Комбинированное и комплексное лечение рака легких

Комбинированное – использование двух принципиально разных методов лечения (например, оперативного и лучевого; оперативного и химиотерапии; лучевой терапии и химиотерапии).

Комплексное лечение – представляет использование всех трех методов лечения (лучевое, хирургическое, химиотерапия).

Методы лучевой терапии:

· Самостоятельный метод лучевой терапии предусматривает полное разрушение опухоли.

· Предоперационная лучевая терапия направлена на полное повреждение наиболее злокачественных пролиферирующих опухолевых клеток.

· Послеоперационная лучевая терапия рассматривается как средство “стерилизации” операционного поля и влияния на зоны возможного субклинического распространения опухоли, недосягаемые для хирургического вмешательства.

· Паллиативная лучевая терапия применяется с целью улучшения клинической ситуации в больного.

Химиотерапиязлокачественных опухолей предусматривает применение лечебных средств естественного или синтетического происхождения с целью необратимого повреждения пролиферации

При лечении одним химиопрепаратом, речь идет о монохимиотерапии. Однако, экспериментальные данные указывают на то, что разные химиопрепараты действуют на раковую клетку в разные фазы митотического цикла. На этом основана методика полихимиотерапии - одновременного применения нескольких препаратов за такими принципами:

Комбинированный метод лечения

Хирургическое удаление опухоли не всегда выключает возможность оставления опухолевых клеток, как в участке операционного поля, так и в ближайших и отдаленных местах организма, который и есть причиной рецидива заболевание. Оперативное удаление первичного очага возможно в основном на начальных стадиях заболевания. При значительном распространенные опухоли с втягиванием в процесс жизненно важных сопредельных органов провести операцию с соблюдением основных принципов абластики и антибластики практически невозможно. Лучевая терапия хотя и имеет самое широкое применение при лечении злокачественных опухолей, но лишь при незначительном количестве локализаций (рак кожи, губы, шейки матки) разрешает ликвидировать первичный опухолевый костер и в преобладающем количестве случаев дает лишь паллиативный эффект. Химиотерапию как самостоятельный метод лечения также применяют в ограниченных случаях. Именно поэтому в клинической практике онкологии комбинированное лечение злокачественных опухолей на современном этапе усиленно развивается и совершенствуется.

Симптоматичное лечение

Паллиативное, или симптоматичное лечение применяется в больных с запущенными формами рака (IV клиническая группа), которые не подлежат специальному лечению.

БИЛЕТ №26

9.Отдельные виды кровоизлияний и кровотечений. Спонтанная остановка кровотечений.

10.Виды обезболивания для проведения операции и подготовка к нему.

11.Синдром длительного раздавливания тканей (СДРТ). Первая помощь, клиника, лечение.

12.Хирургический метод в лечении опухолей. Принципы хирургического лечения, виды операций.

1)КРОВОИЗЛИЯНИЕ — попадание в полости и ткани тела жидкой либо свернувшейся крови вследствие нарушения герметичности сосудов (или вследствие увеличения проницаемости стенки сосуда).

Виды кровоизлияний:

·Гематома — жидкая, либо свернувшаяся кровь, находящаяся в тканях организма с образованием некоторой полости

·Петихии — проникшие сквозь утонченную стенку капилляра эритроциты, образующие небольшие (1-2мм) геморрагические пятна или точечные кровоизлияния в слизистые оболочки. Отличительная особенность данного вида кровоизлияний — не имеют выпуклости и не выделяются на ощупь.

·Экхимозы — проникшие сквозь утонченную стенку капилляра эритроциты, образующие крупные (крупнее 3мм) геморрагические пятна на кожном покрове. Более привычное название — синяк. Отличительная особенность этого вида кровоизлияний — не имеют выпуклости и не пальпируются.

·Кровотече́ние —выход кровиза пределы сосудистого русла или сердца в окружающую среду (наружное кровотечение), в полость тела или просвет полого органа (внутреннее кровотечение).

Классификация кровотечений

По направлению тока крови

Наружное

Кровотечение называют наружным, если кровь изливается во внешнюю среду непосредственно из раны или через естественные отверстия тела. Наружное кровотечение, в свою очередь, подразделяется на скрытое и явное.

Внутреннее

При внутреннем кровотечении кровь скапливается в полостях тела, не сообщающихся с окружающей средой.

Скрытое кровотечение — кровотечение в полости организма, сообщающиеся с внешней средой — желудочное кровотечение, кровотечение из стенки кишечника, лёгочное кровотечение, кровотечение в полость мочевого пузыря и т. д.

Явное кровотечение - кровотечение, которое легко определяется при осмотре.

По повреждённому сосуду

Кровотечение поверхностное, кровь по цвету близка к артериальной, выглядит как насыщенно-красная жидкость. Кровь вытекает в небольшом объёме, медленно.

Венозное кровотечение характеризуется тем, что из раны струится тёмная по цвету венозная кровь.

Артериальное кровотечение легко распознается по пульсирующей струе ярко-красной крови, которая вытекает очень быстро.

Наблюдается при ранениях паренхиматозных органов (печень, поджелудочная железа, лёгкие, почки, селезенка), губчатого вещества костей и пещеристой ткани. При этом кровоточит вся раневая поверхность. В паренхиматозных органах и пещеристой ткани перерезанные сосуды не сокращаются, не уходят в глубину ткани и не сдавливаются самой тканью. Кровотечение бывает очень обильным и нередко опасным для жизни. Остановить такое кровотечение очень трудно.

Возникает при одновременном ранении артерий и вен, чаще всего при повреждении паренхиматозных органов (печень, селезёнка, почки, лёгкие), имеющих развитую сеть артериальных и венозных сосудов. А также при глубоких проникающих ранениях грудной и/или брюшной полости.

По происхождению

Травматическое кровотечение возникает в результате травмирующего воздействия на органы и ткани, превышающего их прочностные характеристики.

Патологическое кровотечение является следствием патофизиологических процессов, протекающих в организме больного. Причиной его может являться нарушение работы любого из компонентов сердечно сосудистой и свертывающей системы крови.

По степени тяжести

10—15 % (ОЦК), до 500 мл,

15—20 % ОЦК, от 500 до 1000 мл,

20—30 % ОЦК, от 1000 до 1500 мл,

>30 % ОЦК, более 1500 мл

>50—60 % ОЦК, более 2500—3000 мл

>60 % ОЦК, более 3000—3500 мл

По времени

·Первичное — кровотечение возникает непосредственно после повреждения сосудов (капилляров) .

·Вторичное раннее — возникает вскоре после окончательной остановки кровотечения, чаще в результате отсутствия контроля за гемостазом во время операции.

·Вторичное позднее — возникает в результате деструкции кровеносной стенки. Кровотечение плохо поддается остановке более 5 суто

Спонтанный гемостазв ряде случаев позволяет организму справиться с кровотечением самостоятельно.

Гемостаз - сложный биохимический и биофизический процесс, в котором участвуют кровеносный сосуд и окружающие его ткани, тромбоциты и плазменные факторы свёртывающей и противосвёртывающей системы крови.

Сокращение гладкомышечных клеток сосуда приводит к вазоконстрикции, в зоне повреждения сосудов нарушенный эндотелий создаёт поверхность, место для образования тромба. Изменение гемодинамики, замедление кровотока делают возможным процесс тромбообразования, а тромбопластин повреждённого сосуда и окружающих тканей (тканевой тромбопластин) принимает участие в процессе свёртывания крови. Изменение электрического потенциала повреждённого сосуда, обнажение коллагена, накопление активных биохимических веществ (гликопротеидов, фактора фон Виллебранда, ионов кальция, тромбоспандина и др.) обеспечивают адгезию (прилипание) тромбоцитов к об- нажённому коллагену стенки сосуда. Прилипшие тромбоциты создают условия для агрегации тромбоцитов - сложного биохимического процесса с участием эпинефрина, АДФ, тромбина с образованием арахидоновой кислоты, простагландинов, тромбоксана и других веществ. Агрегированные тромбоциты вместе с тромбином и фибрином образуют тромбоцитарный сгусток - поверхность для последующего тромбообразования с участием свёртывающей системы крови.

В 1-ю фазу свёртывание происходит с участием плазменных факторов (VIII, IX, XI, XII фактора Хагемана) и тромбоцитов крови - образуется кровяной тромбопластин. Последний вместе с тканевым тромбопластином в присутствии ионов Са2+ переводит протромбин в тромбин (2-я фаза свёртывания), а тромбин в присутствии XIII фактора переводит фибриноген в фибрин-полимер (3-я фаза). Процесс образования сгустка заканчивается ретракцией последнего с формированием тромба. Тем самым обеспечивается гемостаз, и кровотечение из мелких сосудов надёжно останавливается. Весь процесс тромбообразования происходит очень быстро - в течение 3-5 мин, а такие процессы, как адгезия тромбоцитов, переход протромбина в тромбин, образование фибрина, занимают несколько секунд.

Продолжающееся кровотечение в случае, если организм не справился с ним самостоятельно, служит показанием для временной остановки кровотечения.

2)регионарная (меСТНая)

2.Местная инфильтрационная(блокада рецепторов и мелких нервов)

5.Проводниковая (блокада нервов U нервных сплетении)

-Эпидуральная (блокада на уровне корешков спинного мозга)

г)анестезия челюстной области

Общая

1. Внутривенный наркоз

2. Масочный наркоз (ингаляционная анестезия).

3. Эндотрахеальный наркоз (тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ и миорелаксацией)

Анестезиолог осматривают больного перед операцией, при этом не только обращает внимание на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняет наличие сопутствующих заболеваний.

·Если больной оперируется в плановом порядке, то при необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта.

·Врач выясняет аллергологическийанамнез (все ли препараты и вещества переносятся больным).

·Уточняет, переносил ли больной в прошлом операции и наркозы.

·Обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки.

Все это необходимо, чтобы правильно выбрать метод обезболивания и наркотический препарат.

·Важным правилом подготовки больного к наркозу является очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка,очистительные клизмы).

·Перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку — премедикацию:

- На ночь дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за сутки до операции назначают транквилизаторы (седуксен, реланиум).

- За 40 мин до операции внутримышечновводят наркотические анальгетики и 0.5 мл 0,1% раствора атропина.

- Непосредственно перед операцией осматривают полость рта, удаляют съемные зубы и протезы.

3)Синдром длительного сдавления

Синдром длительного сдавления, или краш-синдром (англ., crash ^ авария, крушение), — своеобразное патологическое состояние, обус. ловлснное длительным (более 2—4 ч) и различным по интенсивности

сдавлением, преимущественно мягких тканей.

Особенность указанного синдрома заключается в том, что его проявления наступают сразу же после ликвидации воздействия механического фактора, т.е. после извлечения пострадавшего из-под обломков разрушенных зданий, из завалов и т.д. При этом развивается травматический токсикоз как следствие ишемии, венозного застоя, попадания в общий кровоток большого количества продуктов распада разрушенных тканей и освобождённых токсических метаболитов, болевого раздражения при сдавлении и травматизации нервных стволов. а также плазмопотери, возникающей в результате массивного отёка повреждённых мышечно-костных сегментов.

Патогенез синдрома складывается из:

- нервноболевого фактора (следствие длительного болевого раздражения);

- токсимии (следствие всасывания токсических продуктов из раздавленных, разможженых тканей);

- плазмопотери ( следствие массивного отека, поврежденных тканей, чаще конечностей)

Периоды по М.И.Кузину:

- Ранний (начальный, отека и сосудистой недостаточности);

- Промежуточный (острой почечной недостаточности);

Ранний

Признаки появляются в ближайшие часы после освобождения пораженного от завала.

В поврежденной части отмечается расстройства:

- исчезает пульсация периферических сосудов,

- наблюдается сгущение крови,

- появляется жажда, рвота.

Образуются пузыри с прозрачным или геморрагическим содержимым.

- Реакция мочи кислая, в ней появляется белок,

- Гиалиновые и пигментные цилиндры,

Промежуточный

Через 2-3 дня появляется:

- повышение температуры тела,

- снижение резервной щелочности крови,

- развивается картина острой азотемической уремии,

Поздний

Если функция почек постепенно восстанавливается,то с конца второй недели начинается поздний период.

-восстановлением движением суставов,

- появлением очагов некроза, в коже, мышцах.

- омертвление пальцев, сегментов конечностей,

- появляются посттравматические невриты, мышечные атрофии, контрактуры суставов.- обратным всасыванием жидкости из места отека поврежденной конечности,

Лечение

- Начальный

- тугое бинтование от периферии к центру до развития отека,

- наложение жгута у основания конечности при тяжелом раздавливании,

- комплексная противошоковая терапия,

- футлярные новокаиновые блокады, проксимальнее поражения,

- двухсторонняя паранефральная блокада,

- 5% р-р глюкозы с инсулином до 4-5 литров,

- 0,1% р-р новокаина (300-500 мл.)

- гемотрансфузии по показаниям.

Промежуточный

С нормализацией гемодинамики для уменьшения токсических явлений прибегают:

- к широкому и глубокому рассечению пораженных тканей,

- вскрытию фасциальных влагалищ,

- рыхлой тампонаде марлевыми салфетками с гипертоническим растворам NaCl, K Mg О4, Н2О2.

Инфузионные мероприятия проводимые в начальный период.

В позднем периоде применяют физиотерапевтические, общехирургические методы лечение ран, профилактику и лечение анкилозов, мышечной атрофии, невритов и прочих осложнений.

4)1. Лечение доброкачественных опухолей

Основным и, в подавляющем большинстве случаев, единственным способом лечения доброкачественных новообразований является хирургический. Лишь в лечении опухолей гормонозависимых органов вместо или вместе с хирургическим методом применяют гормональную терапию.

Показания к операции

Доброкачественные опухоли, не несущие угрозы для жизни пациента, не всегда должны быть обязательно удалены. Если у пациента длительное время существует доброкачественная опухоль, не причиняющая ему никакого вреда, и в то же время есть противопоказания к хирургическому лечению (тяжелые сопутствующие заболевания), то оперировать больного вряд ли целесообразно.

Показания:

1) Постоянная травматизация опухоли.

2) Нарушение функции органа.

3) До операции нет абсолютной уверенности в том, что опухоль не является злокачественной. В этих случаях операция кроме лечебной функции выполняет еще и роль эксцизионной биопсии.

4) Косметические дефекты. (опухоли на лице и шее).

Последнее изменение этой страницы: 2019-04-27; Нарушение авторского права страницы

Радикальное и паллиативное лечение лечение злокачественных опухолей осуществляется с помощью различных противоопухолевых воздействий, которые с известной долей условности могут быть разделены на 3 основные группы (Мельников Р.А., Бавли Я.Л., Симонов Н.Н.,1989):
1) противоопухолевые воздействия местно-регионарного типа — хирургическое лечение, лучевая терапия;
2) противоопухолевые воздействия общего типа — системная химиотерапия, гормонотерапия, которые часто на практике объединяют терминами лекарственная терапия или просто химиотерапия;
3) вспомогательные противоопухолевые воздействия — иммунотерапия, обменно-метаболическая реабилитация, использование модифицирующих факторов (гипертермия, гипергликемия, гипероксигенация, магнитотерапия и др.).

Основу лечения рака легкого составляет хирургическое вмешательство. Только радикальная операция позволяет надеяться на длительное выживание больных и создает реальные перспективы их полного излечения от рака легкого.

Эффективность консервативных методов лечения, таких как: лучевая терапия, химиотерапия, иммунотерапия и др., пока еще заметно уступает возможностям хирургического лечения заболевания, а их самостоятельное применение, как правило, не приводит к полному излечению от рака легкого. Однако эти методы позволяют применить лечение более широкому кругу пациентов и порой значительно продлить их жизнь, а в комбинации с оперативным вмешательством, существенно улучшить его результаты.

Каждый из различных видов противоопухолевых воздействий предназначается для выполнения конкретных задач, определяемых на основе анализа клинико-биологических проявлений опухоли, ее локализации, морфологической структуры, степени анаплазии, стадии распространения, индивидуальных особенностей организма пациента, его реакции на проведение того или иного вида лечения, возможности развития осложнений. Поэтому в последние десятилетия для лечения злокачественных опухолей многих локализаций все чаще применяется разработка индивидуальных программ радикального лечения онкологических больных, которые включают использование не одного какого-нибудь метода, а их сочетания — последовательно или одновременно.

Для пациентов с далеко зашедшими стадиями развития рака легкого подобный подход представляется наиболее логичным и обоснованным.

Для обозначения таких лечебных программ в онкологии используются специальные термины — комбинированное, комплексное и сочетанное лечение. Однако единообразия в их понимании не достигнуто. Для создания унифицированного представления о содержании этих определений Р.А.Мельников и соавт. (1989) предлагают подходить не с позиции простого сложения числа применяемых методов лечения, а исходя из представлений о сущности каждого из них.

Поэтому целесообразно, с точки зрения авторов, считать комбинированным лечение, при котором используются два или более различных метода, имеющих одинаковую направленность (например, соединение двух местно-регионарных воздействий — оперативного и лучевого). Комплексное лечение включает в себя противоопухолевые воздействия как местно-регионарного, так и общего типа (например, оперативное вмешательство и системная химиотерапия). Под сочетанным лечением следует подразумевать применение в рамках одного метода различных способов его проведения или использование различающихся по механизму действия противоопухолевых препаратов в процессе химиотерапии (например, полихимиотерапия, сочетание внутритканевого и наружного облучения и т.п.).

Комбинированное и комплексное хирургическое лечение больных раком легкого в далеко зашедших стадиях заболевания традиционно базируется на применении лучевой и химиотерапии. За многие годы, прошедшие с начала становления лучевых и химиотерапевтических методов лечения онкологических больных, приемы их сочетанного воздействия, направленные на повышение эффективности хирургического удаления опухоли и ее регионарных метастазов, продолжают совершенствоваться и углубляться. Это связано как с расширением круга знаний о биологии злокачественных опухолей, так и с созданием и применением мощных рентгенотерапевтических установок, гамматронов, бетатронов и линейных ускорителей, а также с открытием и синтезом новых групп противоопухолевых препаратов.

Применение вспомогательных (дополнительных) методов противоопухолевых воздействий (например, иммунотерапии) в комплексном хирургическом лечении рака легкого пока еще не привело к заметным результатам и имеет скорее перспективный, чем реальный характер, хотя существуют обнадеживающие сообщения об эффективности их применения и есть все основания предполагать, что в будующем они могут существенно дополнить или даже составить конкуренцию традиционным методам лечения онкологических больных.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.

Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

Глава X. КОМБИНИРОВАННОЕ И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ РАКЕ

ЛЕГКОГО В ДАЛЕКО ЗАШЕДШИХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Радикальное и паллиативное лечение лечение злокачественных опухолей

осуществляется с помощью различных противоопухолевых воздействий, которые с

известной долей условности могут быть разделены на 3 основные группы

(Мельников Р.А., Бавли Я.Л., Симонов Н.Н.,1989):

1) противоопухолевые воздействия местнорегионарного типа —хирургическое лечение, лучевая терапия;

2) противоопухолевые воздействия общего типа —системная химиотерапия, гормонотерапия, которые часто на практике объединяют терминами лекарственная терапия или просто химиотерапия;

3) вспомогательные противоопухолевые воздействия —иммунотерапия, обменнометаболическая реабилитация, использование модифицирующих факторов (гипертермия, гипергликемия, гипероксигенация, магнитотерапия и др.).

Каждый из различных видов противоопухолевых воздействий предназначается для выполнения конкретных задач, определяемых на основе анализа клиникобиологических проявлений опухоли, ее локализации, морфологической структуры, степени анаплазии, стадии распространения, индивидуальных особенностей организма пациента, его реакции на проведение того или иного вида лечения, возможности развития осложнений. Поэтому в последние десятилетия для лечения злокачественных опухолей многих локализаций все чаще применяется разработка индивидуальных программ радикального лечения онкологических больных, которые включают использование не одного какогонибудь метода, а их сочетания —последовательно или одновременно. Для пациентов с далеко зашедшими стадиями развития рака легкого подобный подход представляется наиболее логичным и обоснованным.

Для обозначения таких лечебных программ в онкологии используются специальные термины —комбинированное, комплексное и сочетанное лечение. Однако единообразия в их понимании не достигнуто. Для создания унифицированного представления о содержании этих определений Р.А.Мельников и соавт. (1989) предлагают подходить не с позиции простого сложения числа применяемых методов лечения, а исходя из представлений о сущности каждого из них.

Поэтому целесообразно, с точки зрения авторов, считать комбинированным лечение, при котором используются два или более различных метода, имеющих одинаковую направленность (например, соединение двух местнорегионарных воздействий —оперативного и лучевого). Комплексное лечение включает в себя противоопухолевые воздействия как местнорегионарного, так и общего типа (например, оперативное вмешательство и системная химиотерапия). Под сочетанным лечением следует подразумевать применение в рамках одного метода различных способов его проведения или использование различающихся по механизму действия противоопухолевых препаратов в процессе химиотерапии (например, полихимиотерапия, сочетание внутритканевого и наружного облучения и т.п.).

Лучевая терапия рака легкого проводится в виде самостоятельного способа лечения, в комбинации с хирургическим вмешательством или с противоопухолевыми препаратами, а также в составе комплексного воздействия на опухоль, включающего операцию, лучевую и химиотерапию, предпринимаемых у одного больного.

Результативность лучевой терапии зависит от многих факторов, среди которых, помимо морфологической структуры опухоли, определяющей ее чувствительность к лучевому воздействию, существенное значение имеют: оптимальное определение объема подлежащих облучению тканей; величины разовой и суммарных доз;

переносимость облучения и развитие осложнений.

В зависимости от поставленной цели при проведении облучения больных раком легкого, как и при лечении опухолей других локализаций, различают радикальную, паллиативную и симптоматическую терапию.

Радикальную лучевую терапию проводят с целью излечения больного, а паллиативное лечение направлено на продление жизни и улучшение ее качества в связи с уменьшением объема опухоли. Симптоматическая лучевая терапия применяется для снятия таких тяжелых проявлений заболевания, вызванных ростом опухоли и ее метастазов, как боли, сдавление прилежащих органов и анатомических структур и других.

В случаях получения выраженного клинического и объективного, подтвержденного рентгенологическим исследованием, эффекта от облучения, которое первоначально было предпринято с паллиативной целью, курс лечения может быть продолжен, увеличивая суммарные дозы до применяемых в радикальной лучевой терапии.

Различия в чувствительности разных морфологических типов рака легкого к консервативному лечению определяют особенности проведения лучевой терапии у больных с высоко и низкодифференцированными, особенно мелкоклеточными опухолями.

Лучевую терапию больным с далеко зашедшими стадиями развития немелкоклеточного рака легкого проводят как компонент комбинированного лечения в сочетании с операцией или в качестве самостоятельного вида лечения и в комплексе с химиотерапией.

При комбинированном с хирургическим лечением лучевую терапию проводят до или после операции, нередко —используя оба варианта. Целью предоперационной лучевой терапии является нанесение лучевых повреждений опухоли при максимальном щажении рядом расположенных здоровых тканей. Следует отметить, что несмотря на применение радиосенсибилизаторов и радиопротекторов, а также подбор нетрадиционных, индивидуальных режимов фракционирования с целью оптимизации пространственновременного распределения дозы, возможно возникновение неблагоприятной реакции в здоровых тканях при облучении корня легкого и средостения. Это оказывает влияние на процессы заживления после операции, вызывая тяжелые осложнения, особенно —в культе бронха. Опасность увеличения связанных с этим частоты и тяжести послеоперационных осложнений ограничивает применения высоких доз при предоперационном облучении, снижает его эффективность.

Цель послеоперационной лучевой терапии заключается в том, чтобы добиться гибели комплексов опухолевых клеток, которые могли остаться в зоне хирургической операции.

Известно, что наиболее активно пролиферирующие клетки находятся на периферии опухоли, хорошо васкуляризированной в отличие от центральных ее отделов, и погибающих при проведении предоперационного облучения. При этом определенные надежды возлагаются также на снижение имплатационных способностей “поврежденных”облучением клеток, что уменьшает риск возникновения рецидивов опухоли и ее метастазов.

Подходы к проведению такого варианта комбинированного лечения зависят от характера оперативного вмешательства. Доказана целесообразность применения лучевого воздействия у больных после пробной торакотомии или иного паллиативного вмешательства —когда оставление технически неудалимой части опухоли подтверждено морфологическим исследованием.

После радикальных резекций легкого объем послеоперационного облучения зависит от распространенности и топографии опухолевого процесса, своеобразия выполненного расширенного или комбинированного оперативного вмешательства, направленности локальнорегионарных путей лимфооттока.

При органосохраняющих частичных резекциях легкого по поводу III стадии рака в объем облучения включают области расположения паратрахеальных, трахеобронхиальных и бифуркационных лимфатических узлов с обеих сторон средостения, а также культю удаленной доли и корень легкого. Весь объем облучения охватывает 80—% изодозы.

В этих случаях послеоперационная лучевая терапия дополняет, повышает онкологический радикализм оперативного вмешательства. Главным образом это относится к больным с далеко зашедшими стадиями развития заболевания —IIIA и IIIB. Именно у них в ходе выполнения расширенных или расширенных комбинированных резекций легкого наиболее сложно в полной мере выдержать все правила абластики, широко раскрываются регионарные лимфатические коллекторы при удалении пораженных метастазами рака лимфатических узлов. При этом весьма высока вероятность поступления в рану, область средостения и плевральную полость вместе с лимфой комплексов раковых клеток —потенциальных метастазов опухоли. Все это составляет вполне определенный объект воздействия при последующей лучевой терапии.

В то же время у больных раком легкого с I?II стадиями развития заболевания, когда это достоверно установлено детальным морфологическим исследованием операционного материала —опухоли в легком, внутрилегочных, корневых и медиастинальных лимфатических узлов —объем резекции наиболее полно соответствует требованиям онкологической абластики, широко отступая от места развития опухоли, включая близрасположенные и более удаленные от нее непораженные отделы регионарных лимфатаческих коллекторов. В этих случаях для дополнительного локального воздействия облучением посуществу не имеется места приложения. Больным с начальными проявлениями опухолевого роста в I?II стадиях его развития послеоперационная лучевая терапия нередко наносит дополнительную травму, вызывает как общие связанные с ней расстройства, так и повреждение местных органов и тканей. В случае выполнения частичной резекции легкого при раке I?II стадии послеоперационная лучевая терапия может привести к тяжелому фиброзу оставшейся доли легкого, сводя на нет функциональный эффект предпринятой операции.

Как показали наши исследования, показания к послеоперационной лучевой терапии у этой категории больных могут быть предельно сужены без риска возникновения рецидива опухоли.

При проведении послеоперационного облучения следует учитывать, что субклинические метастазы могут развиваться в рубцах, чему способствуют здесь условия: выраженная гипоксия и аноксия тканей. Это определяет необходимость подведения сюда более высоких, часто превышающих толерантность нормальных тканей, доз облучения. Время между операцией и началом лучевой терапии способствует росту и размножению опухолевых клеток, что определяет необходимость подведения доз, изоэффективных 60— Гр.

При распространении опухолевого процесса на лимфатические коллекторы легкого или средостения больным, которые ранее были подвергнуты комбинированному лечению в виде предоперационного облучения после операции необходимо дополнительно провести послеоперационную лучевую терапию. Тогда суммарные дозы пред? и послеоперационного облучения зон регионарного метастазирования составляют 65— Гр. Наиболее обоснован такой вариант комбинированного лечения больным с распространенным бластоматозным процессом в легком —IIIA и IIIB стадий.

Обоснованным с позиции надежной стабилизации репаративных процессов в месте операции временем начала послеоперационной лучевой терапии являются 3— недель после резекции легкого.

При выполнении нерадикальных, паллиативных оперативных вмешательств с этого времени лучевая терапия выполняется в полном соответствии с принципами и подходами, разработанными для такого лечения в виде самостоятельного воздействия.

Читайте также: