Истории лечения рака анального канала

Юлия Верняева из Ростова-на-Дону поделилась с Profilaktika.Media своей историей борьбы с раком прямой кишки.

Юлия Верняева, Ростов-на-Дону, 35 лет
Диагноз: рак прямой кишки

О себе и о диагнозе

Жить с мешочком в боку я не хотела и боролась до последнего. Поскольку традиционная медицина не оправдала моих надежд, я скептик по натуре, стала пробовать ВСЕ: знахарей, экстрасенсов, травы, яды, сыроедение и далее по списку. Результат был, но невелик. Быстро вылечить рак такими способами невозможно, а времени ждать у меня не было, поскольку место локализации опухоли не позволяло жить обычной жизнью. Меня мучали нечеловеческие боли - я не могла есть, ходить, крепко сидела на обезболивающих и была полностью привязана к постели.

Я целыми днями переписывалась с врачами из разных мировых клиник. Пыталась поймать надежду на какой-нибудь другой исход. Ужасно не хотелось становиться инвалидом.

Благодаря финансовой помощи добрых людей мы съездили в Израиль (в Ихилов), где сказали, что в Ростове надо мной ставили нечеловеческие опыты. Вместо традиционного мирового лечения (облучений и введения химии в вену), меня облучали, потом поили таблетками и параллельно с облучениями вводили химию в прямую кишку. Последнюю процедуру, когда в пораженную раком и окровавленную от лечения и ожогов область ануса, и без того измученному человеку вводят химию, а потом еще какой-то фаллосовидный нагревающий инструмент, в Израиле назвали фашистскими методами и уверили, что нигде в мире ничего подобного с пациентами не совершают.

Комментирует резидент Высшей школы онкологии, абдоминальный хирург Артем Гаврилюков

По-хорошему, врач перед началом лечения должен проинформировать пациента обо всех вариантах лечения. Если невозможно по какой-то причине использовать стандартный подход, также дать об этом знать пациенту. Пациент, в свою очередь, не должен стесняться задать вопрос своему врачу обо всех доказательных альтернативах, которые ему доступны..

Еще одно важное замечание. Если пациенту предлагают участие в клиническом исследовании, врач обязан проинформировать пациента о целях, методах и ожидаемых результатах. Человеку обязательно должны объяснить, как будет отличаться лечение в рамках исследования от стандартного, а также на какие результаты пациент может рассчитывать - как позитивные, так и негативные.

Однако время было уже упущено, максимальную дозу радиации я уже получила и единственным спасительным исходом оставалась радикальная операция. Собрать гигантскую сумму денег в короткий срок на операцию в Израиле не представлялось возможным, да и российские хирурги - одни из самых лучших. Я стала готовиться к операции в родном Ростове-на-Дону.

Благодаря длинному пути в поисках волшебного излечения я внутренне смирилась с мыслью стать инвалидом и сумела принять всю эту ситуацию спокойно, без истерик и депрессий. Просто я сделала все, что было в моих силах, чтобы себя спасти. Возможно, не пройди этот путь, а сразу побежав на хирургический стол, я бы потом всю жизнь мысленно корила себя за то, что так чего-то и не попробовала.

6 октября 2016 года меня удачно прооперировали в ростовском онкоинституте. И, несмотря на такую радикальную меру, я вышла из-под наркоза с облегчением и улыбкой. От меня отсекли рак, от меня отсекли боль и страдания. И вместе с раком я рассталась с той частью себя, которая вечно мешала мне быть по-настоящему счастливой. Теперь-то я знала, как дорого стоят все наши привычные будни, какое это счастье вставать с постели, без боли и страха идти в туалет, умываться, одеваться, ехать на работу, вдыхать воздух улицы и просто быть здесь и сейчас, не отвлекаясь на физические муки. Я оценила природу вокруг, перестала отвлекаться на всякую ерунду и искренне счастлива от того, что могу просто жить.

Юлия на отдыхе после операции

Как с вами общались врачи?

Понимали ли вы, что вам делать и куда идти, когда узнали, что у вас рак? Что вам помогло найти эту информацию?

У нас в стране для каждого действия нужно какое-то подтвержденное порою несколькими специалистами основание для этого действия. Замкнутый круг и никому ненужная беготня.

У нас люди лишний раз не хотят идти к врачу, чтобы не попадать в этот ужасный водоворот. А именно не сделанная вовремя диагностика и приводит к такому высокому проценту онкобольных.

Где вы искали и ищете информацию о вашем заболевании?

Как и многим другим людям, мне проще найти информацию о заболевании и лечении в интернете, чем обращаться в медучреждение. Потому что даже записаться на прием к врачу - это целый квест.

Что вы хотели бы изменить в системе здравоохранения?

Мне очень не хватает в нашей медицине простоты и доступности. Я очень хочу, чтобы всю эту систему оптимизировали до такой степени, чтобы каждый человек в любой момент мог просто пойти и сдать анализы или сделать УЗИ, МРТ. И все это без лишних бумажек и беготни. Почему-то в платных клиниках все это доступно, а в бесплатных не представляется возможным.

Комментарий резидента Высшей школы онкологии Артема Гаврилюкова

Комментарий резидента Высшей школы онкологии Ольги Маториной

В настоящее время такое невозможно. Специфика финансирования государством медицинской помощи такова, что диагностические исследования должны назначаться согласно алгоритму и только при наличии показаний. Хочется отметить, что подобный порядок существует не только в России, но и в других странах со страховой медициной. Даже наличие полиса добровольного медицинского страхования не позволит самостоятельно назначать себе исследования. Я понимаю желание Юлии, ей пришлось много сил потратить на взаимодействие с бюрократическим аппаратом , и сама считаю, что систему необходимо оптимизировать и упрощать, однако позиция многих частных клиник, где можно просто пройти обследование по желанию, тоже не является рациональной, так как случайные находки при,например, МРТ могут испортить казалось бы абсолютно здоровому человеку дальнейшую жизнь.

Что вы делаете каждый день, чтобы не выгорать от процесса лечения, какие конкретные привычки помогают вам?

Чтобы не выгорать от процесса лечения, нужно иметь мечту, мотив, цель, которые будут путеводной звездой на пути излечения. Нужно просто собрать силы в кулак и пройти эти тернии. Над каждой тучей всегда солнце! Нельзя зацикливаться на болезни и хоронить себя раньше времени. Все можно пережить, если есть желание жить. И не надо себя жалеть. Если воспринимать заболевание не как наказание за что-то, а лишь как временную помеху, указывающую на то, что пора настроиться на другую волну, то вылечиться будет намного проще.

Что вам дал ваш диагноз?

Моя болезнь подтолкнула меня заниматься тем, чем я раньше занималась в редкие, свободные от основной работы, минуты - творчеством. Теперь я делаю кукол, развиваюсь в этом направлении.

Кукла, которую сделала Юлия

Назовите вам ваш самый главный страх, связанный с диагнозом и лечением? Справились ли вы с ним?

Единственным страхом, связанным с моим диагнозом и лечением, у меня был страх боли. После того кошмара, который мне пришлось пережить, я поняла, что жить можно и с зашитой жопой и без рук или ног, без груди. Лишь бы ничего не болело! Сейчас у меня, слава богу, ничего не болит и я счастлива.

К чему вы стремитесь и о чем мечтаете?

Очень глупо расходовать свою жизнь не на собственные мечты.

Советы Юлии пациентам и их близким

Ни в коем случае не отчаиваться, а вытянуть из сложившейся ситуации как можно больше плюсов. Все испытания даются нам в жизни ради чего-то. И все будет разрешаться намного легче, если мы примем жизнь такой, какая она есть.

Хирурги вырезали у меня всю прямую кишку вместе со сфинктерами, мышцы тазового дна (вместо них натянули имплантант), паховые лимфоузлы и даже часть влагалища (на мое счастье, его просто сузили), вывели пожизненную колостому в левый бок. Теперь я живу с мешочком. И с этим абсолютно точно можно жить полной жизнью. Человек привыкает ко всему. И все проблемы лишь у нас в голове. Как вы сами будете к себе относиться, насколько сильно вы будете любить себя, настолько же сильно вас будут любить и все окружающие.

Комментарии врачей предоставляются на основании информации со слов пациента. Мы верим пациентам и не требуем от них выписок и документов. Однако мы также понимаем, что рассказ - это субъективное переживание человека и в нем могут быть непреднамеренные неточности.

Абдоминальный хирург: Люди долго не подозревают, что у них не геморрой, а запущенный рак.

Фото: Святослав ЗОРКИЙ

Александр Владимирович Воробей, 64 года, окончил Минский мединститут, интернатуру по хирургии. Завкафедрой хирургии БелМАПО, член-корреспондент НАН, доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный проктолог Минздрава РБ. Член Международной ассоциации университетских колоректальных хирургов; Всемирной ассоциации хирургов, гастроэнтерологов и онкологов; Европейской медицинской лазерной ассоциации; почетный член ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ; член Правления Белорусской ассоциации хирургов. Председатель аттестационной комиссии МЗ РБ по хирургии и экспертного совета ВАК Беларуси по хирургии.

- Александр Владимирович, рак толстой кишки выходит в Беларуси на первое место, в мире ежегодно диагностируют 600 миллионов новых случаев. В чем причина?

- Влияет урбанизация, особенности питания: много мяса, особенно прожаренного, отсутствие клетчатки - банальные вещи. В Африке, где живут в основном на фруктах и овощах, этих заболеваний гораздо меньше. А цивилизованный мир любит мясо, гриль - гастроэнтерологи уже считают его вредным.

У нас заболеваемость этим видом рака выше, чем у ряда европейских стран. На 9,5 миллиона белорусов почти 5,5 тысяч новых случаев (за 2017 год. - Ред.) - это огромная цифра.

Плюс масса пациентов, которые продолжают лечение. Толстая кишка состоит из ободочной и прямой - в среднем это 1,5 метра. На I - III стадиях выявляется всего 52% случаев. Пятилетняя выживаемость на этих операбельных стадиях около 60%, а при запущенном раке пятилетняя выживаемость - 8%. Раньше этой патологии было меньше, мы выявляли ее поздно: если брать времена конца СССР, запущенных случаев было 60%.

- Поздно - потому что колоноскопии не было?

- В 80-е годы ее только учились делать. Я застал эту ситуацию, придя в нашу областную больницу. Был один колоноскоп, он был большего диаметра, чем теперешние, не очень удобный, картинка выводилась на экран не очень качественно.

Сегодня аппараты цифровые, есть технологии усиливающей колоноскопии - врачу проще увидеть проблему и более прицельно взять анализ для биопсии.

Залог улучшения 5-летней выживаемости - это раннее выявление опухоли. А усиливающая эндоскопия дает возможность увидеть образование на ранней стадии - еще плоское и не выступающее над поверхностью кишки.

У нас постепенно идет переоснащение с устаревших волоконно-оптических колоноскопов на цифровые. Есть эндоскопы высокого разрешения с зум-увеличением на экране монитора - как у современного фотоаппарата. Кроме того, есть возможность проведения виртуальной окраски слизистой с помощью различных технологий. Но, к сожалению, такие аппараты пока единичные в стране.

- Не проблема обезболить - проблема, скорее, в анестезиологах, в выделении дополнительных ставок для тех из них, которые будут обеспечивать обезболивание только на эндоскопиях. Это чисто материальный вопрос. 10-я и 2-я клиники Минска уже добились, что у них каждая колоноскопия идет с обезболиванием.

У нас в Минской областной больнице проблему решили отчасти - с обезболиванием идут процедуры в понедельник и пятницу. Человеку вводят седативный препарат, и он не так остро реагирует на процесс, состояние можно назвать легким сном. В это время возле пациента должны находиться анестезиолог и медсестра, поскольку любой наркоз может дать осложнение.

-Есть малые признаки опухоли толстой кишки: потливость, слабость, урчание в животе, потеря интереса к жизни. Это малые признаки любой опухоли. Человеку стало неинтересно жить - в организме уже может идти болезнь.

Фото: Святослав ЗОРКИЙ

- Рак толстой кишки - один из медленно растущих раков. От первой клетки до видимой эндоскопом опухоли может пройти от двух до четырех лет.

- Как человеку понять, что у него проблема?

- Самое первое - любые нарушения нормального пищеварения: началось повышенное газообразование, урчание в животе, изменение стула, запоры, поносы. У пожилых людей и так есть склонность к запорам - так вот на фоне запоров появилось что-то новое: острые боли, еще тяжелее оправляться, появилась кровь. Кровь в кале важно не списывать на геморрой. После 40 лет он у многих, и это повод для ошибок - люди долго не подозревают, что это не геморрой, а запущенный рак. Должно тревожить появление в кале слизи - беловатого желе, как вареный крахмал. Это один из ярких симптомов либо большого полипа - предрака, либо опухоли левой половины толстой кишки.

- Слизь может быть признаком дисбактериоза кишечника?

- И это тоже повод для ошибок, лучше перестраховаться. Еще симптомом опухоли толстой кишки может быть анемия. Но у нас есть и примеры, когда у пациента тяжелейшая опухоль с метастазами, а анализ крови в норме. Хороший анализ крови при появившихся нарушениях пищеварения - повод не для спокойствия, а для колоноскопии. Есть малые признаки опухоли толстой кишки: потливость, слабость, урчание в животе, потеря интереса к жизни. Это малые признаки любой опухоли. Человеку стало неинтересно жить - в организме уже может идти болезнь.

Это медленно развивающийся рак, и умереть до развития непроходимости почти никому не удается. Человек с дикими болями, с огромным животом и крайне запущенным раком все равно придет в больницу. А оперировать уже поздно и помочь невозможно.

- Это те случаи, когда отрезанную кишку выводят в бок с калоприемником?

- Да, это та ситуация. При запущенной опухолевой непроходимости не идет речь об органосохраняющих операциях - задача попытаться спасти жизнь. И это уже удается плохо: при запущенной непроходимости до 80% пациентов умирают после операции. Но когда человек приходит своевременно, если нет метастазов, иногда достаточно одной операции: удаляем опухоль, восстанавливаем кишечную проходимость - и все. При необходимости, как и во всем мире, делаем пластические операции на толстой кишке.

- Есть ситуации, когда необходимо удалить задний проход вместе с опухолью. Мы пытались, как и многие страны, воссоздавать из мышц бедра искусственный сфинктер, но эффективность таких операций невысокая. В хирургии толстой кишки позиция такая: если сохранен хотя бы задний проход длиной в несколько сантиметров и его сфинктеры - принципиально возможно восстановить кишечную проходимость и не иметь стому.

- Были в вашей практике случаи, когда люди сами себе сильно вредили?

- Был у меня пациент - умнейший человек, крупный строитель, я знаю всю его семью. Еще в 80-е мы выявили у него опухоль, еще не было кишечной непроходимости, но он решил, что его огромная сила воли в сочетании с таинственными упражнениями победят рак. Кончилось как у всех - метастазами, когда оперировать было поздно.

- Правда, что часто раком болеют целые семьи?

- Слышала, что иногда семьи болеют раком негенетическим.

- Да, есть так называемый семейный раковый синдром - по необъяснимым причинам в конкретной семье раки возникают чаще, причем разные. Был пациент из Борисова, в 30 лет у него диагностировали рак прямой кишки. В 28 лет такой же рак возник у его сына. И генетики тут нет - это подтвердила наша лаборатория. Но есть особенность семьи: может, питания, может, что-то есть такое в жилище - никто не знает.

- При боязни кононоскопии можно для начала сделать УЗИ органов брюшной полости. Совсем маленькую опухоль не увидят, но есть так называемый симптом полого органа - и это подозрение на рак толстой кишки.

- А онкомаркеры для рака толстой кишки информативны?

- Да, можно начать с этого. Это не 100% диагностика, но сигнал для пациента. Есть маркер РЭА (раково-эмбриональный антиген), если результат больше 5 - это повод для беспокойства. Есть и так называемая виртуальная колонография, ее делают в компьютерном томографе (без введения каких-либо аппаратов в толстую кишку), где есть специальная программа для обследования кишечника.

- Где лучше делать колоноскопию?

- В частных центрах нередко работают специалисты стационаров, по совместительству. Главное - выбирайте колоноскопию с усиливающей эндоскопией, не во всех аппаратах она есть.

- Есть страх, что во время колоноскопии удалят полип, и это даст толчок раку…

Считалось, что если размер полипа меньше сантиметра - он доброкачественный. Первыми забили тревогу японцы - даже в 5-миллиметровых полипах могут быть раковые клетки. Любой полип нужно немедленно удалять и сдавать на исследование - чтобы исключить ранний рак. В раннем отщипывании полипов не опасность, а профилактика рака.

Еще один повод для возникновения рака анального канала - длительно существующие анальные трещины или свищи. Это хронические воспаления, которые рано или поздно приведут к раку, в данном случае - к раку кожи. Если такой пациент долго не обращается к врачу, то почти безобидная болезнь превращается в рак перианальной области - они плохо протекают и имеют высокую смертность.

Фото: Святослав ЗОРКИЙ

- Сколько лет было самому молодому вашему пациенту?

- 18 лет, парнишка из Гомеля. На разных этапах ему долго ставили болезнь Крона (воспалительная болезнь кишечника), а у него была огромная опухоль прямой кишки.

- Почему не диагностировали вовремя?

- Потому что 18 лет - всем хотелось думать, что в таком возрасте рака толстой кишки не бывает. И ему долго не делали полнослойную биопсию (исследование подозрительных тканей прямой кишки).

- С возрастом обмен веществ замедляется. Посоветуйте - как поддержать работу кишечника?

- Нужно менять образ жизни, следить за питанием, есть побольше овощей, фруктов, клетчатки. Полезно делать себе массаж живота - поглаживая круговыми движениями по часовой стрелке. И не нужно слишком всего бояться, важно вовремя обследоваться. Страхов много, например, у молодых женщин с полипозами, после наших операций.

О таком докторе для своего ребенка мечтает каждая мама. Только вот встретиться с ним - недетский труд даже для журналиста [продолжение здесь]

Уролог Антон Главинский: На приеме у уролога жена узнает про мужа много интересного!

Узнали, как ЗОЖ мужа мешает наступлению беременности, всегда ли можно сказать, кто первый заболел, почему частенько мужчина с любовницей может, а с женой – нет и как укрепить брак [продолжение здесь]

Стадирование рака анального канала и перианальной кожи должно проводиться по системе TNM. Стадирование по параметрам Т и N (табл. 2) осуществляется на основании данных МРТ малого таза. Рак перианальной кожи определяется как опухоль, располагающаяся в пределах 5 см от анодермальной линии.

1. КЛАССИФИКАЦИЯ И СТАДИРОВАНИЕ

Стадирование рака анального канала и перианальной кожи должно проводиться по системе TNM (8 редакция, 2017 г.) (табл. 1). Стадирование по параметрам Т и N (табл. 2) осуществляется на основании данных МРТ малого таза. Рак перианальной кожи определяется как опухоль, располагающаяся в пределах 5 см от анодермальной линии.

Таблица 1. Характеристика параметров системы TNM

7-я редакция TNM

8-я редакция TNM

Т (характеристика первичной опухоли)

Невозможно оценить первичную опухоль

Первичная опухоль не определяется

Рак in situ, болезнь Боуэна или анальная ин-
траэпителиальная неоплазия тяжёлой степени
(HSIL1/AIN 2-32)

Опухоль 2 см, но 2 см, но 5 см в наибольшем измерении

опухоль > 5 см в наибольшем измерении

Опухоль любого размера с инвазией в соседние
органы (влагалище, уретра, мочевой пузырь
и т.д.)

Опухоль любого размера с инвазией в со-
седние органы (влагалище, уретра, мочевой
пузырь и т.д.)

7-я редакция TNM

8-я редакция TNM

N (регионарные лимфоузлы: параректальные, внутренние подвздошные, паховые)

Невозможно оценить состояние регионарных
лимфатических узлов

Отсутствие метастазов в регионарных лимфати-
ческих узлах

Отсутствие метастазов в регионарных лимфа-
тических узлах

Метастазы в параректальных лимфатических
узлах

Метастазы в регионарных лимфатических
узлах

Метастазы в паховых, мезоректальных и/или
внутренних подвздошных лимфоузлах

Метастазы в наружных подвздошных лимфо-
узлах

Метастазы в наружных подвздошных и па-
ховых, мезоректальных и/или внутренних
подвздошных лимфоузлах

Метастазы во внутренних подвздошных и/или
паховых лимфатических узлах с одной стороны

Метастазы в параректальных и/или внутренних
подвздошных и/или паховых лимфатических
узлах с двух сторон

М (отдалённые метастазы)

Наличие отдалённых метастазов установить невозможно

Отсутствие отдалённых метастазов

Наличие отдалённых метастазов

HSIL — высокозлокачественное плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение (high-grade squamous intraepithelial lesion)

2 AIN 2-3 — анальная внутриэпителиальная неоплазия 2-3 (anal intraepithelial neoplasia 2-3)

Таблица 2. Стадирование по системе TNM

7-я редакция TNM

8-я редакция TNM

Диагноз рака анального канала основывается на данных осмотра, результатах инструментальных методов обследования и патоморфологическом заключении. Первичное обследование должно быть проведено до всех видов лечения и включает в себя:

• сбор анамнеза и физикальный осмотр (включает осмотр кожи перианаль- ной области, пальцевое ректальное исследование, пальпацию паховых лимфатических узлов; гинекологический осмотр);

• клинический анализ крови;

• биохимический анализ крови с исследованием показателей функции печени,почек;

• ректоскопию или аноскопию (ректоскопия бывает технически невыполнима из-за размеров опухоли, выраженного болевого синдрома);

• МРТ малого таза без в/в контрастирования (в/в контрастирование не повышает информативность МРТ малого таза при обследовании по поводу рака анального канала);

• биопсию опухоли с морфологическим исследованием;

• пункцию паховых лимфатических узлов при подозрении на их метастатическое поражение;

• КТ органов брюшной полости с в/в контрастированием, при недоступности КТ — УЗИ органов брюшной полости;

• КТ органов грудной клетки, при недоступности КТ — рентгенография органов грудной клетки;

• осмотр гинеколога, мазок с шейки матки с последующим цитологическим исследованием (у женщин, для исключения синхронного поражения шейки матки, которое часто наблюдается при ВПЧ-ассоциированном раке анального канала);

• определение онкомаркера SCC;

• остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета;

• анализ на ВИЧ-инфекцию.

Лечение плоскоклеточного рака анального канала и кожи перианальной области проводится по схожим принципам. Лечение аденокарциномы анального канала проводится в соответствии с принципами лечения рака нижне ампулярного отдела прямой кишки и рассматривается в соответствующем разделе рекомендаций.

3.1. Лечение локализованных форм

3.1.1. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение имеет ограниченные показания и может применяться только в отдельных случаях.

Хирургическое лечение в объёме местного иссечения возможно при раке анального канала и перианальной кожи ^sN0M0, при раке перианальной кожи ТШ0М0 умеренной или высокой степени дифференцировки без инвазии сфинктерного аппарата, а также по решению мультидисциплинарной комиссии у отдельных больных раком перианальной кожи Т2N0M0 пожилого возраста при высокой или умеренной степени дифференцировки опухоли.

Хирургическое лечение в объёме цилиндрической (экстралеваторной) брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки может быть выполнено в следующих случаях:

• при массивных жизнеугрожающих кровотечениях, связанных с опухолевым процессом и не купирующихся консервативно (подобные осложнения не характерны для рака анального канала и встречаются крайне редко);

• у больных, имеющих абсолютные противопоказания к проведению ЛТ (например, облучение области малого таза в анамнезе), но решение о хирургическом лечении может приниматься только после консультации лучевого терапевта и пересмотра топометрических карт ранее проведённой ЛТ; в ряде случаев проведение повторных курсов лучевой терапии может быть выполнимо).

Учитывая локализацию опухоли, у больных плоскоклеточным раком анального канала необходимо выполнение только цилиндрической (экстралеваторной) брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Объём операции при раке кожи перианальной области без инвазии сфинктерного аппарата —местное иссечение. По решению мультидисциплинарной команды возможно хирургическое лечение по поводу олигометастатического заболевания.

3.1.2. Химиолучевая терапия: рак анального канала Тлюбое№юбоеМ0 и рак перианальной кожи Т2-4№юбоеМ0

ХЛТ является основным методом лечения больных раком анального канала. При корректном проведении лечения у 70-90% пациентов можно ожидать полной регрессии опухоли. ХЛТ должна рассматриваться как основной метод лечения у всех больных не метастатическим плоскоклеточным раком анального канала.

Проведение ЛТ без ХТ возможно только при наличии объективных задокументированных противопоказаний к использованию всех химиопрепаратов, включённых в возможные схемы лечения. У больных метастатическим раком анального канала возможно проведение ХЛТ с целью снижения симптомов и уменьшения риска осложнений со стороны первичной опухоли. ЛТ проводится в РОД 1,8-2,0 Гр, СОД должна составлять от 40-44 Гр на зону регионарного метастазирования; на зону первичной опухоли — в пределах 50-58 Гр, но не менее 50 Гр. СОД зависит от стадии заболевания. Перерывы в курсе ЛТ допустимы только при наличии задокументированных осложнений >3 степени. При отсутствии противопоказаний на фоне ЛТ следует проводить ХТ фторпиримидинами и митомицином С. Альтернативные схемы допустимо использовать при наличии противопоказаний к использованию митомицина С. Рекомендуемые режимы для проведения ХЛТ приведены в табл. 3.

Таблица 3. Рекомендуемые режимы химиотерапии, используемые в химиолучевой терапии

Препараты, дозы, способ введения, кратность применения

Митомицин С +
5-фторурацил

Митомицин С 12мг/м 2 (максимально — 20 мг) в/в струйно или капельно в 1-й день +
5-фторурацил 1000 мг/м 2 /сут. в/в 24-часовая инфузия в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й и 29-й, 30-й,
31 -й, 32-й дни

Митомицин С +
капецитабин

Митомицин С 12 мг/м 2 (максимально — 20 мг) в/в струйно или капельно в 1-й день +
капецитабин 1650 мг/м 2 /сут. внутрь в два приёма в дни облучения

Цисплатин 60 мг/м 2 в/в капельно на фоне пре- и постгидратации в 1-й и 29-й дни +
5-фторурацил 1000 мг/м 2 /сут. в/в 24-часовая инфузия в 1 -й, 2-й, 3-й, 4-й и 29-й, 30-й,
31 -й, 32-й дни

Дистанционная ЛТ проводится ежедневно фотонами 6-18 МэВ. Конформность достигается с помощью технологий 3DCRT, IMRT или VMAT. Предлучевая топометрическая подготовка и планирование объёма облучения осуществляется на основании данных КТ и МРТ, выполненных не более, чем за 30 дней до начала лечения. Объём облучения включает в себя первичную опухоль и регионарные лимфоузлы. Облучение зон регионарного метастазирования должно включать параректальные, обтураторные, внутренние/наружные подвздошные, паховые лимфоузлы. Верхняя граница поля облучения локализуется на уровне L5-S1 позвонков, нижняя граница — на 2,5 см ниже дистального края первичной опухоли. На первом этапе ЛТ проводится в РОД 2 Гр до СОД 40-44 Гр на первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования. На втором этапе на зону исходно определявшихся очагов заболевания подводится буст в РОД 2 Гр, СОД зависит от исходной распространённости заболевания: СОД 50-54 Гр при Т1-Т2, СОД 56-58 Гр при Т3-Т4. При отсутствии побочных явлений лечения выше 3 степени (классификация NCI-CTC v.3.0).

Дистанционная ЛТ начинается с объёмного 3D планирования и выполняется по технологии конформной ЛТ (3D) или её усовершенствованных вариантов (IMRT, VMAT). Точность воспроизведения условий ЛТ контролируется с помощью системы портальной визуализации в мегавольтном пучке линейного ускорителя электронов и конического киловольтного пучка рентгеновского излучения.

При технической возможности после достижения СОД 16 Гр возможно дополнение курса ЛТ локальной гипертермией 2 раза в нед. с интервалом 72 часа при температуре 41-43°С в течение 60 мин., всего 4-5 сеансов.

По решению мультидисциплинарного консилиума допустимо использование стереотаксического лучевого воздействия при лечении олигометастатического заболевания.

3.1.3. Химиолучевая терапия у пациентов с ВИЧ-инфекцией

Пациентам с ВИЧ-инфекцией лечение проводится без корректировки доз препаратов на фоне адекватной противовирусной терапии при условии уровня CD4>200. У пациентов с CD4 2 /сут. в/в 24-часовая инфузия с 1-го по 5-й дни + цисплатин
75 мг/м 2 в/в во 2-й день, каждые 4 нед.

Карбоплатин AUC 5 в/в в 1-й день + паклитаксел 80мг/м 2 в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни, каждые
4 нед.

Карбоплатин AUC 5 в/в в 1-й день + паклитаксел 175 мг/м 2 в/в в 1-й день каждые
3 нед.

Оксалиплатин 85 мг/2 в/в в 1-й день + кальция фолинат 400 мг/м 2 в/в в 1-й день +
5-фторурацил 400 мг/м 2 в/в в 1-й день + 5-фторурацил 2400 мг/м 2 46-48-часовая инфу-
зия в 1-й день, каждые 2 нед.

3.2.2. Лекарственная терапия II и последующих линий

При прогрессировании после I линии лечения пациентам в удовлетворительном общем состоянии возможно проведение II и последующих линий лечения. Рекомендации в отношении характера лекарственной терапии II и последующих линий отсутствуют. Выбор терапии осуществляется по усмотрению врача. Применяют препараты, не использовавшиеся в терапии I линии; возможно использование монорежимов, а также комбинаций производных платины, иринотекана, гемцитабина, таксанов, капецитабина или 5-фторурацила в виде суточных инфузий; из препаратов таргетной группы используются цетуксимаб (учитывая редкость KRAS мутаций при плоскоклеточном анальном раке), бевацизумаб. При рефрактерных формах на основании результатов исследования II фазы NCCN рекомендует применение ниволумаба по 240 мг или 3 мг/кг в/в 1 раз в 2 нед.; по результатам исследования Ib фазы при PDL-1 позитивном плоскоклеточном раке возможно использование пембролизумаба по 200 мг или 2 мг/кг в/в 1 раз в 3 нед. В Российской Федерации применение анти-PD-l ингибиторов по данному показанию не зарегистрировано.

4.1. Оценка эффекта химиолучевой терапии

• морфологическая верификация остаточной опухоли через 26 нед. после завершения ХЛТ или

• рост остаточной опухоли при проведении двух последовательных МРТ малого таза (например, рост остаточной опухоли по данным МРТ через 26 нед. после завершения ХЛТ по сравнению с данными МРТ через 12 нед.
после завершения ХЛТ) или

• сочетание данных МРТ малого таза + эндоректального УЗИ + решение мультидисциплинарного консилиума о наличии остаточной опухоли

При соблюдении всех описанных выше условий и констатации факта рецидива/продолженного роста рака анального канала показано хирургическое лечение в объёме цилиндрической (экстралеваторной) брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

4.2. Наблюдение за пациентами после радикальной химиолучевой терапии

• Пальцевое исследование прямой кишки;

• пальпация паховых областей;

• гинекологический осмотр (для женщин) + цитологический мазок;

• УЗИ печени, малого таза, паховых лимфоузлов;

• МРТ малого таза;

• рентгенография органов грудной клетки — 1 раз в год;

• определение маркёра SCC;

• КТ органов грудной, брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием.

Наблюдение за больным является пожизненным. Обязательное обследование выполняется каждые 3 мес. в течение первых 2 лет после завершения ХЛТ, каждые 6 мес. — в течение 3-го года наблюдения и далее — ежегодно.

Исключение составляет рентгенография органов грудной клетки, цитологический мазок шейки матки, которые выполняются ежегодно. Дополнительное обследование назначается по показаниям, в зависимости от результатов основного обследования.

4.3.Наблюдение за пациентами после хирургического лечения

Проводится по принципам, аналогичным принципам наблюдения за больными после радикальной ХЛТ, исключая пальцевое исследование прямой кишки и аноскопию, которые невыполнимы после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Коллектив авторов: Бесова Н.С., Глебовская В.В., Горбунова В.А., Гордеев С.С., Мамедли З.З., Ткачев С. И., Федянин М. Ю

Читайте также: