Hifu терапия при раке простаты что это

English
Русский

Главное меню

Редакционная коллегия
Редакционный совет журнала
Архив
База авторов
Порядок рецензирования статей
Информация для авторов
Информация для рекламодателей
Издательский дом
Политика редакции
Обратная связь

Главное меню

Редакционная коллегия
Редакционный совет журнала
Архив
База авторов
Порядок рецензирования статей
Информация для авторов
Информация для рекламодателей
Издательский дом
Политика редакции
Обратная связь

В настоящее время оценка результатов лечения онкоурологических заболеваний складывается из двух параметров: это продолжительность жизни и ее качество. Причем, Американское общество клинической онкологии (ASCO) и Национальный институт рака (NCI) считают, что большой экономической и социальной значимостью обладает именно качество жизни пациента. Успехи хирургов-онкоурологов довольно значительны в последние годы. Освоены эндоскопические и лапароскопические методы, активно внедряются робот-асисстированные технологии. Нервосберегающая простатэктомия привела к значительным функциональным улучшениям результатов лечения рака предстательной железы (РПЖ). С другой стороны, в силу развития скрининговых программ и внедрения в повседневную практику онкомаркеров, опухоли стали выявляться на ранних стадиях развития. Такие опухоли характеризуются компактной локализацией, отсутствием распространения на окружающие ткани, лимфоузлы, не имеют отдаленных метастазов. Это явилось первой предпосылкой для возникновения органосохраняющих методик, где воздействие осуществляется только на патологический очаг.

Второй предпосылкой возникновения новых технологий в онкоурологии явился тот факт, что все-таки и хирурги, и пациенты по-прежнему остаются не удовлетворены результатами лечения РПЖ. Любая хирургическая операция – это агрессия, которая практически всегда приводит к утрате анатомической и функциональной целостности органа, подвергнутого оперативному воздействию. С другой стороны, состояние науки и техники позволяет предложить хирургам арсенал новых методов лечения РПЖ, таких как аблятивные технологии, которые приводят к локальному уничтожению опухоли в организме. С этим связан ряд моментов как предоперационной диагностики, так и интра- и послеоперационного контроля.

Настоящий доклад посвящен опыту НИИ урологии Минздравсоцразвития РФ и наших коллег по лечению рака предстательной железы высокодозным сфокусированным ультразвуком (HIFU).

Малоинвазивные технологии в онкоурологии

HIFU является классическим примером малоинвазивных аблятивных технологий. Механизм абляции опухоли при этом методе складывается из нескольких этапов (рисунок 1):

Рисунок 1. Механизм абляции опухоли при HIFU

Рисунок 2. Оборудование - Sonablate ® 500

Таблица 1. Sonablate HIFU – 10-летний опыт применения

SB200	SB500	SB500 V4
Число пациентов*	32	406	224
ВСБР – 8 лет	56%	53%	83%
Недержание мочи	1,5%
Эректильная дисфункция	-	40%	34%
Стриктуры уретры**	20,7%

* В группу были включены пациенты с раком простаты и низкого и высокого риска
** исследование показало, что частота возникновения стриктур зависит от опыта врача
ВСБР – выживаемость, свободная от биохимического рецидива

В ходе работы 26-ой ежегодной сессии заседаний Европейской ассоциации урологов (EAU) урологи из Франции поделились опытом HIFU- лечения 880 пациентов со стадией заболевания Т1 – 52%, Т2 – 48%, из которых РПЖ низкого риска был у 36% пациентов, среднего – у 48%, высокого – у 16%. Результаты продемонстрировали 7-летнюю общую выживаемость равную 90%, канцерспецифическую – 98%, и семилетнюю выживаемость без метастазов – 96% (Crouzet S., 2011).

Собственный опыт HIFU-терапии

К моменту подготовки этого доклада под нашим наблюдением состоит 56 больных РПЖ, из которых 11 пациентам (20%) HIFU- терапия была выполнена в режиме спасительной (сальважной), после других радикальных методов: простатэктомии, брахитерапии, дистанционной лучевой терапии. Наши промежуточные данные пока не стратифицированы по стадиям заболевания. Период наблюдения составил от 3 до 21 месяца. Однако предварительные результаты свидетельствуют, что общая канцер-специфическая выживаемость за 12 месяцев наблюдения составляет 100%, биохимический рецидив по критериям оценки EAU (ПСА превышает 1 нг/мл) – всего 17,8% (10 пациентов). Полученные результаты сопоставимы с зарубежными данными.

Наша группа – это пожилые мужчины, из 56 пациентов у 23 была сохранена эректильная функция. De novo эректильная дисфункция развилась в 17% случаев (у 4 из 23 пациентов), легкое недержание мочи наблюдалось у 7% (4 пациента из 56). На сегодняшний момент ни один больной не использует прокладки, все они удерживают мочу. Не было отмечено ни одного свища, кровотечения и ни одного летального исхода. Мы встретились с четырьмя случаями (7%) инфравезикальной обструкции, с 2 случаями стриктуры уретры и 2 склерозами шейки мочевого пузы- ря, которые потребовали дополнительного эндоскопического лечения (таблица 2).

Таблица 2. HIFU-терапия (данные НИИ урологии)

Количество пациентов	56 пациентов (100%)
Средний возраст	66,6 лет (57- 84)
Объем предстатльной железы	39,5 см 3 (7 – 85)
ПСА	9,8 (0,36 – 40,57)
Показтель Глисона	6 (3 – 9)
Урофлоуметрия (Q_max)	16,3 (7 –38)
T1-T2 стадия	96% (54)
T3 стадия	2% (1)
M1 стадия	2% (1)
Первичная HIFU	80% (45 пациентов)
Без предшествующей ТУР	26 пациентов
HIFU после ТУР	33% (19 пациентов)
Спасительная HIFU	20% (11 пациентов)
HIFU после простатэктомии	5% (3 пациента)
HIFU после брахитерапии	5% (3 пациента)
HIFU после ДЛТ	9% (5 пациентов)

лечение локализованного рака предстательной железы, низкой и средней степени злокачественности;
спасительная HIFU-терапия при лечении пациентов с рецидивом РПЖ после дистанционной лучевой терапии.

Предварительные данные III фазы мультицентрового исследования, которое проводится под эгидой FDA, показывают многообещающие результаты – средний уровень ПСА на протяжении 18 месяцев равен 0,21 (таблица 3).

Таблица 3. Промежуточные результаты HIFU-лечения РПЖ (данные НИИ урологии)

Средний период наблюдения	12 месяцев (3-21 мес)
Количество сеансов HIFU	63
Количество повторов HIFU	12,5% (7)
Дренирование мочевого пузыря	100%
Уретральный катетер	19% (12)
Пункционная цистостома	81% (51)
Среднее время дренирования (дней)	14 (3-45)
Общая и канцерспецифическая выживаемость	100%
Биохимический рецидив (ПСА > 1 нг/мл)	17,8% (10 пациентов)

HIFU-терапия – это идеальная модель для дистанционного управления процессом лечения рака простаты – от планирования до непосредственно лечения. На базе НИИ урологии имеется уникальный опыт совместной операции по каналам телемедицинской связи – урологов из нашего института и урологов из города Индианаполиса (США), расположенного на расстоянии более 8 тысяч километров. С американской стороны оперировал доктор Дэвид Квигли, у которого большой опыт применения HIFU-терапии РПЖ. Большое преимущество имеет телемедицина на этапе становления метода (наставничество), на этапе контроля качества лечения, а также возможностью привлечения лидеров мировой урологии в лечебный процесс.

Повторимость процедуры – это важный показатель результативности и качества лечения. По данным литературы, повторимость процедуры на одного пациента составляет от 1,44 до 1,17, т. е. в самом лучшем случае 17% пациентов потребует дополнительного повторного лечения с помощью HIFU. Важно, что повторный сеанс HIFU возможно выполнить и в достаточно отдаленные сроки.

Следующим шагом развития аблятивных технологий, и, в частности, HIFU-терапии является фокальная терапия – селективная абляция известного очага опухоли с сохранением функции всего органа, приводящая к минимизации общей заболеваемости без снижения качества жизни. В 2010 г. в Вашингтоне прошел уже III симпозиум по фокальным методам лечения в урологии. Многие из организаторов и участников этого мероприятия присутствуют на конференции у нас в НИИ урологии.

По нашему мнению, идеальным пациентом для выполнения HIFU- терапии является пациент, у которого:

ПСА составляет 10 и менее нг/мл;
опухоль имеет сумму баллов Глисона 6 и ниже;
размер предстательной железы на момент лечения – 40 см3;
отсутствие кальцинатов предстательной железы размером более 1 см.

Таким образом, исходя из нашего опыта и опыта наших мировых коллег, мы выработали 6 вариантов показаний для лечения с помощью HIFU-терапии:

1 показание – пациент соматически отягощен, ему нельзя выполнить радикальную простатэктомию.

2 показание – при местном рецидиве РПЖ после предшествующих радикальных методов лечения рака предстательной железы, таких как дистанционная лучевая терапия, брахитерапия и радикальная простатэктомия.

3 показание – как альтернатива динамическому наблюдению при клинически незначимом раке предстательной железы.

4 показание – при наличии технических сложностей для выполнения РПЭ – выраженное ожирение до 180 кг (у нас были такие пациенты), пациенты после трансплантации трупной почки и т. д.

5 показание – предшествующая операция на предстательной железе (ТУР или аденомэктомия). Стоит отметить, что у больных этой группы больше осложнений, чем у тех пациентов, которым выполняют простатэктомию. Эти осложнения сопряжены в первую очередь с не- держанием мочи, развитием эректильной дисфункции. Часто у этой группы пациентов выявляются клинически незначимые опухоли.

6 показание – пациенты, которые после ознакомления со всеми вариантами лечения выбрали HIFU-терапию.

Выводы

Хорошая воспроизводимость HIFU и небольшой период обучения могут способствовать быстрому распространению малоинвазивных методов. HIFU может
стать неким переходным мостиком между хирургией и терапией онкоурологических заболеваний. HIFU открывает ряд перспективных направлений развития онкоурологии – это таргетное подведение препаратов к месту абляции; использование системного иммунного ответа на лечение; использование циторедуктивных технологий; применение телемедицинских технологий; оценка возможности создания вакцины и таргетных препаратов. Но одно можно сказать с уверенностью, что новые технологии, и в частности HIFU, не пришли на смену хирургическим методам лечения, а заняли свою нишу в лечении пациентов со злокачественными заболеваниями мочевыводящей системы.

Ключевые слова: рак простаты, HIFU-терапия рака простаты, скрининг рака простаты, радикальная простатэктомия.

Keywords: prostate cancer, HIFU-therapy, scrining of prostate cancer, radical prostatectomy.

Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова

В последние годы все чаще используют высокоинтенсивное сфокусированное ультразвуковое излучение (HIFU) для лечения больных раком предстательной железы (РПЖ). Данный метод лечения может быть использован при лечении локализованных форм РПЖ — при единичных новообразованиях небольших размеров, а также при возникновении местного рецидива и в качестве дополнительного метода лечения, направленного на уменьшения массы опухолевой ткани. Анализ данных литературы свидетельствует о том, что HIFU-терапия связана с низким риском развития послеоперационных осложнений, легче переносится больными. Данный вид лечения может быть назначен в качестве первичного при РПЖ, в частности, рекомендован пожилым больным (в возрасте старше 70 лет), при РПЖ на стадии Т1-Т2 N0M0, при сумме баллов по шкале Глисона 10 нг/мл, повышением уровня ПСА > 1 нг/мл в послеоперационном периоде и риском биохимического рецидива (p 4 нг/мл — у 7 из 48 (14,6 %) пациентов (четверым из них был в последующем назначен курс гормонотерапии). У двух больных развилось осложнение — уреторектальный свищ (им проводился курс лучевой терапии), у троих — стрессовое недержание мочи в результате выполненных процедур ТУР простаты после HIFU-терапии. У 20 (32,3 %) пациентов понадобились трансуретральные вмешательства для удаления некротических масс или устранения стриктур уретры или шейки мочевого пузыря.

T. Uchida и соавт. [15] опубликовали предварительные результаты применения HIFU-терапии при лечении пациентов с раком простаты на стадии T1b-2 N0M0. Они выполнили 28 процедур 20 пациентам с гистологически подтвержденным РПЖ. Использовали аппарат Sonablate-200. Проанализированы исходы вмешательств через 6 и более (в среднем 13,5) месяцев. Полный ответ на лечение был достигнут у всех больных, что подтверждалось отрицательными результатами биопсии, проведенной после процедуры HIFU и отсутствием биохимического рецидива. Из этих 20 пациентов у 13 (65 %) уровень ПСА в плазме крови был менее 0,5 нг/мл, у 5 (25 %) — от 0,5 до 1,0 нг/мл, у 2 (10 %) уровень ПСА составил от 1,01 до 2,0 нг/мл. Из осложнений отмечены следующие: ректоуретральный свищ — у 1 пациента, стриктура уретры — у 2 пациентов, одному пациенту потребовалось выполнение трансуретральной резекции простаты по поводу хронической задержки мочеиспускания.

A. Gelet [8] с соавторами исследовали группу из 82 пациентов (средний возраст — 71,0 ± 5,7 г.) с гистологически верифицированным раком простаты (стадия Т1–Т2), которые были подвергнуты HIFU-терапии на аппарате Ablatherm в связи с имеющимися противопоказаниями к радикальной простатэктомии. Средний срок наблюдения после вмешательства составлял 17,6 (от 3 до 68) месяцев. Среднее значение сывороточного ПСА составляло 8,11 ± 4,64 нг/мл, средняя величина объема простаты — 34,9 ± 17,4 см3. Критериями опухолевой прогрессии были положительные результаты биопсии вне зависимости от уровня ПСА, а также три последовательных подъема уровня ПСА (на 0,75 нг/мл или больше при его определении через каждые 3 месяца после сеансов HIFU-терапии) при отрицательных результатах биопсии. Безрецидивная выживаемость составила 62 % больных при отсутствии у больных признаков опухолевой прогрессии течение 60 месяцев. В частности, процент безрецидивного течения заболевания в группе больных (50 человек) с умеренной степенью риска (уровень ПСА 20 нг/мл составила 94 %, 75 % и 35 % соответственно (p

Что такое HIFU-терапия

Высокоинтенсивные ультразвуковые волны обладают способностью проникать сквозь здоровые ткани, не затрагивая их структуру. Линза излучателя на секунду фокусирует их в целевой (фокальной) зоне, в результате чего происходит нагрев тканей до 65-100 ˚Си их последующее разрушение. Принцип действия как у увеличительного стекла. Проходящие через него сфокусированные солнечные лучи приобретают разрушительную силу.

Клетки опухоли очень чувствительны к повышению температуры. При ее повышении до 40 ˚С белок в них начинает изменять свою структуру, а при 65 ˚С он сворачивается (коагулирует), клетка умирает (некротизируется). Окружающие ткани остаются неповрежденными.

Во время каждой фокусировки охватывается участок не более 10 мм 3 . Продолжительность и интенсивность воздействия регулирует врач. Метод также носит название высокочастотной гипертермии.

Принцип ультразвукового фокусированного воздействия

HIFU-терапия не требует механического вмешательства в организм: без разрезов, проколов, введения каких-либо инструментов в уретру. Ультразвуковая волна достигает новообразования вне зависимости от глубины его расположения. За несколько фокусировок можно удалить опухоль простаты любого размера. Главное условие – она должна быть ограниченной, обособленной, не распространенной на кости, семенные пузырьки и регионарные лимфоузлы.

Для HIFU-терапии требуется специальное оборудование. На сегодняшний момент в клиниках используют две системы: Sonablate 500 и Ablatherm.

Система Sonablate 500

Преимущества HIFU-терапии при лечении рака простаты:

В 94% случаев в течение 5 лет уровень ПСА не поднимается;
У большинства пациентов отсутствует недержание мочи – характерный побочный эффект для операций на простате;
У 60-80% пациентов не происходит ухудшения потенции;
Отсутствует опасность кровотечения и инфицирования.

Процедура безопасна для организма, поэтому ее можно повторять многократно. У ряда пациентов вырабатывается антиопухолевый иммунитет вследствие поглощения организмом некротизированых тканей.

Показания и противопоказания

Показания к проведению хайфу-терапии рака простаты:

Опухоль на 1 или 2 стадии развития. При данном условии воздействие ультразвуком наиболее эффективно. На 3 и 4 стадиях рака простаты HIFU-терапия не применяется вследствие малой результативности.
Наличие противопоказаний к другим методам лечения либо их неэффективность.
Наличие технических препятствий для радикальной простатэктомии (лишний вес).
Рецидив опухоли, в том числе после лучевой терапии (спасительная, сальважная HIFU-терапия).

Локальный рецидив, визуализированный при помощи ПЭТ-КТ у пациента с повышенным уровнем ПСА после РПЭ

Параметры идеального пациента для HIFU-терапии:

ПСА менее 10 нг/мл (допустимо и 15);
Сумма по Глисону равна или ниже 6;
Объем простаты 40 см 3 ;
Отсутствие в простате кальцинатов крупнее 1 см. (они блокируют прохождение ультразвука).

HIFU-терапия показана пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни более 5 лет. Если простата больше 40 см 3 , то уменьшить ее размеры можно при помощи предварительной гормональной терапии (андрогенная блокада в течение 3-6 месяцев). В крайнем случае возможно совмещение с ТУР (ТУР-HIFU) или предварительная ТУР (за 2-5 дней или за месяц).

Параметры проблемного пациента:

Рак мочевого пузыря.
Расположение оставшихся после брахитерапии радиоактивных зерен в районе прямой кишки.
Стриктура уретры.
Лучевая терапия в анамнезе.
Наличие отдаленных метастаз.
Перенесенные операции на прямой кишке.

Перед проведением процедуры по возможности устраняют все препятствия (стриктуры, опухоль мочевого пузыря, спайки).

Противопоказания для проведения HIFU-терапии:

Острый простатит;
Метастазирование опухоли;
Воспаление прямой кишки после лучевой терапии, утолщение ее стенки более 4 мм;
Большой объем простаты (более 60 см 3 );
Активные воспалительные процессы мочеполовой системы;
Отсутствие прямой кишки вследствие хирургического удаления, а также свищи или стеноз (сужение) данной области.

После брахитерапии HIFU-терапию можно проводить не ранее, чем через 18 месяцев, поскольку в течение данного времени в организме могут присутствовать активные очаги радиации.

Нарушение свертываемости крови не является прямым противопоказанием для HIFU-терапии, но за 10 дней до процедуры антикоагулянты желательно отменить. Прием препаратов можно возобновить через сутки.

Как проводится HIFU-терапия рака простаты

Лечение рака простаты при помощи HIFU-терапии займет минимум 3 дня стационара: один на обследования, второй – сама операция, третий – постоперационное наблюдение. Обычно пациент проводит в клинике 5-7 дней.

Перед HIFU-терапией необходимо провести максимально точную диагностику при помощи остеосцинтиграфии (поиск метастазов в костях), ПЭТ-КТ или МРТ с контрастом, чтобы выявить все опухолевые очаги и оценить локализацию основной опухоли. О ее распространении за капсулу простаты может свидетельствовать высокий балл на Глисону и увеличенный ПСА.

Также пациенту назначают урофлоуметрию, УЗИ простаты, почек и мочевого пузыря, общий анализ крови и мочи, рентгенограмму грудной клетки, ЭКГ. При необходимости проводят биопсию.

HIFU-терапия рака простаты производится при помощи ректального датчика – таким образом достигается высокая точность воздействия. Поэтому за день до процедуры необходимо подготовить кишечник:

Завтрак – единственный и последний прием пищи (без обеда и ужина), потом можно только пить;
Питье прекращается за 2 часа до назначенного времени процедуры;
Перед процедурой ставится клизма.

HIFU-терапия проводится под общим или эпидуральным наркозом (инъекция в позвоночник). Поза пациента зависит от используемого прибора: Sonablate – на спине с поднятыми ногами, Ablatherm – на правом боку.

HIFU-терапия на аппарате Ablatherm

После блокирования нервных окончаний врач вводит ректальный датчик в прямую кишку. Аппарат сканирует опухоль, делает несколько снимков и выводит их на контрольную панель. На основании полученных данных фокусировка лучей производится по программе или вручную. Железа разделяется на несколько целевых зон. Датчик будет перемещаться вдоль очага, пока не коагулирует его полностью.

Визуальный контроль

В зависимости от объема простаты весь процесс займет около 2-4 часов (порядка 600 импульсов).

После HIFU-терапии в простатической части уретры окажется участок некротизированной ткани, соответственно появится отечность, перекрывающая просвет мочеточника. Во избежание проблем с мочеиспусканием на 1-3 дня будет установлен катетер или цистостома.

Реабилитация и последствия

В раннем послеоперационном периоде (первые 2-3 дня) отвод мочи производится при помощи цистостомы (трубочка, выходящая из брюшной стенки). Это доставляет некоторый дискомфорт, возникают частые позывы к мочеиспусканию. На 4-5 день обычно восстанавливается естественный отток мочи и цистостому удаляют. Если простата крупная, то удаление производят на 6-7 день. Физическая активность допускается уже на следующий день после процедуры.

Цистостома для отвода мочи

Сразу после HIFU-терапии резко вырастет уровень ПСА, затем на протяжении 3 месяцев он будет постепенно падать до 0,1 нг/мл. Для облегчения мочеиспускания и для профилактики воспалений врач может назначить альфа-адреноблокаторы, антибиотики.

Если HIFU-терапия проводилась совместно с ТУР, то полное восстановление мочеиспускания занимает от 3 до 12 дней. Без предварительной ТУР – 10-40 дней, поскольку рассасывание некротизированных тканей происходит медленнее, при механическом удалении уретра сразу свободна . В сложных случаях проблемы с мочеиспусканием могут наблюдаться до полугода.

Согласно общей статистике, последствия HIFU-терапии могут быть следующими:

Недержание мочи слабой и средней выраженности – у 8% пациентов;
Полное недержание – менее чем у 1% пациентов;
Ухудшение потенции при нервосберегающей технике – у 20%;
Сужение уретры (стриктура) – у 8% (рубцовые изменения удаляются при помощи ТУР);
При повреждении нервов потенция ухудшается у 66% оперируемых.

Стриктура уретры – это патологическое сужение внутреннего просвета мочеиспускательного канала, приводящее к расстройствам мочеиспускания различной степени выраженности

После HIFU-терапии пациент ставится на учет у онкоуролога и периодически сдает ряд анализов:

ПСА раз в месяц первые полгода.
МРТ малого таза раз в полгода.
Остеосцинтиграфия раз в полгода

По истечении 6 месяцев после HIFU-терапии может быть назначена контрольная биопсия простаты.

Стоимость и клиники

В настоящее время наибольшим опытом проведения операций на простате при помощи HIFU-терапии обладают специалисты Клиники урологии ММА им. Сеченова. Необходимое оборудование также установлено в следующих учреждениях (для некоторых учреждений даны цены за процедуру):

Онкодиспансер в г. Уфа;
Урологическое отделение МОНИКИ им. Владимирского;
Онкоцентр в г. Оренбург;
МЦ ЦБ РФ Москвы;
МНИОИ им. Герцена (Москва): 21750 руб.;
ГВКГ им. Бурденко (Москва): 54093 руб.;
НИИ урологии им. Лопаткина (Москва): 65 тыс. руб.;
ВМА им. Кирова (СПб): 40 тыс. руб.;
ОКБ в г. Ханты-Мансийск.

Стоимость зависит от категории сложности операции, которая определяется объемом простаты, наличием сопутствующих заболеваний.

Отзывы

Заключение

HIFU-терапия – это наиболее безопасный и эффективный метод лечения рака простаты на ранних стадиях. Его можно применять и для пожилых мужчин без риска ухудшения их общего состояния. Эффект от терапии зависит от соблюдения критериев отбора пациентов.

Читайте также: