Колоректальный рак хирургические методы лечения

Хирургическое вмешательство при выявлении злокачественной опухоли кишечника является эффективным и радикальным методом терапии. Операция по удалению рака толстой кишки помогает предотвратить прогрессирование новообразования и существенно улучшает прогноз для жизни.

Колоректальный рак

Карцинома в любом из отделов толстого кишечника относится к часто встречающимся вариантам онкопатологии. Чаще всего встречается опухолевое поражение кишки в нисходящей части на расстоянии 30-40 см от анального отверстия. На исход оперативного лечения существенное влияние оказывает своевременность обнаружения заболевания: плановая операция при раке толстой кишки снижает риск осложнений и гарантирует благоприятный прогноз для выздоровления. В случае экстренного хирургического вмешательства на фоне кишечной непроходимости чаще всего во время операции врач обнаружит запущенный вариант злокачественной опухоли.

Виды хирургических вмешательств

Обнаружение новообразования в кишечнике при ультразвуковом, рентгенологическом или эндоскопическом исследовании является показанием для проведения хирургического вмешательства. К типичным операциям при толстокишечной карциноме относятся:

• малоинвазивные вмешательства (колоноскопия применяется при начальных формах онкопатологии);
• радикальные варианты стандартным или лапароскопическим доступом;
• паллиативные вмешательства (при невозможности удалить опухоль на поздних стадиях карциномы хирург наложит постоянную колостому для устранения кишечной непроходимости).

Для каждого пациента выбор хирургического метода зависит от многих факторов, из которых важнейшими являются стадия рака, возраст и наличие отдаленных метастазов. К обязательным факторам оперативного лечения относится соблюдение принципов абластики (полное удаление опухолевых тканей, иссечение близлежащих лимфоузлов, максимально бережное отношение к раковой опухоли, использование современных оперативных методик для предотвращения метастазирования). Для оптимального заживления кишечных швов и предотвращения осложнений в конце операции врач наложит временную или постоянную колостому (выведение части кишки на переднюю брюшную стенку для предотвращения попадания каловых масс на область оперированного кишечника).

Подготовка к операции

На этапе подготовки к хирургической операции на кишечнике необходимо выполнить следующие врачебные рекомендации:

• строгое соблюдение диеты, назначенной доктором;
• проведение полного обследования для исключения заболеваний, которые могут оказать негативное влияние во время и после операции;
• максимально возможное очищение просвета кишки от каловых масс с помощью клизмы или приема специальных лекарственных средств;
• проведение профилактики тромботических осложнений.

Важно понимать: чем лучше подготовлен кишечник, тем меньше проблем в послеоперационном периоде и тем выше вероятность гарантированного избавления от злокачественной опухоли.

Послеоперационное ведение

Наблюдение после удаления толстокишечной карциномы проводится под постоянным контролем врача-онколога. Применение дополнительных видов лечения зависит от гистологического заключения и окончательного диагноза. Важный фактор послеоперационного ведения – уход за колостомой: необходимо научиться следить за состоянием выведенной в бок кишки и регулировать опорожнение кишечника. К обязательным диагностическим мероприятиям после удаления толстокишечной раковой опухоли относятся:

• контроль уровня онкомаркера РЭА (раковоэмбриональный антиген);
• колоноскопия по назначению врача;
• рентген легких;
• томография органов брюшной полости.

При правильном подходе к выбору тактики лечения и своевременно выполненной операции на толстом кишечнике прогноз для жизни благоприятен.

Осложнения

После хирургического вмешательства могут возникнуть следующие осложнения:

• кишечная непроходимость;
• несостоятельность швов в области анастомоза;
• постоянные проблемы со стулом (диарея, метеоризм);
• кишечное кровотечение;
• рецидив злокачественной опухоли.

При любом варианте колоректального рака удаление толстой кишки в пределах здоровых тканей является обязательным условием успешной терапии. В послеоперационном периоде следует строго выполнять назначения врача, принимая препараты химиотерапии и регулярно проводя диагностические исследования с целью раннего выявления опасных осложнений.

Колоректальный рак (рак толстой кишки) - злокачественные заболевания ободочной и прямой кишки. После 50-ти лет вероятность возникновения колоректального рака резко возрастает.

Вот что рассказывают эксперты в сфере онкологии - доктор медицинских наук, профессор, врач-онколог, врач-химиотерапевт Сергей Абашин, ведущий эксперт центра ядерной медицины, и его коллеги.

Когда идти к доктору?

- Колопроктолог - специалист, к которому ходят редко. Скажите, кто должен посетить врача обязательно, и кто находится в группе риска?

Сергей Абашин: - До 50 лет пациенты должны обращаться к врачу при выделении алой крови с калом, значительном снижении уровня гемоглобина, потере сознания, болях в животе, наличие слизи в стуле, жидком стуле более недели, чередовании запоров и поносов, часто возникающем чувстве вздутия живота, потере веса, необоснованной слабости. Это что касается тех, у кого есть жалобы.

Выделяют ещё группы риска - это те пациенты, у которых нет жалоб, но высока вероятность онкопатологии. Таких групп три: среднего риска - здоровые люди, должны наблюдаться с 50 лет; повышенного риска есть - есть кровные родственники с онкологией, осмотры с 45 лет; высокого риска - пациенты с доказанными наследственными синдромами или те, кто более 10 лет страдают неспецифическим язвенным колитом или болезнью Крона, осмотры с 20 лет.

Если провели обследование и патологии нет, в дальнейшем осмотр через пять лет. После удаления полипов - осмотр через полтора-два года, затем - спустя три-пять лет.

- Насколько распространён колоректальный рак?

Сергей Абашин: - В экономически развитых странах колоректальный рак - одна из самых частых злокачественных опухолей. В структуре онкологической заболеваемости в мире колоректальный рак занимает четвёртое место.

- Какие методы диагностики используются для обнаружения колоректального рака? Надо ли к ним как-то готовиться?

Сергей Абашин: - Проводят колоноскопию, которая позволяет осмотреть слизистую оболочку толстой кишки. Это самый информативный метод, поэтому стоит на первом месте. Кроме колоноскопии, проводят анализы на онкомаркеры и иммунохимический тест на скрытую кровь, сигмоскопию - осмотр левой половины толстой кишки, КТ-колонографию, видеокапсульную эндоскопию.

Перед колоноскопией и другими инструментальными методами исследования нужно очистить кишечник. Для этого соблюдают диету и принимают осмотические слабительные средства.

- Расскажите подробнее про капсульную эндоскопию.

Сергей Абашин: - Это осмотр кишечника при помощи двухкамерной капсулы. Пациент глотает капсулу, надевает записывающее оборудование и уходит домой. Когда капсула выходит естественным образом, пациент приходит в клинику, где специалисты изучают все снимки.

У процедуры есть недостаток - нельзя выполнить удаление образования или взять биопсию.

- Что делает врач, если при колоноскопии обнаруживает какое-то образование?

Сергей Абашин: - Если это доброкачественный процесс, врач проводит резекцию. Если есть признаки злокачественности - оценивает образование, берет биопсию, ставит метки и направляет пациента на следующий этап. Как правило, это - ПЭТ/КТ-исследование, которое улавливает даже те образования, которые недоступны КТ, МРТ, УЗИ и рентгену.

- Где пациенты могут пройти ПЭТ/КТ-исследования?

Сергей Абашин: - Все методы исследования входят в стандартную программу ОМС, по которой работают государственные больницы, поликлиники и некоторые частные центры. Пациент - гражданин РФ, имеет право наблюдаться там, где он хочет, по 323-му федеральному закону. Выбираете любую медицинскую организацию и просите врача выписать вам направление. Можно пройти обследование и за собственные средства.

Не приговор

- Какие есть методы лечения колоректального рака в России?

Сергей Абашин: - Выбор терапии зависит от стадии и локализации образования. Применяются эндоскопический метод (лапароскопия), хирургический метод, химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия, лучевая терапия.

Константин Лядов, академик РАН, д.м. н., профессор, Заслуженный врач РФ, главный врач Онкологии XXIвека Клиник Лядова:

- Большинство видов онкологических заболеваний требует комплексного лечения. Хотя чаще всего применяют хирургический метод, во многих случаях требуется лекарственная терапия. Для доступного и качественного проведения лекарственной терапии бесплатно для пациента, по ОМС, открыты не только государственные, но и частные медицинские центры.

Марина Черных, главный врач онкорадиологического центра,доцент кафедры онкологии, радиотерапии и пластической хирургии ПМГМУ им.И.М. Сеченова, к. м.н.:

- Один из методов лечения онкологических заболеваний - лучевая терапия. Для резекции раковых клеток в этом случае используется ионизирующее излучение. При колоректальном раке лучевую терапию используют и как вспомогательный метод, чтобы уменьшить опухоль перед операцией, и как метод лечения в случае невозможности хирургического вмешательства.

- Чтобы вы пожелали бы нашим читателям?

Сергей Абашин: - Заботы о себе и здоровья. Современные достижения медицины позволяют обнаружить болезнь в самом начале, когда нет жалоб. Нам нужно только относиться к своему здоровью со всей ответственностью и вовремя проходить осмотр.

Международное медицинское сообщество в марте традиционно стремится привлечь внимание к росту заболеваемости раком ободочной и прямой кишки и повысить осведомленность людей о проблеме. Это важно потому, что вовремя выявленный колоректальный рак излечим. При постановке диагноза на ранней стадии 9 из 10 пациентов могут быть спасены.

- Алексей Викторович, кто и почему заболевает колоректальным раком?

- Этимология данного вида рака, как и многих других онкозаболеваний, до сих пор неясна. Есть предрасполагающие факторы, или факторы риска. Это прежде всего наличие в анамнезе пациента доброкачественного образования толстой кишки (есть такое понятие, как трансформация или перерождение доброкачественного образования в злокачественное). В зоне риска также пациенты с язвенным колитом и болезнью Крона. Чаще других подвержены заболеванию и те, у кого в анамнезе у родственников есть подобные новообразования. Существует фактор генетической предрасположенности, виды наследственного колоректального рака - это семейный аденоматоз толстой кишки и синдром Линча. Эти заболевания передаются по наследству от родителей детям, и пациенты составляют особую группу, поскольку заболевание развивается у них еще в подростковом и даже детском возрасте. В меньшей мере, но тоже играют роль экологические факторы, факторы питания. По данным мультицентрового исследования, проведенного в США, доказано, что курение - один из предрасполагающих факторов к развитию не только рака легких и желудка, но и кишечника.

Основную группу наших пациентов составляют граждане от 60 лет и старше, еще недавно на них приходилось до 95% случаев заболеваний. Но сейчас колоректальный рак стал молодеть, это тренд последнего десятилетия, появляются пациенты от 40 до 50 лет, их где-то 10%.

- Как проявляется заболевание и как ставится диагноз?

- Ранних клинических проявлений колоректальный рак практически не имеет, чем он и коварен, чем и обусловлена его поздняя диагностика. Начальные проявления заболевания дают о себя знать чаще всего болью в животе, появлением крови в кале, отмечается чередование поносов и запоров. На поздних стадиях появляются анемия, потеря массы тела. Онконастороженность у наших пациентов немного притуплена, из-за чего болезнь часто выявляется на 3-й и 4-й стадиях, когда уже проявляются первые симптомы. Поздние симптомы – это кишечная непроходимость, сопровождающаяся отсутствием самостоятельного стула, выраженным дефицитом веса, кахексией.

В диагностике колоректального рака золотым стандартом признана колоноскопия - эндоскопическое исследование толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки при помощи специального гибкого эндоскопа. Только она дает возможность при малейших подозрениях взять у пациента биопсию для верификации выявленных образований. А вспомогательными методами могут быть компьютерная и магнитнорезонансная томография, ирригоскопия и ультразвуковое исследование. В качестве скрининга может использоваться исследование кала на скрытую кровь. Есть еще онкомаркеры - раково-эмбриональный антиген (РЭА) и СА19.9. Но они не всегда коррелируют с наличием опухоли, то есть могут давать как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты. Поэтому онкомаркеры обычно используются для диагностики возможного рецидива у пациентов, которым уже был установлен диагноз и проведено комплексное лечение.

- Каковы показатели смертности и выживаемости от колоректального рака?

- Если лечение включено на ранней стадии, то полное излечение достигается в 97-99% случаев, если больной обращается на 2-й стадии, то в 90-95%. На 3-й стадии результат будет значительно хуже: в зависимости от вида опухоли и ее гистологического строения – около 60-70%, и уже высока частота рецидивов заболевания. При 4-й стадии прогноз еще хуже, выживаемость невысокая и зависит от количества метастазов, характера течения заболевания, характера опухоли.

В нашей стране годичная летальность от колоректального рака все еще высока - в некоторых субъектах достигает 60-65%. И смертность от заболевания высока. Если в год у нас регистрируется около 60 тыс. случаев, то и смертность составляет где-то 50-60 тыс. случаев. Но это не годичная летальность. Половину составляют люди, которым поставили диагноз меньше года назад, а вторая половина - это те, у кого рецидивы возникли на поздних стадиях, они прожили больше года, но все равно пополнили этот список.

- Как лечат этих больных? Какие новые методики применяются?

- Лечение колоректального рака прежде всего хирургическое. Хирургический этап лечения может выполняться врачами-онкологами или колопроктологами. Есть комплексное лечение, включающее предоперационную лучевую терапию, которая особенно актуальна при лечении рака прямой кишки. Есть и комплексная дооперационная и послеоперационная химиотерапия. Дооперационная используется для уменьшения объемов самой опухоли или метастазов. Чаще всего опухоль метастазирует в печень и легкие, и химиотерапия позволяет уменьшить размеры поражения этих органов и открывает возможность радикального удаления метастазов. Что касается послеоперационной комплексной химиотерапии, ее используют при метастатическом колоректальном раке у пациентов с 3-й и 4-й стадиями или когда есть риск развития метастазов. В последние годы активно применяется персонифицированный индивидуальный подход, исследуется эпителиально-мезенхиальный переход, иммуногистохимическое типирование опухоли, по которому с применением четких прогнозирующих критериев определяется, будет опухоль метастазировать или нет. При средних и высоких рисках метастазирования проводится послеоперационная химиотерапия. Если же риск низкий, ее не применяют, поскольку химиотерапия сама по себе токсична, не говоря уже о том, что стоит недешево.

В последние годы в практику широко внедряются лапароскопические технологии. Вместе с лапароскопией стали применяться люминесцентные методы. Это специальное свечение в узком спектре света, при котором видна зона анастомоза, а также метастазы, которые могут быть не обнаружены на глаз и пропущены хирургом. Очень важно их увидеть, потому что увеличивается радикализм операции и снижается риск возможного рецидива. Среди эндоскопических технологий – трансанальная эндомикрохирургия и радикальное удаление опухоли через гибкий эндоскоп, которое можно делать, не совершая разрезы, а внутрипросветно. Но такая технология чаще применяется для колоректального рака на первой стадии.

- Как финансируется лечение и какова его стоимость?

- Общая стоимость лечения колоректального рака на 1-2 стадиях колеблется от 80 до 200 тысяч рублей. Лечение на 3-й стадии дороже - 300-500 тысяч, а на 4-й сумма достигает уже от 500 тысяч до 1,5 миллиона рублей. Названные цифры – это то, во сколько обходится государству лечение каждого пациента. Практически 100% больных получают необходимое лечение в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Часть средств получаем по программам ВМП из ОМС, часть идет по программе дополнительного лекарственного обеспечения, которое закупается за бюджетные средства.

- Дайте, пожалуйста, рекомендации: что должно насторожить врача первичного звена при осмотре пациента с колоректальным раком? И каким должно быть взаимодействие врачей разных специальностей в борьбе против этого заболевания?

- На самом деле на данный момент уже выстроена система организации такой помощи, включающая врачей-онкологов, колопроктологов, радиологов, эндоскопистов, химиотерапевтов, ну и в меньшей степени врачей общей практики и некоторых других специальностей.

Мультидисциплинарный подход – ключевой момент в успешности диагностики и лечения рака толстой кишки. По хирургии колоректального рака мы проводили пять лет назад исследование и выяснили, что органосохраняющие операции при раке прямой кишки в основном делают как раз специалисты-колопроктологи, а не онкологи. Последние делают в основном радикальную операцию с удалением сфинктерного аппарата без дальнейшей возможности реконструктивно-восстановительных операций. Поэтому такое взаимодействие очень важно.

Колоректальный рак – злокачественная опухоль толстого кишечника. Новообразование может локализоваться в ободочной, сигмовидной или прямой кишке. По распространённости колоректальный рак занимает второе место после рака лёгких среди всех локализаций злокачественных опухолей.

Для ранней диагностики заболевания онкологи Юсуповской больницы применяют все современные диагностические методы, проводят тест на колоректальный рак. NADAL тест на комплекс гемоглобин-гаптоглобин (тест-кассета) является визуальным иммуноферментным двойным экспресс-тестом для качественного обнаружения гемоглобина человека и комплекса гемоглобин-гаптоглобин в пробах кала.

Врачи клиники онкологии проводят мультидисциплинарное лечение колоректального рака:

Выполняют радикальные и паллиативные оперативные вмешательства;

Назначают эффективнейшие противоопухолевые препараты, которые обладают минимальным спектром побочных эффектов;

Проводят лучевую терапию с помощью новейших радиотерапевтических установок ведущих мировых производителей.

Медицинский персонал осуществляет профессиональный уход за пациентами после операции. В случае формирования стомы проводят гигиенический уход за противоестественным анусом, обучают пациентов и их родственников правильно пользоваться калоприёмником. Пациенты в терминальной стадии колоректального рака получают паллиативную медицинскую помощь.

По механизму развития различают наследственный семейный неполипозный, наследственный при семейном аденоматозе и спорадический (ненаследственный) колоректальный рак. По характеру роста разграничивают экзофитную, эндофитную и смешанную (блюдцеобразную) форму рака толстого кишечника, которая характеризуется сочетанием двух предыдущих форм.

Экзофитный колоректальный рак растёт преимущественно в просвет толстого кишечника. Он представляет собой легкоранимую опухоль, имеющую значительные размеры. Часто осложняется кровотечением, но редко перекрывает просвет кишки. Локализуется преимущественно в правых, более широких отделах толстого кишечника.

Эндофитный колоректальный рак распространяется в основном в толще стенки кишки. Опухоль сравнительно быстро вызывает сужение её просвета и задержку каловых масс. Располагается преимущественно в левых, более узких отделах толстого кишечника.

По гистологической структуре различают аденогенный и плоскоклеточный рак толстого кишечника. Аденогенная злокачественная опухоль представляет собой аденокарциному высокой, средней или низкой степени дифференцировки. Чем ниже дифференцировка, тем агрессивнее раковый процесс. Особенной агрессивностью отличаются следующие гистологические типы колоректального рака:

Колоректальный рак гематогенным путём метастазирует в печень, лимфогенным – в яичники, лёгкое и по брюшине. По количеству выделяют одиночные и первично-множественные карциномы толстого кишечника.

Современная классификация, предложенная Международным противораковым союзом для определения стадии колоректального рака, включает обозначение распространения опухолевого процесса буквами (Т – tumor, опухоль, N – nodus, узел, M – metastasis, метастазы).

Онкологи Юсуповской больницы используют следующую характеристику колоректального рака:

Tis (рак на месте – эпителиальное новообразование или опухоль с инвазией в слизистую оболочку;

Т1 – новообразование инфильтрирует стенку кишки до подслизистого слоя и занимает менее половины её окружности;

Т2 – опухоль инфильтрирует мышечный слой и занимает более половины окружности кишки;

Т3 – новообразование инфильтрирует все слои кишечной стенки;

Тх – опухоль прорастает висцеральную брюшину или распространяется на соседние ткани и органы.

N0 характеризуется отсутствием метастазов в регионарных лимфоузлах. N1 свидетельствует о наличии метастазов в лимфоузлы первого порядка. При стадии N2 метастазы выявляют в лимфоузлах первого и второго порядка. Обозначение Nх используют в том случае, когда нет достаточных данных для подтверждения наличия регионарных метастазов в лимфоузлы.

В зависимости от наличия и распространения метастазов выделяют следующие варианты течения колоректального рака:

М0 – нет отдаленных метастазов;

M1 – имеются отдаленные метастазы;

Мх – недостаточно данных для установления отдалённых метастазов.

Колоректальный рак часто поражает печёночный и селезёночный изгибы толстой кишки или ректосигмоидный угол, где наблюдается задержка каловых масс.

Причины и механизмы развития заболевания

Колоректальный рак занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей в России. Развитие молекулярной биологии привело к расшифровке механизмов образования и прогрессирования опухоли. Данные процессы требуют аккумуляции генетических и эпигенетических изменений в опухолевой клетке. Происходит накоплением мутаций в генах, которые контролируют рост и дифференцировку эпителиальных клеток. Это приводит к их генетической нестабильности.

Один из вариантов генетических изменений – микросателлитная нестабильность при колоректальном раке. Она характеризуется нарушением механизма репарации (особой функции клеток, заключающейся в способности исправлять химические повреждения и разрывы неспаренных оснований ДНК). Это приводит к тому, что мутации в геноме клетки накапливаются с большей скоростью, чем в нормальном состоянии.

При семейном аденоматозном полипозе возникают мутации генов, которые повреждают ДНК клеток с образованием микросателлитов. У больных с наследственными формами колоректального рака установлено наличие генных дефектов в различных хромосомах. При наследственных формах заболевания выявлены структурные изменения нуклеотидов. При спорадическом (ненаследственном) колоректальном раке наследственная предрасположенность является причиной заболевания у 18% пациентов.

Возможен непосредственный переход нормальной клетки к аденокарциноме. Чаще этот процесс развивается последовательно: сначала снижается дифференцировка колоноцитов, затем формируются доброкачественные новообразования (аденоматозные, аденопапилломатозные), потом они перерождаются в раковую опухоль.

В развитии колоректального рака определённую роль играют экзогенные и эндогенные факторы, в том числе нутритивные, функциональные нарушения толстого кишечника (хронический запор). К нутритивным факторам риска развития колоректального рака относят:

Употребления большого количества красного мяса (говядины, свинины, баранины);

Избыток в рационе пищевых жиров;

Преобладание рафинированных продуктов, лишённых растительной клетчатки;

Систематическое употребление алкоголя.

Важный фактор риска развития колоректального рака – хронические идиопатические воспалительные заболевания толстой кишки: гранулематозный и язвенный колит. Определённую роль играет дисбиоз толстого кишечника высоких степеней. Аденоматозные полипы почти неизбежно трансформируются в колоректальный рак. Малигнизация возникает в разное время в течение 13–15 лет. Причиной спорадического колоректального рака могут быть нарушения в клетках желудочно-кишечного тракта, способных к выработке и накоплению биогенных аминов и пептидных гормонов.

Симптомы

Поздняя диагностика колоректального рака связана со значительным интервалом между началом заболевания и его симптомами. Первыми признаками колоректального рака являются:

Примесь крови в кале;

Задержка опорожнения кишечника.

Колоректальный рак в дальнейшем проявляется следующими симптомами:

Диспепсическими – тошнотой, рвотой, потерей аппетита, чувством вздутия и тяжести в эпигастральной области, болью в животе;

Энтероколитическим – вздутием живота, урчанием, болью в области заднего прохода, в животе, усиливающейся перед дефекацией;

Токсико-анемической – признаками малокровия (бледностью кожных покровов, быстрой утомляемостью, постоянной слабостью) и повышением температуры тела.

Большое значение для появления признаков заболевания имеет место локализации опухоли. Расположенные в более широких отделах толстой кишки новообразования длительное время протекают бессимптомно. При расположении новообразования в узком отделе кишечника (левой части толстой кишки) первые симптомы появляются рано, так как растущая опухоль вызывает частичную или полную непроходимость кишечника. При развитии злокачественной опухоли в прямой кишке или нижнем отделе толстого кишечника появляются прожилки крови в кале, боль в животе, усиливающаяся перед дефекацией, а также во время стула.

Даже при наличии этих симптомов 50% пациентов обращаются за медицинской помощью только спустя 6 месяцев, а 22% – через год. Только в 37% случаев врачи общей практики устанавливают правильный диагноз во время обращения. Онкологи Юсуповской больницы начинают проводить комплексное обследование пациентов на предмет наличия колоректального рака при наличии следующих симптомов заболевания:

Задержки эвакуаторной функции толстого кишечника (хронического запора);

Признаков кишечного кровотечения или скрытой крови в кале;

Тенезмов (ложных позывов на дефекацию).

Боли в животе – поздний симптом колоректального рака у женщин и мужчин. Болевой синдром развивается в случае перифокального воспалительного процесса, кишечной непроходимости или прорастании раковой опухоли в соседние ткани. Новообразование иногда можно прощупать через брюшные покровы или при пальцевом исследовании прямой кишки. Вследствие скрытых или явных кишечных кровотечений развиваются признаки анемии:

Бледность кожных покровов;

Ломкость ногтей и волос;

Уменьшение количества эритроцитов в периферической крови;

Снижение уровня гемоглобина.

При канцероматозе и наличии отдалённых метастазов отмечается резкое снижение массы тела, похудение. При частичной кишечной непроходимости и выраженной интоксикации появляются следующие симптомы:

Отвращение к пище;

Тошнота и рвота;

Чувство тяжести и переполнения;

Упорные запоры, изредка сменяющиеся поносами;

Если колоректальный рак поражает сигмовидную ободочную и прямую кишку, в кале обнаруживают примесь крови, иногда слизь и гной. При акте дефекации у пациентов появляется ощущение наличия инородного тела, неполного опорожнения прямой кишки.

При объективном обследовании на поздних стадиях колоректального рака онкологи выявляют бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, увеличение объёма живота. При прощупывании отрезков толстого кишечника определяется опухолевое образование. Если имеют место метастазы в печень, она увеличивается в размерах, становится плотной, бугристой. Увеличиваются паховые лимфатические узлы.

Диагностика

Пальцевое исследование прямой кишки в коленно-локтевом положении пациента в 25% случаев позволяет прощупать опухоль в дистальных отделах кишки. Она имеет вид плотного образования, которое суживает просвет кишки. Врач определяет протяжённость поражения, подвижность или неподвижность опухоли, состояние тазовых лимфатических узлов и клетчатки таза. Может обнаружить кровь на перчатке. При прогрессирующем сужении кишки появляется приступообразная боль в брюшной полости, симптомы частичной обтурационной кишечной непроходимости.

Помимо клинического обследования, онкологи Юсуповской больницы в диагностике колоректального рака используют различные лабораторные и инструментальные методы. Ранний диагноз (в стадии Tis и T1N0M0) может быть установлен у 2–3% бессимптомных больных только во время случайной ректороманоскопии. С помощью теста на скрытую (оккультную) кровь в кале проводят скрининг колоректального рака. Чтобы подготовиться к исследованию, пациенту рекомендуют исключить из пищевого рациона продукты, содержащие пероксидазу (мясо, редис, турнепс), препараты железа и аскорбиновую кислоту. Кал в течение трёх дней собирают в специальную коробку.

Второй метод скрининга колоректального рака – иммунохимический тест на скрытую кровь в кале. Исследование проводят методом гемагглютинации с утилизированными антителами к глобину человеческого гемоглобина. Метод не реагирует на присутствие нечеловеческой пероксидазы. Она содержится в овощах и фруктах. Перед сбором биологического материала пациенту не нужно соблюдать диету. Это упрощает исследование.

Применяются и другие лабораторные методы диагностики колоректального рака:

Определение темпа клеточной пролиферации путем изучения некоторых ядерных белков;

Определение фекального кальпротектина;

Иммунологический тест с определением раково-эмбрионального (онкофетального) антигена (РЭА) и онкомаркера СА19–9.

В диагностике колоректального рака онкологи Юсуповской больницы используют следующие инструментальные методы:

Гибкую (на волоконной оптике) и жёсткую ректороманоскопию, позволяющую обнаружить опухоль в нижних отделах толстого кишечника, установить её расположение, протяженность, характер роста, сделать прицельную биопсию для гистологического исследования (вместо биоптата можно взять с поверхности опухоли мазки-отпечатки с помощью поролонового тампона для цитологического изучения на предметном стекле);

Колонофиброскопию – выполняется однократно с временным промежутком в 5 лет, сочетается с прицельной биопсией;

Виртуальную колоноскопию – предполагает проведение компьютерной томографии с анализом трансформированного изображения, напоминающего таковое, полученное оптическим колоноскопом;

Трансабдоминальную и эндоскопическую ультрасонографию – неинвазивный метод, с помощью которого выявляют наличие объёмного образования в брюшной полости, метастазы в лимфоузлах и печени, распространение опухоли в окружающие органы;

Компьютерную томографию – позволяет уточнить степень инвазии опухоли, наличие метастазов в печень и регионарные лимфоузлы;

Ирригоскопию и ирригографию – позволяют определить локализацию и протяжённость ракового поражения, распад опухоли, прорастание в соседние органы, наличие осложнений (свищей, абсцессов, кишечной непроходимости, перфорации).

Для диагностики колоректального рака используют двойное контрастирование и многопроекционное рентгенологическое исследование.

Лечение

Онкологи проводят комплексное лечение колоректального рака: оперативные вмешательства, лучевую и химиотерапию. Часто их комбинируют друг с другом для достижения большего эффекта. Хирурги-онкологи Юсуповской больницы виртуозно владеют техникой выполнения всех известных сегодня оперативных вмешательств, которые проводятся по поводу колоректального рака. Радикальная операция заключается в удалении первичной опухоли с лимфатическими узлами. Суть оперативного вмешательства заключается в резекции пораженного сегмента толстой кишки (новообразования, брыжейки и вовлечённых в опухолевый процесс тканей или органа). Чтобы избежать осложнений, проводят тщательную предоперационную подготовку.

Хирурги индивидуально выбирают вид операции каждому пациенту:

Левостороннюю или правостороннюю гемиколэктомию с наложением трансверзоректального анастомоза;

Субтотальную резекцию ободочной кишки;

Сигмоидэктомию с десцендоректальным анастомозом.

При раке прямой кишки проводят брюшно-промежностную экстирпацию, осуществляют меры по созданию искусственного запирательного аппарата из гладкомышечного лоскута стенки низведенной кишки в области промежностной колостомы или производят брюшно-анальную резекцию кишки и формируют колоанальный анастомоз.

При II–III стадиях колоректального рака хирургическое лечение сочетают с адъювантной химиотерапией и лучевой терапией. Они снижают риск рецидива и развития опухолей другой локализации. Для подавления роста опухоли используют 5-фторурацил внутривенно, внутриартериально и ректально, лейковорин. Для уменьшения их токсического действия пациентам назначают интерферон-а2a. В качестве химиотерапевтических препаратов второго ряда применяют кселоду, томудекс, элоксатин. Химиотерапию сочетают с приёмом фолиевой кислоты и иммуномодуляторов.

Колоректальный рак достаточно устойчив к действию цитостатиков. Относительно хорошую противоопухолевую активность в отношении него проявляют препараты иринотекан, оксалиплатин, ралтитрексид и капецитабин. Их комбинации действуют эффективнее и увеличивают шансы пациентов на продление жизни.

При раке ободочной кишки с метастазами в регионарные лимфоузлы после операции для предотвращения рецидивов назначают адъювантную химиотерапию (стандартная схема — фторурацил и лейковарин). Еще лучше будут результаты, если сочетать химиотерапию с лучевой терапией. При метастазах колоректального рака в другие органы (печень, легкие) химиотерапия носит паллиативный характер, лишь облегчая состояние пациента.

По стандартам лечения колоректального рака перед операцией проводится короткий курс лучевой терапии. При этом могут быть использованы наружный и внутренний (брахитерапия) способы облучения опухоли.

Результаты лечения колоректального рака во многом определяются стадией, на которой начато лечение, и комбинацией доступных методов лечения. Сочетание хирургической операции с лучевой терапией при раке прямой кишки снижает риск рецидивов в 2 раза и увеличивает 5-летнюю выживаемость пациентов на 20%.

Для того чтобы пройти диагностику при подозрении на колоректальный рак, записывайтесь на приём к онкологу, позвонив по номеру телефона Юсуповской больницы. При выявлении опухоли врачи клиники онкологии выполнят операцию, проведут адекватную терапию инновационными методами. Ранняя диагностика колоректального рака увеличивает шансы на выздоровление.