Лечение гемангиомы у детей автореферат

Гемангиомы у детей — наиболее часто встречающиеся доброкачественные сосудистые опухоли, которые составляют более 50% всех опухолей детского возраста [1, 4, 5, 9, 10, 11, 16]. В отношении морфологической принадлежности этих новообразований

Гемангиомы у детей — наиболее часто встречающиеся доброкачественные сосудистые опухоли, которые составляют более 50% всех опухолей детского возраста [1, 4, 5, 9, 10, 11, 16].

В отношении морфологической принадлежности этих новообразований можно с уверенностью сделать вывод об опухолевой, а не диспластической природе гемангиом [6, 13, 15].


Рисунок 1. Ребенок с ангиомой до лечения

Многими авторами установлена высокая митотическая активность в клетках опухоли, в то же время отмечена возможность спонтанной регрессии гемангиом, что полностью соответствует опухолевой природе заболевания [6, 10, 14, 17].

Несмотря на свою доброкачественность, гемангиомы отличаются быстрым прогрессирующим ростом. Разрастаясь, они разрушают окружающие ткани и наносят ребенку значительный косметический ущерб. В первую очередь это относится к гемангиомам лица и головы. При локализации гемангиом на веках, ушной раковине, носу, а также на слизистой ротовой полости, помимо косметических проблем, могут возникать чисто физиологические в виде нарушений функций некоторых важных органов (зрение, слух, дыхание). Поэтому можно сказать, что гемангиомам присущи некоторые черты клинически злокачественного течения.

Особенностью течения гемангиом является непредсказуемость их “поведения”; порой небольшая, точечная гемангиома щеки в течение 2-3 недель может превратиться в обширную и глубокую ангиому сложной анатомической локализации (например, гемангиома околоушной области, без тенденции к остановке роста). Расчет на спонтанную регрессию в этих случаях оказывается неоправданным, а потеря времени идет явно не на пользу больному.

Помимо этого, сосудистые опухоли могут изъязвляться, вызывать кровотечения и инфицироваться. Характерная особенность изъязвившихся и нагноившихся гемангиом — продолжительное течение заболевания и отсутствие тенденции к быстрому заживлению язвенных поверхностей.

Отдельного разговора заслуживает спонтанная регрессия гемангиом. По нашим данным, спонтанной регрессии подвергаются около 7-8% простых гемангиом, находящихся на “закрытых” участках тела и только у доношенных детей в возрасте старше одного года. Кавернозные и комбинированные гемангиомы практически не регрессируют.

Надеяться на спонтанную регрессию большой и глубокой ангиомы в области лица у маленького недоношенного ребенка в возрасте до шести месяцев было бы ошибкой!

Процесс течения гемангиом достаточно сложный и требует постоянного внимания, причем чем меньше ребенок, тем внимательнее надо следить за состоянием гемангиомы. Особенно быстрый рост ангиом наблюдается в первое полугодие жизни ребенка, после этого рост замедляется, кроме гемангиом сложной анатомической локализации.

Поскольку в ранний возрастной период прогноз довольно сложен, лечение гемангиом, по нашему мнению, следует начинать как можно раньше, и даже недоношенность ребенка не является противопоказанием к раннему лечению.

Вероятно, универсального метода лечения гемангиом у детей нет и быть не может. И хотя морфологические данные явно свидетельствуют в пользу опухолевой природы ангиом, использование простых и эффективных хирургических и парахирургических методов лечения приводит к положительному результату.


Рисунок 2. После СВЧ-криогенного лечения

Клиника детской хирургии РГМУ за 20 лет накопила опыт лечения 300 тыс. детей с гемангиомами различной локализации и вида.

Но занимаясь проблемой лечения гемангиом, мы столкнулись с группой больных с обширными и глубокими гемангиомами сложной анатомической локализации: лицо, околоушная область и шея.

Эти гемангиомы отличаются определенным своеобразием: бурным ростом опухоли, клинической злокачественностью течения, характеризующейся разным уровнем деструкции окружающих тканей, изъязвлениями, артериальными кровотечениями. Лечение таких гемангиом представляет значительные трудности для хирурга, так как традиционные методы чаще всего оказываются неэффективными.

Поэтому мы решили выделить этих больных в отдельную группу (см. табл.).

Распределение детей с гемангиомами по виду и количеству последних
Вид ангиом Количество больных %
Простые 215500 71,8
Кавернозные 19 500 6,6
Комбинированные 53000 17,7
Смешанные 10500 3,5
Гемангиомы сложной анатомической локализации 1500 0,5
Всего 300000 100

При анализе полученных данных подход к лечению детей с гемангиомами становится вполне очевиден. Наименьшую проблему представляют простые гемангиомы, наибольшую — гемангиомы сложной анатомической локализации, хотя в количественном отношении первые явно преобладают над последними.

Из ныне существующих методов наиболее удачным для лечения простых гемангиом является локальная криодеструкция аппаратом, где в качестве хладоагента применяется жидкий азот (с температурой –1960 С) [3, 8].

Криогенное лечение гемангиом проводится амбулаторно. Специальной подготовки ребенка к лечению не требуется. Метод прост, экономичен, не требует анестезии, абсолютно бескровен. Во время процедуры и после нее нарушений общего состояния ребенка, повышения температуры и патологических реакций не наблюдается.

Оптимальное время криовоздействия — 20-30 с для гемангиом, располагающихся на коже, и 7-15 с для гемангиом, локализующихся на слизистых оболочках.

При множественных гемангиомах, особенно если они были малых и средних размеров, мы проводили криодеструкцию одновременно двух или трех ангиом, но так, чтобы общая площадь криоповреждения не превышала 10 см2.

При локализации гемангиом в местах, наиболее подверженных травмированию, особенно в области промежности и ягодиц, площадь однократного криовоздействия не должна превышать 5 см2.

При крупных и обширных гемангиомах лечение должно проводиться в несколько этапов с интервалами между ними 10-14-21 день. За это время местная реакция в области криовоздействия стихает, и лечение может быть повторено.

Для предупреждения распространения опухолевого процесса и с целью ограничения роста гемангиомы рекомендуется начинать лечение с периферии.

Наиболее выраженный перифокальный отек наблюдается после криовоздействия на гемангиомы лица, век, сгибательных поверхностей, а также слизистой оболочки губ и половых органов. Образование сухой корочки отмечается на третий-четвертый день, эпителизации идет под струпом в течение 2-4 недель.

Успеха при криогенном лечении удается достичь в 100% случаев. Очень важной стороной лечения является получение хороших косметических и эстетических результатов (99,7%) благодаря особенностям регенерации кожи после криогенных вмешательств (органотипическая регенерация). Осложнения при криогенном лечении гемангиом наблюдаются крайне редко, в 0,2% случаев.

Среди общепринятых методик лечения наибольшей популярностью пользуется хирургическое иссечение опухоли с пластикой кожи или без нее.


Рисунок 3. Ребенок с двухсторонней ангиомой до лечения

В 95% случаев клиника отказалась от традиционных хирургических методов лечения гемангиом, отдавая предпочтение эффективным консервативным способам. Причем за 20 лет частота оперативных вмешательств снизилась в 50 раз.

Хирургический способ наиболее целесообразен при локализации гемангиом на “закрытых” участках тела, тогда как при расположении опухолей в области лица и шеи иссечение представляет определенную косметическую проблему.

Оперативный метод лечения целесообразно также использовать при зрелых формах гемангиом, которые закончили свою дифференцировку. Операция в качестве корригирующего метода может быть использована при наличии избытка кожи на месте большой туберозной гемангиомы в случае ее полного спонтанного исчезновения.

Для лечения небольших кавернозных гемангиом лица и кончика носа с успехом применяется склерозирующая терапия. Она основана на принципе асептического воспаления или тромбирования сосудов, возникающих в гемангиоме в результате введения склерозирующих веществ.



Рисунок 4. Тот же ребенок после лечения (локальная гипертермия)

У всех больных для инъекций использовали 70%-ный спирт, отек на месте инъекции исчезал самостоятельно к 5 – 6 дню.

Недостатком инъекционного метода лечения является болезненность и длительность лечения, 76% больных потребовались дополнительные неоднократные инъекции спирта.

Диатермоэлектрокоагуляция применяется значительно реже, лишь при небольших точечных ангиомах, в тех случаях, когда опухоль располагается в областях, где нельзя воспользоваться другими методами лечения.

Эффективна, особенно в первом полугодии жизни ребенка, гормональная терапия гемангиом по альтернирующей схеме. Данный метод лечения был применен нами у 630 больных.

При подборе больных для кортикостероидной терапии мы руководствовались следующими критериями: сложность, т. е. критичность анатомической локализации; обширность поражения; быстрый рост гемангиом и поражение опухолью различных анатомических областей.

Мы считаем, что гормональной терапии подлежат самые обширные и самые сложные гемангиомы у детей.

Гормональное лечение проводилось преднизолоном по 4-6-8 мг на 1 кг веса ребенка. Суточная доза преднизолона в таблетках делилась на два приема: в 6 часов утра ребенок получал 2/3 дозы, в 9 часов утра 1/3 дозы. Препарат принимался через день без снижения дозировки. Продолжительность курса лечения составляла 28 дней.

Уже после второго или третьего приема преднизолона у большинства больных отмечались признаки регрессии ангиом, побледнение и некоторое уплощение опухоли. А к окончанию курса преднизолонотерапии все гемангиомы уменьшались в объеме, прекращался их рост и на поверхности опухоли появлялись белесоватые островки участков здоровой кожи, которые расчленяли ангиому на все меньшие и меньшие участки. После перерыва в 1-2 месяца, при необходимости, проводили повторные курсы гормонотерапии по той же методике.

Каких-либо осложнений во время лечения преднизолоном и после его отмены мы не наблюдали.

Гормонотерапия является довольно результативным методом лечения ангиом, однако при высокой его эффективности (98%) желаемого косметического результата достичь практически невозможно. Только у 2% детей ангиомы удалось полностью вылечить с помощью гормонотерапии, долечивание гемангиом другими методами позволяет решать лишь косметические проблемы.

Рентгенотерапия гемангиом относится к высокоэффективным методам. Она является весьма результативной, если лечение проводится у детей от 3 до 8 месяцев, так как в этом возрасте чувствительность ангиомной ткани к ионизирующему излучению очень высока, что обеспечивает излечение геманигиом с полным восстановлением нормальной кожи.

Близкофокусная рентгенотерапия применяется для лечения гемангиом таких областей, где другие методы невозможно использовать, например область орбиты, ретробульбарного пространства или простые гемангиомы большой площади.

Разовые очаговые дозы составляли от 0,8 до 1,6 Гр, в зависимости от возраста ребенка. Показанием к прекращению лучевой терапии при ангиомах являлось замедление роста и побледнение гемангиомы, т. е. лечение проводилось до появления симптомов регрессии, аналогичной естественной, после чего облучение прекращалось [7].

При лучевой терапии в дозах, не вызывающих местной реакции, изменения кожи и мягких тканей не развиваются. Надо учитывать, что этот метод лечения все же относительно сложен, и чтобы проявился эффект от лучевой терапии, требуется довольно длительное время.

При лечении кавернозных и комбинированных гемангиом с выраженной подкожной частью, чаще сложной анатомической локализации, следует проводить криоусиление за счет дестабилизации “связанной воды” путем предварительного СВЧ-воздействия на область замораживания. СВЧ-облучение проводится в физиотерапевтическом режиме в течение 3-5 минут, последующая криодеструкция выполняется в упомянутых выше режимах.

На наш взгляд, недоношенность не является противопоказанием к выполнению СВЧ-криодеструкции. В ряде случаев целесообразно проводить СВЧ-криогенное лечение по индивидуальным показаниям, например у новорожденных детей или в случае относительно большого объема опухоли.

Метод СВЧ-криодеструкции позволяет частично или полностью отказаться от хирургического лечения и добиться при этом хорошего результата (98%).

В клинике разработан подход к диагностике обширных и глубоких гемангиом сложной анатомической локализации, заключающийся в обязательной ангиографии. В результате были выявлены определенные закономерности, объясняющие, на наш взгляд, причину неэффективности лечения подобных опухолей. Оказалось, что через гемангиому проходит питающий ее мощный артериальный ствол, чаще аномального характера, который создает условия для активного роста сосудистой опухоли.

После обязательной ангиографии и эмболизации опухоли проводится лечение. Принимая во внимание преимущественную локализацию опухолей в проекции лицевого нерва, наиболее целесообразно было использовать СВЧ-криогенное вмешательство, так как этот способ гарантировал сохранность лицевого нерва, мимической мускулатуры и контуров лица ребенка.

Вмешательство не сопровождалось кровотечением и не было тяжелым для больного. В течение 5-6 месяцев гемангиома исчезала, оставляя после себя участки атрофированной кожи и атрофические рубцы.

К недостаткам этой методики мы отнесли развитие массивных отеков лица, которые держались до 5-7 дней, а затем исчезали самостоятельно, а также хоть и относительную, но все же хирургическую интервенцию.

На рис. 1, 2 представлен ребенок с ангиомой околоушной области до и после лечения (методом СВЧ-криодеструкции).

В последние годы исследуется и не без успеха применяется методика локальной СВЧ-гипертермии обширных и глубоких ангиом околоушной области. Данная методика была реализована у 180 больных. Метод заключается в повышении температуры в опухоли, регистрируемом введением под опухоль датчика в виде иглы. Температура доводится до 43-440С и поддерживается на этом уровне 5-6 минут.

Среди основных преимуществ методики основным является отказ от хирургического вмешательства, отсутствие отеков и возможность быстрой выписки ребенка домой. Косметические вмешательства, если ребенок в таковых будет нуждаться, можно выполнять в более старшем возрасте.

На рис. 3, 4 представлен ребенок с двухсторонней ангиомой сложной локализации до и после лечения (методом локальной гипертермии).

Таким образом, современное лечение гемангиом у детей и использование всего арсенала средств, имеющегося на вооружении в детской хирургии, позволяет добиться полного излечения опухоли с хорошим косметическим результатом. А следовательно, получить не только здорового, но и красивого ребенка!

Литература
1. Баиров Г. А. Хирургия пороков развития у детей. Л., 1968, с. 561-577.
2. Исаков Ю. Ф. Хирургические болезни у детей. М., 1993, с. 519-562.
3. Кандель Э. И. Криохирургия. М., 1974, с. 303.
4. Кондрашин Н. И. Клиника и лечение гемангиом у детей. М., 1963, с. 103.
5. Краковский Н. И., Таранович В. А. Гемангиомы. М., 1974, с. 168.
6. Лебкова Н. П., Кодрян А. А. О гистегенезе и механизме регрессии врожденных гемангиом кожи у детей // Архив патол., 1997, вып. 3. с. 44-50.
7. Свистунова Т. М. Низковольтная рентгенотерапия при гемангиомах у детей. Л., 1974, с. 142.
8. Ситковский Н. Б., Гераськин В. И., Шафранов В. В., Новак М. М. Лечение гемангиом у детей жидким азотом. Киев, 1968, с. 120.
9. Терновский С. Д. Хирургия детского возраста. М., 1959, с. 179-200.
10. Федореев Г. А. Гемангиомы. Л., 1974, с. 192.
11. Demuth R. J., Miller S. H., Keller F. Complications of embolization treatment for problem cavernous hemangiomas // Ann. Plast. Surg. 1984. V. 13. № 2. P. 135-144.
12. Edgerton M. T. Steroid therapy of haemangiomas // Symposium on Vascular Malformations and Melonotic Lesions. Ed. By Williams H. G. St. Louis, C. V. Mosby. 1983. P. 74-83.
13. Enjolras O., Herbretean F. Et al., Hemangiomes et Malformations vasculares superficielles: classification // J. Des Maladies Vasculaires. Paris. 1992. V. 17. № 1. P. 2-19.
14. Fingerhut A. Angiomas of the Smallintestine, Diagnostic and therapeutic problems // Gastroenterol. Clin. Biol. 1978. V. 2. № 12. P. 103-104.
15. Pasyk K. Classification and clinical and histopathological features of hemangiomas and other vascular malformations // Vascular Birthmarks. 1987. P. 1-54.
16. Peck J. E. The treatment of hemangiomas // British Med. J. 1974. V. 2. P. 198-200.
17. Traub E. F. Involution of Haemangiomas // Arch. Pediat. 1933. V. 50. P. 272-278.

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.

Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

На правах рукописи

ПЕТРОВ ЕВГЕНИЙ ИГОРЕВИЧ

ИЗМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА И ИХ КОРРЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ С ГЕМАНГИОМАМИ ПЕЧЕНИ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Киргизов Игорь Витальевич

доктор медицинских наук, профессор Поляев Юрий Александрович

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

кандидат медицинских наук Тимофеева А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Система ге­мостаза призвана поддерживать нормальное аг­регатное состояние крови. Изменения в систе­ме гемостаза могут стать причиной развития как геморрагических, так и тромботических со­стояний, которые возникают у пациентов с са­мыми разными заболеваниями (В.В. Долгов, 2005). Печень играет важную роль в формировании первичного и вторичного гемостаза, являясь местом синтеза всех факторов свертывания и их ингибиторов, за исключением фактора Виллебранда (Senzolo M., 2006). К ним относятся К-витаминзависимые факторы II, VII, IX и X, а также лабильный фактор V, контактные факторы XI и XII, фибриноген и фибринстабилизирующий фактор XIII. Период их полувыведения очень короткий, поэтому острый некроз печеночных клеток быстро приводит к снижению уровня факторов свертывания, особенно фактора VII (Wheeler A.P., 1999).

Установлено, что у больных, страдающих гемангиомами печени, имеется снижение активности образования тромбопластина и уровня фибринстабилизирующего фактора. Это связано с наличием опухоли, которая обусловливает повышение ферментативного фибринолиза (Щеголев А.И. и соавт. 2006). Нарушения гемостаза у детей с гемангиомами печени характеризуются гипокоагуляционным характером за счет дефицита К-витаминзависимых факторов в результате развития продукционной гепатогенной коагулопатии с присоединением тромбогеморрагических состояний, требующих коррекции.

Немаловажным компонентом в динамике изменений системы гемостаза является безопасность рентгеноконтрастных средств, применяемых при проведении ангиографических исследований. В связи с этим, в настоящее время используются только неионные рентгеноконтрастные средства, ввиду минимальных влияний на коагуляцию крови, фибринолиз и систему комплемента (Поляева Ю.А. и соавт., 2010).

Основным способом лечения гемангиом печени является рентгеноэндоваскулярная окклюзия печеночных артерий, которая в свою очередь усиливает изменения системы гемостаза.

Таким образом, у детей, страдающих гемангиомами печени, для обеспечения условий благоприятного послеоперационного периода необходима своевременная и адекватная коррекция нарушений гемостаза. Недостаточная изученность этих вопросов определила цель и задачи данной работы.

Цель исследования

Установить закономерности изменений показателей системы гемостаза и разработать методы их эффективной коррекции при проведении рентгеноэндоваскулярного обследования и лечения детей с гемангиомами печени.

Задачи исследования

  1. Определить клиническую характеристику больных с гемангиомами печени до и после проведения рентгеноэндоваскулярной окклюзии гемангиом печени.
  2. Разработать оптимальный диагностический алгоритм обследования детей с гемангиомами печени.
  3. Изучить изменения в системе гемостаза на различных коагуляционных каскадах до и после проведения рентгеноэндоваскулярной окклюзии гемангиом печени у детей.
  4. Разработать способы коррекции системы гемостаза до и после проведения рентгеноэндоваскулярной окклюзии гемангиом печени у детей.
  5. Оценить отдаленные результаты различных способов коррекции системы гемостаза у детей после рентгеноэндоваскулярной окклюзии гемангиом печени.

Научная новизна

Установлено, что клиническое течение гемангиом печени является малосимптомным, хотя гемангиома может быть легко диагностирована при проведении эхографии печени. Менее 7% пациентов нуждаются в дополнительном проведении компьютерной томографии для уточнения локализации, распространенности и синтопии образования.

Впервые установлены закономерности изменений коагуляционного, сосудисто–тромбоцитарного и фибринолитического звеньев гемостаза у детей с гемангиомами печени.

Впервые определены концентрации основных физиологических антикоагулянтов в крови у детей с гемангиомами печени.

Впервые установлена динамика изменений коагуляционного, сосудисто–тромбоцитарного и фибринолитического звеньев гемостаза у детей с гемангиомами печени после рентгеноэндоваскулярной окклюзии гемангиом печени на разных этапах послеоперационного периода.

Практическая значимость

Включение в диагностический алгоритм и последующее рентгенохирургическое лечение комплексного исследования системы гемостаза у детей с гемангиомами печени позволяет прогнозировать дальнейшее течение заболевания, а также предотвратить возможные осложнения в послеоперационном периоде.

Оценка изменений системы гемостаза у детей с гемангиомами печени, позволяет определить степень выраженности поражения паренхимы печени.

Эхография печени является незаменимым методом диагностики гемангиом печени благодаря неинвазивности и высокой чувствительности к этой форме патологии.

Основным способом лечения гемангиом печени является рентгеноэндоваскулярная окклюзия печеночных артерий. Тип окклюзии определяется объемом гемангиомы и может быть дистальным, проксимальным и сочетанным. Дистальная окклюзия печеночных артерий выполняется цилиндрическими или сферическими эмболами на основе гидрогеля. Проксимальная окклюзия печеночных артерий выполняется при помощи спиралей. Сочетанная окклюзия печеночных артерий выполняется в случае, когда размер гемангиомы печени равен или более одного сегмента печени, при этом введение сферических или цилиндрических эмболов на основе гидрогеля в афферентные сосуды гемангиомы, сочетается с последующей установкой спирали.

Апробация и внедрение работы

Личное участие диссертанта

Автор принимал непосредственное участие в исследовательской работе, как при формулировании цели и задач, разработке методических подходов и их выполнении, так и при сборе первичных клинических данных, проведении лабораторных исследований и рентгеноэндоваскулярных вмешательств, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных данных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 – в журналах, рецензируемых ВАК Министерства образования и науки РФ. Получен приоритет на патент РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики пациентов и методов исследования, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 118 страницах машинописного текста и включает 31 рисунок и 19 таблиц. Литературный указатель состоит из 100 источников, в том числе - 52 иностранных автора.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Пациенты и методы исследования

Клинический материал основан на обследовании 58 детей в возрасте от 8 месяцев до 4 лет с гиперваскулярными образованиями печени. У всех детей гиперваскулярные образования печени были обнаружены при проведении УЗИ брюшной полости.

Среди обследованных детей 22 ребенка (38%) составляли мальчики, 36 (62%) – девочки, что совпадает с данными о том, что гемангиомы печени встречаются в 2 раза чаще у девочек, чем у мальчиков.

Всем пациентам проводилось полное комплексное клиническое обследование, включающее сбор анамнеза, жалоб, осмотр, лабораторные и инструментальные клинические исследования, ультразвуковое допплеровское исследование печени, КТ печени в ряде случаев, а также анализ параметров системы гемостаза.

Больные были распределены на 2 группы. 1 группу (n=19) составили дети, которым ранее была выполнена рентгеноэндоваскулярная окклюзия гемангиом печени, а направленная коррекция нарушений гемостаза не проводилась. 2 группу (n=39) составили дети, которым по показаниям проводилась коррекция гемостаза в дооперационном и послеоперационном периодах. Специфическая коррекция гемостаза осуществлялась больным с выраженными признаками нарушений системы гемостаза и заключалась в назначении за 3 дня до рентгеноэндоваскулярной окклюзии гемангиомы печени протромбинового комплекса в комбинации факторов свертывания крови (Протромплекс 600). Протромбиновый комплекс вводили внутривенно со скоростью не более 2 мл/мин., в дозировке 20 МЕ/кг массы тела. В зависимости от выраженности нарушений гемостаза, на 1 сутки послеоперационного периода, назначали подкожное введение препарата надропарин кальция (Фраксипарин), в дозировке 158 МЕ/кг массы тела в течение первых трех суток послеоперационного периода.

Группу сравнения составили условно здоровые дети (n=25) без патологии печени и нарушений гемостаза, поступавшие в отделение для хирургического лечения паховой грыжи, пахово-мошоночной грыжи, пупочной грыжи и фимоза.

Всем пациентам в предоперационном периоде, помимо общепринятого стандарта обследования, выполнялось комплексное исследование системы гемостаза на анализаторе ACL 7000 (Instrumentation Laboratory, США) и коагулометре CLOT 2S (SEAC, Италия). Комплекс исследования гемостаза включал изучение коагуляционного, тромбоцитарно-сосудистого звеньев гемостаза, системы фибринолиза, определение первичных физиологических коагулянтов, маркеров внутрисосудистого свертывания и показателей коагулаз. Коагуляционный гемостаз исследовали с помощью активированного времени рекальцификации плазмы, активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового времени, тромбинового времени плазмы и концентрации фибриногена. Оценивали прямую активность антитромбина III. Для оценки сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза проводили подсчет тромбоцитов. Функциональную активность тромбоцитов оценивали агрегацией тромбоцитов с АДФ, определением индекса активации тромбоцитов по данным гемолизатагрегационного теста. Определение индекса тромбоцитарной активности проводили по разнице каолинового времени богатой и бедной тромбоцитами плазмы. Проводили оценку содержания фактора Виллебранта. Для выявления внутрисосудистого свертывания крови и интенсивности фибринолиза определяли внутренний (XII-а зависимый) фибринолиз, ортофенантролиновый тест. Для диагностики нарушений гемостаза, дифференциальной диагностики форм гипокоагуляций, связанных с действием гепарина и продуктов деградации фибрина, выполнялся анцистродоновый тест.

Для выполнения УЗИ печени использовались аппараты "ULTRAMARK-9", США и "P-700 PHILIPS", Голландия. Исследование выполнялось натощак с использованием низкочастотных секторных, векторных и конвексных датчиков с частотой 2,5-7МГц. Осмотр печени начинали с латерального отдела левой доли, затем датчик продвигали к воротам печени и заканчивали правой долей. Расчет выявленного объема сосудистого образования осуществлялся по формуле, принятой для измерения мягкотканных объемов ультразвуковым методом: , где A, В, С – высота, ширина и толщина опухоли; - 3,14.

После комплекса предоперационных обследований и уточнения диагноза, всем пациентам выполнялась рентгеноэндоваскулярная окклюзия гемангиом печени. Для проведения рентгеноэндоваскулярных операций использовалась ангиографическая установка ADVANTX фирмы GE Medical, США. Для автоматического введения рентгеноконтрастного средства использовался автоматический инжектор MARK V PROVIS фирмы Medrad.

На 1, 3, 5 и 7 сутки послеоперационного периода, всем пациентам осуществлялись повторные исследования параметров периферической и венозной крови, системы гемостаза. Динамическое УЗИ печени выполнялось на 7 сутки послеоперационного периода.

Все полученные данные обработаны статистически, с построением вариационных рядов, определением крайних форм, вычислением средней арифметической, ошибки средней арифметической, среднего квадратичного отклонения и коэффициента вариации. Статистические данные, образующие вариационный ряд, соответствовали закону нормального распределения. Использован метод множественных сравнений при помощи критерия Стьюдента, с поправкой Бонфирони. Для исследования взаимосвязей показателей вычислялся коэффициент корреляции. Достоверность различий коэффициентов корреляции оценивалась с помощью Т-критерия Стьюдента (Г.Ф. Лакин, 1990).

Результаты исследований и их обсуждение

Проведенные исследования показали, что наиболее характерным у детей с гемангиомами печени является их бессимптомное течение, выявленное в 58,6%. При физикальном обследовании было отмечено сочетание гепатомегалии, симптома пальпируемой опухоли и болевого симптома. Наличие кожных гемангиом, в ряде случаев, может сочетаться с гемангиомами печени. Кожные гемангиомы были выявлены у 12,1% больных. Очевидно, что жалобы и данные объективного осмотра зачастую дают очень скудную информацию для диагностики гемангиом печени у детей, а их симптоматика носит неспецифический характер.

При исследовании параметров периферической крови и биохимических показателей крови у больных с гемангиомами печени в дооперационном периоде, определялось снижение общего количества эритроцитов на 5,7% и уровня гемоглобина на 11,5%. Скорость оседания эритроцитов была увеличена в 1,5 раза и составила 9,11±0,5 мм/час. Выявлено незначительное повышение лейкоцитов на 11% до 7,30±0,24х109. Отмечалось также повышение количества эозинофилов на 24% и сегментоядерных нейтрофилов. Однако процентное количество лимфоцитов имело тенденцию к снижению на 10% и составило 31,0±1,12%.

При оценке биохимических параметров крови отмечалось снижение общего количества белка, снижение количества альбумина на 24% до 38,5±1,31 г/л. Определялось повышение уровня щелочной фосфатазы на 38%. Уровень АЛТ был увеличен на 18%, а уровень АСТ - на 27%.

Таким образом, у больных с гемангиомами печени определялось снижение количества эритроцитов, концентрации гемоглобина и гематокрита, ускорение СОЭ и умеренный лейкоцитоз, преимущественно за счёт нейтрофилов и эозинофилов. Установлено умеренное снижение протеин-синтетической функции печени, проявляющейся снижением уровня альбумина, признаки холестатического синдрома, в виде повышения уровня щелочной фосфатазы и повышение концентрации АЛТ и АСТ, что свидетельствовало о цитолитической реакции печени на гиперваскулярное образование.

Таким образом, наибольший процент гемангиом печени был локализован в VII (26%) и VIII (19%) сегментах печени. В IV сегменте локализовалось 17,5%, в V сегменте – 15,5%. Во II и III сегментах было локализовано по 7%, в VI сегменте локализация была у 5%, и всего 2 случая локализации в I сегменте были у 3% больных.

Результатом хорошо проведенной рентгеноэндоваскулярной окклюзии служило сильное уменьшение, либо полное отсутствие накопления контрастного средства гемангиомой печени при контрольном контрастировании сосудов печени (рис.1).

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.