Лечение рака эндометрия ii стадии

Промежуточное обследование

После того, как рак эндометрия был диагностирован, проводится промежуточное обследование, чтобы выяснить, распространились ли раковые клетки только в матке или имеет место распространение на другие части тела. Этот момент очень важен для определения стратегии лечения. Одно дело лечить местный рак эндометрия, а другое нейтрализовать “разбежавшиеся” по организму злокачественные клетки.

Процесс, используемый для выяснения возможного распространения рака эндометрия за пределы матки, называется стадирование, то есть определение стадии заболевания. Информация, собранная в процессе промежуточного обследования определяет стадию заболевания и позволяет ведущему онкологу наметить примерный план лечения. Почему примерный? Вы должны точно понимать, что в ходе лечения могут возникнуть дополнительные сложности, с которыми нужно будет разбираться уже в ходе намеченного плана лечения.

В процессе промежуточного обследования могут использоваться некоторые тесты и процедуры. Например, может быть выполнена гистерэктомия (операция, в которой удаляется матка целиком или ее часть), которая, как правило, делается, чтобы помочь выяснить, как далеко распространился рак.
Ничего себе, скажете! Удалить важный орган, чтобы просто посмотреть есть распространение или нет! На самом деле гистерэктомия чаще проводится у нераковых больных (при фиброме, например).

На онкологию приходится всего лишь около 10% всех проводимых операций гистерэктомии. При этом перед принятием решения об удалении матки все детали подробно обсуждаются с пациенткой. Принимается во внимание возраст, наличие детей, степень заболевания и степень необходимости проведения операции.

Тесты

Обычно при промежуточном обследовании используются следующие стандартные процедуры:
• Обследование органов малого таза : обследование влагалища, шейки матки, самой матки, маточных труб, яичников и прямой кишки. Врач или медсестра вставляет один или два смазанных и в перчатках пальца одной руки во влагалище, а другую руку располагает над нижней частью живота, чтобы чувствовать размер, форму и положение матки и яичников. Также во влагалище вводится зеркало и врач или медсестра осматривает внутренности влагалища и шейку матки для нахождения возможных признаков заболевания. Обычно делается Пап-тест или мазок Папаниколау шейки матки. Врач или медсестра также вставляет смазанный и в перчатке палец в прямую кишку, чтобы нащупать возможные уплотнения или аномальные зоны.

• Рентген грудной клетки : рентген органов и костей внутри грудной клетки. Рентген является известной процедурой, при которой с помощью рентгеновских лучей формируется изображение картины внутренних органов. Спросите, какая связь между раком эндометрия и грудной клеткой. Прежде всего, рентген назначается не каждой пациентке с диагностированным раком эндометрия. Онколог может назначить эту процедуру только тем, для кого у него есть сомнения по поводу распространения злокачественных клеток по результатам опроса. Это важно, чтобы либо подтвердить сомнения, либо опровергнуть и спокойно заниматься лечением.

• МРТ (магнитно-резонансная томография) : процедура, в которой для создания детального изображения внутренних областей организма используются физические свойства магнита и радиоволн, а для финишной сборки полученной информации возможности компьютерной обработки. Эта процедура также называется ядерная магнитно-резонансная томография (NMRI). Пожалуй, эта процедура дает наиболее точный результат. Цена? Скажу, что цена МРТ органов малого таза в Москве на оборудовании премиум класса примерно 4200 рублей. В каждом городе качество оборудования (а от него цена и формируется) разное, поэтому нужно узнавать на месте. Однако названная цена МРТ достаточно адекватная, если учесть точность результатов. В любом случае, прежде чем “бежать” на МРТ, следует проконсультироваться у врача. Чтобы не стоять в очереди в поликлинике в Москве, например, можно использовать, так называемый, электронный прием к врачу, хотя такой способ экономии времени уже не редкость и в крупных городах РФ.

• ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) : процедура, предназначенная для поиска злокачественных опухолевых клеток в организме. Для ее проведения в вену впрыскивается небольшое количество радиоактивной глюкозы (сахара). ПЭТ сканер вращается вокруг тела и фиксирует области, где в организме наиболее интенсивно используется глюкоза. Злокачественные опухолевые клетки проявляются ярче на картинке, потому что они более активны и потребляют больше глюкозы, чем это делают нормальные клетки.

Три способа распространения онкологических клеток эндометрия в организме

• Ткань . Рак распространяется путем роста первичной опухоли методично раздвигая или даже прорывая близлежащие ткани. Происходит “беззастенчивая оккупация” территории

• Лимфатическая система . Рак может распространиться из первоначальной опухоли путем попадания оторвавшихся от опухоли клеток в лимфатические сосуды. Эти “свободно блуждающие” злокачественные клетки с током лимфы будут передвигаться по сосудам до тех пор, пока не попадут в какой-то “закоулок”, где сила потока лимфы не сможет их (раковые клетки) продвигать дальше. Остановиться клетки могут в любом органе или в любом участке ткани, который омывается лимфой (лимфодренаж). Именно здесь начнется рост новой (или новых) опухоли.

• Кровь . Рак может распространиться в другие области организма с током крови. Процесс распространения примерно такой же, как и через лимфатическую систему. Отличие лишь в том, что сосуды лимфатической системы имеют другие пути, чем сосуды кровеносной системы. Где-то они проходят рядом, а где-то совсем в других местах.

Так или иначе, эти три способа распространения оторвавшихся от первичной опухоли злокачественных клеток, способны доставить неприятности заболевшему человеку в любой области организма. Метастазирование (именно так называется процесс распространения злокачественных клеток по организму) не имеет границ.

Метастатической опухоли того же типа рака, как первичной опухоли. Например, если рак эндометрия распространяется на легких, раковые клетки в легких на самом деле клетки рака эндометрия. Заболевание метастатического рака эндометрия, не рак легких.

Стадирование как результат обследования

В стадии I рак эндометрия находится только в матке. I этап делится на этапы IA и IB. Такое деление основано на том, насколько далеко раковые клетки распространились в организме.
• Стадия IA: рак находится только в эндометрии или менее, чем на половину слоя вклинился в миометрий (мышечный слой матки).
• Стадия IB: Рак распространился на половину слоя или более в миометрий.

В стадии II раковые клетки эндометрия уже найдены в соединительной ткани, а также в самом слабом месте – в шейке матки, но не распространились за пределы матки.

В стадии III, раковые клетки распространились за пределы матки и шейки матки, но не распространились за пределы таза. III этап делится на этапы IIIA, IIIB, и IIIC, основываясь на том, как далеко рак распространился в пределах таза.

• Стадия IIIA: рак распространился на внешнем слое матки и / или в маточных трубах, яичниках и связках матки.

• Стадия IIIB: рак распространился на влагалище или в параметральные (соединительные) ткани и жировой слой вокруг матки.

• Стадия IIIC: раковые клетки эндометрия зафиксированы в лимфатических узлах в области таза и / или вокруг аорты (крупнейшая артерия в организме, которая несет кровь от сердца).

В стадии IV, рак распространился за пределы таза. Стадия IV делится на этапы IVA и IVB, основанные на том, как далеко рак распространился.

• Стадия IVA: рак распространился на мочевой пузырь и / или стенки кишечника.

• Стадия IVB: рак распространился на другие части тела, находящихся за областью таза , в том числе в область живота и / или в лимфатические узлы в паху.

Рост в цервикальный канал. 2 стадия рака эндометрия указывает на продвижение опухоли в сторону шейки матки: обнаружив прогрессирование карциномы, необходимо максимально быстро выполнить радикальную операцию.

Инвазивный рост в сторону цервикального канала

2 стадия рака эндометрия

Злокачественное новообразование медленно растет, расширяя сферу своего влияния. 2 стадия рака эндометрия – это прорастание в эндоцервикс. Пока опухоль ограничена пределами полости матки и цервикального канала, но это ненадолго. Выделяют 2 варианта опухолевого роста при второй стадии карциномы матки:

• T2a – поражение только цилиндрического эпителия эндоцервикса;
• T2b – прорастание вглубь шеечного канала.

Оба вида неблагоприятны, но в большинстве случаев еще есть масса шансов для проведения радикальной операции, при которой можно обеспечить пациентке выздоровление. Но – надо поторопиться, потому что вероятность появления микрометастазов раковых клеток в близко расположенных тканях резко возрастает.

Диагностические исследования

Подозрение на наличие опухоли чаще всего возникает при проведении ультразвукового сканирования влагалищным датчиком. Следующим этапом диагностических исследований являются:

• Гистероцервикоскопия с обязательным взятием биопсии;
• МРТ с контрастом для оценки состояния тканей и органов малого таза.

При необходимости и по показаниям врач может назначить проведение специальных исследований (цистоскопии, ректороманоскопии, лимфографии), если возникают сомнения в том, что это 2 стадия рака эндометрия. Получив результат гистологического исследования, доктор выставит точный диагноз с определением гистотипа и TNM-стадии онкологии. Только после этого можно выбирать метод терапии.

Лимфогенное метастазирование

Чаще всего распространение раковых клеток из первичного очага в матке происходит по лимфатической системе. Прорастание в цервикальный канал значительно повышает риск поражения тазовых лимфоузлов – до 50% при выявлении следующих факторов:

• Атрофический патогенетический вариант;
• Низкодифференцированная опухоль;
• Распространение на эндоцервикс (2 стадия рак эндометрия);
• Глубокое поражение маточной мышцы.

В этом самая большая опасность – недооценка карциномы. Кажется, что еще не должно быть никакого лимфогенного метастазирования, но в тазовых лимфоузлах уже есть раковые клетки.

2 стадия рака эндометрия – лечебная тактика

Радикально выполненная операция. Простой экстирпацией матки с придатками не обойтись. 2 стадия рака матки – это показание для проведения расширенной пангистерэктомии. Врач во время хирургического вмешательства удалит следующие органы и ткани:

• Матку вместе с шейкой;
• Верхнюю треть влагалища;
• Полностью придатки с обеих сторон;
• Весь связочный аппарат матки;
• Тазовые лимфатические узлы;
• Клетчатку малого таза, расположенную вокруг матки.

Никаких иллюзий – 2 стадия рака эндометрия, в отличие от карциномы матки 1 стадии, относится к жизнеугрожающим болезням, при которых нельзя даже думать об органосохраняющих методиках операции. Кроме этого, в послеоперационном периоде необходимо провести комплексную терапию (облучение, лекарственные препараты).

Статистический прогноз для 2 стадии рака матки – 1 год проживут 85% пациенток, 5-летний рубеж преодолеют 66%. Однако надо знать и помнить: сухие цифры статистики дают усредненные показатели, далеко не всегда отражающие индивидуальную реальность для каждой женщины.

Медицинский эксперт статьи

Способы лечения рака эндометрия, а также результаты терапии зависят от того, на какой стадии обнаружилось заболевание. Ещё во время диагностики медики изучают всю информацию о проблеме: определяют расположение патологического очага, его тип, распространенность и степень агрессии. После этого сразу несколько врачей (консилиум) составляют индивидуальную схему терапии.

Если на момент диагностики раковый процесс уже распространился на рядом расположенные ткани и органы, то приходится прибегать к резекции матки и придатков, с дальнейшим назначением химиопрепаратов и лучевого лечения.

При интенсивном распространении раковой опухоли (к примеру, в жизненно-важные органы, кости), когда проведение операции крайне затруднено или невозможно, назначают поддерживающее лечение, цель которого – остановка развития болезненного процесса и продление жизни женщины. Чаще всего в подобных ситуациях назначают химиопрепараты, гормоны, иммунотерапию. Консервативное лечение может быть дополнено лучевым воздействием.

Клинические рекомендации

Существует ряд следующих клинических рекомендаций, которые относятся к лечению рака эндометрия.

Из-за относительно слабого общего эффекта от применения химиопрепаратов при раке эндометрия нельзя определить оптимальную схему такого вида лечения. Чаще всего такие препараты применяются в виде моно или политерапии.

Монотерапия предусматривает такие назначения:

• капельное внутривенное введение гемцитабина в количестве 1250 мг/м² на протяжении получаса (первые, восьмые и пятнадцатые сутки, повтор введения через неделю);
• капельное внутривенное введение доксорубицина в количестве 60 мг/м² один раз в 21 день (от четырех до шести курсов);
• капельное внутривенное введение цисплатина в количестве 100 мг/м² один раз в 21 день (от четырех до шести курсов);
• капельное внутривенное введение эпирубицина в количестве 75-100 мг/м² один раз в 21 день (от четырех до шести курсов).
• Количество курсов политерапии назначается в индивидуальном порядке:
• внутривенное капельное введение доксорубицина по 50 мг/м² один раз в 28дней;
• внутривенное капельное вливание циклофосфамида по 500 мг/м² один раз в 28 дней, вливание фторурацила по 500 мг/м² один раз в 28 дней, или цисплатина по 50 мг/м², доксорубицина по 30 мг/м² (первые и восьмые сутки), фторурацила по 400 мг/м² (первые и восьмые сутки), циклофосфамида по 400 мг/м² (первые и восьмые сутки – курс проводят повторно через каждые 28 дней), либо доксорубицин по 50 мг/м² один раз в 21 день;
• капельное введение цисплатина по 100 мг/м² один раз в 21 день.

Гормонотерапия при раке эндометрия

Назначение гормональных препаратов во избежание рецидива и метастазирования практикуют не во всех случаях рака эндометрия. Генерализованный процесс может требовать следующих назначений:

• внутримышечные инъекции гестонорона капроата по 200 мг еженедельно, в течение длительного времени, либо мегестрол перорально от 160 до 320 мг в сутки в течение минимум двух месяцев, либо медроксипрогестерон перорально по 200-800 мг в сутки в течение десяти недель (после чего переходят на пероральный прием 200-800 мг дважды в неделю в течение продолжительного времени).

Динамику воздействия химиопрепаратов определяют по таким критериям:

• степень уменьшения диаметров первичного или рецидивного очага;
• исчезновение или уменьшение диаметров метастатических очагов.

Базовым критерием считается также облегчение общего самочувствия пациенток, исчезновение симптоматики, повышение качества жизни и увеличение его продолжительности.

Современные лекарства с противораковым действием способны воздействовать сразу в нескольких направлениях, поэтому применяют их обычно комплексно. Обычная схема лечения может сочетать в себе препараты, разрушающие раковые клетки, а также средства, тормозящие рост опухоли и предупреждающие формирование новых злокачественных структур.

На поздних этапах болезни практически всегда приходится применять анальгетики, а также разнообразные симптоматические препараты.

Базовыми химиотерапевтическими препаратами считаются такие группы медикаментов:

• Алкилирующие агенты, разрушающие белки, участвующие в формировании ДНК злокачественных структур (типичный представитель – циклофосфамид).
• Платиновые препараты – токсичные цитостатические средства, которые также разрушают ДНК злокачественных клеток.
• Препараты-антиметаболиты – изменяют клеточный генетический механизм, делая невозможным клеточное деление (типичный представитель – гемцитабин).
• Препараты-антрациклины – формируют вещества, способные повреждать ДНК пораженных структур (типичный представитель – даунорубицин).
• Препараты-таксаны – изменяют механизмы деления злокачественных клеток (например, паклитаксел).
• Препараты-винкалкалоиды – вызывают разрушение ракового цитоскелета (например, известные винкристин и винбластин).

Гормональное лечение уместно при многих видах гормонозависимых опухолевых процессов. Эстрогенсодержащие медикаменты применяют для угнетения андрогенной активности, а андрогенсодержащие – для угнетения выработки эстрогенов.

Почему применение таких средств вызывает много споров среди медицинских специалистов? В первую очередь, гормональные препараты могут подавлять действие химиопрепаратов. Во-вторых, при продолжительном гормональном лечении может вырабатываться резистентность организма.

Может ли быть назначен норколут при раке эндометрия? Этот медикамент применяют в таких случаях:

• если речь идет о миоме небольшого размера;
• если имеется эндометриоз, гиперплазия эндометрия.

Раковые процессы репродуктивных органов считаются противопоказанием к применению норколута, поэтому в данной ситуации его не назначают.

Не назначают для лечения рака эндометрия и такой известный препарат, как тамоксифен, который активно применяется при раковых процессах в молочных железах. Более того, долгое время тамоксифен и рак эндометрия связывали друг с другом: считалось, что длительный прием препарата может вызвать злокачественное перерождение слизистых тканей в матке. Несмотря на то, что ученые впоследствии не смогли представить все необходимые доказательства такой информации, применение тамоксифена при раке эндометрия считается нецелесообразным.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Народное лечение

Стоит ли пытаться вылечить рак эндометрия при помощи народных рецептов? Однозначно ответить на этот вопрос нельзя. Некоторые женщины утверждают, что народная медицина помогла им избавиться от страшного заболевания, а для других такое лечение стало лишь пустой тратой драгоценного времени, что привело лишь к усугублению проблемы.

С точностью можно сказать одно: приступать к подобному лечению допускается только после откровенного разговора с лечащим доктором. Возможно, будут даны соответствующие рекомендации, а народные методы смогут успешно усиливать действие традиционной терапии.

• Измельчают 150 г листьев алоэ, примешивают 250 г меда и 200 мл качественного красного вина. Полученную смесь помещают в холодильник для выдержки в течение пяти дней. Принимают средство по 1 ч. л. трижды в сутки перед едой.
• Заваривают 1 ст. л. растения чертополох в 1 л кипящей воды, настаивают в течение пяти часов, фильтруют. Пьют по 100 мл трижды в сутки, перед едой. Хранят средство в холодильнике не больше трех дней.
• Заливают водой свежие или высушенные почки березы, исходя из пропорции 5:1. Ставят на огонь, доводят до кипения, выключают, накрывают крышкой и выдерживают на протяжении двух часов. Далее средство фильтруют и используют для спринцеваний (ежедневно, утром и вечером).
• Пропитывают ватные или марлевые тампоны маслом облепихи или чистотела. Такие тампоны ставят на ночь ежедневно.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Лечение травами

• Ежедневно делают спринцевания настоями таких растений, как чистотел, коланхоэ, горец птичий.
• Регулярно пьют чай с добавлением женьшеня, розовой радиолы, барбариса обыкновенного.
• Пьют чай из мелиссы, по 4-5 раз в сутки между приемами пищи.
• Настаивают в термосе корневище белой лилии (1 ст. л. на 1 л кипятка), пьют по 200 мл дважды в сутки.
• Принимают теплые чаи с добавлением отвара ромашки, чертополоха, календулы, по нескольку раз в сутки.
• Принимают настой полыни ежедневно по 30 капель с небольшим количеством воды.

Гомеопатия

Конечно же, онкология – это не повод для экспериментов. Но если учесть, что рак эндометрия является комплексным заболеванием, при котором протекает сразу несколько болезненных процессов, то и воздействовать на проблему необходимо в комплексе. Иначе признаки патологии смогут вернуться снова в виде рецидива.

Многие специалисты уверены, что применение гомеопатического лечения на фоне традиционной терапии приводит к более устойчивому и выраженному результату. Препараты гомеопатии назначают поэтапно:

• прием средств для торможения роста новообразования;
• блокировка опухолевого роста;
• направленное воздействие на опухоль с целью уничтожения;
• восстановление организма, предупреждение повторного заболевания.

Подбор препаратов осуществляется гомеопатом во время индивидуальной консультации с пациенткой, больной раком эндометрия. Преимущество отдается таким средствам:

• Аргентум металликум;
• Асафетида;
• Аргентум йодатум.

Дозировки устанавливаются индивидуально: учитываются не только стадия и симптоматика болезни, но и возраст, а также психические и конституциональные особенности пациентки.

Хирургическое лечение

Для большинства пациенток базовым способом избавления от рака эндометрия становится хирургическое вмешательство. Чаще матку удаляют полностью: такая операция называется тотальной гистерэктомией. Удаление матки и придатков показано в менопаузальном периоде.

При выборе лечебной тактики обязательно учитывается распространенность опухолевого процесса. Известно две разновидности хирургического удаления матки:

• ампутация, когда матку отделяют от шейки;
• экстирпация, когда орган удаляют вместе с шейкой.

По клиническим наблюдениям, первый вариант удаления воспринимается пациентками менее болезненно, да и вероятность развития осложнений при ампутации ниже, чем при экстирпации. Поэтому ко второму варианту прибегают лишь тогда, когда имеются подозрения распространения патологии на область шейки.

Чаще всего в ходе вмешательства придатки удаляют. Безусловно, в результате этого гормональный баланс в организме женщины в какой-то мере снижается, но не критично: за выработку гормонов берутся другие железы – к примеру, надпочечники.

Операция гистерэктомии может проводиться такими методами:

• абдоминальный, с доступом через разрез в животе;
• вагинальный, с доступом через разрез на задней влагалищной стенке.

Лишь в отдельных случаях удаления органа можно избежать: если новообразование не превышает размеры в 3 мм. В подобной ситуации проводят абляцию эндометриального слоя. В результате матка сохраняется, однако женщина все равно становится бесплодной.

Лучевая терапия рака эндометрия

Лучевое лечение подразумевает применение высокоэнергетических лучей для разрушения злокачественных клеток. Облучение может быть внешним или внутренним (так называемая брахитерапия).

Лучевое лечение проводят после оперативного вмешательства, для снижения вероятности рецидивов. Кроме этого, проведение такой терапии уместно в случае, если операция по каким-либо причинам противопоказана.

При повторном развитии опухоли облучение можно применять в качестве основной лечебной процедуры.

У подавляющего числа больных второй или третьей стадией рака эндометрия лучевая терапия применяется в качестве профилактического противорецидивного метода.

Данный вид лечения может сопровождаться рядом побочных проявлений, которые обычно купируются самостоятельно спустя несколько месяцев после окончания воздействия. Так, может отмечаться повышенная сухость кожи, выпадение волос, вагинальные выделения, понос, тошнота, неприятные ощущения при выделении мочи, постоянное чувство усталости. Кроме этого, возможны и долгосрочные последствия в виде лимфатического отека нижних конечностей.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Лечение рака эндометрия в Израиле

Израильские специалисты в области онкологии и хирургии проводят лечение рака эндометрия, используя щадящие и одновременно эффективные методики. Резекция опухолевого очага и поврежденных тканей выполняется сквозь небольшие проколы в брюшной стенке, либо через внутривагинальный разрез. Такой подход позволяет исключить повреждение здоровых тканей, ускорить период регенерации и предотвратить формирования грубых рубцовых изменений.

В ходе оперативного вмешательства проводится биопсия согласно новой методике Frozen Section. Это взятие материала из всех лимфатических узлов, расположенных поблизости матки, с дальнейшим проведением анализа. Такой метод позволяет определить, какие именно узлы следует удалять, чтобы в дальнейшем избежать рецидива заболевания.

Для сравнения: в большинстве отечественных клиник базовое лечение рака проводят путем открытого хирургического вмешательства, причем гистерэктомия никогда не сопровождается исследованием лимфатических узлов. В итоге, по статистике, у 60% пациенток на протяжении двух лет развивается повторная патология.

Для того чтобы подобрать оптимальную для лечения израильскую клинику, нужно принимать во внимание следующие моменты:

• квалификацию профильных специалистов;
• наличие в клинике современного оборудования, позволяющего удалять опухоли с предельной точностью, во избежание рецидива заболевания;
• уровень сервиса и ценовую политику лечебного центра.

Как правило, выбор хорошей клиники в Израиле для лечения эндометриального рака не представляет особенных проблем. Главное – это заранее связаться с учреждением и обговорить все возможные нюансы.

Питание при раке эндометрия

Раковая опухоль в стадии активного роста поглощает большую часть энергии, что приводит к ослаблению организма. Поэтому пищевой рацион при раке эндометрия следует составить так, чтобы пациентка ежедневно восполняла запасы витаминов и смогла сохранять и поддерживать необходимый энергетический потенциал. Усиление возможностей организма приведет к укреплению иммунитета и усилению ответа на агрессию злокачественного процесса.

На поздних этапах заболевания женщина, как правило, стремительно теряет в весе, истощается. Этот момент тоже необходимо учесть, составляя меню для больной: пища должна сохранять в себе предельно возможный процент полезных компонентов.

Считается, что некоторые продукты способны оказывать своеобразное противоопухолевое действие. К таким продуктам относятся:

• все виды капусты;
• репчатый лук, чеснок;
• спаржа, горох, соевые бобы, фасоль;
• морковь, свекла;
• злаки;
• овощи и фрукты, не прошедшие термическую обработку;
• зелень, ягоды.

От мяса диетологи советуют отказаться вообще, заменив его морской рыбой.

От чего следует наотрез отказаться:

• от спиртных напитков, крепкого черного чая, какао, шоколада;
• от сладостей, сахара;
• от белого хлеба, сдобной выпечки;
• от острых и соленых блюд, копченых продуктов;
• от полуфабрикатов, фастфуда.

Приветствуется употребление чая или отвара на основе лекарственных растений, а также обычной негазированной воды.

За последние 30 лет произошла значительная эволюция методов лечения рака эндометрия (РЭ), особенно при его I стадии. История методов лечения данной нозологии уходит своими корнями в прошлый век. Параллельно со всеобщим признанием метода хирургического определения стадии предоперационная ЛТ как стандарт лечения теряет свою роль.

Хирургическое стадирование позволяет идентифицировать истинную степень распространенности онкологического процесса, а следовательно, истинную стадию рака эндометрия (РЭ). На основании результатов исследований, в которых стадии определяли хирургическим методом, установлено, что приблизительно у 25 % больных с I клинической стадией заболевание распространяется за пределы матки, а у многих пациенток со II клинической стадией перехода процесса на шейку матки не наблюдается.

Позднее было накоплено значительное количество данных о возникновении рецидивов во влагалище и выживаемости больных раком эндометрия (РЭ) после хирургического лечения и комбинированной терапии, включающей предоперационную брахитерапию и операцию. Кроме того, проанализированы данные о степени дифференцировки опухоли и глубине инвазии в миометрий. Установлено, что у больных, получивших пред- или послеоперационную ЛТ, частота рецидивов в области культи влагалища была ниже, хотя особых отличий при высоко- (G1) и умеренно дифференцированных (G2) опухолях не выявлено.

Рецидивы в культе влагалища не влияли на выживаемость. Показатели выживаемости после хирургического лечения и комбинированной терапии (ЛТ + операция), особенно при умеренно и высокодифференцированных опухолях, были одинаковыми. Выживаемость больных с низкодифференцированными аденокарциномами после комбинированного лечения была несколько лучше, чем после хирургического. Однако в большинстве исследований статистически значимые различия между этими группами пациенток не обнаружены.

Роль предоперационной ЛТ у больных раком эндометрия (РЭ) освещена в работах нескольких авторов. В исследовании из Германии de Waal и Lochmuller сравнили результаты лечения при I и II стадиях РЭ после комбинированной терапии (предоперационная внутриполостная ЛТ + операция) и только хирургического лечения. Никаких различий между показателями 5-летней выживаемости, частотой возникновения влагалищных, пристеночных тазовых и отдаленных метастазов обнаружено не было. По мнению авторов, предоперационная ЛТ не дает дополнительных преимуществ при лечении РЭ.

Большинство специалистов, даже сторонники предоперационной ЛТ, соглашаются с тем, что в случае высокодифференцированной (G1) опухоли I стадии методом выбора должна быть абдоминальная гистерэктомия с двусторонней аднексэктомией. При наличии массивного процесса в пределах матки или обнаружении метастазов назначают ЛТ, XT и прогестины. В настоящее время не разработаны эффективные схемы лечения умеренно и низкодифференцированного РЭ, о чем свидетельствуют многочисленные предложения применять различные варианты терапии. Некоторые авторы предпочитают проводить предоперационную внутриполостную ЛТ с тампонированием по Heyman и влагалищными овоидами либо с применением тандема и овоидов, если матка небольшого размера.

Абдоминальную гистерэктомию с двусторонней аднексэктомией проводят через 6 нед. Underwood и соавт. рекомендуют выполнять экстирпацию матки сразу после завершения брахитерапии. При наличии глубокой инвазии в миометрий или метастазов применяют ДЛТ в суммарной дозе 40—50 Гр на соответствующие области. Underwood и соавт. показали, что глубину инвазии лучше определять путем измерения толщины миометрия, не затронутого опухолевым процессом, т. е. по направлению от серозной оболочки внутрь до границы опухоли. Если величина этого параметра менее 5 мм, риск рецидивирования высокий, поэтому рекомендуют проводить послеоперационную ДЛТ в суммарной дозе 40—50 Гр на область таза.

При толщине непораженного миометрия от серозной оболочки более 10 мм лечение может быть ограничено только хирургическим вмешательством. Тактика лечения больных со свободной от инвазии толщиной миометрия, измеряемой от серозы, равной 5—10 мм, в настоящее время окончательно не определена, хотя в этих случаях рецидивы возникают чаще, чем при толщине этой зоны более 10 мм.

Bond опубликовал результаты лечения 1703 больных с аденокарциномами эндометрия Iа и Ib стадий, которым провели только хирургическое или комбинированное (операция + послеоперационное облучение влагалища) лечение; объем операции — гистерэктомия с двусторонней аднексэктомией. В группе комбинированной терапии выявлено меньше рецидивов во влагалище по сравнению с хирургической группой (0 vs 3,4 % при неинвазивных опухолях эндометрия и 4,3 vs 8,3 % — при инвазивных).

Влагалище было первым очагом рецидивирования заболевания только у 3,4 % больных; пациенток с рецидивами в области таза или отдаленными метастазами было в 4 раза больше. По мнению Bond, послеоперационное облучение влагалища эффективно в небольшом проценте случаев и не влияет на выживаемость и частоту возникновения как рецидивов в области таза, так и отдаленных метастазов независимо от гистологического типа опухоли. Поэтому он не рекомендует этот вид лечения в качестве стандартной методики. Chen, выполнив небольшое исследование, включившее 32 больных РЭ I стадии с глубокой инвазией в миометрий или низкодифференцированными аденокарциномами (G3), обнаружил, что в 18 случаях процесс не выходил за пределы матки. Никому из этих 18 женщин послеоперационную ЛТ не проводили, и все они прожили более 5 лет.

Из 14 больных с распространением заболевания за пределы матки, которым провели послеоперационное облучение, выжило только 4. По мнению автора, для больных с I стадией РЭ, установленной хирургическим методом, даже при наличии прогностически неблагоприятных факторов хирургическое лечение без адъювантной терапии можно признать радикальным.

Elliott и соавт. (Австралия) суммировали результаты лечения 811 и 116 больных с клинически установленными I и II стадиями РЭ соответственно. Все эти случаи представляли архивный материал за 25-летний период существования лечебного учреждения. По мнению авторов, послеоперационное облучение всего влагалища, но не одной культи уменьшает вероятность возникновения рецидивов. Было выявлено 40 (4,3 %) случаев влагалищных рецидивов. К сожалению, на протяжении многих лет врачи применяли различные методы лечения указанной патологии: простые и радикальные гистерэктомии, ЛТ на область всего влагалища или только его культю, ДЛТ использовали в различных комбинациях. У больных с низким риском (клиническая I стадия, умеренно и высокодифференцированные опухоли с инвазией на 1/3 миометрия) рецидивы в области культи возникли в 2,5, 2,5 и 0% случаев после оперативного вмешательства, операции с облучением культи влагалища и операции с облучением всего влагалища соответственно. В группе низкого риска было 53 % всех пациенток.

По результатам многофакторного анализа эффективным признано только облучение всего влагалища; однако почти у 9 % пациенток возникали осложнения. Благодаря широкому внедрению метода хирургического стадирования при РЭ стали чаще использовать послеоперационную ДЛТ при метастатическом поражении тазовых и парааортальных лимфоузлов. Polish и соавт. облучали парааортальные лимфоузлы у 48 больных с клиническими или морфологическими признаками метастатического поражения. У пациенток, у которых стадии заболевания установлены хирургическим методом, 5-летняя выживаемость составила 67, 47 и 43 % при вовлечении тазовых, парааортальных и обеих групп лимфоузлов соответственно. Общая выживаемость для всех больных равнялась 52 %, при этом в 88 % случаев рецидивы рака локализовались за пределами зон облучения. Показатель смертности находился на допустимом уровне. Другие авторы, участвовавшие в исследованиях GOG по хирургическому стадированию РЭ и осуществлявшие дальнейшее наблюдение за больными, получили аналогичные результаты.

У пациенток с метастазами в лимфоузлах после хирургического лечения наблюдался длительный безрецидивный период. Однако большинство исследователей сегодня выступают за применение послеоперационной ЛТ в случаях метастатического поражения лимфоузлов. Данные об улучшении выживаемости после тщательной лимфаденэктомии еще не представлены.

Kadar и соавт. ретроспективно провели анализ лечения 262 больных раком эндометрия (РЭ) с хирургически установленными стадиями. Степень дифференцировки опухоли, глубина инвазии в миометрий, наличие опухолевых клеток в просветах сосудов, переход процесса на шейку матки, стадия РЭ по классификации FIGO и возраст пациентки были независимыми прогностическими факторами. У больных с наличием одного неблагоприятного фактора или их отсутствием ЛТ не влияла на процент возникновения рецидивов и общую выживаемость. Уровень 5-летней выживаемости у этих женщин достигал 97 %. К сожалению, прогноз для большинства больных с 3 или 4 неблагоприятными факторами риска был плохим, несмотря на проведенную ЛТ. Напрашивается вопрос, способна ли адъювантная терапия улучшить выживаемость, если 5-летний показатель в этой группе больных составил всего 17 % при условии, что 5 из 6 пациенток получили ЛТ.

В следующей группе пациенток, имевших два фактора риска, 24 из 28 получили ЛТ на область таза с надеждой на улучшение выживаемости, однако статистически значимый результат достигнут не был.

К настоящему времени проведено 3 проспективных рандомизированных исследования, в которых изучали эффективность послеоперационной ДЛТ у больных РЭ. Onsrud, Kolstad и Normann провели исследование двух групп пациенток с РЭ I стадии: в первой группе больные после операции получали брахитерапию, во второй — брахитерапию + ДЛТ. Авторы не обнаружили различий в показателях выживаемости между двумя группами пациенток. 5-летняя выживаемость больных, получивших комбинированное лечение (вторая группа), и тех, у кого лечение ограничилось только брахитерапией, составила 88 и 90 % соответственно.

При сравнении показателей выживаемости и частоты возникновения рецидивов с учетом степени дифферен-цировки опухоли, а также инвазии в миометрий различия не обнаружены. У больных, получивших ДЛТ, выявлено меньше рецидивов в области таза, но больше отдаленных рецидивов. У тех, кто не получал ДЛТ, а только брахитерапию, количество местных рецидивов было значительно больше.

Creutzberg (клиническое исследование PORTEC, Нидерланды) идентифицировал 714 больных с I стадией РЭ, у которых были высокодифференцированные (G1) опухоли с инвазией в миометрий более 50% его толщины, умеренно дифференцированные (G2) с любой глубиной инвазии и низкодифференцированные (G3) с инвазией миометрия менее 50%. Хирургическое стадирование не было обязательным критерием включения в исследование. Пациенток рандомизировали в группу получающих послеоперационную ДЛТ либо контрольную группу наблюдения. Среди 654 больных, находившихся под постоянным наблюдением, местные и регионарные рецидивы встречались реже в группе ЛТ (4 vs 14%), чем в группе контроля, а 5-летняя выживаемость была сопоставимой — 81 и 85 % соответственно.

Эксперты GOG провели клиническое исследование III фазы, в котором сравнивалась эффективность хирургического лечения с комбинированным (операция + ДЛТ на область таза) у пациенток с аденокарциномами эндометрия промежуточного риска. В исследование были включены больные с различной глубиной инвазии в миометрий, любой степенью дифференцировки и без признаков метастазирования в лимфоузлы (стадии Ib, Ic, IIа и IIb). Всем проведено хирургическое стадирование заболевания с гистологическим исследованием лимфоузлов. К подгруппе высокого риска относили:
1) опухоли G2—G3 с поражением лимфатических сосудов и наружной трети миометрия;
2) возраст 50 лет или старше при наличии любых двух перечисленных факторов;
3) возраст более 70 плюс любой из перечисленных выше факторов.

Все остальные больные были отнесены к подгруппе низкого риска. ЛТ не назначили 202 женщинам; 190 получили ДЛТ на область таза. Средняя продолжительность наблюдения составила 69 мес. В итоге в группе не получавших ДЛТ рецидивы наблюдались в 15,3 % случаев по сравнению с 6—8 % в группе пациенток, подвергшихся облучению (р = 0,007). Местные рецидивы выявлены в 8,9 и 1,6% случаев соответственно. Общая выживаемость через 48 мес. составляла 86 и 92 % соответственно; при чиной смерти в 50 % случаев и более в обеих группах были сопутствующие заболевания. Летальные исходы, обусловленные основным заболеванием, составляли 8,4 и 7,9% в группе не получавших и получавших ДЛТ.

Побочные осложнения III и IV степени составили 4,9 и 14% соответственно. Из 13 женщин из группы не получавших ДЛТ, у которых появились рецидивы в области влагалища, 12 назначили ЛТ, из них 5 умерли вследствие прогрессирования заболевания.

В таблице представлены результаты исследований эффективности послеоперационной ЛТ при ранних стадиях РЭ.

В крупном исследовании GOG у 6 % больных РЭ с I клинической стадией было выявлено распространение заболевания в пределах брюшной полости. По мнению Chen, в качестве стандартной процедуры во время хирургических вмешательств по поводу РЭ необходимо выполнять биопсию сальника. Из 84 пациенток с клинически установленным РЭ I стадии у 7 (8,3 %) обнаружены метастазы в сальнике, причем в 5 случаях они были выявлены только при микроскопическом исследовании. Следует помнить, что серозно-папиллярный РЭ часто метастазирует в сальник. Поэтому биопсия сальника оправдана у больных из группы высокого риска. В нескольких исследованиях авторы рекомендуют выполнять влагалищную гистерэктомию при РЭ у тщательно отобранных пациенток с высоким риском хирургических осложнений и избыточной массой тела. Показатели выживаемости аналогичны таковым при абдоминальном доступе. Lelle и соавт. собрали информацию о 60 больных из 2 лечебных учреждений за последние 30 лет. Этим пациенткам были проведены влагалищные гистерэктомии. 5-летняя выживаемость превышала 90%.

У 2/3 пациенток были высокодифференцированные аденокарциномы, у 41 % — отсутствовала инвазия в миометрий. У многих из этих больных перед операцией не был установлен диагноз гиперплазии эндометрия или РЭ. Эти факты представляют частую проблему всех исследований, в которых в качестве хирургического метода лечения при РЭ использовали влагалищную гистерэктомию.

Выживаемость в зависимости от того, выполнена тазовая лимфаденэктомия или нет, и группы риска: низкого (р = 0,026) и высокого (р = 0,0006)

- Вернуться в оглавление раздела "Онкология"