Лечебный патоморфоз рака яичников

Рак яичников, стадия IIIC, T3cN0M0 - диагноз?

Здравствуйте! У меня рак яичников, стадия IIIC, T3cN0M0. В марте-июле 2013 проведена неоадьювантная химиотерапия (бевацизумаб-паклитаксел-карбоплатин) 6 курсов, затем в августе 2013 проведена операция - экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника. Морфологическое заключение после операции: полный лечебный патоморфоз (4 ст.).
В мае 2014 были диагностированы множественные метастазы в головной мозг, июнь 2014г. - проведено облучение на аппарате "Гамма-нож", декабрь 2014г. - проведено повторное облучение на аппарате "Гамма-нож".
Февраль 2015г. - диагностировано вялое прогрессирование на фоне радионекроза, проведено лечение бевацизумабом 370мг/раз в 2 нед., всего 8 курсов.
В связи с вышеизложенным я хочу спросить:
1. Так как неоадьювантная ХТ уничтожила все следы первичной опухоли, невозможно было при гистологическом исследовании её классифицировать; может ли это обстоятельство повлиять на выбор дальнейшей тактики лечения при возможном возникновении рецидивов?
2. Возможна ли неправильная постановка изначального диагноза, так как известно, что РЯ метастазирует в ГМ в казуистических случаях? Диагноз был поставлен на основании данных УЗИ (". в правом яичнике определятся анэхогенное включение до 7мм"), анализа СА-125 - 3835 и МРТ брюшной полости и органов малого таза (". объёмное образование правых передних отделов малого таза 29х24х39 мм (возможно исходящее из правого яичника) с признаками инвазивных изменений правого яичника и стенки матки, объёмное образование передних отделов области малого таза и брюшной полости 118х32х132 мм" и т.д.).
Спасибо!

Здравствуйте. Лечебный патоморфоз 4 степени в удаленном препарате говорит о высокой чувствительности опухоли к проводимому лечению, следовательно, химиопрепараты были подобраны правильно. Основной путь метастазирования рака яичников - гематогенный (т е куда их занесет ток крови), поэтому метастазы в головной мозг не так уж и редки. Проблема в том, что большинство химиопрепаратов практически не проникают в ткань головного мозга, поэтому если раковое клетки попали туда до начала химиотерапии, то они все равно сохранят жизнеспособность. Картина, описываемая на узи и МРТ характерна для рака яичников, поэтому я считаю, что первоначальный диагноз был правильным.

Большое спасибо!
У меня ещё такой вопрос: онкомаркёр СА-125 увеличился до 114 единиц, однако все проведённые исследования (КТ лёгких, УЗИ органов брюшной полости и малого таза) отрицают наличие мтс. Но, в связи с тем, что у меня мтс в головной мозг, я принимаю дексаметазон в течение полутора лет (с перерывами), и у меня на фоне этого образовался хронический панкреатит, а в момент сдачи анализа на онкомаркёр было его обострение. Могло ли это повлиять на результаты анализа? И какие ещё дополнительные исследования/анализы стоит сделать?

обострение любого хронического заболевания. в т.ч и панкреатита может привести к повышению маркера. стоит повторить анализ через месяц, но выбрать период не менее 7 дней вне обострения панкреатита или другого заболевания.

VII РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЯИЧНИКОВ

Е.Г. Новикова, И.А. Корнеева
МНИОИ им. П.А.Герцена, Москва

Рак яичников является наиболее фатальным, сложным и самым дискутируемым заболеванием из всех злокачественных новообразований женской половой сферы.

Эпидемиологические исследования показывают, что в последнее десятилетие отмечается стабильная тенденция роста заболеваемости этой патологией. Так за период с 1992 по 2002 гг. прирост заболеваемости злокачественными опухолями яичников составил 9,73% при среднегодовом показателе 0,93%. Кумулятивный риск развития рака яичников увеличился на 4,56%. Смертность от данного заболевания продолжает занимать лидирующее место среди новообразований женских половых органов.

В связи с бессимптомным течением процесса, объективными трудностями диагностики, низкой онкологической настороженностью врачей общего профиля злокачественные опухоли яичников в 60-70% случаев определяются в далеко зашедших стадиях, обусловливая летальность на первом году с момента установления диагноза 33% и общую 5-летнюю выживаемость не выше 35-40%, вызывая обоснованный пессимизм у исследователей.

Стандартным лечением данной патологии является комбинация хирургического и химиотерапевтического компонентов. Однако последовательность их применения постоянно обсуждается и является основой разногласий среди онкогинекологов. Эти пациенты представляют наиболее тяжелый контингент больных, так как на момент начала лечения у большинства из них имеются выраженные асцит, плеврит, распространенный опухолевый процесс с массивной диссеминацией, иммуносупрессия и опухолевая интоксикация, ухудшающие общий статус и качество жизни больных. Многими исследователями предлагается на первом этапе проведение оперативного вмешательства, на втором – химиотерапия. Преимуществами такой последовательности являются уменьшение массы опухоли, увеличение эффективности химиотерапии, снижение иммуносупрессии и опухолевой интоксикации. В то же время, при данном подходе отмечается увеличение частоты интра- и послеоперационных осложнений.

Другим подходом является проведение предоперационной терапии, достоинствами которой являются замедление темпов накопления асцита и плеврита, увеличение резектабельности опухоли за счет ее редукции, повышение абластичности хирургического вмешательства вследствие элиминации субклинических очагов, определение индивидуальной чувствительности опухоли к применяемым цитостатикам, прогнозирование клинического течения болезни, улучшение субъективного статуса и качества жизни.

Таким образом, постоянные поиски путей улучшения результатов лечения, а также полученные отдельными клиниками данные о благоприятном влиянии предоперационной терапии на дальнейшее течение болезни требуют проведения проспективных исследований для выяснения значения предоперационной полихимиотерапии.

В клинике МНИОИ им. П.А. Герцена проведено исследование, целью которого явилось определение эффективности неоадъювантной полихимиотерапии таксанами и препаратами платины и ее влияния на результаты комбинированного лечения распространенного рака яичников. Были проанализированы результаты лечения 67 больных диссеминированными формами рака яичников (за период с 1998 по 2003 гг.), в лечении которых были использованы типичные представители таксанов и платиновых производных: таксотер в дозе 75 мг/м 2 (1-часовая инфузия в сочетании со стандартной пре- и постмедикацией) в 1-ый день и цисплатин в дозе 75 мг/м 2 в 1-ый день на фоне гипергидратации. Интервал между курсами составил 21 день. Пациентки были разделены на две группы. Первая состояла из 34 больных, у которых в комбинированном лечении данная схема химиотерапии использовалась в качестве предоперационной и послеоперационной терапии. Во вторую группу вошли 33 пациентки, лечение которых начиналось с оперативного этапа, после которого применялась послеоперационная химиотерапия по той же схеме. Проведено 437 курсов химиотерапии в обеих группах.

По возрасту, общему состоянию, гистологической структуре и степени дифференцировки группы были сравнимыми. Вместе с тем в первой группе IV стадий было 26%, в то время как во второй – 12%. Несмотря на то, что у всех пациенток был асцит, который является неблагоприятным прогностическим фактором, по количеству свободной жидкости более 5 л преобладали больные из группы с предоперационной терапией (70,6%), в то время как в другой группе таких больных было 42,4%.

В процессе работы было выполнено 699 тестов на содержание в крови у больных опухолевого маркера СА 125. Начальный средний уровень его в первой группе был 3367,8±604,9 Ед./мл, т.е. в 3,3 раза выше, чем в другой, где он составил 1028,6±179,1 Ед./мл.

Таким образом, первая группа больных перед началом лечения была клинически более тяжелой, с неблагоприятными прогностическими признаками.

После комплекса диагностических мероприятий всем 34 больным первой группы были проведены 95 курсов неоадъювантной полихимиотерапии.

Эффективность лечения определялась на основании следующих критериев: гинекологический осмотр, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, забрюшинного пространства; кроме того, учитывались уменьшение или прекращение темпов накопления асцита или плеврита, динамика СА 125, улучшение субъективного статуса пациентки и качества жизни.

Динамика показателей опухолевых маркеров во время лечения является наиболее точным методом, используемым для оценки эффективности терапии. Определение уровня СА 125 проводилось до лечения, в процессе полихимиотерапии (перед каждым курсом), после циторедуктивной операции (промежуточной или первичной), через 1 мес. после окончания первичного лечения, каждые 3 мес. во время мониторинга.

Уменьшение величины СА 125 на 50-75% и более от первоначальных цифр после предоперационной терапии является отражением высокой эффективности лечения, которая была подтверждена снижением маркера на 75% и более от начальной величины у 58,8% больных. На 50-75% маркер уменьшился у 17,6% пациенток. Снижение маркера меньше 50% в процессе неоадъювантной химиотерапии, являющееся менее благоприятным фактором, было отмечено в 8,8% случаев.

Хирургический компонент в комбинированном лечении был предпринят у всех 67 больных, включенных в исследование.

При сравнении основных характеристик в обеих группах перед оперативным вмешательством обращало на себя внимание, что у группы с неоадъювантной терапией улучшились некоторые показатели после проведенного лечения. Улучшился субъективный статус, а, следовательно, и качество жизни. Произошло перераспределение по количеству асцита, а именно, полное его исчезновение в 67,6% случаев. Уменьшился объем опухолевых очагов, измеряемый при ультразвуковом исследовании. Несомненным успехом проведенного лечения стало значительное снижение среднего уровня опухолевого маркера СА 125, который перед операцией достиг 373,7 Ед./мл, что в 2,75 раза меньше, чем в группе без неоадъювантной химиотерапии.

В соответствии с международными рекомендациями группы по изучению рака яичников Международного Общества онкологов-гинекологов для хирургического этапа при распространенных формах болезни используется специальная терминология, которая была применена в данном исследовании.

Характер выполненных операций определялся на основании следующих признаков:

оптимальная циторедуктивная операция: отсутствие визуальных признаков остаточной опухоли в брюшной полости, малом тазу и забрюшинном пространстве;
субоптимальная циторедуктивная операция: наличие остаточной опухоли до 2 см в наибольшем измерении;
неоптимальная циторедуктивная операция: наличие остаточной опухоли более 2 см в наибольшем измерении.

Таким образом, основным фактором, влияющим на результаты лечения и выживаемость у этих больных, является размер резидуальной опухоли. В соответствии с этим все пациентки были разделены на 3 подгруппы: с оптимальными, субоптимальными и неоптимально выполненными операциями.

Анализируемый материал свидетельствует о более частом выполнении оптимальных и субоптимальных операций именно в группе с неоадъювантной терапией (85,3%), в то время как во второй группе этот показатель был достоверно ниже и составил 57,6%. При этом хирургических вмешательств без резидуальной опухоли в большем числе случаев удалось добиться именно в группе с предоперационной терапией (61,8%).

В оценке эффективности предоперационного лечения большую роль играет определение степени лекарственного патоморфоза, который устанавливался путем сравнения морфологического материала до начала лечения и после циторедуктивной операции. Так у больных исследуемой группы в 47% случаев выявлены III-IV степени лечебного патоморфоза, что свидетельствует о высокой чувствительности опухоли к таксотеру и цисплатину.

В послеоперационном периоде были проведены 342 курса адъювантной химиотерапии. Эффективность последней оценивалась непосредственно по окончании первичного комбинированного лечения.

Главными критериями, характеризующими эффективность, являются количество полных и частичных ремиссий, дающих в сумме понятие об общем эффекте терапии, число стабилизаций, дополняющих общую эффективность, и прогрессирование опухолевого процесса, отражающее неэффективность лечения.

При анализе выявлено преимущество группы с предоперационной терапией в достижении общего эффекта лечения (84,8%), что на 9% больше, чем во второй группе (75,8%). Неэффективность лечения в первой группе составила 6,1% и была в 2 раза меньше, чем во второй, в которой лечение оказалось неэффективным у 12,1% больных.

На эффективность лечения существенное влияние оказывают такие факторы как количество оптимальных и субоптимальных циторедуктивных операций и степень лекарственного патоморфоза опухоли, которая может предсказать эффект первичного лечения. Так если при IV степени во всех случаях был зафиксирован полный ответ опухоли на проведенное лечение, а при III степени - в 77,8%, то при I степени лекарственного патоморфоза этот показатель составил лишь 16,7%.

После окончания первичного лечения прослежены все 66 больных в сроки до 5 лет. Рецидивы заболевания выявлены у 21 (63,6%) больной первой группы и у 20 (60,6%) пациенток во второй группы.

В начале исследования предполагалось, что неоадъювантное лечение повлияет на частоту рецидивирования, уменьшив последнюю. Однако анализируемые данные показали, что предоперационная химиотерапия таксотером и цисплатином, не оказав существенного влияния на количество рецидивов, отодвинуло время их выявления и повлияло на безрецидивную выживаемость. Безрецидивный период, т.е. временной интервал от момента окончания первичного лечения до выявления клинических или лабораторных признаков рецидива, является основополагающим фактором для дальнейшей тактики лечения.

Безрецидивный период в первой группе в среднем составил 9,62±2,3 мес., в то время как во второй - 5,3±2,0 мес. Таким образом, установлено увеличение его продолжительности на 4,3 мес. при использовании неоадъювантного компонента. Больные первой группы наблюдаются без рецидива в среднем 23,4 мес. (от 2 до 5 лет). Во второй группе период наблюдения составил 15,2 мес. (от 1 до 3 лет) из-за более позднего включения этой группы в исследование. Тем не менее, несмотря на то, что больные второй группы наблюдаются на 8 мес. меньше, количество рецидивов за этот промежуток времени у них такое же, как в группе с предоперационной терапией.

Следует обратить внимание, что в группе с предоперационной терапией преобладали поздние рецидивы (52,4%), при которых безрецидивный промежуток был более 6 мес., варьируя от 7 мес. до 2 лет. В то время как в группе без неоадъювантной терапии это были ранние рецидивы (75%) с безрецидивным промежутком от 1 до 6 мес. Данный факт свидетельствует о том, что форм болезни, чувствительных к цитостатикам, использованным в первичном лечении, больше именно в первой группе, пациенткам которой впоследствии показано проведение той же схемы терапии, в то время как больные второй группы в основном нуждались в смене цитостатиков.

Из полученных результатов явно следует, что больные из группы с предоперационной терапией, несмотря на имеющийся в начале лечения худший прогноз, после окончания лечения и при возобновлении опухолевого роста имели более благоприятные перспективы дальнейшего течения болезни.

При анализе влияния различных факторов на возникновение рецидивов или прогрессирования у больных с распространенными стадиями рака яичников установлено, что на этот процесс существенно влияют характер циторедуктивной операции, степень лекарственного патоморфоза, эффективность первичного лечения, уровень СА 125 после окончания лечения.

При анализе влияния динамики опухолевого маркера в течение комбинированного лечения была подтверждена выявленная в работе Ахмедовой обратная связь между величиной онкофетального антигена после окончания терапии и временем его стабилизации, являющегося отражением поведения опухолевого процесса и длительности безрецидивного промежутка. Показано, что чем меньшие цифры маркера имеются по завершении первичного лечения, тем дольше период его стабилизации, и, соответственно, длиннее промежуток времени до возникновения рецидива. Так при уровне маркера от 5 до 10 Ед./мл после окончания лечения время его стабилизации составляет около 9 мес., а при 25-30 Ед./мл – лишь 2,5 мес.

В работе изучена также токсичность лечения, которая оценивалась на основании международных критериев токсичности. Выявлено, что она возрастала пропорционально количеству проведенных курсов полихимиотерапии и имела кумулятивный характер, однако только в одном случае лечение было прервано из-за синдрома задержки жидкости. Тем не менее, при патогенетически обоснованном подходе и своевременном использовании препаратов сопроводительной терапии токсичность была управляема и корригируема. Следует добавить, что активная поддерживающая терапия позволила достичь улучшения функционального статуса пациенток и может рассматриваться как резерв повышения эффективности противоопухолевого лечения.

Наиболее объективным показателем, способным оценить роль неоадъювантной терапии в комбинированном лечении больных с диссеминированными формами рака яичников, является не общая, а безрецидивная выживаемость, так как на общую выживаемость оказывают непосредственное влияние, наряду с другими прогностическими факторами, и цитостатики, которые используются во 2-ой и 3-ей линиях терапии.

На основании полученных данных, установлены достоверно лучшие показатели 2-летней безрецидивной выживаемости при использовании предоперационной терапии. Если к концу 1 года она составляла 56% и 47% для первой и второй групп, то ко 2-ому году - 37% и 19% соответственно, т.е. превышала почти в 2 раза или была на 18% больше при использовании в схеме лечения неоадъювантной терапии.

Вопрос о структуре самого лечебного патоморфоза болезни продолжает оставаться дискуссионным. Как известно, этиология н патогенез подавляющего большинства опухолевых болезней точно не установлены, а потому эти элементы не могут служить достоверными показателями патоморфоза. Наиболее значимыми являются изменения клинических и морфологических проявлений болезни.

Именно эти изменения входят в число существенных признаков, раскрывающих содержание понятия. В разряд патоморфоза следует отнести изменчивость н другие элементы болезни, в частности, ее осложнения, неходы н непосредственные причины смерти.

Часто возникает вопрос о том, все ли изменения болезни и опухоли можно отнести к патоморфозу. Отвечая на этот вопрос, следует заметить, что к патоморфозу могут быть отнесены лишь типовые и стойкие изменения болезни (опухоли) Я. Л. Раппопорт (1962) подчеркивал, что нозоморфоз — это не эксцесс, выходящий за рамки клинико-анатомических вариаций, свойственных данной опухоли. Нозоморфоз представляет собой типичное для данной опухоли (либо для данного метода лечения) явление.

Следует отметить, что по мере усовершенствования лучевых методов лечения и увеличения числа лекарственных средств с усилением их лечебных свойств при химиотерапии возрос не только лечебный потенциал врача-онколога, но также возросло и количество повреждений различных органов и тканей. Ятрогенные патологические процессы не только изменяют клинико-анатомические проявления опухолевой болезни, но и могут быть непосредственной причиной смерти. Однако разнообразные неблагоприятные реакции на медикаментозные средства, а также осложнения, вызванные хирургическими и терапевтическими вмешательствами, в проявление патоморфоза включать не следует.

Установление патоморфоза опухолевых болезней представляет интерес с точки зрения практики и теории медицины. Данные о патоморфозе опухолей используют на практике для сравнения разных методов лечения, для оценки эфектквкости проводимого (или уже законченного) лечения для объективного обоснования прогноза и его критериев, для оптимизации сроков диспансерного наблюдения и экспертизы трудоспособности, а также для других целей. Наблюдения патоморфоза в клинике одновременно являются основой для теоретических разработок в различных областях онкологии, патологии, радиобиологии и т. д.

Сюда можно отнести разработку принципов лечения злокачественных новообразований, изучение сущности биологического действия ионизирующих излучений, взаимоотношения опухоли и организма в условиях лечения, восстановления повреждений нуклеиновых кислот и клеточных органелл и т. д.

Менее одной десятой всех больных раком подвергаются химиотерапии, гормонотерапии и другим видам лечения, а около четверти всех больных либо не получают специфического лечения, либо находятся на слишком поздних стадиях заболевания для применения соответствующих методов лечения. Следовательно, знание особенностей патоморфоза болезни и патоморфоза опухоли необходимо для оптимизации лечения. Решение этой проблемы требует решения многих частных вопросов, например, определяет ли гистологическое строение опухоли ее чувствительность к лечебному фактору (излучению, хнмиопрепарату, гормону и т. д.). В широком плане вопрос должен решаться в рамках проблемы взаимоотношения общего и частного с тем, чтобы не уклониться в морфологизм, функционализм и другие крайности.

В зависимости от клинической ситуации и цели исследования для выявления и оценки патоморфоза можно использовать любые доступные методы и подходы клинические, морфологические, радиологические, рентгено логические, биохимические и др. Неуклонно возрастает роль цитологических исследований в оценке патоморфоза. Каждый метод используемся либо самостоятельно, либо в комплексе. Объектом морфологического исследования может быть биопсийныи, операционный и секционный материал. Морфологическое исследование леченых опухолей не отличается от общих правил обработки онкологического материала.

Следует лишь подчеркнуть 3 момента. Во-первых, на всех этапах исследования должно руководствоваться клинико-анатомическнм принципом, который подразумевает тесный контакт патологоанатома и клинициста на практике и в познании. Приступая к исследованию материала, патологоанатом должен располагать необходимыми клиническими сведениями о больном, о цели и об особенностях проведенного лечения (метод лечения, доза облучения или химиопрепарата, вид и сроки оперативного лечения и т. п. ). Без данных о характере лечения производить оценку патоморфоза не рекомендуется ввиду возможных ошибок и дискредитации морфологического метода и самого исследования.

- Вернуться в оглавление раздела "гистология"

Пациент: больная У.
Возраст: 24 года

07.11.1999 г. больная поступила в клинику с диагнозом рак левого яичника T4N3M0.

Из анамнеза: в сентябре 1999 года выполнена левосторонняя овариоэктомия. Гистологически: цистаденокарцинома яичника. Проведен 1 курс ПХТ (октябрь 1999). На фоне лечения отмечается прогрессирование заболевания: появление рецидива.

При поступлении в клинику состояние удовлетворительное. По данным УЗИ малого таза опухоль располагается в области левого яичника, размеры ее 100 × 120 мм. Асцит.

11.11.1999 проведен первый сеанс общей гипертермии с полихимиотерапией (циклофосфан, доксорубицин, цисплатин). Максимальная температура 42,54 °С. Постгипертермический период протекал гладко. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на пятые сутки после сеанса гипертермии после проведения дезинтоксикационной терапии.

При повторном поступлении через 4 недели, 05.12.1999 г., состояние удовлетворительное. При контрольном УЗИ малого таза отмечается уменьшение опухоли до 80 × 100 мм (уменьшение на 33 %). Сохраняется незначительный асцит.

09.12.1999 г. проведен второй сеанс гипертермии в сочетании с полихимиотерапией (циклофосфан, доксорубицин, цисплатин). Максимальная температура 42,68 °С. Постгипертермический период протекал гладко, после проведения восстановительного лечения выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на пятые сутки.

При контрольном обследовании органов малого таза через 2 недели отмечается уменьшение рецидивной опухоли левого яичника до 70 × 95 мм (уменьшение на 45 %). Асцит не определяется. Учитывая уменьшение опухоли яичника, исчезновение асцита, 21.12.1999 г. выполнена операция — экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника и метастатических опухолей. Опухоль занимает весь левый яичник, размер 10 × 8 см, по всему кишечнику конгломерат опухолевых масс с распадом на висцеральной и париетальной брюшине. Гистология: цистаденокарцинома с комплексами некрозов, картина лечебного патоморфоза III ст. Послеоперационный период без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 12-е сутки. Выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.

20.01.2000 г. повторное поступление. При контрольном УЗИ органов малого таза асцита нет, объемных образований в малом тазу не определяется.

22.01.2000 г. проведен сеанс адъювантной общей гипертермии в сочетании с полихимиотерапией (циклофосфан, доксорубицин, цисплатин). Максимальная температура 42,47 °С. Лечение перенесла удовлетворительно. Выписана после проведения восстановительного лечения на четвертые сутки.

В дальнейшем пациентка наблюдалась каждые 3 месяца (УЗИ малого таза, R-графия легких, УЗИ печени, общие и биохимические анализы крови, мочи) в первые два года, затем в течение двух лет с интервалом в 6 месяцев, в последующие 1 раз в год. Признаков опухолевого процесса не отмечалось.

19.03.2008 г. при контрольном УЗ обследовании малого таза выявлено образование (рецидив опухоли) слева от культи влагалища 50 × 60 × 52 мм.

Ремиссия составила 98 месяцев (8 лет).

09.04.2008 г. поступила в клинику. На КТ малого таза определяются два объемных образования размерами 65 × 56 мм и 34 × 25 мм.

11.04.2008 г. проведен первый (четвертый) сеанс общей гипертермии в сочетании с полихимиотерапией (циклофосфан, доксорубицин, цисплатин). Максимальная температура 42,47 °С. Постгипертермический период без осложнений. Выписана после проведения восстановительного лечения на четвертые сутки в удовлетворительном состоянии.

06.05.2008 г. проведен второй (пятый) сеанс общей гипертермии в сочетании с полихимиотерапией (циклофосфан, доксорубицин, цисплатин). Максимальная температура 42,65 °С. Постгипертермический период протекал гладко. При проведении контрольной КТ через 2 недели отмечалось уменьшение размеров опухоли 56 × 57 мм и 25 × 20 мм.

29.05.2008 г. выполнена пробная лапаротомия. Случай признан неоперабельным (опухоль спаяна с прямой кишкой, с подвздошными сосудами, выявлена диссеминация по брюшной полости).

07.06.2008 г. проведен третий (шестой) сеанс общей гипертермии в сочетании с полихимиотерапией (циклофосфан, доксорубицин, цисплатин). Максимальная температура 42,79 °С. Постгипертермический период осложнился анемией II ст. Выписана после проведения восстановительного лечения на четвертые сутки в удовлетворительном состоянии.

03.07.2008 г. проведен четвертый (седьмой) сеанс общей гипертермии в сочетании с полихимиотерапией (циклофосфан, доксорубицин, цисплатин). Максимальная температура 42,76 °С. Постгипертермический период осложнился анемией III ст., почечной недостаточностью I ст. Выписана после проведения лечения (дезинтоксикационная, гемостимулирующая терапия) на восьмые сутки в удовлетворительном состоянии.

При повторном поступлении 10.09.2008 г. выполнена контрольная КТ, отмечается уменьшение размеров образования 52 × 54 мм и 20 × 19 мм — стабилизация процесса сохраняется.

11.09.2008 г. проведен пятый (восьмой) сеанс общей гипертермии в сочетании с полихимиотерапией (циклофосфан, доксорубицин, цисплатин). Максимальная температура 42,31 °С. Постгипертермический период осложнился анемией II ст., лейкопенией II ст., почечной недостаточностью I ст. После проведения лечения (дезинтоксикационная, гемостимулирующая терапия, стимуляторы лейкопоэза) выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на восьмые сутки.

С сентября 2008 года пациентка специфического лечения не получает. Каждые 3 месяца контрольное обследование, включающее в себя контрольное УЗИ малого таза. Данных за рост опухоли нет, метастазов не выявлено. Сохраняется ремиссия. Находится под наблюдением.

Ист. болезни: 961/1483/1568/69/82/98/115/145/165

Полный текст:

Аннотация
Об авторах
Список литературы
Cited By

Введение. В работе представлен анализ лечебного патоморфоза (закономерности развития, влияния на отдаленные результаты лечения) после проведения пролонгированной неоадъювантной химиолучевой терапии у больных местнораспространенным раком желудка (РЖ). Лучевая терапия в СОД 45 Гр проводилась по методике дневного дробления дозы на фоне химиотерапии препаратами капецитабин и оксалиплатин.

Материал и методы. В исследование включено 45 больных. Преобладали мужчины, медиана возраста пациентов составила 62 года. Наиболее часто опухоль располагалась в верхней (46 %) и средней (38 %) третях желудка. Среди морфологических вариантов преобладали низкодифференцированная аденокарцинома и перстневидно-клеточный рак. По данным комплексного обследования, включая СКТ и лапароскопию, опухоль желудка в пределах субсерозного слоя стенки желудка была диагностирована у 17 (37,8 %) больных, прорастание серозной оболочки либо вовлечение окружающих структур – у 28 (62,2 %) больных. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов было выявлено в 38 (84,4 %) случаях.

Результаты и обсуждение. У абсолютного большинства больных была выполнена гастрэктомия – в 43 (96 %) случаях. Показано, что лечебный патоморфоз (ЛП) Ia и Ib степени имел место практически у половины больных – в 45,4 % случаев. Преобладающим путем прогрессирования опухоли были перитонеальные метастазы, развитие которых чаще наблюдалось при низкодифференцированных формах РЖ. При монофакторном анализе не выявлено влияния на степень лечебного патоморфоза ни одного из факторов, характеризующих больного, опухоль и завершенность лечения. В то же время отмечена корреляция между клинической и морфологической оценкой регрессии опухоли: в тех случаях, когда был зафиксирован полный либо частичный ответ первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов на химиолучевую терапию, ЛП Iа и Ib степени наблюдали значимо чаще. Также показано наличие прямой корреляции между степенью лечебного патоморфоза и патоморфологической стадией опухоли (yp), категориями урТ и урN. Анализ отдаленных результатов лечения продемонстрировал, что показатели как общей, так и безрецидивной выживаемости были статистически значимо выше в группе больных, у которых был зарегистрирован лечебный патоморфоз Ia и Ib степени. Общая 3-летняя выживаемость составила 70 ± 10 % и 41 ± 11 % соответственно (р=0,003). Многофакторный анализ с использованием регрессионной модели Кокса подтвердил статистически значимое независимое влияние степени лечебного патоморфоза на общую выживаемость (р=0,015).

Заключение. Выраженный лечебный патоморфоз (Ia и Ib степени по Becker) имеет место практически у половины больных после проведения неоадъювантной химиолучевой терапии по поводу местнораспространенного рака желудка. Не выявлено клинико-морфологических факторов, влияющих на степень лечебного патоморфоза. Отмечена корреляция между клинической и морфологической оценкой регрессии опухоли. Больные, у которых отмечен патоморфоз Ia и Ib степени, имеют статистически значимо более высокие показатели общей и безрецидивной выживаемости.

доктор медицинских наук, заведующий отделом торако-абдоминальной онкологии,