Лечение рака влагалища лучевой терапией

Бесплатная консультация по лечению в Москве.
Звоните 8 (800) 350-85-60 или заполните форму ниже:

Лучевая терапия при раке влагалища — широко используемая методика, позволяющая эффективно бороться с распространением атипичной ткани, облегчать симптомы, снижать риски развития метастазов и осложнений после хирургического вмешательства и химиотерапии, а также рецидивов. Облучение при данном виде онкопатологии распространено по причине существенных ограничений радикального лечения влагалищных новообразований.

Если вам или вашим близким нужна медпомощь, свяжитесь с нами. Специалисты сайта посоветуют клинику, в которой вы сможете получить эффективное лечение:

Когда применяется лучевая терапия при раке влагалища

Радиотерапия показана, если операция или/и прием цитостатиков не дали ожидаемых результатов. Особенно эффективно лечение на первых двух стадиях болезни и при обширном метастазировании. При запущенности процесса лучевая терапия является паллиативным способом, направленным на сглаживание симптоматики и продление жизни женщины.

Пучок излучения, воздействующий на онкоклетку, нарушает стабильность ее ДНК, происходит разрушение атипичного образования и невозможность дальнейшего разрастания. Объясняется это тем, что активно делящиеся раковые клетки обладают чрезмерной чувствительностью к радиации. Именно в этом заключаются принципы лучевой терапии при раке влагалища. Диаметр гамма-пучка вычисляется с высокой точностью, что сводит к минимуму возможные негативные последствия и повышает шансы на выживание.

Противопоказания

В некоторых ситуациях специалист может на время отложить начало радиолечения, чтобы устранить причины, ограничивающие применение ионизирующего излучения. Имеются относительные противопоказания для лучевой терапии при раке влагалища, которые рассматриваются в каждом отдельном случае:

• интоксикационные явления;
• выраженное истощение;
• недостаток витаминов и микроэлементов;
• ранее проведенное облучение;
• сложные сопутствующие заболевания, осложняющие течение онкопроцесса;
• значительный дефицит элементов крови (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов);
• маточное кровотечение;
• изъязвления на слизистой вагины.

Как проводится лучевая терапия при раке влагалища

Предварительно выполняется всестороннее обследование (мазок, кольпоскопия, УЗИ, МРТ), по итогам которого онколог планирует лечение с четко рассчитанной дозой радиации и обозначенной конкретной зоной для воздействия.

Больная должна быть одета в свободную одежду, не стесняющую движений. Процедура осуществляется на специальном столе в камере, снабженной микрофоном, с помощью которого можно общаться с доктором. Сеанс продолжительностью 10-15 минут проходит под строгим наблюдением пять дней подряд с двухдневным перерывом. Манипуляция абсолютно безболезненна, не вызывает дискомфорта, иногда делается местная анестезия.

Зачастую радиолечение сочетается с использованием цитостатиков. Основные критерии эффективности лучевой терапии после химиотерапии при раке влагалища — это грамотное планирование и пожизненная ремиссия.

Гамма-терапия реализуется двумя способами: наружным и внутренним. При брахитерапии, которая применяется редко, в вагину на несколько дней помещают устройство с радиоактивным веществом.

Для разной формы и стадии рака рассчитываются различные дозы ионизирующего облучения:

• высокодозная радиотерапия длится несколько минут и включает маленькое количество фракций;
• низкодозная длится 12-24 часа, при этом соблюдается постельный режим в одноместной палате;
• импульсное лечение проводится так же, как низкодозное, но не непрерывно, а периодически.

Последствия и реабилитация после лучевой терапии (облучения) при раке влагалища

Процедура при данном виде онкопатологии переносится в большинстве случаев нормально. Иногда могут возникать осложнения:

• влагалищные выделения или кровотечения — исчезают, как правило, самостоятельно;
• тошнота, рвота, снижение аппетита;
• местные раздражения;
• хроническая усталость;
• нервные расстройства, склонность к депрессиям.

Последствия кумулятивного характера:

• сужение влагалища;
• кровяные выделения в моче и стуле — связаны с хрупкостью сосудов после лучевой терапии;
• запор или понос, сужение кишечника, непроходимость — тяжелое осложнение, требующее госпитализации;
• лимфостаз — приводит к отекам нижних конечностей, в области таза и гениталий, чаще всего встречается при сочетании гамма-терапии с химиопрепаратами и операцией.

В реабилитационный период нормализуются функции организма, укрепляется иммунитет, устраняются побочные эффекты. Длительность восстановления после курса лучевой терапии при раке влагалища составляет 4-16 недель, в зависимости от состояния больной. Основа реабилитации — покой, полноценный отдых и сон, правильный настрой на выздоровление, рациональное питание, питьевой режим, умеренные возрастающие физические нагрузки. Важно не замыкаться в себе, общаться с друзьями, не стесняться просить помощи у родственников. Обязательно нужно регулярно наблюдаться у лечащего врача.

Сколько стоит лучевая терапия при раке влагалища

Однозначной цены на лучевую терапию (облучение) при раке влагалища не существует, стоимость зависит от количества манипуляций, диагностики, применяемых методов и препаратов, продолжительности восстановительного периода, уровня клиник в Москве и лечебного оборудования.

Госпитализация в больницу

Операция при раке влагалища

Операция при раке влагалища — это радикальный метод устранения злокачественных поражений слизистых оболочек и стенок его трубки.

Рак влагалища — это редкая злокачественная опухоль женской половой сферы, которая развивается из эпителия стенок влагалища.

Лечение рака влагалища

Лечение рака влагалища — это ряд лечебных манипуляций, которые используют для удаления злокачественных новообразований в этой.

Бесплатная консультация по лечению в Москве.
Звоните 8 (800) 350-85-60 или заполните форму ниже:

Методы лечения рака влагалища

После того, как диагноз рака влагалища будет установлен, следующим шагом будет определение типа лечения. Хирургия и лучевая терапия являются стандартными вариантами лечения. Химиотерапию можно проводить в отдельных случаях, когда хирургическое вмешательство и облучение не дают желаемого результата.

Лечение будет зависеть от нескольких факторов, таких как размер, тип, стадия и местоположение рака, а также возраст и общее состояние здоровья пациента. Побочные эффекты различных методов лечения также должны быть учтены и сопоставлены с преимуществами.

Рак влагалища. Методы лечения:

Хирургия обычно является основным методом выбора, когда рак обнаруживается на ранней стадии и ограничивается влагалищем или окружающими структурами. Различные типы хирургии рака влагалища могут включать:

Локальная эксцизионная операция может быть выполнена в случае небольших опухолей или поражений, которые ограничены поверхностью влагалища. Раковая ткань вместе с небольшой площадью окружающей здоровой ткани удаляется во время процедуры, чтобы не осталось раковых клеток.

Ранняя стадия рака влагалища, которая ограничивается поверхностью влагалища, может лечиться с помощью лазерной хирургии. Эта процедура использует лазерный луч для “сокращения” и удаления раковых или предраковых клеток.

Может потребоваться удаление влагалища, в зависимости от распространения рака во влагалище. Частичная вагинетэктомия (удаление части влагалища) или радикальная вагинектомия (полное удаление влагалища) могут выполняться в зависимости от степени злокачественности. Вагина может быть восстановлена после тотальной вагиноэктомии, чтобы позволить совершать половой акт, но ощущения часто уменьшаются.

В более сложных условиях наряду с вагинектомией может быть рекомендовано удаление матки, фаллопиевых труб и яичников (общая абдоминальная гистерэктомия с сальпингоофоректомией) и близлежащих лимфатических узлов (лимфаденэктомия). Это известно как радикальная вагинектомия с радикальной гистерэктомией.

Когда происходит широкое распространение рака по всему тазу, может быть проведена экзентерация таза. Этот тип операции включает удаление большинства тазовых органов. Влагалище, матку, яичники, мочевой пузырь, прямую кишку и нижнюю часть толстой кишки также могут удалить.

Возможно, для сбора фекалий и мочи через отверстия в брюшной полости могут потребоваться колостомы и мешки для уростомии. Экзентерация таза также может быть выполнена при рецидиве рака влагалища.

Лучи высокой энергии, такие как рентгеновские лучи, используются в лучевой терапии для уничтожения раковых клеток. Лучевая терапия может быть предоставлена сама по себе для лечения вагинального рака, или она может быть использована после операции, чтобы предотвратить повторение.

Она также может сочетаться с химиотерапией, при которой только лучевая терапия или хирургическое вмешательство являются неэффективными. Лучевая терапия может рассматриваться для симптоматического облегчения (паллиативная лучевая терапия), где лечение невозможно.

Лучевая терапия может быть назначена как:

Этот тип излучения передается от внешнего источника излучения, радиационной машины, в область живота или таза.

Также известная как брахитерапия, внутреннее излучение делается с помощью источников, проводов или других радиоактивных устройств, которые помещаются во влагалище или окружающие ткани в течение оговоренного количества дней и затем удаляются.

Внутреннее облучение делается только для лечения рака влагалища, обнаруженного на ранних стадиях. На более поздних стадиях заболевания внутреннее облучение может быть сделано после первоначальной обработки внешним лучевым облучением.

Химиотерапия – это использование лекарственных средств (яды или токсины) для торможения развития или уничтожения раковых клеток. Она может быть использована, когда хирургия и лучевая терапия не могут эффективно лечить рак.

Вопрос о том, может ли химиотерапия использоваться в лечении рака влагалища, спорна, но она может использоваться наряду с лучевой терапией на поздних стадиях заболевания. Паллиативная химиотерапия может помочь облегчить симптомы, когда лечение невозможно.

Основные стадии рака влагалища:

Лечение 0-й стадии может включать:

Лазерная хирургия.
Широкая локальная эксцизионная хирургия.
Частичная или полная вагинетэктомия.
Актуальная химиотерапия.
Внутренняя лучевая терапия.

Лечение плоскоклеточного рака шейки матки 1 стадии может включать:

Только внутренняя лучевая терапия или с помощью внешней лучевой терапии для лимфатических узлов.
Широкое местное иссечение или вагинектомия. Лучевая терапия может назначаться после операции.
Вагиноэктомия и лимфаденэктомия. За этим может последовать лучевая терапия после операции.

Лечение аденокарциномы влагалища 1-й стадии может включать:

Вагиноэктомия, гистерэктомия и лимфаденэктомия. Лучевая терапия может назначаться после операции.
Только внутренняя лучевая терапия или с помощью внешней лучевой терапии для лимфатических узлов.
Комбинированная терапия, такая как широкая локальная эксцизионная хирургия, с или без лимфаденэктомии и внутренней лучевой терапии.

Лечение рака влагалища 2 стадии может включать:

Внутренняя и внешняя лучевая терапия во влагалище с или без внешней лучевой терапии в лимфатические узлы.
Вагиноэктомия или экстирпация таза с лучевой терапией или без нее.

Лечение рака влагалища 3 стадии может включать:

Внутренняя и внешняя лучевая терапия, с или без операции.
Сочетание лучевой терапии, химиотерапии и хирургии.

Лечение рака влагалища стадии 4А может включать:

Внутренняя и внешняя лучевая терапия, с или без операции.
Комбинация лучевой терапии, химиотерапии и хирургии.

Лечение рака влагалища стадии 4Б может включать:

Радиационная терапия как таковая или химиотерапия может помочь ослабить симптомы и замедлить распространение рака, хотя лечение может быть невозможным (паллиативная терапия).
Клиническое испытание химиотерапии и / или радиосенсибилизаторов.

Лечение рецидивирующего рака влагалища может включать экстирпацию таза и / или лучевую терапию.

Саркома ботряидеса можно лечить комбинацией химиотерапии, лучевой терапии и хирургии.

Влагалище — орган женской репродуктивной системы, который представляет собой канал, соединяющий шейку матки с вульвой (наружными женскими половыми органами). Его стенка состоит из мышц, снаружи покрыта оболочкой из соединительной ткани, изнутри выстлана слизистой оболочкой. В среднем длина влагалища у взрослых женщин по передней стенке составляет 7,5 см, по задней — 9 см. Спереди к влагалищу примыкает мочеиспускательный канал и мочевой пузырь, сзади — прямая кишка.

Рак стенки влагалища — довольно редкая злокачественная опухоль.

Виды и стадии рака влагалища

В зависимости от гистологического строения, выделяют два типа рака влагалища:

Чаще всего встречается плоскоклеточный рак влагалища. Он получил свое название за то, что развивается из плоскоклеточного эпителия, выстилающего орган изнутри. Такие злокачественные опухоли обычно растут медленно, редко прорастают в соседние органы и дают отдаленные метастазы.
Реже встречаются более агрессивные аденокарциномы. Они происходят из железистых клеток, которые вырабатывают слизь. Аденокарциномы чаще, чем плоскоклеточный рак влагалища, прорастают в соседние органы, распространяются в лимфатические узлы и дают метастазы.

Стадии рака влагалища:

На 1 стадии опухоль имеет диаметр до 2 см (IA) или больше (IB), но не прорастает за пределы влагалища.
На 2 стадии опухоль имеет диаметр до 2 см (IIA) или больше (IIB) и прорастает в соседние ткани.
На 3 стадии опухоль сильнее прорастает в соседние ткани и распространяется в регионарные лимфоузлы.
Рак влагалища 4 стадии характеризуется прорастанием в прямую кишку, мочевой пузырь, либо за пределы таза (IVA), или наличием отдаленных метастазов (IVB).

Причины рака влагалища

До 75% случаев рака влагалища и шейки матки связаны с инфекцией вирусом папилломы человека (ВПЧ). Существуют разные типы вирусов, они могут вызывать бородавки на руках и ногах, губах, языке, кондиломы в области половых органов. Некоторые типы возбудителей способны приводить к злокачественной трансформации клеток.

Другие факторы риска рака влагалища у женщин:

Возраст. В 85% случаев плоскоклеточные карциномы развиваются у женщин старше 40 лет. Почти половина случаев приходится на женщин старше 70 лет.
Вагинальный аденоз — состояние, при котором в слизистой оболочке влагалища появляются участки, выстланные железистыми клетками, характерными для шейки матки, матки и фаллопиевых труб. Риск рака при этом повышен незначительно, и все же такие женщины нуждаются в повышенном внимании со стороны врачей-гинекологов. По статистике вагинальный аденоз встречается у 40% женщин.
Рак и предраковые изменения шейки матки повышают риск плоскоклеточного рака влагалища. По мнению большинства исследователей, это связано с тем, что рак влагалища и шейки матки имеют схожие факторы риска. Иногда рак влагалища возникает после рака матки.
Курение вредит не только легким. Она повышает риск рака влагалища в два раза.
Употребление алкоголя. Одно из недавних исследований показало, что самый низкий риск рака влагалища отмечается среди женщин, которые вообще не употребляют спиртное.
ВИЧ-инфекция. Согласно данным некоторых исследований, вирус иммунодефицита также повышает риски.
Существует такое состояние, как пролапс матки: при этом матка опускается и выпадает во влагалище. Патологию можно лечить хирургическим путем или с помощью колец-пессариев. Есть некоторые данные о том, что длительное ношение пессария может приводить к хроническому раздражению влагалища, которое, в свою очередь, повышает риск рака. Эти данные не имеют достоверных подтверждений.

Наличие какого-либо фактора риска или даже сочетания разных факторов еще не гарантирует того, что у женщины обязательно возникнет рак. В то же время, иногда онкологические заболевания возникают у женщин, у которых нет вообще ни одного фактора риска из этого списка.

Симптомы рака влагалища

На ранних стадиях симптомы обычно отсутствуют. Зачастую первым проявлением становятся вагинальные кровотечения, не связанные с месячными. Однако, этот симптом неспецифичен, он встречается и при других патологиях, например, при подслизистых миомах — доброкачественных образованиях в мышечном слое стенки матки.

Другие признаки рака влагалища также неспецифичны и встречаются при других патологиях:

Чувство дискомфорта и боль во время полового акта.
Выделения из влагалища.
Уплотнение, узел, образование во влагалище.
Боли в области таза.
Болезненные мочеиспускания.
Запоры.

Последние три симптома из списка, как правило, встречаются на поздних стадиях, когда опухоль распространилась за пределы влагалища.

Возникновение любых вышеупомянутых проявлений — не повод для паники, но однозначно повод обратиться к врачу в самое ближайшее время. Скорее всего, это не рак. Но вы не узнаете точно, пока не пройдете обследование.

Методы диагностики

Обследование начинается с осмотра гинеколога и PAP-теста (другие названия — мазок Папаниколау, мазок на цитологию). Если врач обнаружил патологически измененные участки, а анализ выявил атипичные клетки, назначают кольпоскопию. Во время процедуры во влагалище вводят зеркала и осматривают его с помощью специального аппарата, — кольпоскопа — который увеличивает изображение с помощью линз. Для того чтобы лучше рассмотреть и оценить патологически измененные участки, гинеколог наносит на слизистую оболочку влагалища раствор уксусной кислоты или йода.

Кольпоскоп не вводят во влагалище, во время осмотра он находится на некотором расстоянии. Это безопасное исследование, его можно проводить даже во время беременности.

Во время кольпоскопии можно провести биопсию — получить фрагмент ткани из патологически измененных участков и отправить их в лабораторию для изучения особенностей строения клеток, ткани. Биопсия — самый точный метод диагностики рака.

При необходимости проводят другие исследования:

Рентгенография грудной клетки помогает обнаружить метастазы в легких.
Компьютернаятомография помогает четко оценить форму, положение, размер опухоли, поражение лимфоузлов и соседних органов. Иногда во время КТ применяют контраст: раствор дают выпить или вводят внутривенно. Если обнаружено подозрительное образование, под контролем компьютерной томографии в него можно ввести иглу и выполнить биопсию.
Магнитно-резонанснаятомография также помогает оценить степень распространения рака. Это более сложное и трудоемкое исследование по сравнению с КТ, но иногда оно имеет преимущества.
Позитронно-эмиссионнаятомография применяется для поиска метастазов. В организм вводят специальное вещество с радиоактивной меткой и выполняют снимки специальным аппаратом. Раковые клетки накапливают это вещество, и все очаги становятся видны на снимках.
Ректороманоскопия — эндоскопическое исследование прямой и толстой кишки. Показано при большой и/или расположенной близко к кишке опухоли влагалища.
Цистоскопия — эндоскопическое исследование мочевого пузыря. Во время него может быть проведена биопсия.

Как лечат рак влагалища?

На I–II стадиях опухоль может быть удалена хирургическим путем, на III–IV стадиях основными методами лечения рака влагалища становятся химиотерапия и лучевая терапия. С женщиной работает команда врачей-специалистов: гинеколог, онкогинеколог, химиотерапевт, радиотерапевт и др.

Хирургическое лечение

В зависимости от того, где находится опухоль, и насколько сильно она распространилась за пределы органа, при раке влагалища применяют разные варианты операций:

Иногда при небольших опухолях I стадии удается выполнить локальную резекцию. Влагалище сохраняют, а новообразование удаляют с участком окружающей здоровой ткани.
Вагинэктомия — удаление влагалища. Она бывает частичной (когда удаляют часть органа), полной и радикальной (когда влагалище удаляют с окружающими тканями).
Трахелэктомия — удаление влагалища вместе с шейкой матки. К такому хирургическому вмешательству прибегают в редких случаях, когда опухоль находится в верхней части влагалища.
Гистерэктомия — удаление влагалища вместе с маткой. Часто при этом также удаляют часть окружающих тканей, маточные трубы и яичники. Операция может быть выполнена через влагалище или через разрез (или, в случае с лапароскопическим вмешательством, — через прокол) на животе.
Эвисцерациятаза — наиболее радикальная и серьезная операция, когда вместе с влагалищем, маткой и придатками матки удаляют прямую и часть толстой кишки, мочевой пузырь.

Зачастую вместе с влагалищем удаляют близлежащие (регионарные) лимфатические узлы.

Химиотерапия

Химиотерапию при раке влагалища назначают до операции, чтобы уменьшить размеры опухоли, в сочетании с лучевой терапией, чтобы усилить ее эффект. Применяют разные препараты: цисплатин, карбоплатин, 5-фторурацил, доцетаксел, паклитаксел. Зачастую сложно сказать, какая схема химиотерапии будет наиболее эффективна, так как рак влагалища встречается редко, и на данный момент проведено не так много исследований.

Лучевая терапия

Лучевую терапию применяют перед хирургическим вмешательством вместе с химиотерапией, либо, если опухоль распространилась на соседние органы и лимфоузлы, в качестве самостоятельного вида лечения. Облучение при раке влагалища можно проводить разными способами:

Из внешнего источника. Женщину помещают рядом со специальным аппаратом и облучают область влагалища.
Брахитерапия — облучение опухоли из миниатюрного источника, помещенного внутрь влагалища.

Зачастую внешнее облучение при раке влагалища сочетают с брахитерапией.

Прогноз выживаемости. Бывают ли после лечения рака влагалища рецидивы?

Для оценки прогноза при онкологических заболеваниях существует показатель пятилетней выживаемости. Он обозначает процент пациентов, которые остались в живых спустя 5 лет после того, как был установлен диагноз. При раке влагалища этот показатель довольно оптимистичен:

На I стадии — 84%.
На II стадии — 75%.
На III и IV стадии — 57%.

Прогноз наименее благоприятен при раке влагалища с метастазами. Но он встречается относительно нечасто, так как такие опухоли растут и распространяются медленно.

Реабилитация после лечения рака влагалища

После лечения может возникать рецидив рака влагалища, иногда развиваются злокачественные опухоли в других органах. У женщин, которые прошли лечение по поводу рака влагалища, повышен риск развития злокачественных опухолей вульвы, мочеточника, пищевода, легкого, мочевого пузыря. Поэтому после наступления ремиссии нужно регулярно являться на осмотры к гинекологу.

Осложнения после лечения рака влагалища

Основное осложнение, с которым сталкиваются женщины после лечения рака влагалища — преждевременный климакс и бесплодие. Зачастую это приводит к психологическим комплексам, депрессии.

Если женщина планирует в будущем иметь ребенка, нужно заранее обсудить этот вопрос с врачом. Возможно, доктор порекомендует криоконсервацию яйцеклеток.

Сексуальная жизнь после лечения

Для того чтобы женщина могла вести после хирургического лечения и удаления влагалища половую жизнь, прибегают к помощи реконструктивно-пластической хирургии. Влагалище можно восстановить, например, с помощью участка кишки.

Обычно после реконструктивной операции оргазм становится невозможен. Но, если удается сохранить клитор, женщина сохраняет способность испытывать клиторальный оргазм.

Лучевая терапия может привести к сужению влагалища, в результате половые контакты могут стать болезненными. Справиться с этим симптомом помогают увлажняющие кремы с гормонами, специальные расширители.

Профилактика и ранняя диагностика

Меры профилактики рака влагалища сводятся к предотвращению папилломавирусной инфекции и отказу от вредных привычек:

Избегайте беспорядочных половых связей.
Занимайтесь сексом с презервативами: это снижает риск инфицирования ВПЧ, хотя и не защищает полностью.
Регулярно посещайте гинеколога и сдавайте мазки на цитологию — это поможет вовремя обнаружить предраковые изменения и принять меры.
Если вы курите — откажитесь от вредной привычки.
От папилломавирусной инфекции защищает вакцина Гардасил.

Вовремя диагностировать опухоль помогают регулярные осмотры гинеколога и мазки Папаниколау. Если вас начали беспокоить те или иные симптомы, не стоит откладывать визит к врачу.

Стоимость лечения рака влагалища

Стоимость лечения зависит от ряда факторов: стадии опухоли, программы лечения, продолжительности пребывания в стационаре, ценовой политики клиники. В Европейской онкологической клинике можно получить медицинскую помощь на уровне ведущих западных онкологических центров, но по более низкой цене. У нас есть все необходимые оригинальные препараты, превосходно оснащенная операционная, в которой проводятся хирургические вмешательства любой степени сложности.

РВл – рак влагалища

ПлРВл – плоскоклеточный рак влагалища

ЛТ – лучевая терапия

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

КТ - компьютерная томография

ЛТ - лучевая терапия

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПЭТ - позитронно–эмиссионная томография

РД - разовая доза

СД - суммарная доза

РШМ - рак шейки матки

УЗДГ - ультразвуковое допплерография

УЗИ - ультразвуковое исследование

AJCC – Американским объединенным комитетом по раку

GTV – непосредственный опухолевый объем (макроскопически визуализируемый)

CTV – клинический объем мишени

PTV – планируемый опухолевый объем

FIGO – Международная Федерация Гинекологов и Акушеров

IMRT - лучевая терапия с модулированной интенсивностью

TNM - Международная классификация стадий злокачественных новообразований

VAIN - интраэпителиальная неоплазия влагалищал/узлы – лимфатические узлы

1. 2014 Клинические рекомендации "Плоскоклеточный рак влагалища" (Ассоциация онкологов России).