Хирургическое лечение опухолей костей

В настоящее время применяются хирургические, лучевые, лекарственные и комбинированные методы лечения новообразований костей. Выбор метода лечения в основном зависит от характера опухоли (доброкачественная, злокачественная, метастатическая), ее гистологического строения, степени распространенности опухолевого процесса и общего состояния больного.

Хирургическое лечение. Оперативные методы лечения костных опухолей предложены давно, но до настоящего времени являются важнейшими и наиболее часто применяемыми способами местного лечения значительного числа больных с доброкачественными и злокачественными новообразованиями костей.

При хирургическом лечении опухолей костей должны соблюдаться следующие основные принципы: 1) радикальный характер операции при возможно меньшем риске ее; 2) абластичность оперативного вмешательства; 3) сохранение по возможности конечности, пораженной опухолью, без нарушения ее функции. У больных с доброкачественными опухолями костей основными методами лечения являются сберегательные операции — кюретаж и резекция.

Кюретаж (экскохлеация) — операция, заключающаяся в тщательном выскабливании очага поражения с последующим заполнением образовавшейся полости костной стружкой, взятой из большеберцовой кости, или гомокостью. Эта операция наиболее часто применяется при гигантоклеточных опухолях и центрально расположенных хондромах. Существенный недостаток — нередкие местные рецидивы опухоли.

Резекция кости является более радикальным методом лечения доброкачественных опухолей костей и в ряде случаев дает стойкое излечение и при злокачественных новообразованиях скелета. Сущность операции заключается в широком удалении опухоли вместе с частью пораженной ею кости, а иногда и со всей костью (ключица, лопатка и др.). При сегментарных резекциях длинных трубчатых костей применяются различные методы костной ауто- или гомопластики.

Выбор вида резекции кости зависит от характера опухоли, ее размеров и локализации. Непременным условием выполнения такой операции является сохранение функции конечности лучшей, чем после ампутации.

Ампутация и экзартикуляция являются основным методом лечения большинства больных с первичными злокачественными опухолями костей, прежде всего остеогенных сарком и хондросарком. Эти операции применяются также при рецидивах злокачественных опухолей после нерадикальных хирургических вмешательств и при далеко зашедших заболеваниях с паллиативной целью.

Наиболее существенным моментом при выполнении этих операций является правильный выбор уровня ампутации. Уровень ампутации конечности устанавливается в зависимости от локализации и протяженности злокачественной опухоли, степени вовлечения в патологический процесс мягких тканей и задач предстоящего протезирования. С последней точки зрения, ампутация по возможности должна быть произведена на функционально выгодном уровне и выполнена в техническом отношении так, чтобы получить выносливую безболезненную и опорную культю. Ампутация прл злокачественных опухолях, как правило, должна производиться за пределами пораженных костей. Исключением из этого правила являются злокачественные опухоли, расположенные в дистальном отделе бедра. В настоящее время большинство хирургов осуществляют в подобных случаях подвертельную ампутацию бедра.

Лучевая терапия. Роль лучевой терапии как самостоятельного метода лечения при большинстве злокачественных опухолей костей остается ограниченной. Все шире применяются методы комбинированного лечения, при которых лучевая терапия сочетается с оперативным вмешательством или химиотерапевтическим воздействием. Выбор метода лечения в основном определяется гистологическим строением опухоли — фактором, обусловливающим ее радиочувствительность. Лучевая терапия осуществляется в виде одного основного курса лечения (очаговая доза 5000—6000 рад).

Облучение проводится на телегамма-установке или рентгенотерапевтическом аппарате. Применяют многопольное облучение с учетом истинной протяженности опухоли. При облучении учитывают кожные изменения соответственно полям облучения и изменения картины крови вследствие лучевого воздействия на систему кроветворения. Для снятия или смягчейия указанных изменений используют все средства, повышающие), толерантность кожи и стимулирующие функции кроветворного аппарата. Большие возможности открывает использование источников высоких энергий (бетатроны, линейные ускорители).

Наиболее разработанным методом комбинированного лечения первичных злокачественных опухолей костей является сочетание лучевых методов с хирургическим вмешательством. По данным ряда авторов, комбинированное лечение этих опухолей уменьшает угрозу их диссеминации. Лечение начинают с предоперационной лучевой терапии. Методика предоперационной лучевой терапии и выбор источника излучения зависят от локализации опухоли, ее размеров, возраста больного и характера последующей операции.

Обычно используется наружное облучение, проводимое многопольным методом через различные по количеству и размеру поля облучения. Уточнение размеров облучаемой площади является крайне важным моментом лечения, так как рентгеновское изображение опухоли отнюдь не соответствует истинной протяженности патологического процесса.

Каким должно быть питание при онкологических заболеваниях? Какие продукты абсолютно противопоказаны при той или иной форме рака?

Фитотерапия способна оказать существенную помощь не только в лечении онкологических заболеваний, но также и в их профилактике.

Многих людей, имеющих у себя или у родственников онкологическое заболевание, интересует вопрос: передается ли рак по наследству?

Лечение рака во время беременности является довольно сложным, ведь большинство лекарственных средств обладает токсичностью.

Какие перспективы у беременности после перенесенного онкологического заболевания? Следует ли выдерживать срок после лечения рака?

Профилактика является важной частью общей борьбы с онкологическими заболеваниями. Как же уменьшить вероятность возникновения рака?

Что представляет из себя паллиативное лечение рака? Как оно может повлиять на качество жизни онкологического больного и изменить ее к лучшему?

Учеными разработано достаточно много перспективных методов лечения рака, пока еще не признанных официальной медициной. Но все может измениться!

Как найти силы для борьбы с раком? Как не впасть в отчаяние от возможной инвалидности? Что может послужить надеждой и смыслом жизни?

Бытует такое мнение, что постоянные стрессовые ситуации способны привести к развитию онкологических заболеваний. Так ли это?

Многие онкологические больные часто страдают от резкой потери веса. Чем это вызвано и можно ли как-то справиться с этой проблемой?

Правила ухода за больными, вынужденными постоянно находиться в кровати, имеют свои особенности и их нужно обязательно знать.

• Позвоночник
• Кости таза
• Длинные трубчатые кости
• Грудная клетка
• Уникальные операции

Хирургическое лечение опухолей костей

Хирургический метод применяется и самостоятельно при некоторых морфологических типах опухолей (преимущественно при локализованных опухолях, не прорастающих в соседние органы и не распространяющихся за пределы регионарного лимфатического барьера).

При планировании тактики хирургического вмешательства онкологи учитывают многие особенности опухоли:

1. Локализация первичной опухоли. Наиболее эффективно хирургическое лечение при локализации очага в пределах части пораженного органа, когда опухоль не выходит за пределы серозной оболочки или капсулы, покрывающей его.

2. Анатомический тип роста опухоли (экзофитный, эндофитный или смешанный). От этого зависит объем операции, насколько далеко надо отступить от опухоли при пересечении тканей. Инфильтративный рост предполагает расширение объема удаляемых тканей.

3. Гистологическая классификация и степень дифференцировки клеточных элементов). При высокодифференцированных опухолях хирургия более эффективна, чем при низкой дифференцировке клеток опухоли..

4. Стадия заболевания, прорастание в окружающие ткани, метастазы в отдаленных лимфоузлах или органах – то есть критерии TNM-классификации опухоли. От этих факторов зависят объем и прогноз операции, а также показания и противопоказания.

Вторая группа факторов, которые онкологи анализируют перед операцией – это общее состояние организма больного. Это сопутствующие заболевания, иммунный статус, гормональный статус, и десятки других особенностей человека.

Хирургия как дисциплина имеет свои принципы и правила. Больной, как правило, не знает этого, но эта дисциплина является весьма бережной и этичной в отношении больного в целом и конкретной области проведения операции, в частности. В клинической онкологии операции имеют ряд отличий от общей хирургии, среди них правила радикализма, зональности и футлярности и абластичности операций. И это, пожалуй, самой мощный аргумент при выборе клиники: желательно, чтобы это была специализированная онкологическая клиника с мощной школой и традициями, квалифицированными хирургами, которые выполняют операции по этим принципам в ежедневном режиме, а не от случая к случаю.

Радикализм – удаление опухоли в пределах здоровых тканей единым блоком с пораженным органом или его частью с зонами возможного регионарного метастазирования (лимфатические сосуды и узлы), что является профилактикой рецидива злокачественной опухоли и метастазирования.

Абластика и антибластика– это комплекс мероприятий, направленных на предотвращение попадания в операционную рану опухолевых клеток и их дальнейшего распространения по кровеносным путям..

Анатомическая зональность и футлярность.

Этот комплекс мероприятий является самым ранним и чрезвычайно важным элементом профилактики рецидивов злокачественной опухоли.

По решаемым задачам операции классифицируют как радикальные, условно-радикальные, паллиативные.

По объему операции бывают локальные, комбинированные, расширенные.

По другим критериям хирургические вмешательства при солидных опухолях подразделяются на органосохраняющие, калечащие, реабилитационные (пластические, реконструктивные). Зачастую в ходе одной операции можно выполнить сразу несколько задач, например, удалить опухоль с одномоментной реконструкцией органа. Количество же калечащих операций неуклонно снижается по мере развития технологий и научных знаний.

Паллиативные операции. Кроме радикальных операций, во время которых опухоль удаляется в границах здоровых тканей, в онкологии применяются и паллиативные оперативные вмешательства, вследствие которых часть опухоли или даже вся опухоль остается, а операция направлена лишь на облегчение условий существования организма и тех трудных симптомов, которые вызовет эта опухоль.

Таким образом, хирургия занимает видное место в клинической онкологии, ее применение необходимо при злокачественных солидных опухолях разных локализаций. Самостоятельно хирургический метод может быть применен лишь при ранних І-II стадиях заболевания. При более распространенных стадиях заболевания, в особенности при наличии регионарных метастазов, хирургическая операция - важная составная часть комплексного лечения.

В настоящее время применяются хирургические, лекар­ственные, лучевые и комбинированные методы лечения опухолей костей.

Выбор метода лечения опухолей костей в основном зависит от характера опухоли (злокачественная, доброкачественная, метастатическая), гистоло­гического строения новообразования, степени распространенности про­цесса и общего состояния пациента.

Хирургическое лечение опухолей костей

Оперативные методы лечения костных новообразований являются важнейшими и часто применяемыми для местного лечения значительного числа больных с доброкачественными и зло­качественными новообразованиями. При хирургическом лечении опухолей костей соблюдают­ся следующие принципы: радикальный характер операции; возможно меньший риск ее; абластика оперативного вмешательства; сохранение конечности, без нарушения функции конечности.

При доброкачественных новообразованиях основными операциями есть сберегательные операции — кюретаж и экскохлеация, операция, заключающаяся в выскабливании очага поражения с последующим больше образовавшейся полости костной стружкой, взятой из здоровой кости или гомокостью. Эта операция наиболее часто применяется при гигантоклеточных опухолях и центрально расположенных хондромах. Существенный недостаток — нередкие местные рецидивы опухоли.

Резекция кости является более радикальным методом лечения опухолей костей в случае их доброкачественности и в ряде случаев дает стойкое излечение и при злокачественных новообразованиях скелета. Сущность резекции заключается в широком удалении новообразования вместе с частью пораженной кости, иногда и с целой костью (ключица, лопатка). При сегментарных резекциях длинных трубчатых костей применяются различные методы костной аутопластики или гомопластики.

Выбор вида резекции кости зависит от характера новообразования, размеров и расположения. Непременным условием выполнения такой операции является сохранение функции конечности лучшей, чем после ампутации.

Ампутация и экзартикуляция являются основным методом у большинства больных с первичными злокачествен­ными новообразованиями костей, прежде всего остеогенных сарком и хондросарком. Эти операции применяются также при рецидивах злокачест­венных новообразований после нерадикальных хирургических вмешательств и при далеко зашедших заболеваниях с паллиативной целью. Наиболее существенным моментом при выполнении этих опера­ций является выбор уровня ампутации. Уровень ампута­ции конечности устанавливается в зависимости от протяженности опухоли, степени вовлечения в процесс тканей и предстоящего протези­рования. С последней точки зрения, ампутация должна быть выполнена на функционально выгодном уровне и выполнена так, чтобы получить выносли­вую и безболезненную культю. Ампутация при злокачест­венных опухолях должна производиться за пределами пораженных костей. Исключением есть злока­чественные новообразования, которые расположены в дистальном отделе бедра. В подоб­ных случаях осуществляют подвертельную ампутацию бедра.

Лучевое лечение опухолей костей

Роль лучевой терапии опухолей костей как самостоятельного метода при большинстве злокачественных опухолей костей остается ограниченной. Все шире применяются методы комбиниро­ванного лечения, при которых лучевая терапия сочетается с опера­тивным вмешательством или химиотерапевтическим воздействием. Выбор метода лечения в основном определяется гистологическим строением новообразования — фактором, обусловливающим ее радиочувстви­тельность. Лучевая терапия осуществляется в виде одного основно­го курса лечения (очаговая доза 5000—6000 рад). Облучение проводится на телегамма-установке или рентгенотерапевтическом аппарате. Применяют многопольное облучение с учетом истинной протяженности новообразования. При облучении учитывают кожные изме­нения соответственно полям облучения и изменения картины крови вследствие лучевого воздействия на систему кроветворения. Для снятия или смягчения указанных изменений используют все средст­ва, повышающие толерантность кожи и стимулирующие функции кроветворного аппарата. Большие возможности открывает исполь­зование источников высоких энергий (бетатроны, линейные уско­рители).

Наиболее разработанным методом комбинированного лечения опухолей костей является сочетание лучевых методов с хирургическим вмешательством. Комбинированное лечение уменьшает угрозу их диссеминации. Лечение начинают с предоперационной лучевой терапии. Методика предоперационной лучевой терапии и выбор источника излучения зависят от локализации новообразования, ее разменов, возраста больного и характера последующей операции. Обычно используется наружное облучение, проводимое многопольным мето­дом через различные по количеству и размеру поля облучения. Уточнение размеров облучаемой площади является крайне важным моментом лечения, так как рентгеновское изображение опухоли отнюдь не соответствует истинной протяженности патологического процесса.

Хирургические вмешательства применяются при опухолях костей в рамках комбинированных, комплексных, многокомпонентных лечебных программ, а в целом ряде случаев в качестве единственного метода лечения.
Оперативные вмешательства на костях подразделяются на две большие группы:

1. ампутации и экзартикуляции (в том числе межлопаточно-грудная ампутация, межподвздошно-брюшное вычленение и др.).
2. органосохраняющие операции (различные виды резекций костей, в том числе с разнообразными видами и способами реконструктивно-восстановительных вмешательств для восстановления образовавшихся нередко весьма обширных костных дефектов).

Ампутацию и экзартикуляцию производят с учетом ряда факторов: нозологической формы костной опухоли (в том числе ее гистогенетического типа и степени дифференцировки), локализации новообразования, его протяженности, степени вовлечения в патологический процесс окружающих тканей и важнейших анатомических структур, распространенности опухолевого процесса, задач предстоящего протезирования, возраста и общего состояния больного. Ампутации при злокачественных опухолях выполняют, как правило, за пределами пораженных костей, руководствуясь в принципе схемой уровней ампутации, предложенной В. Coley (1960).

Ампутация конечности. Эта операция делается по общепринятым правилам, включающим три основных момента (рассечение кожи и мягких тканей, распил кости, обработка раны и ушивание ее), с обязательным наложением жгута ниже уровня ампутации. Большинство онкологов отдают предпочтение лоскутным методам ампутации и их модификациям. Наряду с соблюдением принципов онкологического радикализма, при выборе уровня и метода ампутации следует руководствоваться также соображениями последующей реабилитации (протезирования). Ампутация может быть использована как в рамках радикального лечения, так и с паллиативной целью при далеко зашедшем опухолевом процессе, например при патологическом переломе, осложненном инфекцией и интоксикацией.

Вычленение верхней конечности. Разрез кожи начинается на 3 см выше проекции клювовидного отростка, идет вниз на плечо по переднему краю дельтовидной мышцы и на уровне нижнего края последней огибает плечо, соединяясь с вертикальной частью разреза. Очерченный лоскут отсепаровывают до его основания. При возможности (если не нарушается принцип радикальности вмешательства) в отсепарованный лоскут включают дельтовидную мышцу или ее часть. Пересекают сухожилие большой грудной мышцы у места прикрепления ее к плечевой кости. Обнажают сосудисто-нервный пучок в sulcus deltoideo-pectoralis. Пересекают нервные стволы плечевого сплетения (после введения в них раствора новокаина и спирта). Выделяют, перевязывают и пересекают подкрыльцовые вену и артерию. Конечность, согнутую под прямым углом в локтевом суставе, сильно поворачивают кнаружи. Пересекают сухожилие подлопаточной мышцы, а иногда и край большой круглой мышцы. Вскрывают капсулу сустава спереди. Затем несколько распрямленную в локтевом суставе конечность сильно ротируют кнутри и рассекают заднюю стенку капсулы плечевого сустава и сухожилия mm. supraspinatus, infraspinatus et teres minor. После этого головка плеча легко вывихивается кнаружи. Пересекают остатки капсулы плечевого сустава и конечность удаляют. Рану дренируют резиновой трубкой, выводимой наружу через дополнительный прокол тканей. Образовавшийся раневой дефект закрывают выкроенным кожным или кожно-мышечным лоскутом. Дренажную трубку подсоединяют к вакуум-системе на 2-3 дня.

Межлопаточно-грудная ампутация. Разрез кожи и подкожной клетчатки начинают от грудино-ключичного сочленения и ведут вдоль ключицы до наружной трети ее, а оттуда — назад по позвоночному краю лопатки к подмышечной впадине, кпереди же — по краю дельтовидной мышцы до подмышечной впадины — ракетообразный разрез. Пилой Джигли пересекают ключицу тотчас у прикрепления к ней кивательной мышцы. Ключицу оттягивают кнаружи и рассекают подключичную мышцу. После этого обнажается плечевое сплетение, волокна которого пересекают после предварительного введения раствора новокаина со спиртом. Выделяют подключичные вену и артерию, поочередно перевязывают их и пересекают. При этом вену пересекают проксимальнее от впадения v.cephalica. Затем выделяют, перевязывают и пересекают поперечную артерию лопатки. Пересекают большую и малую грудные мышцы. Выделяют и включают в удаляемый препарат клетчатку из подключичной, подмышечной и подлопаточной областей. После этого пересекают следующие мышцы: трапециевидную, поднимающую лопатку, ромбовидную, большую и малую круглую и, наконец, зубчатую и широкую мышцы спины. Удаляют всю конечность с плечевым поясом, после чего производят тщательный гемостаз. Овальную рану зашивают линейно и дренируют резиновой трубкой, подсоединяемой на 3-4 дня к вакуум-системе. В некоторых случаях для закрытия раневого дефекта приходится прибегать к пластике свободным кожным лоскутом.

Межлопаточно-грудная резекция. При этой операции удаляют ключицу, лопатку и проксимальный отдел плечевой кости единым блоком. Сохраняется сосудисто-нервный пучок и, следовательно, функция конечности в кисти и предплечье. Возможны две модификации этой операции:

1. опил плечевой кости остается свободным в мягких тканях;
2. опил подвешивается к ключице на лавсановой ленте или на сухожилии длинной головки двуглавой мышцы плеча (цитировано по Б.Е. Петерсону, 1976).

Вычленение нижней конечности. Производят разрез кожи от центра пупартовой связки вертикально вниз на 7-9 см и, огибая бедро на этом уровне, соединяют его с началом разреза. Выделяют, перевязывают и пересекают бедренные вену и артерию тотчас ниже пупартовой связки. На этом же уровне (после предварительной обработки) пересекают бедренный нерв. Бедро ротируют кнаружи и пересекают приводящие мышцы. Затем конечность ротируют кнутри и рассекают мышцы в передненаружном и заднем отделах. Оказывается обнаженным и выделенным седалищный нерв. После соответствующей обработки его пересекают. Вскрывают тазобедренный сустав путем поперечного рассечения его сумки у шейки бедренной кости. Пересекают круглую связку, после чего вывихивают из вертлужной впадины головку бедренной кости. Рассекают заднюю стенку капсулы тазобедренного сустава и конечность удаляют. Производят тщательный гемостаз. Следует обратить внимание на лигирование аа. circumflexae femoris lateralis et medialis и конечной ветви a. gluteae inferior. Рану послойно зашивают наглухо и дренируют резиновой или полихлорвиниловой трубкой.

Межподвздошно-брюшное вычленение. Производят эллипсоидный разрез по Э. Г. Салищеву. Этот разрез делают по частям (для уменьшения кровопотери). Начинается он от нижнего края XII ребра, идет вдоль и несколько выше пупартовой связки до лобка. У гребня подвздошной кости пересекают пупартову связку и косые мышцы живота. Пупартову связку отсекают также от лобковой кости. Здесь же отсекают и сухожилие прямой мышцы живота. Разрез углубляют до предбрюшинной клетчатки. Брюшину отслаивают кверху. Обнажают наружные подвздошные сосуды. Их выделяют, перевязывают и пересекают. На внутреннюю подвздошную артерию накладывают временно (для уменьшения кровотечения) турникет, который снимают после удаления препарата. После соответствующей обработки пересекают как можно проксимальнее бедренный нерв.

Кожный разрез продолжают по пахово-мошоночной (пахово-промежностной) складке до седалищного бугра. Обнажают лонное сочленение и рассекают его скальпелем или пилой Джигли. После этого кожный разрез соединяют с начальным разрезом, огибая верхний отдел большого вертела. При этом в выкраевыемый лоскут включают большую ягодичную мышцу. Разрез углубляют до кости, выделяя и перевязывая при этом соответствующие сосуды. Мышцы пересекают как можно выше. По ходу операции выделяют, обрабатывают и пересекают седалищный нерв. С помощью пилы Джигли, проведенной через большое седалищное отверстие и выведенной над крылом подвздошной кости, последнюю распиливают непосредственно у крестцово-подвздош-ного сочленения. Пересекают lig. sacrospinosum et sacrotuberosum. Выделяют, перевязывают и пересекают запирательные сосуды. Пересекают запирательный нерв и m. ileopsoas. Препарат удаляют. Производят тщательный гемостаз. Рану закрывают задним кожно-мышечным лоскутом. При этом большую ягодичную мышцу сшивают с прямой и косыми мышцами живота. Рану дренируют двумя резиновыми или полихлорвиниловыми трубками, выводимыми наружу через отдельные проколы тканей заднего лоскута, которые подсоединяют к вакуум-системе на 2-4 сут.

Органосохраняюшие операции. Могут быть показаны не только при доброкачественных костных опухолях, но и при некоторых нозологических формах высокодифференцированных злокачественных новообразований, например ограниченных пределами кости хондросаркомах, паростальных саркомах в начальных периодах развития, фибросаркомах и т.д. В последние полтора-два десятилетия в связи с успехами неоадъювантной и/или адъювантной полихимиотерапии существенно расширились возможности внедрения в клинику органосохраняющих методик хирургических вмешательств при различных злокачественных новообразованиях костей, в том числе таких, как остеогенная саркома, саркома Юинга, злокачественная фиброгистиоцитома и др. Хирургическому этапу лечения в этих случаях должна предшествовать тщательная оценка результатов проведенной консервативной терапии, в частности полихимиотерапии, по субъективным и объективным, в том числе клинико-инструментальным, критериям (данные УЗИ, КТ и/или МРТ, ангиографии).

К числу органосохраняющих операций относятся краевая резекция (например, длинных трубчатых костей с удалением не более половины ее по ширине), сегментарная резекция кости без замещения дефекта (например, при локализации опухоли главным образом в малоберцовой и локтевой костях, ребрах, костях кисти, стопы), резекция проксимального конца плечевой кости с аутопластикой малоберцовой костью, в том числе на микрососудистых анастомозах, или с аллопластическим замещением дефекта, резекция проксимального или дистального конца бедренной кости с замещением дефекта аллотрансплантатом или металлическим эндопротезом.

Одной из сложнейших проблем онкоостеологии является лечение опухолей костей таза. Резекции костей таза относятся к числу тяжелых оперативных вмешательств, сопровождающихся значительной кровопотерей. К настоящему времени разработан ряд рациональных доступов к костям таза и новых методов сберегательных и сберегательно-восстановительных операций на тазовом кольце при доброкачественных и злокачественных опухолях, позволяющих в значительном числе случаев заменить такие калечащие операции, как межподвздошно-брюшная ампутация или экзартикуляция (Н.Н. Трапезников, А.М. Цуркан, 1989).

Различные клиники используют разнообразные подходы к применению органосохраняющих методов лечения костных опухолей и выполнению реконструктивно-восстановительных операций при этих новообразованиях. Среди онкологических центров стран СНГ наибольшим опытом лечения костных опухолей располагает РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Этот опыт показывает, что высокие шансы на излечение и сохранение функционирующей конечности возможны при ранней диагностике, адекватном лекарственном лечении и тщательном планировании времени и объема хирургического вмешательства даже при таких высокозлокачественных новообразованиях, как остеогенная саркома.

Хирургическая операция является основным методом лечения большинства злокачественных костных опухолей. Кроме того, для получения образца опухолевых тканей также используется операция. Биопсия и хирургическое лечение - это две отдельные операции. Однако планировать их одновременно очень важно. Лучше всего, если данные процедуры будут проводиться одним и тем же хирургом. Неправильно проведенная биопсия в некоторых случаях делает невозможным удаление опухоли без ампутации пораженной конечности.

Основная цель хирургической операции заключается в иссечении всей опухоли. Если останется всего несколько злокачественных клеток, они могут дать начало новой опухоли. Чтобы предотвратить подобное, хирург удаляет не только новообразование, но и некоторый объем окружающих его здоровых тканей. Такая процедура называется широкое иссечение патологического образования с окружающими тканями. Удаление внешне здоровых тканей увеличивает вероятность того, что опухоль удалена полностью. После операции полученные ткани изучаются патоморфологом под микроскопом. Он осматривает наружные края образца на предмет наличия опухолевых клеток. Если опухолевые клетки присутствуют на краях иссеченных тканей, это означает, что опухоль могла быть удалена не полностью. Широкое иссечение тканей при наличии "чистых" краев операционной зоны сводит риск рецидива опухоли к минимуму.

Опухоли костей верхних и нижних конечностей

В некоторых случаях для обеспечения полноценного широкого иссечения приходится удалять всю конечность. Такая операция носит название ампутация. Обычно злокачественная опухоль удаляется хирургом без ампутации. Такая операция называется органосохраняющей или органосберегающей. Крайне важно осознавать все преимущества и недостатки каждого вида хирургического вмешательства. Органосохраняющая операция намного сложнее и вызывает массу осложнений. Выживаемость при обоих видах операций одинакова, если вмешательство выполняет опытный хирург. Исследования по изучению качества жизни показали, что существенно не различаются реакции пациентов на конечный результат проведения различных операций. Больше всего по поводу исхода операции волнуются подростки. Их тревожат социальные последствия лечения.

Реабилитация потребуется независимо от вида операции. Она может стать самым тяжелым этапом лечения. Пациенту следует встретиться с врачом-реабилитологом до проведения операции. Это позволит лучше понять предстоящие сложности.

Ампутация
Ампутация - это частичное или полное удаление конечности. При ампутации удаляются все пораженные опухолью ткани, часть здоровых тканей над данным участком и полностью ткани под ним. В настоящее время ампутация проводится только при невозможности органосохраняющего лечения. Ампутация может потребоваться в случае, если при удалении опухоли затрагиваются важнейшие нервы, артерии или мышцы, что существенно нарушает работу конечности.

Чтобы определить объем тканей, которые нужно удалить, операцию необходимо сопровождать проведением МРТ и гистологическим исследованием тканей. При проведении операции вокруг ампутированной кости формируется манжета из мышц и кожи. Сформированная манжета должна соответствовать форме искусственной конечности. Пациенту необходимо научиться пользованию протезом в ходе послеоперационной реабилитации. После ампутации нижней конечности пациент снова сможет ходить через 3-6 месяцев.

Органосохраняющая операция
При органосохраняющей операции удаляется вся злокачественная опухоль и сохраняется функциональность конечности. Такая операция может быть проведена в 90% случаев злокачественной опухоли верхней или нижней конечности. Перед хирургом стоит непростая задача: удалить опухоль целиком, не затронув расположенные рядом нервы, сосуды и связки. Если опухоль проросла в рядом расположенные структуры их приходится удалять вместе с опухолью. Иногда это может привести к появлению болей или невозможностью пользоваться конечностью. В таких случаях ампутация является наилучшим вариантом лечения.

При органосберегающей операции используется широкое иссечение тканей для удаления опухоли. Для замены удаленной кости используется костный трансплантат или эндопротез. Эндопротезы могут быть очень сложными конструкциями и изготавливаются из металлов и других материалов. Эндопротезирование часто применяется у растущих детей. В таких случаях по мере роста и развития ребенка эндопротез самостоятельно удлиняется без дополнительной операции.

Некоторым пациентам после органосохраняющей операции в последующие 5 лет может потребоваться новое хирургическое вмешательство, а некоторым из них - и ампутация.

Органосберегающие операции требуют более интенсивной реабилитации. Пациенту после вмешательства на нижней конечности, требуется в среднем около года, чтобы снова начать ходить.

Реконструктивные операции
При необходимости ампутации до середины бедра, хирург может развернуть оставшуюся голень и стопу на 180о и объединить ее с бедренной костью. При этом голеностопный сустав становится новым коленным суставом. Подобная операция называется ротационная пластика. Для восстановления длины используется протез.

При поражении злокачественноой опухолью верхней конечности, возможно ее удаление с последующим присоединением нижних отделов руки. При этом у пациента сохраняется функционирующая рука, которая просто намного короче.

Опухоли других локализаций

Как можно более широкое иссечение пораженных и здоровых тканей проводится при злокачественных опухолях тазовых костей. Для восстановления кости можно использовать костные трансплантаты.

При расположении опухоли в нижней челюсти проводится полное удаление нижнечелюстной кости с последующим ее восстановлением из других костей.

При расположении опухоли в области позвоночника или черепа не всегда возможно широкое иссечение. Злокачественные новообразования в таких случаях требуют комбинированного лечения, например, кюретаж, криохирургию и радиотерапию.

Кюретаж
При данной процедуре из кости проводится выскабливание опухоли без удаления костной ткани. При этом в кости образуется отверстие. После удаления большей части опухоли хирург проводит обработку прилежащей костной ткани для уничтожения всех оставшихся опухолевых клеток. Криохирургия является одним из способов обработки.

Криохирургия
При данном методе через отверстие, которое образовалось после удаление опухоли, в кость вводится жидкий азот. Это уничтожает раковые клетки, замораживая их. После лечения отверстие в кости может быть заделано с помощью костного трансплантата или костного цемента.

Костный цемент
Костный цемент состоит из полиметилметакрилата (ПММК). Он представляет из себя жидкость, затвердевающую со временем. Костный цемент закладывается в костное отверстие в жидкой форме. При затвердевании ПММК выделяет много тепла. Тепло уничтожает оставшиеся клетки злокачественной опухоли. Это качество позволяет использовать ПММК при некоторых костных опухолях без применения криохирургии.

Хирургическое лечение метастазов

Для излечения злокачественной опухоли кости, она должны быть полностью удалена, включая все существующие метастазы. Легкие являются самым типичным местом появления метастазов. Операция должна быть спланирована очень тщательно. Перед операцией хирург оценивает количество опухолей, их расположение, размер и общее состояние здоровья пациента.

Единственный шанс на излечение дает пациенту удаление всех метастазов в легких. Но не все легочные метастазы можно удалить. Некоторые опухоли слишком близко расположены к важным структурам грудной клетки. Метастазы бывают слишком крупными, для их безопасного удаления.

+7 (495) 50 254 50 - ГДЕ ЛУЧШЕ ЛЕЧИТЬ РАК КОСТИ