Лечение одонтогенных неодонтогенных опухолей
Стоматология инновационных технологий SMILE-AT-ONCE
Опухоли челюстей - это новообразования в челюстных костях разного происхождения и течения. Среди всех заболеваний в стоматологии опухоли челюстей занимают около 15%. Они развиваются в любом возрасте и нередко встречаются у детей.
Опухоли челюстей различаются по гистогенезу, и развиваются из соединительной и костной ткани, костного мозга, околочелюстных мягких тканей и тканей зубных зачатков. В процессе роста опухоли челюсти провоцируют эстетические дефекты и серьезные функциональные нарушения.
Причины развития опухолей челюстей
Врачи до сих пор активно изучают вопрос о причинах появления опухолей челюсти. Сегодня опухоли чаще всего связывают с хроническими или одномоментными травмами и длительно протекающими воспалительными процессами, а также с проникновением в верхнечелюстную пазуху инородных тел, однако иногда опухоли развиваются и без влияния этих факторов.
Также не исключается влияние различных неблагоприятных факторов внешней среды: курения, радиойодтерапии, ионизирующего излучения и т.п.
Иногда злокачественные опухоли челюсти могут быть вторичными, вызванными раком языка, почки, щитовидной или предстательной железы и молочной железы. Иногда к разу приводят предраковые процессы: лейкокератоз, доброкачественные опухоли и лейкоплакии ротовой полости.
Классификация опухолей челюстей
Опухоли челюстей в первую очередь делят на однотогенные и неодонтогенные - первые развиваются из зубообразующих тканей, а вторые - из костей. Одонтогенные опухоли бывают доброкачественными и злокачественными, а также мезенхимальными, эпителиальным и смешанными.
Симптомы опухолей челюстей
Симптомы опухолей челюсти меняются в зависимости от их разновидности.
Самая часто встречающаяся одонтогенная доброкачественная опухоль - это амелобластома. Она поражает в основном нижнюю челюсть в ее ветви, углу или теле, и склонна к местно-деструирующему инвазивному росту. Развивается амелоблатома внутрикостно, иногда прорастает в десны и мягкие ткани на дне полости рта. Чаще всего встречается в возрасте 20-40 лет.
Сначала амелобластома протекает бессимптомно, но со временем она увеличивается, из-за чего лицо становится асимметричным, а челюсть деформируется. Зубы в пораженной области смещаются, иногда возникает зубная боль. Если опухоль локализуется на верхней челюсти, то она иногда прорастает в гайморову пазуху и полость носа, деформирует альвеолярный отросток и твердое небо. Достаточно часто амелобластома гноится и рецидивирует, а также возможно ее превращение в злокачественную опухоль.
Такие опухоли, как одонтоамелобластома и амелобластическая фиброма протекают примерно так же, как амелобластома.
Еще одна опухоль, одонтома, обычно поражает детей до 15 лет. Она небольшая, часто проходит бессимптомно, и лишь иногда становится причиной проблем с прорезыванием постоянных зубов, трем и диастем. Если опухоль достигает большой величины, то могут образовываться свищи и деформироваться челюсть.
Одонтогенная фиброма - еще одна опухоль, которая возникает еще в детстве и развивается из соединительных тканей зубного зачатка. Опухоль растет медленно и обычно бессимптомно, хотя иногда и отмечается ретенция зубов, ноющие боли и воспаления в районе опухоли.
Последняя встречающаяся опухоль - цементома, спаянная с зубным корнем. Она развивается на нижней челюсти, в районе моляров или премоляров. Течет также бессимптомно, иногда возможна болезненность при прощупывании. Редкой формой является гигантская множественная цементома, передающаяся обычно по наследству и доставляющая серьезные неудобства.
Остеома - это опухоль, иногда распространяющаяся на глазницу, полость носа или верхнечелюстную пазуху. Может иметь как внутрикостный, так и поверхностный рост. Нередко препятствует припасовке протезов. При развитии на нижней челюсти провоцирует болевые ощущения, нарушает подвижность челюсти и вызывает асимметрию лица. Располагаясь же сверху вызывает диплопию, экзофтальм, проблемы с носовым дыханием и т.п.
Остеоид-остеома по течению напоминает простую остеому, но для нее характерна интенсивная боль, особенно при приеме пищи и по ночам, а также выбухания кости в районе моляров и премоляров нижней челюсти. Слизистая оболочка часто гиперемированная.
Остеобластокластома, или гигантоклеточная опухоль, обычно встречается у молодых людей до 20 лет. Для нее характерно постепенное нарастание боли в челюсти, подвижность зубов и асимметрия лица. Над опухолью появляются свищи, ткани покрываются язвами, может повышаться температура тела. Кортикальный слой истончается, из-за чего возникают патологические переломы нижней челюсти.
Гемангиома челюсти изолированной бывает редко - она чаще всего сочетается с гемангиомой полости рта и мягких тканей лица. А сосудистые опухоли активизируют кровоточивость десен, кровотечение из каналов и лунок удаленных зубов, а также провоцируют расшатанность зубов и посинение слизистых оболочек.
Злокачественные опухоли челюстей встречаются реже доброкачественных в 3-4 раза. Боли при раке челюсти возникают рано, отличаются иррадиирующим характером. При этом отмечается подвижность, а иногда и выпадение зубов, и даже патологические переломы челюсти. Из-за злокачественных опухолей разрушается костная ткань челюстей. Возможно прорастание опухоли в поднижнечелюстные и шейные лимфоузлы, а также в железы и жевательные мышцы.
Карцинома верхней челюсти иногда прорастает в решетчатый лабиринт, полость носа или глазницу. Тогда возникает гнойный ринит, постоянно повторяющиеся носовые кровотечения, головные боли, проблемы с носовым дыханием, хемоз, диплопия, экзофтальм и слезотечение. Если вовлекаются ветви тройничного нерва, то развивается оталгия.
Для злокачественных опухолей нижней челюсти характерна ранняя инфильтрация в мягкие ткани щек и дна полости рта, кровотечение и изъязвление. Из-за контрактур жевательной и крыловидной мышц возникают проблемы со смыканием и размыканием зубов.
Развивающиеся остеогенные саркомы отличаются очень быстрым ростом, асимметрией лица, чрезвычайно быстрой инфильтрацией мягких тканей, а также нестерпимой болью. Этот тип опухолей рано метастазирует в легкие и другие органы тела.
Диагностика опухолей челюстей
Чаще всего опухоли челюстей диагностируют очень поздно из-за из бессимптомного течения и невысокой онкологической настороженности как пациентов, так и специалистов.
Опухоль выявляется после тщательного сбора анамнеза, визуального и пальпаторного исследования тканей полости рта и лица, а также рентгенографии и КТ челюстей и пазух носа.
Если обнаруживаются увеличенные подчелюстные или шейные лимфоузлы, то осуществляется их биопсия.
Зачастую для точной диагностики требуется консультация многих специалистов: стоматологов, отоларингологов, онкологов и т.п.
Лечение опухолей челюстей
Практически все доброкачественные опухоли челюстей лечатся хирургически. Чаще всего новообразования удаляются с одновременной резекцией челюстной кости немного за пределы опухоли. Это нужно, чтобы не дать опухоли рецидивировать и предотвратить ее превращение в раковую опухоль. Зубы, которые прилегали к удаленной опухоли, также зачастую требуется удалять, тем более что они обычно становятся нефункциональными.
Некоторые доброкачественные опухоли, не склонные к рецидивам, можно удалять более щадяще, при помощи кюретажа.
Если опухоль злокачественная, то применяется комбинированное лечение: сначала гамма-терапия, а потом хирургическое удаление опухоли. В самых запущенных случаях показано химиотерапевтическое лечение или паллиативная лучевая терапия.
После операции больным иногда требуется ортопедическое лечение, костная пластика, а также реабилитация для восстановления всех функций челюстей.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017
Общая информация
Доброкачественные одонтогенные опухоли челюстей – это органоспецифические образования, локализующиеся в челюстных костях, происхождение которых связано с зубообразующими тканями.
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| D16.4 | Доброкачественные новообразования костей черепа и лица |
| D16.5 | Доброкачественные новообразования нижней челюсти костной части |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
синусоидальные модулированные токи
Пользователи протокола: ВОП, педиатры, терапевты, хирурги, челюстно-лицевые хирурги, стоматологи, онкологи.
Категория пациентов: взрослые и дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Классификация
Классификация 1
Классификация ВОЗ №5. Гистологическая классификация одонтогенных опухолей, челюстных кист и родственных поражений
| I. Новообразования, возникшие из структур одонтогенного аппарата. | |
| А. Доброкачественные: | • амелобластома |
| • обызвествленная эпителиальная одонтогенная опухоль | |
| • амелобластическая фиброма | |
| • аденоамелобластома | |
| • кальцифицирующая одонтогенная киста | |
| • дентинома | |
| • амелобластическая фиброодонтома | |
| • одонтоамелобластома | |
| • сложная одонтома | |
| • составная одонтома | |
| • фиброма (одонтогенная фиброма) | |
| • миксома (миксофиброма) | |
| • цементома | |
| • меланотическая нейро-эктодермальная опухоль младенцев (меланоамелобластома) | |
| Б. Злокачественные: | Одонтогенный рак: • злокачественная амелобластома; • первичный внутрикостный рак; • другие виды рака, возникшие из одонтогенного эпителия и кист. |
| Одонтогенная саркома: • амелобластическая фибросаркома; • амелобластическая одонтосаркома. | |
| • П. Новообразования и опухолеподобные процессы, возникшие из кости. | |
| А. Остеогенные опухоли: | • оссифицирующая фиброма (фиброостеома). |
| Б. Неопухолевые костные поражения: | • фиброзная дисплазия; 2) херувизм; 3) гигантоклеточная гранулема; 4) кисты. |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Показания для консультации специалистов:
· консультация онколога – для верификации диагноза;
· консультация анестезиолога – для проведения анестезиологического пособия;
· консультация оториноларинголога – при прорастании опухоли в полость носа;
· консультация офтальмолога – при прорастании опухоли в полость глазницы;
· консультация терапевта – при наличии сопутствующих заболеваний;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.
Диагностический алгоритм: на амбулаторном уровне.
Алгоритм диагностики доброкачественных одонтогенных опухолей челюстей
Дифференциальный диагноз
Лечение
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Трамадол (Tramadol) |
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
На стационарном уровне проводится хирургическое лечение под местным/общим обезболиванием. После проведенного вмешательства назначаются антибактериальные, антигистаминные, нестероидные противовоспалительные препараты, а также проводится дезинтоксикационная терапия.
Немедикаментозное лечение:
· Режим II;
· Диета: Стол №15 (по показаниям назначение диетической терапии).
Хирургическое вмешательство [6,10-12]:
Частичная резекция челюсти с сохранением ее непрерывности
Показания для проведения оперативного вмешательства:
· амелобластома, амелобластическая фиброма, цементома альвеолярного отростка/тела нижней челюсти;
· опухоль небольших размеров, располагающихся в костном массиве;
Противопоказания:
· легочно-сердечная недостаточность III-IV степени;
· нарушения свертываемости крови, другие заболевания кровеносной системы;
· инфаркт миокарда (постинфарктный период);
· тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и др);
· острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью;
· инфекционные заболевания в стадии обострения.
Резекция/экзартикуляция челюсти с одномоментной костной пластикой
Показания для проведения оперативного вмешательства:
· большой размер опухоли при амелобластоме;
· субтотальное или тотальное поражение костей лица и челюсти опухолью;
· разрушение кортикальной пластинки челюсти;
· рецидив после хирургического лечения;
Противопоказания:
· легочно-сердечная недостаточность III-IV степени;
· нарушения свертываемости крови, другие заболевания кровеносной системы;
· инфаркт миокарда (постинфарктный период);
· тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и др);
· острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью;
· инфекционные заболевания в стадии обострения.
Удаление опухоли с капсулой
Показания:
· небольшой размер опухоли при амелобластоме, одонтоме;
· кортикальная пластинка челюсти сохранена
Противопоказания:
· сердечно-сосудистые заболевания (прединфарктное состояние и время в течение 3-6 месяцев после перенесённого инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь II и III степени, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмальная тахикардия, острый септический эндокардит и др.);
· острые заболевания паренхиматозных органов (инфекционный гепатит, панкреатит и др.);
· геморрагические заболевания (гемофилия, болезнь Верльгофа, С-авитаминоз, острый лейкоз, агранулоцитоз);
· острые инфекционные заболевания (грипп, острые респираторные заболевания; рожистые заболевания, пневмония);
· заболевания центральной нервной системы (нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит);
· психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия).
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств:
| № | Препарат, формы выпуска | Разовая доза | Кратность введения | УД |
| Опиоидные анальгетики | ||||
| 1. | трамадол 100мг/2мл по 2 мл или 50 мг перорально | Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет вводят в/в (медленно капельно), в/м по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. Противопоказан детям до 12 лет. | с целью обезболивания в послеоперационном периоде, 1-3 суток | А [4,6,7, 12,14] |
| Нестероидные противоспалительные средства | ||||
| 2. | кетопрофен 100 мг/2мл по 2 мл или перорально 150мг пролонгированный 100мг. | суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные внутрь 150 мг 1 р/д, 100 мг 2 р/д | Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней, с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью. | B [4,6,7, 12,14] |
| 3. | ибупрофен 100 мг/5 мл100мл или перорально 200 мг; внутрь 600 мг | Для взрослых и детей с 12 лет ибупрофен назначают по 200 мг 3–4 раза в сутки. Для достижения быстрого терапевтического эффекта у взрослых доза может быть увеличена до 400 мг 3 раза в сутки. Суспензия - разовая доза составляет 5-10 мг/кг массы тела ребенка 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг на кг массы тела ребенка в сутки. | Не более 3-х дней в качестве жаропонижающего средства Не более 5-ти дней в качестве обезболивающего средства с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью. | A [4,6,7,22] |
| 4. | ацетаминофен 200 мг или 500мг; для приема внутрь 120 мг/5 мл или ректально 125 мг, 250 мг, 0,1 г | Взрослым и детям старше 12 лет с массой тела более 40 кг: разовая доза – 500 мг-1,0 г до 4 раз в сутки. Максимальная разовая доза – 1,0 г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 4,0 г. Детям от 6 до 12 лет: разовая доза – 250-500 мг, по 250-500 мг до 3-4 раз в сутки. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 1,5 г - 2,0 г. | Продолжительность лечения при применении в качестве анальгетика и в качестве жаропонижающего средства не более 3-х дней. | A [4,6,7,22] |
| Гемостатические средства | ||||
| 5. | этамзилат 12,5% - 2 мл | 4-6 мл 12,5 % раствора в сутки. Детям, вводят однократно в/в или в/м по 0,5-2 мл с учетом массы тела (10-15 мг/кг). | При опасности послеоперационного кровотечения вводят с профилактической целью | B [4,6,7, 12] |
| № | Препараты | Разовая доза | Кратность введения | УД |
| Антибиотикопрофилактика | ||||
| 1. | цефазолин 500 мг и 1000 мг | 1 г в/в (детям из расчета 50 мг/кг однократно) | 1 | B |
| 2. | цефуроксим 750 мг и 1500 мг +метронидазол 0,5% - 100 мл | Цефуроксим 1,5-2,5 г, в/в (детям из расчета 30 мг/кг однократно) +Метронидазол (детям из расчета 20-30 мг/кг однократно) 500 мг в/в | 2 | A |
| При аллергии на β-лактамные антибиотики | ||||
| 3. | Ванкомицин 500 мг и 1000 мг | 1 г в/в (детям из расчета 10-15 мг/кг однократно) | 3 | B |
Дальнейшее ведение [14]:
· наблюдение у челюстно-лицевого хирурга – 2 раза в год, у врача-онколога – по показаниям;
· восстановление функции и анатомической формы челюсти при помощи первичной (или отсроченной) костной пластики;
· шинирование челюстей для предупреждения патологических переломов;
· при необходимости зубное протезирование, дентальная имплантация.
Индикаторы эффективности лечения:
· удаление опухоли;
· восстановление поврежденных анатомических структур;
· восстановление нарушенных функций.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
· наличие одонтогенной опухоли челюсти.
Показания для экстренной госпитализации:
· кровотечение из опухоли, нагноение опухоли.
Информация
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) Козлова В.А., Кагана И.И. Оперативная челюстно-лицевая хирургия и стоматология, ГЭОТАР-Медиа 2014. – 544 с.Супиев Т.К., Зыкеева С.К. Лекции по стоматологии детского возраста: учеб. пособие – Алматы: Стомлит, 2006. – 616с. 2) Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. Пятое издание переработанное,2013. – 480 с. 3) Муковозов И.Н. Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний челюстно-лицевой области, Медицинская книга, 2014. – 224 с. 4) Zeng X.J, Zhou L, Liao Q, Gong HH. Quant Imaging Med Surg. 2012 A large ameloblastic fibro-odontoma in the mandible. 5) An S.Y, An C.H, Choi K.S. Odontoma: a retrospective study of 73 cases. Imaging Sci Dent. 2012 -81 6) Perumal C.J, Mohamed A, Singh A, Noffke C.E. Sequestrating giant complex odontoma: a case report and review of the literature. J Maxillofac Oral Surg. 2013 7) Lawal A.O, Adisa A.O, Olusanya A.A, Odontogenic tumours: A review of 266 cases.J Clin Exp Dent. eCollection 2013 8) Servato J.P, de Souza P.E, Horta M.C, Ribeiro D.C, de Aguiar M.C, de Faria P.R, Cardoso S.V, Loyola A.M. Odontogenic tumours in children and adolescents: a collaborative study of 431 cases. Int J Oral Maxillofac Surg. 2012 9) Jing W1, Xuan M, Lin Y, Wu L, Liu L, Zheng X, Tang W, Qiao J, Tian W Int J Odontogenic tumours: a retrospective study of 1642 cases in a Chinese population.Oral Maxillofac Surg. 2007 10) The Effect of Radical or Conservative Treatment Option on the Recurrence Rate of Ameloblastoma Depends on Histopathological and Other Clinical Features UTHSCSA Dental School CAT Library2017 11) Johnson J, Jundt J, Hanna I, Shum J.W, Badger G, Melville J.C. Resection of an ameloblastoma in a pediatric patient and immediate reconstruction using a combination of tissue engineering and costochondral rib graft: A case report. J Am Dent Assoc. 2017 12) Sasaki R, Watanabe Y, Ando T, Akizuki T. Two stage enucleation and deflation of a large unicystic ameloblastoma with mural invasion in mandible. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2014 13) Chandavarkar V, Uma K, Mishra M, Sangeetha R, Gupta R, Sharma R. Ameloblastoma: Cytopathologic profile of 12 cases and literature review. J Cytol. 2014 14) Kalavathy N, Premnath K, Jayanthi N, Jadav V. Prosthetic rehabilitation of patient with ameloblastoma: a case report. J Indian Prosthodont Soc. 2011 15) Rastogi V, Pandilwar PK, Maitra S. Ameloblastoma: an evidence based study. J Maxillofac Oral Surg. 2010 16) Fujita M, Matsuzaki H, Yanagi Y, Hara M, Katase N, Hisatomi M, Unetsubo T, Konouchi H, Nagatsuka H, Asaumi J.I. ; Diagnostic value of MRI for odontogenic tumours. Dentomaxillofac Radiol. 2013 17) Noffke C.E, Ngwenya S.P, Nzima N, Raubenheimer E.J, Rakgwale N.B. Gigantiform cementoma in a child.Dentomaxillofac Radiol. 2012
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Неодонтогенные опухоли челюстных костей, классификация, клинико-морфологическая характеристика, диагностика, принципы лечения
Цель лекции: ознакомить студентов с основными видами неодонтогенных опухолей лицевого скелета. Рассмотреть основные клинико-морфологические характеристики опухолей, обуславливающие возможность диагностики и обоснование метода лечения.
1. Классификация, общая характеристика, статистика неодонтогенных опухолей лицевых костей.
2. Клинико-морфологическая характеристика наиболее распространенных неодонтогенных опухолей.
3. Диагностика отдельных видов опухолей.
4. Основные принципы лечения.
Опухоли костной ткани являются довольно распространенным патологическим процессом.
В челюстных костях могут развиваться опухоли, исходящие как непосредственно из клеточных элементов костной или хрящевой ткани, так и из других — ангио-, нейрогенных элементов. Как указывалось в предыдущих лекциях, в основу классификаций опухолей положена гистологическая характеристика опухолевой ткани.
По международной гистологической классификации опухолей (МГКО-1974), одобренной ВОЗ, с дополнениями и уточнениями, внесенными отечественными исследователями (АА. Колесов, ев, A. M. Солнцев, и др.), в настоящее время выделяют:
1. Костеобразующие опухоли — остеома, остеоид-остеома, остеоб-ластокластома (ОБК).
2. Хрящеобразующие опухоли: хондрома, остеохондрома, хондроб-ластома, хондромиксоидная фиброма.
3. Опухоли костей неостеогенной природы.
В челюстных костях неодонтогенные опухоли составляют до одной трети встречающихся новообразований. Среди них первое место занимает ОБК. По данным различных авторов, особенно если они включают в эту группу периферическую форму ОБК, т. е. гигантоклеточный эпулид, число таких больных составляет до 20 % от общего числа больных с костными опухолями. Значительно реже встречается остеома челюсти — 4-6 %, по частоте возникновения к ней близки — до 1 % другие виды опухолей лицевого скелета (остеоидостеома, неостеогенные опухоли — гемангиома, невринома).
Все указанные опухоли отличает медленный рост, отсутствие каких-либо характерных клинических проявлений на ранних этапах развития. Большинство опухолей развивается у женщин в возрасте 25-40 лет, частота возникновения по отношению к лицам мужского пола составляет 2-3:1, в тоже время редкая опухоль остеоидостеома преимущественно встречается у мужчин. Поражаться могут все кости лицевого скелета, но чаще нижняя челюсть.
Рассматривая особенности течения отдельных видов неодонтогенных опухолей лицевых костей, следует подчеркнуть скудость клинических проявлений и отсутствие в большинстве случаев характерных рентгенологических симптомов, что затрудняет верификацию опухоли.
Остеома, которая, в зависимости от структуры составляющей ее костной ткани, может быть губчатой, компактной или смешанной, обычно проявляется в виде плотного бугристого, без четких границ, выпячивания кости. Слизистая оболочка обычно в этой зоне не изменена, иногда бледно-розового цвета с выраженным сосудистым рисунком из-за ее растяжения. При периферической локализации ряд авторов рассматривают остеому как экзостоз или остеофит. Нагноение остеомы практически не описано. В зависимости от локализации остеомы могут вызывать нарушения функции ВНЧС, дыхания, при вовлечении в процесс периферических нервных стволов развиваются невралгические боли, при прорастании в глазницу — нарушение зрения.
В отличие от остеомы, остеоид-остеома при медленном росте уже на ранних стадиях характеризуется возникновением тянущих, ноющих, иногда приступообразных болей. Структура опухоли на ранних стадиях представлена, в основном, мезенхимальной остеопластической тканью, которая постепенно обезыствляется и напоминает костную ткань с нарушенным костным рисунком из-за беспорядочного расположения костных балок.
Хондрома состоящая преимущественно из клеток гиалинового хряща, бессистемно расположенных и часто не имеющих капсул, может развиваться внутри кости — энхондрома — или поднадкостнично — экхондрома. В первом случае ее течение бессимптомно до достижения определенных размеров, во втором— определяется гладкое или бугристое, безболезненное, интимно связанное с костью образование под неизмененной или бледной слизистой оболочкой. Экхондрома чаще локализуется в передних отделах верхней челюсти.
Наиболее многолика в своих проявлениях ОБК, имеющая, из-за сложности строения и особенностей течения, множество синонимов: бурая опухоль, гигантоклеточная опухоль, остеобластома, остеокластома. Многообразие названий объясняется строением опухоли. В ней обнаруживаются остеобласты, остеокласты, гигантские клетки, развивается множество сосудов с расширенными просветами, в которых застаивается кровь, выпадает гемосидерин, придающий ткани бурый цвет. Центральная форма ОБК может проявляться тремя видами: по-ли(моно)кистозной, солидной и литической, имеющей наиболее агрессивный рост.
Клинические проявления ОБК, как и других костных опухолей, скудны. Определяется тех или иных размеров вздутие челюсти — гладкое или бугристое, с четкими контурами, безболезненное. При значительных размерах опухоли при кистозной форме могут быть симптомы истончения кортикальной пластинки. Болей, при отсутствии воспалительных осложнений, не бывает. При пункции, в зависимости от вида опухоли, можно получить жидкость бурого цвета без холестерина, в отличие от пунктата одонтогенных кист и амелобластомы.
При периферической форме ОБК в преддверии полости рта, иногда с язычной или небной поверхности альвеолярного отростка, определяется разрастание плотной ткани в виде грибовидных или бесформенных выростов на широком основании. Пальпация их безболезненна, они не склонны к кровоточивости, цвет — от бледно-розового до интенсивно-синюшного. Периферическая ОБК отличается медленным ростом, редко изъязвляется. По строению ее относят к гиганток-леточному эпулиду в связи с тем, что в строме опухоли содержится большое количество гигантских клеток. В отличие от центральной ОБК в ней не развиваются кистозные полости.
Опухоли неостеогенной природы — внутрикостная фиброма, внут-рикостная гемангиома и другие редко встречающиеся новообразования — также не имеют характерных клинических проявлений, а их морфологическая структура соответствует строению тканей, явившихся основой развития опухоли. На основании анамнестических данных и клинического обследования установить нозологическую форму опухоли практически невозможно.
Основным неинвазивным методом диагностики является рентгенологический, а определяющим — морфологическое исследование. По данным большинства авторов, процент расхождения клинико-рентге-нологического и морфологического диагнозов продолжает оставаться достаточно высоким. Но в тоже время рентгенологическое обследование является обязательным и достаточно информативным, особенно благодаря сегодняшним возможностям. Определенную ценность имеет УЗИ, особенно в сочетании с пункционной биопсией. В ряде случаев возможно использование радиоизотопных сканирующих методик.
При развитии остеомы на рентгенограмме определяется интенсивное затемнение с четкими, неровными конурами, по структуре напоминающее костную ткань. По периферии отчетливо прослеживается узкая щель, отделяющая опухоль от окружающей кости. Это не наблюдается при экзостозах и остеофитах, что дает право исследователям не относить данные образования к истинным опухолям. В отличие от остеомы, остеоидостеома не имеет выраженных четких границ, в структуре опухоли определяются очаги просветления за счет лизиса костной ткани. Форма остеоидостеомы чаще овальная, круглая.
Для хондромы характерны участки деструкции костной ткани округлой или полициклической формы гомогенного характера неравномерной плотности. Изредка на фоне гомогенного просветления определяются зоны обезыствления — петрификаты.
Рентгенологические проявления ОБК, как и амелобластомы, многообразны и зависят от вида, локализации и размеров опухоли. В отличие от одонтогенных кист, кистозные полости опухоли не связаны с корнями зубов; в отличие от амелобластом, рост которых приводит к дивергенции корней, при ОБК характерен лизис корней в зоне опухоли.
Неодонтогенные опухоли костей лицевого скелета, как и других локализаций, лечатся только хирургическим путем. Варианты хирургического вмешательства различны, зависят от вида, локализации, размеров опухоли. При выявлении остеомы показана энуклеация опухоли при ее значительных размерах или при наличии функциональных, косметических нарушений. При случайном выявлении остеомы, не имеющей клинических проявлений, операция не показана. Эти положения нельзя отнести ни к остеоидостеоме, ни, особенно, экхондроме. В первом случае это связано с относительно быстрым ростом и развитием выраженного болевого синдрома. Во втором — со склонностью хондромы к упорному росту, возможному озлокачествлению и рецидивированию. Поэтому объем хирургического вмешательства расширен и заключается в резекции участка челюсти в пределах здоровых неизмененных тканей с последующим ортопедическим лечением при локализации опухоли на верхней челюсти или использованием возможностей пластики при ее локализации на нижней челюсти.
При лечении ОБК используются практически все варианты хирургического лечения: экскохлеация, краевая или сегментарная резекция челюсти с одномоментной или отсроченной пластикой. При лечении периферической формы ОБК необходимо обязательно удалять участок альвеолярного отростка и зубы, в зоне которых расположено основание опухоли. В противном случае рецидив неизбежен.
1. Классификация неодонтогенных опухолей костей лицевого скелета.
2. Заслуги отечественных ученых в разработке вопросов диагностики и лечения опухолей костей.
3. Клинико-морфологическая и рентгенологическая характеристика остеом, показания и виды лечения.
4. Клинико-морфологическая и рентгенологическая характеристика хондром, их виды, особенности течения и лечения.
5. ОБК — характеристика, методы диагностики, выбор метода лечения.
6. Дифференциальная диагностики опухолей костей лицевого скелета.
Читайте также: