное введение препарата в сосудистое русло — осуществляется в течение нескольких дней. Это единственный способ химиотерапии, позволяющий рассчитывать на подавление дальнейшего роста 90—100% раковых клеток.

При выполнении внутриартериальной инфузии применяют главным образом антиметаболиты (метотрексат, 5-фторурацил и др.). Постоянную инфузию можно проводить с помощью обычной системы для переливания крови, поднятой на высоту около 3 м. При фракционной регионарной химиотерапии нередко используют алкилирующие препараты, однако чаще в больших дозах. В связи с тем, что при сохраненном в наружной сонной артерии регионарном кровотоке наблюдается значительный сброс лекарственного вещества в общее русло кровообращения, при катетеризации a carotis externae на уровне соответствующей пораженному раком органу регионарной артерии целесообразно создать условия замкнутого кровообращения. Достигается это путем лигирования наружной сонной артерии выше и ниже места ее катетеризации. Все хирургические манипуляции в области каротидной зоны производят выше места расположения бифуркации a. carotis communis. Кроме того, перевязывают общую лицевую и наружную яремную вены. Операцию катетеризации выполняют обычно под местной анестезией. Однако по показаниям может использоваться и общее обезболивание.

После завершения катетеризации наружной сонной артерии и создания условий замкнутого регионарного кровообращения устанавливают область распределения противоопухолевого препарата. Для этого можно использовать, например, введение через катетер в область замкнутого регионарного кровообращения стерильного 1% раствора метиленового синего.

В случае положительного эффекта степень выраженности регрессии злокачественной опухоли оценивается в процентах по отношению к первоначальным размерам новообразования (менее, около или более 50%). В отличие от внутривенной и внутримышечной химиотерапии регионарное внутриартериальное введение противоопухолевых лекарственных веществ рассматривается как один из способов комбинированного лечения, позволяющего рассчитывать на хороший стабильный результат у определенной части больных раком челюстно-лицевой области. Однако необходимо иметь в виду, что чем больше раковая опухоль, тем меньшее количество химиопрепарата проникает в различные ее участки даже при внутриартериальном введении. Как и при других способах лечения, решение вопроса о показаниях или противопоказаниях к этому виду химиотерапии прямо зависит от стадии опухолевого роста.

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что раковые опухоли, в частности полости рта, могут быть представлены несколькими субпопуляциями клеток, которые отличаются друг от друга разной чувствительностью к лучевой терапии и химиотерапевтическому воздействию. По существу это означает, что успешным может быть только комбинированное лечение рака органов и тканей этой локализации, обязательным элементом которого является радикальное удаление первичной злокачественной опухоли.

Криогенное лечение. Этот способ лечения новообразований основан на принципе локального низкотемпературного воздействия на ткани той анатомической области, в пределах которой возникла опухоль. Применяется для разрушения главным образом опухолевой ткани, а также для достижения лечебного эффекта посредством изменения физиологических тканевых процессов. В клинической практике криогенный способ лечения используется преимущественно для радикального удаления доброкачественных опухолей или при паллиативном лечении злокачественных новообразований.

Идеи комбинированного лечения рака челюстно-лицевой области, сформулированные более 40 лет назад основоположником отечественной онкологии Н. Н. Петровым, сохранили актуальность и по настоящее время. В частности, это касается вопросов, связанных с последовательностью этапов лечения первичного рака и регионарных метастазов. Несмотря на значительное усовершенствование оперативной техники, комбинированные операции с одномоментным вмешательством на регионарном лимфатическом аппарате даже при большом опыте исследователя возможны главным образом в объеме верхней шейной лимфаденэктомии. Одномоментное выполнение операции Крайля чревато смертельными исходами за счет аррозии стенок a. carotis communis и ее ветвей, обусловленной воздействием банальной раневой микрофлоры. Менее опасна в этом отношении операция фасциально-футлярного удаления клетчатки шеи. В связи с этим в большинстве случаев лечение первичного рака челюстно-лицевой области в объеме комбинированного воздействия осуществляется в качестве первого этапа, а оперативное удаление регионарных лимфатических узлов и клетчатки подчелюстной, подподбородочной, надключичной областей и шеи рассматривается как второй, заключительный этап комбинированной терапии.

Отдаленные метастазы при раке лица и полости рта встречаются редко. Вероятно, это связано с тем, что регионарный лимфатический аппарат является мощным биологическим барьером, в большинстве случаев предотвращающим лимфогенное распространение метастазов рака.

Особенности топографо-анатомического строения органов ЧЛО обуславливают быстрое разрастание злокачественных опухолей. Для определения распространенности и стадии злокачественных новообразований используется система TNM. Характеристику первичного опухолевого очага обозначают буквой Т, наличие метастазов в региональные лимфаузлы — N, а наличие метастазов в органах и тканях — М.

Т1 — опухоль размером до 2 см;
Т2 — от 2 до 4 см;
Т3 — более 4 см;
Т4 — опухоль больших размеров, прорастает в окружающие ткани;
N0 — региональные лимфаузлы не пальпируются;
N1 — определяются смещаемые лимфаузлы на стороне поражения;
N2 — определяются смещаемые лимфаузлы на противоположной стороне;
N3 — несмещаемые лимфаузлы;
М0 — метастазы отсутствуют;
M1 — есть одиночные метастазы;
М3-4 — есть множественные метастазы.

Существует 4 стадии злокачественной опухоли.

I стадия — опухоль небольшого размера, региональные лимфаузлы не поражены, метастазов нет. Это наиболее благоприятная для лечения стадия.
II стадия — опухоль размером около 2-3 см, прорастает в окружающие ткани, метастазов нет;
III стадия — опухоль большого размера, прорастает в окружающие ткани, имеются единичные метастазы, поражены региональные лимфаузлы;
IV стадия — самая неблагоприятная для лечения, опухоль имеет обширное распространение, с поражением не только региональных лимфаузлов и обширными метастазами.

Опухоли кожи лица. Злокачественные новообразования кожи у 97% пациентов развиваются на почве хронически протекающих воспалительных заболеваний или пред-опухолевых состояний, к которым относятся кожный рог, пигментная ксеродермия, болезнь Боуэна и др.

Пигментная ксеродермия характеризуется сухостью кожи и появлением пятен. Это наследственное заболевание и может проявляться в возрасте 2-3 лет резко повышенной чувствительностью кожи УФО, образованием веснушек, больших пигментных пятен, бородавчатыми разрастаниями.

Болезнь Боуэна выражается в появлении на коже пятнистых узелковых бляшек красновато-желтой окраски, покрытых чешуйками и корками. Их поверхность может изъязвляться или подвергаться усиленному ороговению.

Болезнь Педжета характеризуется возникновением на участке кожи изъязвленной, влажной, слегка возвышающейся поверхности, покрывающейся корочкой и постепенно увеличивающейся в размерах. Позже происходит уплотнение и озлокачествление.

Кожный рог образование единичное или множественное, коричневого или серого цвета, выступающее над поверхностью кожи, состоит из плотных роговых масс. Растет медленно, как правило, в длину, достигая 1-2 см, может озлакочествляться.

Базальноклеточный рак (базилома) — наиболее благоприятно протекающая форма рака кожи, не дающая метастазов. Чаще располагается в области крыльев носа, углов глаз, век, носогубной складки. Проявляется в виде небольшого, просвечивающегося через истонченный эпидермис узелка или группы узелков, растет медленно. Поверхность может изъязвляться, тогда опухоль начинает быстро расти, инфильтрируя окружающие ткани. Диагноз ставится на основании цитологического и гистологического исследования.

Плоскоклеточный рак кожи . Проявляется в виде сосочка, папилломы или бородавки на широком основании с валикообразными краями и эрозивной поверхностью. Различают язвенный и эрозивный тип новообразования. Обе формы быстро растут, инфильтрируя окружающие ткани, дают метастазы.

Для лечения рака кожи могут быть использованы хирургический, лучевой или комбинированный методы лечения.

Рак губы. 90% всех опухолей встречается в центральной части нижней губы; в 90% случаев гистологической формой является плоскоклеточный рак с ороговением. Предрасполагающие факторы — хроническая травматизация слизистой оболочки губы, курение. Предраковыми заболеваниями являются хейлит, гиперкератоз, бородавчатый предрак, кератоакантома, кожный рог.

Симптомы. Клиническая картина. В начале заболевания рак губы проявляется в виде шероховатого уплотнения, покрытого струпом. По краям уплотнения образуется валикообразный венчик. По мере роста опухоли в ней возникают процессы распада, сопровождающиеся изъязвлением; присоединяется вторичная инфекция. Метастазирование в лимфатические узлы наблюдается в 10% случаев. Первые метастазы при локализации первичной опухоли в центральной части губы появляются в подбородочных лимфатических узлах, при боковом расположении первичной опухоли — в подчелюстных лимфатических узлах. Отдаленные метастазы редки. Возможно прорастание нижней челюсти

Лечение. Лечение рака губы I стадии (опухоль не более 2 см) — лучевое (внутритканевое введение радиоактивных игл или короткофокусная рентгенотерапия) или криогенное. Хирургическое иссечение опухоли применяется редко. При II стадии (опухоль более 2, но менее 4 см без метастазов) — лучевая терапия, возможна криодеструкция опухоли. При III стадии (опухоль в пределах губы более 4 см или меньших размеров, но при этом пальпируются лимфатические узлы на стороне поражения) на первичный очаг воздействуют сочетанным лучевым методом, после регрессии опухоли производят фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки с обеих сторон. При IV стадии (распространение опухоли на кости, язык, шею, двусторонние метастазы в лимфатические узлы, отдаленные метастазы) показано паллиативное облучение либо химиотерапия (возможно применение метотрексата, фторурацила, блеомицина, цисплатина).

Прогноз заболевания. Стойкое излечение при раке губы I—II стадий составляет 97-100%, III стадии и ограниченных рецидивах — 67-80%, IV стадии и распространенных рецидивах — 55%. Летальность в 2000 г. в России при раке губы составила 1,5%.

Реабилитация. Лечение ранних стадий рака губы не вызывает косметических и функциональных нарушений и не требует реабилитационных мероприятий.

При распространенных процессах показана хирургическая коррекция.

Профилактика рака губы. Организация профилактических осмотров населения, диспансеризация лиц, составляющих группу повышенного риска, санитарно-просветительная работа. Проведение гигиенических мероприятий, санация полости рта, адекватное протезирование.

Лечение фоновых заболеваний, предопухолевых изменений слизистой оболочки:

применение индифферентных мазей и гигиенических средств защиты губ у лиц, чья профессия связана с вредными воздействиями на губы и подвергающихся длительным неблагоприятным метеорологическим факторам;
отказ от врезных привычек (курение, употребление жевательных смесей, раздражающих слизистую оболочку губ) и устранение вредно действующих факторов внешней среды;
нормализация функции желудочно-кишечного тракта, повышение иммунитета.

Рак языка. Рак языка и слизистой оболочки рта поражает чаще мужчин пожилого возраста. Предрасполагающие факторы: травмы языка, слизистой кариозными зубами, плохо подогнанным зубным протезом; курение, жевание табака и жевательных резинок; прием горячей пищи; злоупотребление алкоголем.

Предраковые состояния: хронические трещины, лейкоплакии, а на языке еще и сосочковые разрастания.

По внешнему виду различается грибовидный и язвенный рак языка; на слизистой оболочке — язвенный. Больные отмечают, что язва не заживает в течение длительного срока (недели, месяцы). Она имеет плотные, валикообразные края, зернистое дно, покрытое скудным налетом, плотный инфильтрат в основании. Затем присоединяются боли при приеме пищи, слюнотечение, периодические кровотечения, неприятный запах изо рта. Поражаются подчелюстные и шейные лимфаузлы. Пациент отмечает прогрессирующее падение массы тела. Смерть наступает от кахексии или аспирационной пневмонии, возникающей при распаде опухоли.

Рак языка среди недоброкачественных опухолевых образований ротовой полости занимает лидирующее положение, однако относительно всех онкологических образований рак языка — довольно редкое явление.

Причины, провоцирующие рак языка:

курение и злоупотребление алкогольными напитками;
механические травмы, раздражение;
вирусные заболевания и дисбактериоз ротовой полости.

Развитие рака языка начинается, как правило, с разрастания и уплотнения слизистой, часто в местах травматизации языка зубами, зубными протезами и т. д. Благодаря богатой микрофлоре и постоянному повреждению слизистая быстро повреждается, появляются изъязвления, нарушается вкусовая и тактильная чувствительность. Постепенно процесс распространяется на дно ротовой полости, челюсть.

Лечение рака языка включает санацию ротовой полости, облучение, хирургическое удаление очага, удаление лимфатического регионарного аппарата.

Опухоли челюстей. В области челюстей развиваются рак и саркома, наиболее часто поражается верхняя челюсть. Предрасполагающими факторами являются хронический воспалительный процесс, травмы, очаги одонтогенной инфекции, пародонтоз, гайморит. Рак верхней челюсти развивается в основном на эпителиальной выстилке слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и эпителия слизистой оболочки полости рта.

Саркома развивается обычно из надкостницы, иногда из костномозговых элементов зубчатого вещества.

Новообразование диагностируется обычно на поздних стадиях развития, когда появляется деформация пораженной челюсти (II—III стадия). Пациенты жалуются на головную боль и боли в зубах, затрудненное носовое дыхание на стороне поражения, появление парестезии и анестезии в области отдельных зубов, щеки, верхней губы, отек век и нарушение зрения.

Позднее появляется смещение зубов и их подвижность, выраженная деформация кости, появляются зловонные гнойно-сукровичные отделения из носового хода.

Саркомы растут быстрее и реже изъязвляются. Метастазы при злокачественных опухолях верхней челюсти поражают лимфаузлы подчелюстной области, боковой стенки глотки и глубокие лимфаузлы шеи.

Кость нижней челюсти, как правило, поражается вторичным раком, распространяющимся из эпителия слизистой оболочки или с нижней губы, дна полости рта, слюнных желез. Саркома развивается из надкостницы, костномозговых элементов или компактного вещества кости. Одним из ранних симптомов является боль или, наоборот, парестезии в области зубов, губы, языка. Позже появляется подвижность зубов, деформация челюсти, в области слизистой оболочки альвеолярной части челюсти развиваются язвы. Процесс распространяется в ретромолярную область, на ветвь челюсти, на жевательную мышцу, миндалины, на мягкое нёбо, боковую стенку глотки. Метастазы чаще определяются в подчелюстной области и быстро становятся неподвижными. Диагностика злокачественных опухолей челюстей основана на оценке жалоб больного, результатов дополнительного обследования рентгенологического исследования и морфологического исследования.

Лечение злокачественных опухолей комплексное.

"Практическое руководство по хирургической стоматологии"
А.В. Вязьмитина

Лечение доброкачественных опухолей ЧЛО в основном проводится в стационарных челюстно-лицевых отделениях городских или областных стационаров. Основным методом лечения является хирургическое удаление в пределах здоровых тканей. При необходимости выполняется одномоментное или отсроченное устранение пострезекционного дефекта.

Специальное противоопухолевое лечение злокачественных новообразований проводится в онкологических диспансерах или Республиканском научно-практическом центре онкологии и медицинской радиологии им.Н.Н.Александрова. Основные методы лечения злокачественных опухолейЧЛО: хирургический илучевой. Противоопухолевая химиотерапия используется в качестве вспомогательного метода.

Хирургическое вмешательство по поводу злокачественных опухолей предполагает удаление фрагмента тканей с отступлением от краев патологического очага не менее 1-2 см с соблюдением основных принципов абластики и антибластики. Контроль радикальности операции в настоящее время проводится путем гистологического исследования краев резекции. После таких вмешательств, как правило, образуются значительные изъяны мягких тканей и/или костей, нарушается функция мышц, изменяется внешность пациента. Пластическое замещение дефекта производится одномоментно или спустя некоторое время, порой в несколько этапов. При наличии метастазов в шейных лимфатических узлах выполняют удаление шейной клетчатки в пределах фасциальных футляров.

Лучевое лечение проводится в виде дистанционного облучения или внутритканевой терапии. Воздействие осуществляется непосредственно на опухоль, прилежащие ткани и зоны регионарного метастазирования. Этот метод лечения позволяет сохранить целостность тканей. Побочный эффект облучения - снижение секреторной функции слюнных желез, нарушение микроциркуляции в тканях.

При лечении злокачественных опухолейЧЛО осуществляется воздействие как на первичный очаг опухоли, так и на зоны возможного регионарного метастазирования. План лечения составляют строго индивидуально с учетом гистологического строения опухоли, стадии, локализации и общего состояния больного. В настоящее время применяется система протоколов. Суть ее состоит в том, что для каждого варианта распространенности и локализации процесса предусматривается типовая схема лечения, которая может включать один или несколько методов в строгой последовательности. Если опухоль характеризуется высоким риском рецидива, проводится лечение с применением двух или трех методов; если существует высокий риск метастатического поражения, проводится профилактическое воздействие на зоны предполагаемого метастазирования. При большинстве злокачественных опухолей ЧЛО I-II стадии применяют лучевое или хирургическое лечение, реже - оба метода последовательно; при опухолях III-IV стадии лечебная схема может включать операцию и последующую химиотерапию и лучевую терапию, реже - курсы химиотерапии и лучевое лечение.

Основные направления повышения эффективности лечения опухолей ЧЛО - своевременная диагностика новообразований, совершенствование техники лучевой терапии, послелечебная реабилитация пациентов.

И.В. РЕШЕТОВ, руководитель отдела микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

А.П. ПОЛЯКОВ, доцент отдела микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена, кандидат медицинских наук

Н.В. БОРИСОВА, научный сотрудник МНИОИ им. П.А. Герцена, кандидат медицинских наук

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена

Ежегодно в России регистрируется около 450 тыс. новых случаев злокачественных опухолей. Новообразования органов головы и шеи в структуре онкологической заболеваемости составляют 15—20% случаев. В этой группе онкологические заболевания полости носа и придаточных полостей носа, орбиты встречаются в 1—2% от всех злокачественных опухолей, полости рта — в 1,8%.

Динамика заболеваемости населения России опухолями челюстно-лицевой локализации составляет за последние годы примерно 0,67 на 100 тыс. населения, а полости рта — 4,89 на 100 тыс. населения, при этом среднегодовой темп прироста составляет 1,56 и 0,89% соответственно. В среднем, например, злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух заболевает около 9 тысяч человек ежегодно. В настоящее время заболеваемость злокачественными новообразованиями (ЗНО) в России имеет неуклонную тенденцию к росту, что соответствует и ситуации в мире.

В Российской Федерации выявляемость больных ЗНО всех локализаций на I—II стадии составляет 46%, III — 23,5% и IV — 22,8%. К сожалению, ситуация в группе больных опухолями челюстно-лицевой зоны и полости рта значительно хуже. У этой категории пациентов в 70% случаев опухолевый процесс диагностируют в III—V стадиях, несмотря на визуальный характер локализации.

Из 117 онкологических диспансеров нашей страны отделения, в которых проводится лечение опухолей головы и шеи, имеются в 17. Общий коечный фонд составляет 748 коек, которые работают по межтерриториальному принципу. Правда, с учетом специализированных научно-исследовательских институтов коечный фонд составляет более одной тысячи.

Это является достаточным для своевременной диагностики и лечения опухолей головы и шеи при своевременном обращении пациентов. К сожалению, однако, при наличии проблем в полости рта, полости носа и придаточных пазух пациенты обращаются к специалисту по опухолевой патологии головы и шеи достаточно редко. Как правило, первичное обращение происходит к стоматологу либо лор-врачу.

Именно врачам этих специальностей в первую очередь приходится проводить первичную диагностику и обследование больных с предраковыми фоновыми заболеваниями и уже имеющейся опухолевой патологией. И опять-таки, к сожалению, необходимой онкологической настороженности у стоматологов, оториноларингологов нет.

Не уделяется должного внимания лечению папиллом слизистой полости носа и придаточных пазух, недооценивается наличие папилломо-вирусной инфекции в развитии неопластического процесса.

К предраковым заболеваниям всей челюстно-лицевой зоны относятся следующие патологические процессы:

— с высокой частотой озлокачествления (облигатные) — болезнь Боуэна;

— с малой частотой озлокачествления (факультативные) — лейкоплакия абразивная и веррукозная, папилломатоз; эрозивная и гиперкератотическая формы красной волчанки, а также красного плоского лишая; постлучевой стоматит.

Если же обратиться к предраковым заболеваниям красной каймы губ, то здесь речь пойдет о следующих патологиях:

— с высокой частотой озлокачествления (облигатные) — болезнь Боуэна, бородавчатый предрак красной каймы, абразивный хейлит Манганотти, предраковый гиперкератоз;

— с малой частотой озлокачествления (факультативные) — лейкоплакия веррукозная, кератоакантома, кожный рог, папиллома с ороговением; эрозивная и гиперкератотическая формы красной волчанки, красного плоского лишая; постлучевой хейлит.

Все многочисленные факторы, являющиеся пусковым механизмом для развития патологических состояний слизистой оболочки полости рта, можно разделить на две основные группы: употребление раздражающих продуктов (алкоголь, табак, грубая пища, пряности) и долго существующие стоматологические проблемы (плохо подогнанные съемные протезы, недоброкачественные пломбы, разрушенные коронки зубов, аномалии положения отдельных зубов). Стоматологам, лор-специалистам необходимо обращать на эти пусковые факторы пристальное внимание.

Морфологическая верификация опухолевого процесса или предракового фонового заболевания при обращении к специалисту-неонкологу выполняется менее чем в 50% случаев.

Диагноз злокачественного новообразования всех локализаций в нашей стране морфологически подтверждается в 83,2% случаев. Несвоевременная диагностика приводит к необходимости выполнения расширенных хирургических вмешательств. В большинстве случаев это приводит к глубокой инвалидизации пациентов, образованию обширных сочетанных дефектов мягких тканей и опорных структур челюстно-лицевой зоны, функциональным нарушениям и социальной дезадаптации пациентов.

Рентгенография и компьютерная томография не выполняется у 30% больных, имеющих к тому прямые показания. Это связано не только с отсутствием необходимой аппаратуры, но и с неудовлетворительной онкологической настороженностью. Адекватная интерпретация данных КТ и рентгенографии специалистами по лучевой диагностике также оставляет желать лучшего. Зачастую деструкция костей лицевого скелета расценивается как воспалительный процесс, что направляет клинициста в неверном направлении лечебного процесса.

Пациент З. 52-х лет. В мае 2009 года обратился в стоматологическую клинику одного из медицинских вузов г. Москвы для наращивания альвеолярного отростка нижней челюсти справа с целью выполнения дальнейшего зубного протезирования. После выполненной манипуляции в области вмешательства обнаружил объемное образование, постепенно увеличивающееся в размере.

Повторно обратился в эту же клинику, где необходимые диагностические мероприятия не были проведены. В июне 2010 г. в госпитальной клинике челюстно-лицевой хирургии выполнена экономная резекция образования. Гистологическое исследование не выполнялось. Через 6 месяцев оперирован повторно по поводу продолженного роста опухоли верхней челюсти.

При плановом морфологическом заключении — остеобластокластома (доброкачественная опухоль). Однако через 2 месяца при контрольной магнитно-резонансной томографии выявлен вновь продолженный рост опухоли, после чего пациент был направлен в отделение микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена. При консультации стекол гистологических препаратов установлен диагноз — хондросаркома G1, что было подтверждено после выполнения биопсии из рецидивной опухоли.

При поступлении отмечалась значительная деформация лица опухолью. Осмотр полости рта затруднен из-за выраженного ограничения открывания рта. По данным компьютерной томографии лицевого скелета в сравнении с компьютерной томографией от 14.07.2009 года отмечается отрицательная динамика в виде появления опухолевого образования в правой крылонебной ямке, распространяющегося в подвисочную ямку, ретромолярное пространство с деструкцией крыла клиновидной кости (внутренняя кортикальная пластинка сохранена), подрастание к скуловой кости.

Факторы, являющиеся пусковым механизмом для развития патологических состояний слизистой оболочки полости рта, можно разделить на две основные группы: употребление раздражающих продуктов (алкоголь, табак, грубая пища, пряности) и долго существующие стоматологические проблемы (плохо подогнанные съемные протезы, недоброкачественные пломбы, разрушенные коронки зубов, аномалии положения отдельных зубов). Стоматологам, лор-специалистам необходимо обращать на эти пусковые факторы пристальное внимание.

Опухоль подковообразно окутывает протез, инфильтрирует жевательную мышцу, подрастает к правой слюнной железе. Латеральная и нижняя стенки гайморовой пазухи разрушены. Имеется массивный экзофитный компонент в полости рта. Учитывая продолженный рост хондросаркомы после нерадикального хирургического лечения, выработана тактика комбинированного лечения в объеме ороорбитофасциальной резекции с интраоперационной лучевой терапией. 11.05.2010 года выполнена операция — ороорбитофасциальная резекция справа.

При плановом гистологическом исследовании выявлена анаплазированная хондросаркома G3 с очагами некроза. В краях резекции — без опухолевого роста. Таким образом, реализован план комбинированного лечения.

Этот клинический пример демонстрирует отсутствие онкологической настороженности в стоматологической клинике. Своевременное выполнение биопсии могло предотвратить такой сценарий развития опухолевого процесса, приведший в конечном итоге к выполнению расширенной инвалидизирующей больного ороорбитофасциальной резекции.

К сожалению, необходимо отметить диагностическую ошибку в морфологической верификации процесса в одной из ведущих челюстно-лицевых клиник, что также повлияло на выработку неверной тактики лечения больного и привело к выполнению не адекватного по объему хирургического лечения, что значительно ухудшило прогноз заболевания.

Основная задача врачей-стоматологов, лор-врачей, челюстно-лицевых хирургов — это своевременная диагностика опухолевого процесса и его морфологическая верификация. Далее пациент должен быть направлен на дообследование и лечение в специализированный онкологический стационар, где имеются все возможности для полноценного дообследования, выработки тактики лечения и ее реализации.

Для лучшего понимания проблемы можно привести и такой пример. Опухоли губы относятся к визуальным локализациям, то есть видны даже без дополнительного обследования. В России злокачественные опухоли губы I—II стадий диагностируют в 83,5% случаев, III — 10,2% и IV — 5,6%. Летальность на первом году с момента установления диагноза составляет 5,1%.

Другая ситуация в диагностике и лечении опухолей слизистой полости рта, которые, хоть и являются тоже визуально доступными, но уже требуют пристального осмотра со стороны врача. Опухоли полости рта выявляют на I—II стадиях в 27,8% наблюдений, III — 37,4% и IV — 33,0%. И здесь уже летальность на первом году с момента установления диагноза составляет 39,7%.

По нашему мнению, для улучшения результатов диагностики и выявляемости злокачественных новообразований на ранних стадиях необходимо следующее. Во-первых, проводить постдипломную подготовку врачей-стоматологов, лор-специалистов, челюстно-лицевых хирургов по диагностике и лечению злокачественных новообразований. Во-вторых, реализовывать скрининговые программы с обязательной морфологической верификацией процессов. В-третьих, широко внедрять эндоскопические методы диагностики, включая технологии гаймороскопии, а также фотодинамической диагностики. В-четвертых, развивать и расширять профессиональные контакты и кооперацию врачей смежных специальностей.

Читайте также: